HEMOSTASIA E SEUS DISTÚRBIOS - RESUMO TUTORIA UCT 17

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Tut�ia UCT 17 - Perda de Sangue
Roteiro para Prova (18/10)
SP1 - Hemostasia
A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e
fibrinolíticas, para manter o sangue fluido, e quando necessário, coibir o sangramento.
1. Vasoconstrição: Após lesão vascular, fatores neuro-humorais locais induzem uma vasoconstrição
transitória.
2. Hemostasia primária (tampão plaquetário): As plaquetas se ligam através dos receptores de
glicoproteína Ib (GpIb) com o fator de von Willebrand (vWF) na matriz extracelular exposta (MEC) e
são ativadas, sofrendo uma alteração na sua forma e liberação do conteúdo dos seus grânulos ([α]
p-selectina ativa resposta inflamatória → leucócitos). A liberação de difosfato de adenosina (ADP) e
tromboxano A2 (TxA2) induz uma agregação plaquetária adicional através do receptor plaquetário
GpIIb-IIIa que se liga ao fibrinogênio, formando o tampão hemostático primário.
3. Hemostasia secundária (deposição de fibrina): A ativação local da cascata da coagulação (envolvendo
o fator tecidual e fosfolipídios plaquetários) resulta na polimerização da fibrina, “cimentando” as
plaquetas em um tampão hemostático secundário definitivo.
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA VIA COMUM
Através do contato do fator XII e das
plaquetas com o colágeno exposto na
parede vascular, os fatores VIII e V
são convertidos em VIIIa e Va pelas
pequenas quantidades de trombina
geradas durante a iniciação. Nesta
fase de amplificação, forma-se o fator
Xa por meio da interação entre IXa e
VIIIa na superfície de fosfolipídio e na
presença de Ca²+.
↪ É a via mais lenta, leva de 1 a 6 min.
Através da liberação do fator tecidual
exposto após lesão vascular, ao fator
de coagulação VIIa e cálcio
promovendo a conversão do fator X
para o fator Xa para iniciar a via
comum. Esta via é rapidamente
inativada pelo inibidor do fator
tecidual (TFPI).
↪ É a via mais rápida, ocorre em 15s.
O fator Xa juntamente com o cofator
Va, plaquetas e cálcio, forma o
complexo protombinase que converte
protombina → trombina. A trombina
converte fibrinogênio → fibrina e
ativa o fator XIII que reage com os
polímeros de fibrina para estabilizar
o plug plaquetário inicial.
4. Trombo e eventos antitrombóticos (estabilização e reabsorção do tampão): Mecanismos
contrarregulatórios, mediados pelo ativador do plasminogênio tecidual (t-PA/PAI, um produto
fibrinolítico) e trombomodulina (que ativa proteína C e S – anticoagulantes naturais que inativam os
fatores Va e VIIIa), restringem o processo hemostático ao sítio da lesão → fibrinólise → produto final
da degradação da fibrina é o D-dímero.
Exames que avaliam a hemostasia – Coagulograma:
● Hemograma – contagem de plaquetas observa-se plaquetopenia (< 150.000/μL3).
● Tempo de Protrombina (TAP) é um teste que avalia a função das proteínas na via extrínseca (fatores
VII, X, V, II e fibrinogênio).
- valores < 100% indicam a intensidade do distúrbio
- se o tempo estiver acima do tempo de controle, indica ↓FVII ou alteração na via comum (FX e
fibrinogênio)
- expresso pelo RNI (VR entre 0,9 e 1,3)
- a alteração do RNI indica problemas relacionados ao FVII, alterado em pctes com deficiência
de vitamina K, em uso de warfarina (anticoagulante oral), fase inicial de deficiência hepática
(por ↓ síntese de FVII) e deficiência congênita de FVII (muito rara)
● Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPa) é um teste que avalia a função das proteínas na via
intrínseca (fatores XII, XI, IX e VIII) e a via comum (fatores II, X e V).
- o exame só se mostra alterado se a deficiência dos fatores ultrapassa 40%
- as causas mais comuns de TTPa alargado são inibição FVIII (Hemofilia A) e Síndrome do
Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF)
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● Tempo de Trombina (TT) avalia se o fibrinogênio está presente e é funcional (tempo de coagulação).
- ↑ do tempo de formação do coágulo indica deficiência de fibrinogênio
- a causa mais comum de hipofibrinogenemia é a coagulação intravascular disseminada (CIVD)
- se TT é normal, avalia-se TP e TTPa
● Tempo de sangramento avalia o número e a atividade das plaquetas
- ↑ do tempo de sangramento significa falha na formação do tampão plaquetário, que pode estar
associado à trombocitopenia, sendo o tempo de sangramento proporcional à plaquetopenia
Hemofilias
● deficiência ou defeito deficiência de qualquer uma dessas proteínas da via intrínseca da coagulação
resulta em formação inadequada de trombina em locais de lesão vascular
● caráter recessivo dominante ligado ao sexo (cromossomo X) – atingindo mais homens, mas não
esquecer do silenciamento do X em mulheres portadoras!
