Hematologia - Prova 3 (Doenças mioloproliferativas/Neoplasias hematológicas/Trombofilias/Coagulopatias hemorrágicas/Terapia transfusional)

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HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
 ATM 2023A 
 
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS (DMP ou SMP) 
 
● A origem das SMPs é a proliferação clonal de um progenitor hematopoiético                       
pluripotencial, levando à hematopoiese exacerbada com expansão de uma ou mais                     
linhagens.  
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:  
● Hipercelularidade da MO.  
● Hematopoiese extramedular ocasionando esplenomegalia.  
● Transformação para leucemia aguda.  
● Desenvolvimento de mielofibrose.  
● Alto risco e hemorragia e trombose.  
 
Jak2 V617F:  
● Mutação pontual no gene JAK2 com a substituição de uma guanina por uma timina                           
no éxon 14, levando a substituição de uma valina por fenilalanina na posição 617 da                             
proteína codificada.  
● É recorrente em pacientes com SMPs clássicas, Bcr-Abl negativas, encontada em                     
mais de 95% dos pacientes com PV e em 50-60% dos pacientes com TE ou MF.  
● A mutação causa uma sinalização intracelular exacerbada e essa levaria tanto à                       
hipersensibilidade quanto à independência de fatores de crescimento.  
● É uma mutação somática, adquirida, sendo detectada em célular de linhagem                     
eritróide e mielóide.  
● A proteína JAK2 é também uma tirosina-quinase, fosforilada em resposta à ação de                         
diversas citocinas.  
 
 
POLICITEMIA VERA 
 
● Caracteriza-se por ​aumento das células sanguíneas​, incluindo os ​glóbulos                 
vermelhos (eritrocitose), ​brancos ​(leucocitose) e ​plaquetas (trombocitose),             
principalmente Hb.  
● Esplenomegalia pode estar presente.  
● Manifestação é de 5/1.000.000 pessoas.  
● Relação entre sexo é de 1-2 homens: 1 mulher.  
● A idade média é de ​60 anos.  
● Sintomas: sinais e sintomas decorrentes de hipertensão e anormalidades                 
vasculares; episódios tromboembólicos; prurido; eritromelalgia (aumento da             
Classificação da OMS dos distúrbios mieloproliferativos           
crônicos  
Leucemia neutrofílica crônica  
Leucemia neutrofílica aguda  
Leucemia eosinofílica crônica, não especificada  
Policitemia vera 
Mielofibrose primária 
Trombocitose essencial 
Mastocitose 
Neoplasias mieloproliferativas, não classificável 
HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
 ATM 2023A 
 
temperatura da pele, sensação de queimação e eritrodermia); hepatomegalia em                   
40% dos casos e esplenomegalia em 70% deles.  
● Diagnóstico: ​É feito pela suspeita clínica e pela exclusão de poliglobulia                     
secundária a hipoxemia crônica, tumores secretores de eritropoietina, exclusão de                   
leucemia mielóide crônica e presença da mutação do JAK2.  
● Diagnóstico diferencial: ​bronquite crônica, enfisema, LMC, neoplasia renal e SMP.  
● Exames utilizados com frequência: ​BCR/ABL (cario ou PCR), gasometria, EPO,                   
BMO, prova de função pulmonar, Rx e CT abdômen/eco abdômen.  
 
FASES:  
● Inicial: ​pletórica (aumento excessivo de sangue no organismo, causando inchaço                   
vascular), em que há predomínio das hemácias.  
● Segunda fase: redução do número de células, fibrose da medula óssea e                       
esplenomegalia volumosa.  
 
MIELOFIBROSE 
 
● Metaplasia mielóide agnogênica ou mielofibrose com metaplasia mielóide.  
● Distúrbio clonal de uma célula progenitora hematopoiética multipotente, de                 
etiologia desconhecida, caracterizada por fibrose da MO, hematopoiese               
extramedular e esplenomegalias.  
● Há proliferação megacariocítica e granulocítica na MO, associada com deposição                   
reacional de tecido conectivo.  
● A medula óssea se torna insuficiente para a produção de células normais e a                           
hematopoiese passa para o ​baço​, causando seu ​aumento de tamanho​.  
● ESTÁGIO INICIAL: fase celular pré-fibrótica​, com hipercelularidade da MO e                   
fibrose reticular mínima.  
● EVOLUÇÃO: ​aumento progressivo da reticulina (substância proteica das fibras do                   
tecido conjuntivo de suporte dos gânglios linfáticos, dos pulmões ou dos rins) e da                           
fibrose colágena e, em alguns casos, osteomieloesclerose (endurecimento da MO).  
● É o distúrbio menos comum. Trata-se se uma ​doença rara (5 casos/milhão de                         
hab./ano) e ocorre predominantemente em ​indivíduos idosos​.  
● Etiologia desconhecida, porém a exposição a benzeno e a radiação ionizante foi                       
documentada em alguns casos, também há raros casos de mielofibrose familiar.  
● Mutação JAK2 presente.  
● Incidência de transformação leucêmica: varia de 5 a 30%, alguns casos podem                       
estar associados ao uso de terapia citotóxica para o controle do processo                       
mieloproliferativo.  
● A linhagem das células da leucemia pode ser mielóide, linfóide ou bifenotípica. 
 
SINAIS E SINTOMAS:  
● Existem assintomáticos.  
● Fadiga, dispneia, perda de peso, sudorese noturna, febre baixa e sangramentos.  
● Artrite gotosa e cálculo renal podem ocorrer devido à hiperuricemia.  
● Esplenomegalia de graus variados. (Em mais de 90% dos casos e pode ser maciça) 
● Cerca de 50% têm hepatomegalia.  
 
