DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS

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HEMATOLOGIA
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
Julya Pavão
DOENÇAS (NEOPLASIAS) MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
· Poliglobulia é o aumento na massa eritrocitária sendo mais bem caracterizada pelo aumento do hematócrito. Devem-se investigar quando for maior que 50% na mulher e maior que 55% no homem.
· A policitemia pode ser secundária a outras patologias ou vera.
· A policitemia secundária é caracterizada pelo aumento na massa eritrocitária associada a uma causa que resulte em aumento secundário na produção de eritropoetina.
· Causas de eritrocitose secundária:
· Causas congênitas: hemoglobinas mutantes com afinidade aumentada por O2; deficiência congênita da 2-3 DPG; produção autônoma de EPO; mutações do receptor da eritropoetina.
· Causas adquiridas: hipóxia; grandes altitudes; cardiopatias (estenose pulmonar, tetralogia, PCA, transposição de grandes vasos); DPOC; tabagismo excessivo.
· Doenças renais: tumores, cistos, doença parenquimatosa difusa, hidronefrose.
· Quadro clínico da poliglobulia secundária:
· Associa-se à doença de base: fáscies pletórica, cianose, cefaléia, tontura, parestesia, tendência a hemorragias ou trombose.
· POLICITEMIA VERA:
· Doença clonal do sistema hematopoiético, originada da proliferação das linhagens eritroides granulocíticas e megacariocitárias.
· Tem como manifestação mais proeminente a elevação do hematócrito.
· Doença de idosos com maior ocorrência em maiores de 60 anos;
· Mais comum entre judeus askenazy;
· Incidência variando entre 5 a 26 por milhão de habitantes;
· Pode evoluir com transformação para mielodisplasia, leucemia ou mielofibrose.
· Quadro clínico da PV:
· Prurido após banho: 40%;
· Cefaléia;
· Fraqueza;
· Tonturas;
· Sensação de cabeça “cheia”;
· Tendência a tromboses;
· Tendência a hemorragias.
· Exame físico na PV:
· Pletora;
· Esplenomegalia;
· Lesões de prurido na pele;
· Manifestações de hemorragias;
· Manifestações de tromboses (AVC, IAM, TVP, trombose do sistema porta intra-hepático, Budd-Chiari, embolia pulmonar).
· Laboratório:
· Aumento da massa eritrocitária;
· Aumento de neutrófilos;
· Aumento de plaquetas com função plaquetária alterada;
· MO com alterações dos três setores: mieloide, eritroide e megacariocítico;
· Alterações citogenéticas (-20q; trissomia do 8 e 9; -13q).
· Critérios de diagnóstico da PV modificados:
· A1: aumento da massa eritrocitária 25% acima do valor normal ou hematócrito >60% no homem ou >55% na mulher;
· A2: ausência de causa de eritrocitose secundária;
· A3: esplenomegalia detectada no exame físico;
· A4: cariótipo anormal.
· Policitemia vera: A1+A2+A3 ou A4.
· B1: plaquetose > 400.000;
· B2: neutrofilia (>10.000 e fumantes >12.500);
· B3: esplenomegalia demonstrada apenas por exame subsidiário;
· B4: crescimento de BFU-E (precursor dos eritroblastos) sem adição de EPO (eritropoetina) exógena ou níveis reduzidos de EPO.
· Policitemia vera: A1+A2+ pelo menos 2 critérios de B.
· História natural da PV:
· Média de sobrevida de 15 anos;
· As causas de mortalidade normalmente são trombóticas (IAM, AVCI, tromboembolismo venoso);
· 10-15% evoluem para outras neoplasias como leucemias, mielofibrose e mielodisplasia. 
· Tratamento da PV:
· Sangria (tira 300mL de sangue) terapêutica para hematócrito <45% + AAS se história de trombose ou alto número de sangrias ou plaquetose ou esplenomegalia progressiva (mielossupressão com hidroxiureia + AAS).
· TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE) OU TROMBOCITEMIA HEMORRÁGICA:
· Trombocitose: número de plaquetas maior ou igual a 450.000/mm³;
· TE: neoplasia mieloproliferativa crônica BCR-ABL1 – negativas, que envolve a linhagem megacariocitária, caracterizada por trombocitose sustentada no sangue periférico, aumento de megacariócitos maduros e grandes na medula óssea, e episódios de sangramentos (diminuição do fator de Von Willebrand) e/ou trombose (aumento de plaquetas).
· Incidência de até 2,5/100 mil/ano;
· Mais prevalente em mulheres entre 50 e 60 anos;
· A célula-tronco hematopoetica é o progenitor mieloide comum – megacariócitos;
· Produção de 100 bilhões de plaquetas por dia (até 1 trilhão).
· Fisiopatologia:
· Trombopoetina (GM-CSF, IL-3, IL-6, IL-11, fator da célula tronco, ligante do FLT, FGF e eritropoetina);
· Mutação da JAK2: tiroquinase, V617F – bloqueio de efeito inibitório, levando a uma ativação constante das vias de sinalização, que resulta em crescimento independente das citocinas (a mutação da JAK2 ocorre em 95% da PV, 50% de TE/MFP);
· A TE é indolente, sobrevida pouco menor que a população normal;
· Assintomática por anos.
· Clínica:
· Fenômenos vasculares e hemorrágicos (eventos trombóticos 6x maior que a população em geral; tromboses arteriais como infarto, AVCI e isquemia arterial periférica em 60% dos casos).
· Fatores de risco para evento trombótico: idade avançada, trombose prévia, fatores de risco cardiovasculares (diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo), trombofilias.
· Fatores relacionados a TE:
· Estado inflamatório;
· Anormalidades funcionais e bioquímicas das plaquetas;
· Ativação e disfunção endotelial;
· Ativação anormal das plaquetas e leucócitos;
· Aumento da interação entre plaquetas e leucócitos;
· Presença da mutação e maior expressão da JAK2;
· Trombocitose.
· A PV e a TE são as principais causas de tromboses venosas intra-abdominal;
· A TE tem risco aumentado para trombose venosa em sistema nervoso central e sistema venoso profundo dos MMSS e MMII;
· Os fenômenos hemorrágicos estão presentes em menos de 1 paciente/ano (gastrintestinais, gengivais e epistaxes – se leucocitose, uso de AAS e plaquetas > 1 milhão). Associado à DvW adquirida, consumo exagerado dos grandes multímeros;
· Possibilidade de evolução para leucemia aguda.
· Diagnóstico:
· Causas de trombocitose: TE, PV, LMC.
· Trombocitoses reacionais: ferropenia, infecção ou inflamação, neoplasia disseminada, dorgas (vincristina, adrenalina, ácido transretinoico), esplenectomia, anemia hemolítica.
· Trombocitose persistente, na ausência de outras neoplasias mieloides, associadas aos marcadores clonais e/ou ausência de causas reacionais.
· Mielograma, biópsia e citogenética.
· Tratamento:
· Estratificar o risco trombótico e hemorrágico: idade (60 anos) e história prévia de trombos;
· Principal complicação: eventos trombóticos, arterial ou venoso.
· Trombocitoses extremas - > 1 milhão = sangramento – DvW adquirida.
· AAS, hidroxiureia. 
HEMATOLOGIA
 