● tipo A – deficiência FVIII (80% dos casos)
● tipo B – deficiência FIX (sinais e sintomas mais brandos)
● 30% sem caráter hereditário
● 70% com história familiar +
O que determina a severidade da doença?
- nível de atividade do fator VIII ou IX
- medir nível de atividade do fator (se é funcional ou não); não quantificar! – risco de heterogeneidade
de mutações
Classificação quanto à incidência e gravidade dos eventos hemorrágicos relacionados aos níveis plasmáticos
dos fatores associados:
● leve (> 5 a 40%) pcte sangra apenas se trauma intenso
● moderada (1 a 5%) pcte sangra por trauma, porém ↓espontaneidade
● grave (< 1%) pcte sangra sem trauma – inversão cromossomo X (íntron 22)
Manifestações clínicas:
● sangramento nas articulações (hemartrose) – principalmente joelho
- hemartroses agudas são dolorosas, pcte apresenta edema e eritema localizados
- hemartroses crônicas são debilitantes e provocam espessamento sinovial e sinovite em
resposta aos sangramentos intra-articulares (articulação em alvo)
- sangramentos repetidos em uma articulação provocam sinovite crônica, fibrose e anquilose
articular, artropatia hemofílica
- hematomas musculares nos segmentos distais do membros podem causar compressão
extrínseca de NAVE e evoluir para sd. compartimental
● sangramento em TGU (autolimitado) e TGI (hematêmese, melena, hematoquezia)
● hemorragia do SNC (intracranial) – geralmente pós-traumática, mas pode ser espontânea,
principalmente nos primeiros meses de vida!
● em crianças do sexo mascullino o sangramento após ciscuncisão é comum!
● sangramentos em orofaringe, SNC ou retroperitônio são potencialmente fatais e exigem tratamento
imediato!
● se hemorragia retroperitoneal → sd. do pseudotumor
Diagnóstico diferencial com Doença de von Willebrand (DvW)!
Diagnóstico: clínica + exames hematológicos
● TTPa prolongado
● contagem de plaquetas e TP normais
● fator VIII ↓ se hemofilia A
● fator IX ↓ se hemofilia B
Tratamento:
● orientar pcte e família sobre cuidados a serem tomados
● evitar uso de AAS e outros medicamentos que interfiram na coagulação (AINEs, ácido mefenâmico,
anticoagulantes e antiagregantes plaquetários)
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● para controle da dor, Ibuprofeno ou Propoxifeno
● boa assistência dentária
Tratamento medicamentoso:
● hemofilia A: fator VIII recombinante para pacientes com hemofilia A – meia-vida de 8 a 12h do FVIII –
2 injeções diárias para manter o nível terapêutico
● hemofilia B: fator IX purificado com anticorpos monoclonais para pacientes com hemofilia B –
meia-vida do FIX é mais longa, cerca de 24h, razão pela qual basta 1 injeção diária
● ácido épsilon aminocaproico: pode ser utilizado em pequenos procedimentos dentários após uma
única infusão do fator VIII ou IX
Tratamento não transfusional:
● DDAVP (1-Amino-8-D-arginina vasopressina) é um análogo sintético da vasopressina que produz
elevações transitórias dos níveis de FVIII e do FvW, mas não do FIX, pois esse mecanismo envolve
apenas a liberação de fatores oriundos das células endoteliais!
- pcte com hemofilia A leve ou moderada devem fazer teste para resposta à DDAVP
- após 20 min. DDAVP eleva em 2 a 3x o nível de FVIII em comparação aos níveis basais,
atingindo valor máximo em 30 a 60 min. após a infusão
- DDAVP não aumenta o nível de FVIII em pctes com hemofilia A grave
- doses repetidas de DDAVP causa taquifilaxia por aumento da liberação e não da síntese- aplicação > 3 doses consecutivas torna-se ineficaz, neste caso devemos administrar FVIII
● agentes antifibrinolíticos (ácido ε-aminocaproico [EACA] ou o ácido tranexâmico) controlam a
hemostasia local
- sangramentos gengivais, de mucosa nasal, gastrointestinais ou durante procedimentos da
cavidade oral
Manejo dos portadores de hemofilia:
Durante a gravidez, os níveis de FVIII e FIX aumentam gradualmente até o parto. Os níveis de FVIII aumentam
cerca de 2 a 3x em comparação com mulheres não grávidas, ao passo que o aumento do FIX é menos
pronunciado. Depois do parto, observa-se uma rápida queda das elevações dos níveis de fatores da
coagulação maternos induzidas pela gravidez. Isso representa um risco iminente de sangramento, que pode
ser evitado pela infusão de concentrado de fatores até níveis de 50 a 70% por 3 dias para parto vaginal e por
até 5 dias para cesariana. Nos casos leves, recomenda-se o uso de DDAVP e/ou agentes antifibrinolíticos.