FASE FIBRÓTICA:  
● Cerca de 70-80% dos casos são diagnosticados nesta fase.  
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 ATM 2023A 
 
● Esplenomegalia e/ou hepatomegalia de moderada a acentuada.  
● Reação leucoeritroblástica evidente. 
● Medula óssea: fibrose reticulínica e/ou colágena em graus de moderado a                     
acentuado, celularidade diminuída. 
● Não há alterações citogenéticas específicas, porém podem estar presentes em                   
cerca de 60% dos casos.  
● Alterações moleculares: a pesquisa da mutação JAK2 V617 é importante e na                       
mielofibrose idiopática essa mutação está presente em cerca de 50% dos casos. 
 
Principais causas de morbidade e mortalidade:  
● São falência da medula óssea com sangramento e/ou infecção 
● Eventos tromboembólicos 
● Hipertensão portal 
● Insuficiência cardíaca  
● Leucemia aguda 
 
Tratamento:  
1. Suporte transfusional 
2. Eritropoietina  
3. Hydrea 
4. Talidomida 
5. Transplante de medula óssea alogênico 
6. Molécula ruxolitinibe: controla as enzimas JAK1 e JAK2 
 
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
 
● Doença mieloproliferativa crônica clonal que envolve, principalmente, a linhagem                 
megacariocítica (produz plaquetas).  
● Caracterizada por ​plaquetoses ​(número excessivo plaquetas/trombócitos na             
corrente sanguínea) sustentadas em sangue periférico e ​aumento do número de                     
megacariócitos ​(células da medula óssea, responsáveis pela produção de                 
plaquetas sanguíneas)​ na MO.  
● Pode haver presença de episódios trombóticos e/ou hemorragias.  
● Não há marcador biológico específico.  
● A incidência exata é desconhecida, mas estima-se que seja em torno de 1 – 2,5 por                               
100.000 hab/ano.  
● A maioria dos casos é ​diagnosticada em torno dos 50 a 60 anos​, sem predomínio                             
de sexo.  
● Pico de freqüência em torno dos 30 anos de idade e, nesse caso, as mulheres são                               
mais afetadas.  
● A ocorrência de TE em crianças é rara. A TE familiar também é rara, porém há                               
relatos na literatura de algumas famílias com vários membros afetados. 
● Mais da metade dos casos ​é assintomática ao diagnóstico​, e a suspeita ocorre                         
devido a achado de plaquetose em um hemograma de rotina.● Cerca de 20 a 50% dos pacientes tem ​alguma manifestação de oclusão vascular                         
ou de hemorragia ​ao diagnóstico. 
● Oclusão da microvasculatura pode levar a AITs, isquemia digital com parestesias e                       
nos casos mais graves gangrenas.  
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 ATM 2023A 
 
● Transformação leucêmica: ocorre em menos que 5% dos casos e pode estar                       
associada ao uso de terapia citotóxica prévia.  
● Pode desenvolver fibrose de medula óssea alguns anos após o diagnóstico, mas é                         
pouco comum.  
● O aumento de fibras de reticulina ou fibrose colágena nos primeiros anos após o                           
diagnóstico deve levar à investigação de outro diagnóstico como mielofibrose                   
crônica. 
 
Diagnóstico:  
● Sangue periférico:​ plaquetas maior que 600.000/mm3. 
● A ​contagem de leucócitos geralmente é normal​, porém pode haver discreta                     
elevação.  
● Basofilia é usualmente ausente.  
● A série vermelha é normal, com hemácias normocíticas, normocrômicas, a menos                     
que haja deficiência de ferro por hemorragia prévia, quando, então, serão                     
microcíticas e hipocrômicas. 
● Alterações citogenéticas:  
o Não há alterações citogenéticas ou moleculares específicas.  
o O cromossomo Philadelphia e o gene BCR/ABL são ausentes e devem ser                       
sempre pesquisados para a exclusão de LMC como causa de plaquetose. 
o A ocorrência de cariótipo anormal é pouco freqüente na TE, estando                     
presente em 5 a 10% dos casos.  
o Anormalidades recorrentes incluem del (13q22), +8 e +9.  
● Alterações moleculares:  
o Cerca de 50% dos pacientes apresentam a mutação JAK2 V617F 
o Os que são positivos apresentam-se com uma doença que lembra                   
Policitemia Vera (níveis mais altos de hemoglobina). 
● Critérios diagnósticos de 2007: ​(o diagnóstico requer todos os critérios)  
o Contagem de plaquetas >= 450.000/mm3 sust. 
o BMO mostrando proliferação da linhagem megacariocítica, sem proliferação               
significativa granulocítica ou eritrocítica. 
o Ausência de critérios para PV, Mielofibrose, LMC, MDS ou outras neoplasias                     
mielóides. 
o Presença da mutação JAK2 V617F ou outro marcador clonal, ou ausência de                       
evidência de plaquetose reacional. 
 