DOENÇA
S
 
MIELOPROLIFERATIVA
S
 
CRÔNICA
S
 
Julya Pavão
 
 
DOENÇA
S (NEOPLASIAS)
 
MIELOPROLIFERATIVA
S
 
CRÔNICA
S
 
 
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Poliglobulia é o aumento na massa 
eritrocitária sendo 
mais bem
 
caracterizada 
pelo aumento do hematócrito. 
Devem
-
se
 
investigar quando for maior que 50% na 
mulher e maior que 55% no 
homem.
 
·
 
A policitemia pode ser secundária
 
a outras 
patologias
 
ou vera.
 
·
 
A policitemia secundária é caracterizada 
pelo aumento na massa eritrocitária 
associada a uma causa que resulte em 
aumento secundário na produção de 
eritropoetina.
 
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Causas 
de eritro
cito
se secundária:
 
·
 
Causas c
ongênitas: hemoglobinas 
mutantes com afinidade aumentada por 
O2; deficiência congênita da 2
-
3 DPG; 
produção autônoma de EPO; mutações do 
receptor da eritropoetina.
 
·
 
Causas adquiridas: hipóxia; grandes 
altitudes; cardiopatias (estenose pulmonar, 
tetralogia, PCA, transposição de grandes 
vasos); DPOC; tabagismo excessivo.
 
·
 
Doenças renais: tumores, cistos, doença 
parenquimatosa difusa, hidronefrose.
 
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uadro 
clínico da poli
globulia 
secundária:
 
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A
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se à doença de base: fáscies 
pletórica, cianose, 
cefaléia
,
 
tontura, 
pare
stesia, tendência a hemorragias ou 
trombose.
 
·
 
POLICITEMIA VERA:
 
·
 
D
oença 
clonal do sistema hematopoiético, 
originada
 
da proliferação das linhagens 
eritroides granulocíticas e 
megacariocitárias.
 
·
 
T
em 
como manifestação mais proeminente 
a elevação do hematócrito.
 
·
 
D
oença 
de idosos com maior ocorrência 
em maiores de 60 anos;
 
·
 
M
ais 
comum entre judeus askenazy;
 
·
 
I
ncidência 
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riando entre 5 a 26 por 
milhão de habitantes;·
 
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evoluir com transformação para 
mielodisplasia
, leucemia ou mielofibrose.
 
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clínico da PV:
 
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rurido 
após banho: 40%;
 
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;
 
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de cabeça 
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endência 
a tromboses;
 
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a hemorragias.
 
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físico na PV:
 
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Pletora;
 
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splenomegalia;
 
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esões 
de prurido na pele;
 
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anifestações 
de hemorragias;
 
·
 
M
anifestações 
de tromboses (AVC, IAM, 
TVP, trombose do sistema porta intra
-
hepático, Budd
-
Chiari, embolia pul
monar).
 
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Laboratório:
 
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A
umento 
da massa eritrocitária;
 
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A
umento 
de neutrófilos;
 
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A
umento 
de plaquetas com função 
plaquetária alterada;
 
·
 
MO com alterações dos três setores: 
mieloide, eritroide e megacariocítico;
 
·
 
A
lterações 
citogenéticas (
-
20q; trissomia 
do 8 e 9; 
-
13q).
 
·
 
Critérios de diagnóstico da PV 
modificados:
 
·
 
A1: aumento da massa
 
eritrocitária 25% 
acima do valor normal ou hematócrito 
>60% no homem ou >55% na mulher;
 
·
 
A2: ausência de causa de eritrocitose 
secundária;
 
·
 
A3: esplenomegalia detectada no exame 
físico;