Doença de von Willebrand (DvW)
● doença hemorrágica mais comum, com prevalência de 1% na população geral
● é um distúrbio da coagulação decorrente de deficiência ou disfunção do FvW, necessário para adesão
das plaquetas e carreamento do FVIII no plasma – resultando no prolongamento da meia-vida desse
fator na circulação
● qualquer gênero pode ser afetado
● pode ser hereditária ou adquirida e a forma de herança mais comum é a autossômica
Classificação – DvW hereditária:
● Tipo I: caráter autossômico dominante; corresponde a 70% dos casos; reflete uma deficiência
quantitativa do FvW; em geral, trata-se de uma forma leve da doença
● Tipo II: caráter autossômico dominante; corresponde a 30% dos casos; reflete uma deficiência
qualitativa grave de FvW; 4 subtipos foram identificados – IIa, IIb, IIm, IIn
● Tipo III: caráter autossômico recessivo; forma grave; deficiência quantitativa grave do FvW
Causas e fatores de risco:
● mutação do gene von Willebrand; braço curto do cromossomo 12 (12 p13)
● história familiar positiva, na maioria dos casos
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Manifestações clínicas:
● variável, uma vez que depende do tipo. muitos pacientes são assintomáticos
● sangramento cutâneo e mucoso
● hemorragia (epistaxe, gengivorragia); menorragia que pode ser o único sintoma na mulher
● hemartroses e/ou hematomas intramusculares nas formas graves
● hemorragia pós-traumatismo ou cirurgia é rara
ATENÇÃO!
A maioria dos sintomas da DvW é “semelhante aos distúrbios das plaquetas”, exceto nos casos mais graves, em
que o nível do FVIII é suficientemente baixo para produzir sintomas semelhantes aos que caracterizam a
deficiência do FVIII (hemofilia A) – a função de adesão plaquetária do FvW é extremamente dependente da
presença dos multímeros grandes desse fator, ao passo que o mesmo não ocorre com a ligação do FVIII.
Diagnóstico: clínica + exames hematológicos
● HMG com plaquetopenia leve a moderada no tipo IIa; anemia hipocrômica e microcítica nos casos de
sangramento persistente
● tempo de sangramento alargado
● TTPa alargado nas formas graves da doença; TP e TT normais
- TTPa pode ser normal nas formas leves
● antígeno do FvW – mede a quantidade desse fator
● cofator da ristocetina – avalia a função do FvW
● dosagem do fator VIII normal no tipo II; diminuída no tipo I ou muito baixa no tipo III
● análise dos multímeros do fator FvW – define a forma clássica e as variantes da doença
● agregação plaquetária induzida pela ristocetina – diminuída em 50 a 100% dos casos (normal com os
outros reagentes)
Tratamento:
● boa assistência odontológica
● evitar uso de AAS, anticoagulantes, antiplaquetários e AINEs
● ACO para controle de menorragia
● medidas locais para pequenos sangramentos como compressa fria – nasal, mucosa oral e pequenos
cortes – além de agentes hemostáticos de uso local
Tratamento medicamentoso:
● ácido tranexâmico (10 a 15 mg/kg) ou ácido aminocaproico (50 a 60 mg/kg) para hemorragia de
mucosa
● DDAVP (1-Amino-8-D-arginina vasopressina) se hospitalar IV em bomba de infusão contínua ou, SB
para tratamento ambulatorial
- o principal efeito colateral da DDAVP é hiponatremia, mais comum nos pacientes muito jovens
e muito idosos (restrição líquida para todos os pctes por 24h)
● concentrado de FVIII + FvW para pctes que não são responsivos à DDAVP com forma grave da doença
ou reparo para cirurgias de médio ou grande porte
● tratamento da doença de base na DvW adquirida
● imunoglobulinas, plasmaférese terapêutica e imunossupressores em pctes com sangramento pode ser
útil
ATENÇÃO!
Tanto pctes com hemofilia A ou B ou DvW podem ter complicações contraídas do uso de hemoderivados,
principalmente pctes mais idosos que receberam hemoderivados durante a década de 80 → hepatites e AIDS.
- atualmente, apesar de menos provável o risco ainda permanece!
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SP2 - Hemostasia frente ao trauma
● hipovolemia, com HMG normal!