Tratamento:  
● Hydrea 
● Alfainterferon  
 
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC): 
 
● 15-20% das leucemias do adulto.  
● Incidência: 1-2 casos/100000 hab.  
● Mais frequente em homens que em mulheres (1,4-2,2 : 1)  
● Idade média ao diagnóstico: 55-60 anos.  
● É uma doença clonal da “stem cell” pluripotente 
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● Associada ao cromossomo Philadelphia e a fusão gênica BCR/ABL, os quais                     
podem ser encontrados em toda a linhagem mielóide e em algumas células                       
linfóides. 
● Constituída por 3 fases:  
o Fase crônica:​ ​é uma fase inicial indolente 
▪ Sangue periférico: presença de leucocitose com predomínio de               
células mielóides com escalonamento maturativo de pro-mielócitos             
até segmentados. 
▪ A porcentagem de blastos geralmente < 2%.  
▪ Podem estar presentes basofilia e/ou eosinofilia.  
▪ A contagem plaquetária é normal ou aumentada, plaquetopenia é                 
pouco comum nesta fase.  
▪ A maioria dos pacientes tem anemia discreta. 
o Fase acelerada:​ ​seguida por uma fase intermediária de transformação 
▪ É ​uma ou mais​ das seguintes alterações:  
▪ Porcentagem de blastos no sangue periférico e/ ou medula óssea de                     
10 a 19% 
▪ Basófilos no sangue periférico ≥ 20% 
▪ Trombocitopenia persistente < 100.000/mm3 não relacionada à             
terapêutica 
▪ Trombocitose persistente > 1.000.000/mm3 
▪ Aumento da contagem de leucócitos e aumento do tamanho do baço                     
não responsivos à terapia e/ou evidência de evolução clonal 
o Crise blástica:​ ​que é uma fase agressiva com transformação leucêmica 
evidente, denominada crise blástica. 
▪ É diagnosticada quando há ​uma das​ seguintes alterações:  
▪ Porcentagem de blastos no sangue periférico e entre as células 
nucleadas da medula óssea é maior ou igual a 20% -> simula LMA 
▪ Presença de grandes agregados de células blásticas na biópsia de 
medula óssea 
▪ Presença de proliferação blástica extramedular 
● A maioria dos pacientes é diagnosticada na fase crônica. 
● Cerca de 20 a 40% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico. 
● Os achados clínicos mais freqüentes incluem fadiga, perda de peso, anemia e                       
esplenomegalia. 
● Apresentações atípicas com características de fase acelerada ou crise blástica ao                     
diagnóstico podem ocorrer. 
 
Análise genética:  
● Ao diagnóstico, cerca de 90 a 95% dos casos apresentam o cromossomo                       
Philadelphia, ou seja, a translocação t(9;22)(q34;q11).  
● No estudo molecular (PCR) poderemos observar a presença da fusão BCR/ABL,                     
que é a fusão do gene BCR no cromossomo 22 com regiões do gene ABL no                               
cromossomo 9, em quase 100% dos pacientes. 
● A análise quantitativa periódica da fusão BCR/ABL é utilizada no controle do                       
tratamento dos pacientes com inibidores da tirosino- quinase. 
 
Tratamento:  
1. Hydrea 
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2. Alfainterferon 
3. TMO alogênico  
4. Inibidores de tirosina-quinases: são análogos estruturais do trifosfato de adenosina                   
(ATP), com o qual competem para ligação na molécula da quinase. Imatinibe,                       
Dasatinibe, Nilotinibe. 
 
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 
 
Suspeita de malignidade hematológica​:  
● Falta de energia/adinamia.  
● Facilidade de sangramentos.  
● Infecções frequentes.  
● Emagrecimento inexplicável.  
 
INVESTIGAÇÃO:  
● Exames laboratoriais (Podem sugerir, podem evidenciar outras causas, podem                 
estar dentro dos valores de referência):  
o Hemograma com plaquetas;  
o Coagulograma;  
o Função hepática;  
o Função renal (creatina e ác. úrico)  
o VSG e LDH 
o Sorologias / Doenças reumatológicas  
● Exame físico: ​pode guiar a suspeita.  
o Buscar ectoscopia, adenopatias, esplenomegalia e manifestações           
hemorrágicas.  
 
CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 
 
1. Neoplasia mielóide pré-maligna  
● Doenças mielo-proliferativas  
● Síndromes mielo-displásicas  
2. Desordens linfoides pré-malignas 
● Desordens linfoproliferativas crônicas 
● Distúrbios de plasmócitos 
3. Neoplasias linfoides e mielóides do tecido hematopoético 
● Leucemias  
 
 
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MALIGNIDADES:  
Leucemia ​- Malignidades do tecido hematopoético que decorre ​da substituição dos                     
elementos normais da medula óssea pelas células neoplásicas​. As células anormais                     
podem ser vistas no sangue periférico.  
Linfoma - Proliferação anormal do tecido linfóide nos órgãos linfóides ou                     
linfonodos, resultando em tumor sólido​. Se invadir a medula, pode leucemizar. 
 
LEUCEMIAS 
 
● Leucemias ​- São doenças heterogêneas que se caracterizam pela infiltração do                     
sangue, medula e outros tecidos por células hematopoiéticas doente. 
● Classificação das leucemias:  
o Conforme linhagem:  
▪ Linfoide  
▪ Mielóide 
o Conforme evolução:  
▪ Aguda  
▪ Crônica 
● FATORES DE ATIVAÇÃO:  
oSusceptibilidade genética​:   
Anemia de Fanconi e       
Síndrome de Down.  
o Mutação somática​:   
radiações ionizantes, armas     
nucleares; medicamentos e     
substâncias químicas;   
benzeno, cloranfenicol e fenilbutazona; certos agentes citotócios             
especialmente se for em conjunto com a radiação; infecção viral: HIV-1,                     
HTVL I e II; disfunção imunológica: ataxia telangectasia - leucemias linfoides                     
ou linfomas; agamaglobulinemia ligada ao sexo.  
● Epidemiologia:  
o Maioria dos novos casos ocorre em idosos (id >67 anos);  
o 50% das leucemias são agudas;  
o Mais comum em brancos;  
o Grupos etários:  
▪ LLAs: crianças de 2-5 anos;  
▪ LLCs: adultos >50 anos;  
▪ LMA: adultos;  
▪ LMC: adultos; 
● Achados clínicos:  
o Anemias – devido à eritropenia;   
o Infecções- devido à neutropenia;   
o Sangramentos- devido a trombocitopenia;   
o Dores ósseas- devido a expansão medular;   
o Emagrecimento- TNF, hiperconsumo.  
● Achados laboratoriais:  
o Anemia normocítica normocrômica;  
o Trombocitopenia;  
o Contagem leucocitária pode ser aumentada, normal ou diminuída;  
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o Leucócitos imaturos podem ser vistos circulando;  
o Medula óssea hipercelular;  
o Anormalidades maturacionais em todas as linhagens;  
o Aumento de Ácido Úrico.  
 
CLASSIFICAÇÃO:  
● A classificação é importante pois agrupa pelas linhagens comprometidas,                 
sistematizando e comparando regimes terapêuticos, e também permite               
associações de alterações citogenéticas com a doença.  
 
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA:  
● Doença maligna monoclonal caracterizada pela ​produção anormal de blastos                 
(células jovens ou imaturas anormais) na medula e consequente ​prejuízo na                     
produção das células normais.  
● Etiologia: ​exposição crônica (benzeno, pesticida, irradiação), quimioterapia 10-15%,               
agentes alquilantes, outras drogas (cloranfenical, cloroquina), tabagistas.  
● Fatores genéticos: ​significado indeterminado 
● Pode ser a evolução de outras doenças. Secundário: S. Down, SIDA 
● Epidemiologia:​ incidência 3,8/100.000, aumenta com a idade. 
● 80% das leucemias em adultos 
● 15-20% em crianças 
● Idade média 70 anos 
● Mais em homens que mulheres (3:2) 
● M3 mais em latinos 
● LMA mais frequente em neonatos 
Características clínicas:  
● Anemia, plaquetopenias, infecções, perda de peso, febre e anorexia.  
● As células leucêmicas podem infiltrar em outros órgãos causando                 
hepato-esplenomegalia + LLA.  
● O aumento dos linfonodos é incomum.  
● Pode infiltrar outros locais formando sarcoma granulocítico (como pele, SNC e                     
gengiva).  
● Artralgia, poliartrite e dor óssea.  
● Sintomas de hiperleucocitose em 5% dos casos): dispneia, dor torácica, cefaleia,                     
alteração visual e paralisia de nervos.  
Diagnóstico:  
● >20% de blastos na MO (pela OMS).  
● Imunofenotipagem: CD33 e CD13 (marcadores de linhagem mielóide).  
● Há anormalidade citogenéticas em 50% dos pacientes.  
● CUIDADO com síndrome de lisa tumoral - presença de hiperuricemia com                     
alterações renais.  
Estratificação de risco:  
● Fatores prognósticos:​ citogenética, idade, performance status, comorbidades.  
● Fatores associados a mortalidade precoce: idade avançada, disfunção orgânica e                   
IPS (células tronco pluripotente induzidas).  
● Fatores associados a resistência a QT.  
Diagnóstico diferencial: pseudoleucemia, medula hipoplásica, reação leucemóide,             
pancitopenias não-leucêmicas.  
Tratamento:  
HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
 ATM 2023A 
 
● É baseado na idade, performance e cariótipo.  
● Terapia de indução: 7+3 (daunorrubicina e citarabina)  
● Reavaliação em 2-3 semanas com mielograma.  
● Aporte tranfusional: manter PL> 10.000 e Hb>8.  
● Acompanhamento após: hemograma completo de 1-3 meses por 2 anos, após, 3-6                       
meses até 5 anos.  
● Repetir mielograma se alteração no hemograma.  
 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA:  
● Aumento rápido e progressivo de blastos linfoides na medula.  
● Pode ocupar ​linfonodos, baço e outros ​órgãos vitais. ​(sempre pesquisar testículos                     
e SNC) 
● Se não tratada, pode levar a morte em meses após o diagnóstico.  
● 1-2 casos em 100.000 habitantes / ano.  
● Tem distribuição bimodal: acomete ​crianças e velhos​.  
● Na maioria das vezes a causa não é definida, mas tem relação com exposição a                             
radiação.  
● Tem associação com o HTLV na célula T e Epstein-Baar associada ao leucemia de                           
Burkitt.  
● Pode ser classificada em 3 segundo tipo imunológico (FAB):  
o LLA pré-B 
o LLA de células T  
o LLA de células B  
● Outra classificação:  
o L1 - variante da infância.  
o L2 - variante de adultos.  
o L3 - variante Burkitt.  
● Alguns casos não são classificados, sendo chamados de indiferenciados e outros                     
expressam as 2 linhagens, sendo chamadas de bifenotípicas.  
Quadro clínico:  
● Cansaço, dispneia, sangramento, infecções, febre, linfonodomegalias,           
esplenomegalia, sinais de envolvimento do SNC.  
Diagnóstico:  
● Microscopia do sangue periférico e da MO, pela imunofenotipagem e citogenética.  
● Sempre fazer exame do líquor.  
Tratamento:  
● Curativo com quimioterapia.  
● Uso de inibidores da tirosinaquinase, quando indicado.  
● TMO se indicação em pacientes de alto risco: Ph+, >35ª., pró-B, t (4;11) e DMR pós                               
tratamento.  
● O objetivo é atingir remissão, medula com função normal.  
● É baseado em 3 fases: indução de remissão, pós-remissão e profilaxia do SNC.  
 