● como resposta emergencial → barorreceptores e os receptores de estiramento causam liberação de
vasopressina e outros peptídeos, e o corpo desvia fluidos do compartimento extravascular para o
intravascular, causando hemodiluição; assim, a hipovolemia gradualmente se converte em anemia
● contanto que o sangramento não continue, a resposta da medula óssea gradualmente diminuirá a
anemia – ↑ contagem de reticulócitos e níveis de eritropoietina
● se sangramento arterial, hipotensão rápida!
● se sangramento venoso, é lendo e há compensação com recrutamento de água dos espaços
intracelular e intersticial – pode haver grande quantidade de volume perdido antes que a hipotensão
se manifeste
● hipovolemia pode acompanhar hemodiluição ou hemoconcentração
● Ht e Hb não são bons indicadores de hipovolemia no trauma!
Choque
● choque é uma síndrome clínica que indica a incapacidade do sistema circulatório em suprir as
demandas celulares de O2, resultando em hipóxia celular, tecidual e orgânica – desequilíbrio entre
oferta (DO2) e consumo (VO2) – caracterizado por ↓DC
● pcte em choque é sempre uma emergência médica!
Como eu suspeito e faço o diagnóstico de choque?
● anamnese + exame físico + laboratório
● o choque deve ser suspeitado em pctes com sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual
● hipotensão arterial não é sinônimo de choque!
● taquipneia é um sintoma precoce no pcte com choque
● existem 3 janelas do corpo que nos indicam choque
- pele: fria e pegajosa, livedo, TEC > 3s e pode haver cianose em extremidades
- rim: oligúria com débito urinário < 0,5 mL/kg/h
- sistema nervoso central: alteração de estado mental, agitação e desorientação, torpor,
confusão, coma → RNC (Glasgow)
● hiperlactatemia: lactato > 1,5 mmol/L no paciente com choque (VR: 1 mmol/L)
Tipos de choque:
A. Choque hipovolêmico é causado por perda de sangue (choque hemorrágico), perda de plasma (grande
queimado) ou perda de fluidos (desidratação, vômitos, diarreia), resultando em ↓ volume intravascular.
- pele fria, pegajosa
- pele pálida, cianótica
- ↓PA
- nível de consciência alterado
- TEC > 3s
Choque hemorrágico têm como causa a perda de sangue aguda – dividido clinicamente em 4 classes:
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Particularidades do choque hemorrágico:
Todo o atendimento do paciente com choque hemorrágico deve se basear em 3 pontos fundamentais
com base na abordagem Damage Control Resuscitation (DCR):
1. Controle precoce do foco de sangramento: pedra angular do tratamento desse tipo de
choque.
2. Ressuscitação hemostática: com preferência para hemocomponentes, evitando hemodiluição
e rompimento de coágulo. Está indicado ácido tranexâmico até 3h após um trauma
significativo (1g em 10min. seguido por 1g em 8h).
3. Controle da “tríade letal”: composta por coagulopatia, hipotermia e acidose metabólica que
perpetuam entre si com seus componentes.
Líquido de reposição: 3L de reposição para cada 1L de sangue perdido!
B. Choque distributivo ocorre como resultado que o SNA possui sobre a musculatura lisa que controla o
tamanho dos vasos, levando a uma alteração na relação continente/conteúdo resultando em
vasodilatação sistêmica – pode ocorrerpor trauma medular, infecções graves e reações alérgicas.
Choque neurogênico ocorre em pcte com lesão da medula espinhal, resultando na perda do controle
simpático do sistema vascular com consequente ↓RVS e vasodilatação periférica.
- hipotensão
- pressão de pulso normal ou ↑
- FC normal ou ↓ (bradicardia)
- pele quente, seca
- pele rosada
- ↓PA
- pcte lúcido
- TEC < 3s (normal)
Choque séptico pode ser uma manifestação primária de uma infecção grave (SIRS) ou secundária
devido à sepse – há hipoperfusão de órgãos e hipotensão – as citocina pró-inflamatórias provocam
dano ao endotélio vascular e vasodilatação que propicia à saída de líquidos para o espaço intersticial –
possui característica distributiva e hipovolêmica!
- pele fria, pegajosa
- pele pálida, rendilhada
- ↓PA
- nível de consciência alterado
- TEC > 3s
Choque anafilático desencadeado por uma reação alérgica aguda, com risco de morte, mediada por
IgE, que ocorre em pessoas pré-sensibilizadas quando respostas ao antígeno sensibilizante.
- estridor, dispneia, roncos e hipotensão
- tratamento feito com adrenalina
- broncoespasmo e edema de via aérea superior são tratados com -agonistas inalados ou
injetáveis, e às vezes IOT
- hipotensão persistente requer administração de vasoconstritores e fluidos IV
C. Choque cardiogênico é basicamente um problema inerente ao funcionamento da bomba cardíaca,
com uma redução relativa ou absoluta do DC com consequente comprometimento hemodinâmico –
IAM, arritmia cardíaca grave ou mau funcionamento de válvula cardíaca.
- pele fria, pegajosa
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- pele pálida, cianótica
- ↓PA
- nível de consciência alterado
- TEC > 3s
Tratamento geral do pcte com choque:
● o objetivo principal é restabelecer a perfusão e a oferta de O2 para os tecidos, enquanto são feitos o
diagnóstico e o tratamento da etiologia
● estabilização e ressuscitação inicial do pcte não devem ser retardadas para investigação da etiologia!
● focar na perviedade e proteção das vias aéreas, no suporte adequado de O2 e no restabelecimento da
perfusão tissular – oximetria não é adequada! usar da gasometria arterial!
● acesso venoso calibroso (14)
● soluções cristaloides como SF 0,9% e Ringer Lactato – a meta é ↑DC
● garantir PAM de 65mmHg por infusão de fluídos ou drogas vasoativas
● inicialmente 200mL de volume a cada 10min. após avaliação de
- TEC
- PA
- FC
- diurese (débito urinário) → é o melhor parâmetro para avaliação do pcte em choque!
- satO2
● se necessário droga vasoativa para ↑PA mesmo após início da ressuscitação volêmica, posso usar:
- noradrenalina (1ª escolha sempre! ↑PAM com pouca alteração em FC ou DC)
- adrenalina (2ª escolha)
- dobutamina (inotrópico para ↑DC e independe da nora)
● o objetivo final do tratamento deve ser corrigir o distúrbio causador do choque, sem o que qualquer
tipo de terapêutica deixa de ser efetiva!
Hemoterapias/Hemoderivados
Hemácias
Objetivo: restaurar a oxigenação tecidual em pacientes com anemia aguda ou crônica.
Quando prescrever?
● Sinais de limitação na capacidade de entrega de oxigênio aos tecidos (hipóxia tissular).
● Perda sanguínea aguda refratária à reposição de cristaloides.
● Reduzir percentual de HbS para níveis < 30% em pacientes com doença falciforme.
A decisão de transfundir envolve, além dos níveis de Hb, a avaliação da volemia, da presença de choque, da
duração e da gravidade da anemia e de parâmetros fisiológicos cardiopulmonares.
Indicações de transfusão de concentrado de hemácias:
Hb < 7 g/dL para todos os pacientes, exceto:
● Instabilidade hemodinâmica.
● Doença cardiovascular estável ou síndrome coronariana aguda.
● Cirurgia ortopédica ou cardíaca.
Considerar Hb ≤ 8 g/dL como gatilho para transfusão para pacientes com doença cardiovascular estável,
síndrome coronariana aguda, ou no perioperatório de cirurgias ortopédicas e cardíacas.
Como exceção, considerar transfusão de mais de 1 unidade em pacientes com Hb < 4 g/dL ou politrauma em
protocolo de transfusão maciça.
Vitória Vital - T4
- Transfusão de 1 volemia ou aproximadamente 10 CH em 24h ou > 4 unidades em 1h.
Considerações práticas:
● Cada CH possui o volume médio de 300-400mL.
● A transfusão dura em média 1-2h; não deve ultrapassar 4h!
É necessário realizar tipagem sanguínea e cruzamento das amostras do paciente com a do concentrado?
● Sim! (ABO e Rh).
● Em situação emergencial, o tipo O pode ser usado sem tipagem e cruzamento. Evitar, O+ em mulheres
em idade fértil e em crianças do sexo feminino (risco de sensibilização para doença hemolítica do RN).
Plaquetas
Qual a indicação?
● < 10.000/µL se pcte estável, sem sangramento
● < 20.000/µL se infecção/febre ou ↑ risco de sangramento; broncoscopia/lavado broncoalveolar;
passagem de CVC
● < 50.000/µL se sangramento ativo; procedimentos cirúrgicos/endoscópicos; punção lombar
● < 100.000/µL se sangramento de SNC ou associado a CIVD; neurocirurgia, cirurgia ocular ou cirurgia
cardíaca;
● Disfunção plaquetária → julgamento clínico
Há contraindicações à transfusão profilática de plaquetas?
● A transfusão de plaquetas pode causar tromboses ameaçadoras à vida e não deve ser usada
profilaticamente em:
- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
- Trombocitopenia induzida por heparina (PIH)
● Para pacientes com trombocitopenia imune (PTI), a transfusão possui benefício limitado devido à
eliminação das plaquetas pelos anticorpos circulantes.
● Na presença de sangramento maior, não protelar a transfusão (terapêutica)!