NEOPLASIAS LINFOIDES / DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS 
 
● Originam-se das células imunes nos mais diferentes estágios de maturação, que                     
faz com que tenham aspectos clínicos, morfológicos, imunes e terapêuticos                   
específicos.  
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● Se apresentam na forma de ​leucemias (envolvimento medular) ​ou ​linfomas                   
(envolvimento ganglionar).  
 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA:  
● Ocorre ​aumento progressivo de linfócitos maduros no sangue​, ​MO e ​órgãos                     
linfoides​.  
● Neoplasia maligna de linhagem B.  
● É igual ao linfoma não-Hodgkin linfocítico B.  
● É uma doença de pessoas velhas, mais comum após 70 anos. Não existe em                           
crianças.  
● É uma doença ​adquirida​, não relacionada a exposição e sem anormalidades                     
genéticas. A etiologia é desconhecida.  
Quadro clínico:  
● É variável.  
● Assintomática em 50% dos pacientes (quando aparece como achado laboratorial).  
● Adenomegalias mais frequentes em região cervical, axilar e supra clavicular.  
● Hepatoesplenomegalia.  
● 5-15% tem sintomas B (febre, perda de peso, sudorese noturna e fadiga extrema).  
Diagnóstico:  
● => 5000 leucócitos maduros.  
● Fenótipo monoclonal B.  
● Não é necessário estudo da medula.  
● Estadiamento clínico: RAIxBinet 
Tratamento:  
● Assintomáticos ​→​ observação.  
● Tratar se: HB <10; plaquetas <100.000; leucócitos x2 
● O tratamento precoce não melhora o prognóstico.  
 
LINFOMAS 
 
● Podem ser definidos como um grupo de diversas doenças neoplásicas do sistema                       
linfático.  
● Tem origem na proliferação de linfócitos B ou T em qualquer um de seus estágios                             
de maturação.  
● Ocorre perda do controle da multiplicação das células.  
● No sistema linfático, os linfócitos presentes (linfonodo), sofrem mutaçãonos seus                     
genes e começam a proliferar desordenadamente em progressão geométrica. Um                   
linfócito gera dois, que geram quatro, oito, dezesseis e assim sucessivamente até                       
formar uma geração de clones, ou seja, de linfócitos anormais que não mais                         
respeitam as sinalizações do organismo para pararem de reproduzir-se.  
 
Gânglios:  
● São formados basicamente por glóbulos brancos.   
● Alguns podem ser sentidos pela palpação quando aumentam de volume e estão                       
situados no pescoço, nas axilas e na região inguinal.   
● Há também gânglios distribuídos estrategicamente em outros órgãos. 
● Os gânglios aumentam de tamanho sempre que são atingidos por algum processo                       
infeccioso.   
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● Em algumas situações que consideramos especiais, os gânglios podem crescer                   
devido a multiplicação desordenada dos glóbulos brancos existentes em seu                   
interior.   
● A proliferação anormal de linfócitos pode ter como resultado o aparecimento dos                       
linfomas. 
 
SUSPEITA:  
● Linfonodomegalia 
o >2cm de diâmetro, firme, indolor, não associado a processo infeccioso e que                       
persiste por mais de 4 semanas.  
 
CLÍNICA:  
● Linfomas de alto grau: são de crescimento rápido e dobram de tamanho em dois                           
ou três dias;   
● Linfomas de grau intermediário: dobram de tamanho em um mês, um mês e                         
pouquinho.   
● Linfoma de baixo grau: crescem extremamente devagar, ou seja, dobram de                     
tamanho em seis meses, um ano   
● Obs: Quando se examina um paciente e se levanta sua história, determinar a                         
velocidade de crescimento dos gânglios ajuda a classificar o tipo de linfoma. 
 
LINFOMA DE HODGKIN:  
● Quando um linfócito B, cresce descontroladamente (forma maligna) e se dissemina                     
pelo corpo.   
● Dentro dos linfonodos ocorre a produção de cópias idênticas às células                     
neoplásicas. Após algum tempo, pode haver a disseminação dessas células para os                       
tecidos adjacentes. A disseminação de grupos de linfonodos para outros grupos de                       
linfonodos através da circulação linfática.   
● Mais comumente, este tipo de neoplasia se localiza no mediastino. 
Fatores de risco:  
● Indivíduos com o sistema imunitário comprometido 
● Doenças genéticas hereditárias,   
● Infecção Pelo vírus HIV,   
● Uso de medicamentos Imunossupressores,   
● História familiar.  
Sintomas:  
● Depende da sua localização:  
o Próximos da pele, do pescoço, das axilas e da virilha : linfonodos                       
aumentados e indolores nesses locais do corpo.   
o Região torácica: tosse, dispnéia e dor torácica.   
o Pelve e na cavidade abominal: plenitude e distensão do abdômen.   
● Outros sintomas incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso e prurido. 
Diagnóstico:  
● A biópsia é fundamental para determinar o tipo de células.  
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● Tomografia, RM (entre outros).  
● Estudo de genética molecular.  
Tratamento:  
● Poloquimioterpaia, com ou sem radioterapia. 
● Quando ocorrem recaídas da doença: poliquimioterapia e transplante de MO.  
 