Plasma fresco congelado
↪ Plasma: componente acelular do sangue que contém fatores da coagulação, proteínas fibrinolíticas,
imunoglobulinas, albumina e outras proteínas.
↪ Plasma fresco congelado: congelamento do plasma em menos de 8 horas após a flebotomia.
Quais são as indicações?
● Sangramento maior associado a anticoagulação por varfarina ou deficiência de vitamina K: reposição
dos fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X).
● Sangramento por múltiplas deficiências de fatores de coagulação (p. ex., insuficiência hepática; CIVD).
● Correção de uma deficiência de fator de coagulação sem a disponibilidade desse fator para reposição.
● Tratamento de angioedema hereditário se o inibidor de C1 esterase não estiver disponível no serviço.
● Tratamento de PTT e síndrome de Guillain-Barré, em especial associado à plasmaférese.
É necessário realizar tipagem sanguínea e cruzamento das amostras do paciente com a do concentrado?
● Sim! o plasma deve ser ABO idêntico ou compatível, mas a compatibilidade Rh não é necessária!
● Em uma situação emergencial, o tipo AB pode ser usado sem tipagem e cruzamento.
Crioprecipitado
Gerado a partir do descongelamento do PFC em 1-6°C e recuperação do precipitado frio insolúvel por
centrifugação, que é ressuspenso em pequenos volumes de plasma residual.
Vitória Vital - T4
O que contém?
Fibrinogênio, fator VIII, fibronectina, fator XIII e fator de von Willebrand.
Qual a indicação?
● Sangramento maior com fibrinogênio sérico < 100 mg/dL (1 g/L).
● Se sangramento associado a trauma, considerar transfusão em níveis mais elevados (fibrinogênio <
150-200 mg/dL).
● Hemorragia ou pré-procedimento invasivo em desordens hereditárias do fibrinogênio.
● Sangramento em pacientes com doença de von Willebrand, hemofilia A e deficiência de fator XIII
quando o fator recombinante for indisponível.
● Sangramento relacionado à disfunção plaquetária por uremia refratário a DDAVP.
É necessário realizar tipagem sanguínea e cruzamento das amostras do paciente com a do concentrado?
↪ A compatibilidade ABO é fortemente recomendada, mas não a de Rh. O cruzamento é dispensável.
Reposição e ressuscitação volêmica – o que preciso saber?
O objetivo é a restauração da perfusão dos órgãos, guiado pelo estabelecimento da PA normal, repor a
volemia e evitar hipotensão.
- A expansão ideal é aquela que faz expansão rápida e duradoura do volume plasmático!
- Soluções eletrolíticas isotônicas, ringer lactato ou soro fisiológico são formas rápidas!
- Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóidea ser reposto de imediato é
a reposição de cada 1mL de sangue perdido com 3mL de solução de cristalóide permitindo assim a
restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular – regra 3�1.
Cristaloides
maior custo benefício; menores eventos adversos; menor custo
Soluções isotônicas: Soluções hipertônicas:
↪ Cloreto de sódio 0,9% ↪ Cloreto de sódio 7,5%
↪ Ringer ↪ Cloreto de sódio 10%
↪ Ringer lactato ↪ Cloreto de sódio 20%
↪ Solução Plasma Lyte
Coloides
uso na urgência; maiores eventos adversos; maior custo
Proteicas: Não proteicas:
↪ Albumina ↪ Gelatinas
↪ Dextrans
↪ Amidos
Consequências de muito volume:
● Edema agudo de pulmão
● Sobrecarga cardíaca
● Baixa de hematócrito → cascata de coagulação fica pior ainda!
SP3 - Tromboembolismo venoso (TEV)
É uma doença caracterizada pela formação de um coágulo ou trombo sanguíneo na rede venosa. Divide-se
em trombose venosa profunda (TVP), que é a formação e impactação de um trombo na rede venosa, e embolia
pulmonar (EP), que acontece quando o trombo emboliza e impacta na circulação pulmonar, bloqueando o
suprimento sanguíneo daquela região.
Vitória Vital - T4
Trombose venosa profunda (TVP)
● representa dois terços dos casos de TEV
● possui grande potencial de evoluir com complicações graves como síndrome pós-trombótica (SPT) e
tromboembolismo pulmonar (TEP), que apresentam altas taxas de morbimortalidade
● é uma das causas de maior morbidade em pctes submetidos à tratamento cirúrgico – sendo causa
frequente e, muitas vezes, evitável, de mortalidade pós-operatória
● incidência de 60 a 100 novos casos por 100 mil habitantes
● 300 mil internações/ano – 1% evoluem para TEP
● a formação do trombo ocorre em veias profundas – principalmente em MMII (80 a 95% dos casos) –
podendo causar obstrução parcial ou total
● a formação de trombos associa-se à tríade de Virchow: (1) estase venosa; (2) hipercoagulabilidade; e
(3) lesão endotelial
Classificação:
● proximal quando acomete veias ilíacas e/ou femoral e/ou poplíteas → há risco maior de TEP e SPT
● distal quando acomete veias abaixo da veia poplítea → risco de trombo ir para segmentos proximais
em 20% dos casos
Fatores de risco:
A idade é o maior fator de risco – após 45 anos!