LINFOMA NÃO-HODGKIN:  
● Comprometem o sistema imune. 
● Pode ocorrer em pessoas imunodeficientes, doenças genéticas hereditárias, uso de                   
drogas imunossupressoras e infecção pelo HIV.  
● Também pode estar relacionada a exposição química: pesticidas, solventes,                 
fertilizantes, entre outros. E a exposição a altas doses de radiação.  
Sintomas:  
● Linfoadenopatia no pescoço, axila e/ou virilha.  
● Sudorese noturna excessiva.  
● Febre. 
● Prurido.  
● Perda de peso sem explicação.  
Diagnóstico:  
● Evitar biópsia e punção aspirativa.  
● Tomografia computadorizada.  
● Ressonância magnética.  
● Estudos de genética molecular.  
Estadiamento:  
● Estágio I​ - envolvimento de apenas um grupo de linfonodos.   
● Estágio II – quando há envolvimento de mais de um grupo de gânglios linfáticos,                           
acima ou abaixo do diafragma, ou quando está afetado um único órgão ou local                           
com gânglios linfáticos adjacentes do mesmo lado do diafragma.  
● Estágio III​- há envolvimento de gânglios linfáticos, várias localizações, podendo ser                     
no mesmo lado do diafragma. Quando há envolvimento de gânglios do mediastino                       
(dentro do tórax).   
● Estágio IV​ -temos o envolvimento disseminado dos linfonodos.   
Cada estágio é subdividido em A e B: "A" significa assintomático, e para                         
pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se                         
o termo "B". 
Tratamento:  
● Quimioterapia, radioterapia ou ambos.  
● Imunoterapia - anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à                   
quimioterapia.  
 
MIELOMA MÚLTIPLO  
● Neoplasia progressiva e incurável de células B.  
● Proliferação desregulada de plasmócitos na MO. Esses plasmócitos (células                 
anti-inflamatórias que se originam na diferenciação dos linfócitos B que chegam                     
até os tecidos conjuntivos através do sangue) secretam uma imunoglobulina                   
chamada proteína M (monoclonal). Plasmócitos anormais produzem             
imunoglobulinas anormais, que não conseguem exercer suas funções de proteção                   
e formam um amontoado de proteínas “bagunçadas”, chamadas proteína                 
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monoclonal ou proteína M. Para entender melhor: a proteína monoclonal é uma                       
imunoglobulina malformada. 
● Promove, progressivamente, destruição óssea, falência renal, supressão             
hematopoiética e infecções.  
● É frequentemente precedida por Gamopatia Monoclonal de Significado               
Indeterminado (MGUS).  
● Ocorrem 5 casos/100000 hab.  
● Predominantemente em idosos entre 60-75 anos.  
● Ocorre mais em negros.  
● Ocorre mais em homens.  
Manifestações clínicas:  
● Dor óssea (principal manifestação clínica, associada à destruição óssea).  
● Fratura patológica (confirma doença em pela atividade e indica estádio clínico mais                       
avançado).  
● Fraqueza.  
● Perda de peso.  
● Febre.  
● Hepatomegalia e esplenomegalia.  
Achados laboratoriais: ​anemia; palmócitos e hemácias em rouleaux (empilhamento);                 
trombocitopenia; insuficiência renal; hipercalcemia; hiperuricemia. 
Diagnóstico: ​mielograma (grande quantidade de plasmócitos na medula); BMO;                 
plasmocitoma extramedular; imunifenotipagem.  
Tratamento:  
● Assintomático​: não deve receber tratamento ao diagnóstico, apenas quando                 
surgirem indicações.  
● Sintomático: ​o tratamento deve ser rapidamente instituído.  
● Pacientes com menos de 65-70 anos, com bom performance status, sem                     
comorbidades e com função renal próxima do normal são potencialmente                   
candidatos à consolidação com altas doses de quimioterapia seguidas de                   
transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas.  
● Mais de 65-70 anos, com performance status ruim, comorbidades e com função                       
renal alterada podem receber tratamento com agentes alquilantes (por exemplo,                   
melfalano e prednisona, com ou sem talidomida) pois não serão submetidos atransplante. O principal objetivo nesses casos é atingir resposta com mínima                     
toxicidade. 
 
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS E ADQUIRIDAS 
 
TROMBOSE: 
 
● É um processo patológico resultante ​da iniciação e propagação inapropriada da                     
resposta hemostática​.  
● Essa alteração do sistema hemostático causa aumento do risco de                   
desenvolvimento de trombos.  
● Trombose = formação de uma massa (de constituintes do sangue) dentro da árvore                         
venosa ou arterial.  
● TRÍADE DE VIRCHOW ​(A tríade é composta por três categorias de fatores que                         
contribuem para a trombose venosa e trombose arterial):  
o Alterações da função endotelial (lesão do endotélio vascular).  
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o Alterações no fluxo sanguíneo (estase venosa).  
o Alterações na coagulação do sangue (alterações na constituição do sangue,                   
hipercoagulabilidade).  
● Território - pode ser ​arterial ​ou ​venoso, ​o que diferencia é a velocidade do fluxo                             
sanguíneo.  
o Arterial ​→ ​estresse de cisalhamento (atrito do sangue com as paredes                     
elevado) elevado ​→​ ​plaquetas.  
o Venoso ​→​ ​estresse de cisalhamento baixo (estase) ​→​ ​coagulação.  
▪ Fisiopatologia do Tromboembolismo venoso (TEV):  
● Fatores de predisposição genética.  
● Fator precipitante/desencadeante.  
● Fator predisponente genético de baixo grau (evento             
trombogênico forte e clinicamente evidente).  
● Fator predisponente genético de alto grau (evento menor e                 
subclínico).  
 
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS​: 
 
Características clínicas:  
● TEV em mais de 90% dos casos ​→ ​trombose venosa profunda dos MMII, embolia                           
pulmonar, tromboflebite superficial, trombose venosa mesentérica e trombose               
venosa cerebral.  
● História familiar de trombose.  
● Primeiro episódio usualmente em idade jovem (<45 anos).  
● Recorrências frequentes.  
● Púrpura fulminante neonatal (por deficiência homozigótica da proteína C ou                   
proteína S). 
 