Fatores hereditários/idiopáticos: principalmente trombofilias → deficiência das proteínas C e S, de
antitrombina III e do fator V de Leiden
Fatores adquiridos/provocados:
● hormonioterapia → anticoncepção em mulheres jovens e reposição hormonal na idosa
● anticorpos antifosfolipídeos
● policitemia vera e trombocitemia essencial
● insuficiência venosa crônica (varizes)
● trauma em MMII; traumas em geral
● imobilização prolongada
● internações hospitalares aumentam em 8x o risco de TVP e episódio prévio de TVP em 6x
● obesidade
● neoplasias malignas e quimioterapia
● cateter venoso central
● gestação e puerpério
● cirurgias, principalmente ortopédicas
● síndrome nefrótica
Manifestações clínicas:
● pode ser assintomática
● edema → sinal mais importante e precoce, geralmente unilateral, de início súbito, com cacifo ou não,
dependendo da extensão do trombo, estando presente em 80% dos pacientes
● ↑temperatura do membro → alteração frequente
● dor → de intensidade variável, leve a intensa, que piora com ortostatismo e deambulação, e melhora
com repouso e elevação dos membros inferiores
● empastamento da musculatura da panturrilha (sinal da Bandeira – ausência de movimento da
panturrilha; sinal de Homans – dor na perna quando se faz dorsiflexão do pé; e sinal de
Olow/Bancroft – dor à palpação da musculatura da panturrilha)
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● turgência venosa → veias dilatadas superficiais no tecido subcutâneo, dependendo da topografia da
trombose, sendo mais comum em trombose de veias tronculares maiores, denominadas veias
sentinelas de Pratt ou sinal de Pratt
● cianose → manifestação pouco frequente
● indicador clínico indireto → tromboembolismo pulmonar
ATENÇÃO!
Em pacientes com edema progressivo, cianose de extremidades e colapso hemodinâmico deve-se realizar a
suspeita diagnóstica de:
● Flegmasia alba dolens (inflamação branca dolorosa): síndrome caracterizada por TVP maciça, com dor
intensa e acentuado edema de membros inferiores, porém com circulação colateral razoável e certo
grau de espasmo arterial, que causa palidez cutânea
● Flegmasia cerulea dolens (inflamação azulada dolorosa): síndrome similar à citada anteriormente,
porém, não atinge só o trajeto principal, mas grande quantidade de veias colaterais, apresentando
oclusão arterial e pele cianótica
A trombose venosa de MMSS tem fatores de risco diferentes, que incluem cateter venoso central ou uso de
marca-passo. Apresenta-se com dor e edema local. Os diagnósticos diferenciais são mais limitados do que na TVP de
membros inferiores, e o risco de embolia pulmonar é significativamente menor.
Diagnóstico diferencial:
● erisipela
● tromboflebite superficial
● edema de MMII, principalmente de origem cardíaca
● eritema nodoso
● linfedema e lipedema
● compressão extrínseca de veia por tumor ou linfonodo aumentado
● síndrome da pedrada (distensão muscular gastrocnêmica)
● cisto de Baker (roto)
Comprovação diagnóstica de TVP: dados clínicos + exame de imagens
Critérios clínicos para diagnóstico de TVP:
● diferença de diâmetro entre as duas panturrilha > 3cm é o sinal clínico mais fidedigno!