1. Redução das proteínas antitrombóticas (perda funcional):  
o Deficiência de AT (antitrombina III)  
o Deficiência de proteína C 
o Deficiência de proteína S 
● Idade mais hovem.  
● Trombose venosa idiopática ou secundária.  
● Maior probabilidade de história familiar e de recorrência.  
● Púrpuras fulminantes neonatal.  
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2. Aumento das proteínas pró-trombóticas (ganho funcional):  
o Fator V Leiden​ (causando aumento das proteínas, é o mais importante)  
o Mutação do gene da protrombina 
o Níveis aumentados dos fatores VIII, IX, XI, VII e FVW T 
● Idade mais avançada.  
● Menor morbidade.  
 
Diagnóstico laboratorial:  
● Quantificação da Antitrombina III  
● Quantificação da Proteína C  
● Quantificação da Proteína S  
● Pesquisa do fator V Leiden  
● Pesquisa da mutação do gene da protrombina  
● Quantificação da homocisteína 
 
● A ​investigação para trombofilia hereditária​ tem ​prós e contras​:  
o Ela não altera a intensidade ou tempo de tratamento (exceto nas                     
associações) e pode ocorrer má interpretação dos resultados pelos                 
portadores assintomáticos.  
o Mas serve para esclarecimento das causas do TEV ou complicações                   
gestacionais, abordagem dos portadores sintomáticos e assintomáticos em               
situações de alto risco para TEV, prevenção de complicações obstétricas nas                     
portadoras, terapia de reposição hormonal em portadoras assintomáticas.  
▪ O que é importante na trombofilia hereditária é esclarecer o motivo da                       
trombose para avaliar uso de anticoagulante pelo resto da vida e                     
avaliar a necessidade de acompanhar o resto da família. Mulheres                   
com trombofilia tem risco de ter dificuldade para engravidar, não                   
podem usar ACO com estrogênio e nem reposição hormonal no                   
climatério. 
 
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS: 
 
Causas adquiridas que levam a trombose:  
● Síndrome antifosfolipídio (SAF) 
● Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)  
● Doenças mieloproliferativas  
● Neoplasias  
● Gestação e puerpério  
● Síndrome nefrótica  
● Hiperviscosidade 
● Contraceptivos com estrogênio  
 
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF)  
● Trombose arterial ou venosa, abortos recorrentes e trombocitopenia (​↓ plaquetas                   
no sangue) + evidência laboratorial de anticorpos antifosfolipídeos (AAF).  
o Os AAF incluem uma família de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, ou mistas)                       
autoimunes, que reconhecem e se ligam a complexos de proteínas                   
plasmáticas, associadas a fosfolipídeos de membrana.  
● Tem confirmação laboratorial difícil, os exames nem sempre são conclusivos.  
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● Forte suspeita clínica de SAF + testes negativos por 2 vezes ​→ Pesquisa dos                           
anticorpos anticardiolipina IgA e anti-Beta2GPI.  
● Paciente com SAF deve usar antiacoagulante por toda a gestação e AAS pelo resto                           
da vida.  
● Critérios laboratoriais para diagnóstico: (2 exames com intervalo de 12 semanas) 
o Anticoagulante lúpico (LAC) +  
o Anticardiolipina (aCL): IgG ou IgM elevado  
o Anti-Beta2 GI - IgG ou IgM  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA (HPN)  
● Hemólise intravascular 
● Hemoglobinúria  
● Pancitopenia 
● Eventos trombóticos  
 
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS 
● Mais em TE (trombocitopenia essencial) e PV (policitemia vera).  
● Os eventos trombóticos ocorrem na apresentação ou durante os dois anos que                       
precedem o diagnóstico da doença mieloproliferativa.  
HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
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● A ​trombose arterial ​é comum, acometendo coronárias, sistema nervoso central e                     
vasos periféricos.  
● Territórios venosos envolvidos: veias mesentérica, porta, cava inferior e cerebrais.  
 
NEOPLASIAS  
● Eventos tromboembólicos ocorrem em aproximadamente 10-15% dos pacientes               
com neoplasia. Considerando-se os achados de necropsia, a frequência atinge 30%.  
● É a 2ª causa mais comum de óbito entre os pacientes com neoplasia.  
 
GRAVIDEZ E PUERPÉRIO  
● A gravidez aumenta em 6x o risco de TEV.  
● O risco de trombose é ainda maior no puerpério.  
● Fatores de risco: idade avançada, cesárea, imobilização prolongada, obesidade e                   
tromboembolismo prévio.  
● Mecanismos: alterações da hemostasia e aumento de substâncias pró-coagulantes.  
 
INVESTIGAÇÃO DAS TROMBOFILIAS 
 
QUANDO TESTAR?  
● O modo de tratamento não se altera com a identificação de uma trombofilia                         
hereditária ou adquirida.  
● O processo inflamatório da fase aguda da trombose pode interferir na                     
concentração dos inibidores fisiológicos da coagulação.  
● Os anticorpos antifosfolipídeos podem ser consumidos na formação do trombo.  
● Os testes devem ser realizados ​3 meses após o evento trombótico agudo.  
 
TRATAMENTO 
 
● O TEV pode ser considerado como uma doença crônica, independentemente da                     
condição trombofílica subjacente, uma vez que o risco cumulativo de recorrência a                       
longo prazo após o primeiro episódio de TVP ou EP atinge aproximadamente 25%após 5 anos e 30% após 10 anos. 
● O risco basal de sangramento grave durante o tratamento é de 1% por ano. 
● Fatores que aumentam o risco hemorrágico: >40 anos e neoplasia. 
● Anticoagulação com ​varfarina​ ou anticoagulantes modernos.  
HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
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COAGULOPATIAS HEMORRÁGICAS HEREDITÁRIAS E 
ADQUIRIDAS 
 
HEMOFILIAS:  
● Distúrbios hemorrágicos hereditários no qual o sangue não coagula                 
adequadamente.  
● Ligada ao cromossomo X.  
● Deficiência no fator de coagulação VIII ou IX.  
● Tem formas leves, moderadas e graves.  
● Facilidade de sangramento, principalmente em ​articulações.  
● Alterações de TTP.  
● Reposição de fator liofilizado.  
 
DEFICIÊNCIA DO FATOR DE VON WILLEBRAND:  
● Doença hereditária.  
● Ligado ao fator plaquetário e fator VIII.  
● Tem formas leves, moderadas e graves.  
● Facilidade de sangramento, principalmente em mucosas.  
● Reposição de fator liofilizado.  
 
ALTERAÇÕES PLAQUETÁRIAS HEREDITÁRIAS:  
● Sindrome de bernard Soulier 
● Trombastenia de glanzmann 
● Entre outras , geralmente familiares , podem ser qualitativas ou quantitativas  
 
DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO ADQUIRIDOS:  
● PTI 
● PTT 
● CIVD 
● Doença hepatica grave  
● Deficiência de vitamina K 
● Causas infecciosas , tal como dengue hemorragica  
● Tratamento depende da gravidade intensidade do quadro e etiologia.  
 
TERAPIA TRANSFUSIONAL / HEMOTERAPIA 
 
SISTEMA ABO:  
● A superfície dos eritrócitos (hemácias) possui um elevado número de                   
glicoproteínas que são agrupadas em famílias, os denominados “grupos                 
sanguíneos”.  
● Os mais importantes grupos/sistemas são o ABO e o sistema Rh.  
● Um indivíduo pode ser A, B, AB ou O.  
● Naturalmente, cada indivíduo possui anticorpos específicos para os carboidratos                 
que não possui.  
● Um indivíduo A possui anticorpos anti-B, um individuo O possui anticorpos anti-B e                         
anti-A, e um individuo AB não possui nenhum dos anticorpos.  
HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
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● O sistema ABO é o de maior importância na prática transfusional por ser o mais                             
antigênico, ou seja, por ter maior capacidade de provocar a produção de                       
anticorpos, seguido pelo sistema Rh. 
● Os antígenos deste sistema estão presentes na maioria dos tecidos do organismo.  
● Fazem parte deste sistema três genes A, B e O podendo qualquer um dos três                             
ocupar o loco ABO em cada elemento do par de cromossomos responsáveis por                         
este sistema.  
● Grupo AB: é possuidor de um gene A e de um gene B, ele possui nos seus                                 
glóbulos vermelhos os antígenos A e B, seu genótipo é AB.  
● Grupo O: o gene O é amorfo, isto é, não produz antígeno perceptível. As células de                               
grupo O são reconhecidas pela ausência de antígeno A ou B. Quando o gene O é                               
herdado ao lado de A, apenas o gene A se manifesta; e se é herdado ao lado do                                   
gene B apenas o gene B se manifesta. Se não herda nenhum dos dois, chamamos                             
OO. 
 
SISTEMA Rh:  
● É caracterizado pela presença ou ausência do antígeno D.  
● Ao contrário do sistema ABO, um individuo sem o antígeno D não possui anticorpos 
anti-D se nunca tiver sido exposto ao antígeno.  
● O antígeno D só é produzido após o contato. 
 
TIPAGEM SANGUÍNEA:  
● A determinação do grupo sanguíneo é feita usando dois tipos de testes:  
o TIPAGEM DIRETA ​- Através da identificação da presença de antígenos nos                     
eritrócitos, usando reativos compostos de anticorpos conhecidos (anti-A,               
anti-B, anti-AB).  
o TIPAGEM REVERSA - Através da identificação da presença de anticorpos no                     
soro/plasma usando reativos compostos de antígenos conhecidos             
(hemácias A e B).  
● Por este processo, os indivíduos com idade superior               
a seis meses, possuem o anticorpo contra o               
antígeno que não tem, pois já foram expostos a                 
essas bactérias e plantas, através da alimentação.             
Estes anticorpos são chamados de isoaglutininas ou             
aglutininas naturais.  
● Observando o quadro abaixo podemos perceber a             
presença dos antígenos e anticorpos em cada             
grupo sanguíneo.  
 
 
● É nesta presença ou ausência de           
antígenos e anticorpos que se baseia a             
tipagem sanguínea e a escolha do           
sangue a ser transfundido.  
TRANFUSÕES 
 
● As transfusões podem ser:  
o Isogrupo:​ quando doador e receptor são do mesmo grupo ABO.  
o Heterogrupo:​ doador e receptor são de grupos sanguíneos diferentes.  
HEMATOLOGIA ​ Talita B. Valente  
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Escolha do sangue a ser transfundido:  
● Baseia-se em que o indivíduo não pode ser transfundido com um sangue que                         
possua um antígeno que ele não tem, pois o anticorpo presente no seu plasma,                           
contra esse antígeno, iria reagir com essas hemácias transfundidas. Ex: um                     
indivíduo do grupo A não pode receber sangue B e assim por diante. 
● Tipo AB: não possuem nenhuma das aglutininas do sistema ABO e isso significa                         
que elas podem receber, por transfusão, sangue de qualquer tipo. Essas pessoas                       
são chamadas de receptores universais. 
● Tipo O: são os ​doadores universais​, pios podem doar sangue para qualquer                       
pessoa, uma vez que ​suas hemácias não possuem aglutinogênios​. Mesmo que o                       
receptor possua aglutininas, estas não terão nenhuma substância contra a qual                     
reagir.