● edema de MMII assimétrico
● Escore de Wells para TVP – se baseia em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos
- 0 ponto: baixa probabilidade
- 1 a 2 pontos: probabilidade intermediária
- 3 ou mais pontos: alta probabilidade
ESCORE DE WELLS PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
VARIÁVEL CLÍNICA PONTUAÇÃO
Neoplasia ativa 1
Paresia ou imobilização de extremidades 1
Restrito ao leito por mais de 3 dias ou grande
cirurgia há menos de 4 semanas
1
Dor à palpação de trajeto venoso 1
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Edema assimétrico de todo membro inferior 1
Diâmetro das panturrilhas 3 cm maior em um
membro comparado ao outro
1
Edema depressível apenas no membro sintomático 1
Veias superficiais colaterais (não varicosas) 1
Diagnóstico alternativo mais provável do que TVP -2
Exames complementares para diagnóstico:
● Ecocardiograma Doppler colorido venoso (1ª escolha!) → avalia a anatomia da veia, como
compressibilidade, trombo e seu aspecto (modo B); a hemodinâmica, com análise do fluxo venoso e
avaliação espectral (ausência do fluxo total ou parcial)
● Flebografia → indicada nos casos suspeitos, não confirmados pelo Ecodoppler (alto custo)
● Angiorressonância ou angiotomografia venosa → útil no diagnóstico de trombose de veias
intracavitárias locais, em que o ecocardiograma Doppler apresenta limitações como sistema porta e
eixo cavoilíaco
● D-dímero → apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade para TVP. Deve ser solicitado apenas
em pacientes com baixa probabilidade clínica para TVP, principalmente como critério de exclusão da
doença (negativo: alta probabilidade para exclusão da doença; positivo: não confirma diagnóstico)
Tratamento – fase aguda:
● Repouso no leito: Trendelenburg, porém com a melhora dos sintomas; incentivar deambulação
● Terapia compressiva: meias elásticas de compressão gradual
● Flebotônicos: diosmina e hesperidina, dobesilato de cálcio e Melilotus officinalis
● Anticoagulantes orais de ação direta (DOAC): fácil manejo e sem necessidade de controle laboratorial
de anticoagulação
Paciente com TVP sem critérios de gravidade sistêmica
● Rivaroxabana (Xarelto®): dose de ataque – 15 mg, a cada 12h, por 21 dias, dose de manutenção – 20
mg, 1 vez/dia; edoxabana (Lixiana®): dose de ataque; enoxaparina: dose de ataque – 1 mg/kg, a cada
12h, por 5 dias, dose de manutenção – 60 mg, 1x/dia
● Dabigatrana (Pradaxa®): dose de ataque; enoxaparina 1 mg/kg, a cada 12h, por 5 dias, dose de
manutenção – 150 mg a cada 12h; apixabana (Eliquis®): dose de ataque – 10 mg, a cada 12h, por 7 dias,
dose de manutenção – 5 mg, a cada 12h
Duração do tratamento anticoagulante:
● No primeiro episódio de TVP com fatordesencadeante, avaliar anticoagulação durante 3 meses.
● No primeiro episódio de trombose espontânea, sem fator desencadeante, em paciente com baixo
risco de sangramento, avaliar anticoagulação a longo prazo (podendo ajustar doses).
● Nos episódios recorrentes, avaliar anticoagulação a longo prazo.
Tratamento intervencionista:
● Trombólise sistêmica direcionada por cateter (r-TPA), como trombectomia mecânica ou
fármaco-mecânica percutânea, assim como a trombectomia convencional reservam-se para TEP com
instabilidade hemodinâmica, nos casos de flegmasia cerulea dolens e casos selecionados de primeiro
episódio de TVP agudo do segmento ilíaco-femoral, com sintomas preferencialmente < 14 dias de
duração, baixo risco de sangramento, boa capacidade funcional e expectativa de vida ≥ 1 ano.
● Filtro de veia cava: indicações absolutas! pctes que apresentam contraindicação à anticoagulação
plena, alto risco de complicações hemorrágicas com anticoagulação, TEP com anticoagulação
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adequada ou recidivas de TEP em vigência de anticoagulação adequada; indicações relativas – TEP
maciça; trombo flutuante no segmento cavoilíaco; TVP em pacientes com limitada reserva
cardiopulmonar.
Complicações relacionadas com o uso de anticoagulantes: trombocitopenia induzida por heparina,
hemorragias (complicação mais comum) variando de hematomas espontâneos a hemorragia maciça
(principalmente digestiva), osteoporose, necrose de pele.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
É a oclusão brusca, parcial ou total, de uma artéria pulmonar ou de seus ramos por um coágulo sanguíneo
(trombo) que se desprende de uma veia ou do coração.
- os trombos originam-se mais frequentemente em veias dos MMII e da pelve, mas podem se formar
também nas câmaras cardíacas e, mais raramente, nos MMSS
- complicação frequente em pctes hospitalizados
Fisiopatologia:
1. inflamação e ativação das plaquetas
2. estados pró-trombóticos
3. embolização
Quando ocorre a obstrução das artérias pulmonares, há ↑resistência vascular pulmonar com aumento da
obstrução da via de saída do VD → isso provoca sobrecarga ventricular direita e disfunção ventricular e
redução na pré-carga para o VE → ↓enchimento do VE pode causar ↓DC do VE e na pressão arterial
sistêmica, com consequente colapso circulatório e morte → risco de hipotensão e choque obstrutivo!
Classificação:
● TEP maciça
- representa 5 a 10% dos casos e caracteriza-se por trombose extensa afetando pelo menos
metade da vasculatura pulmonar
- dispneia, síncope, hipotensão e cianose são sinais característicos de TEP maciça
- pctes com TEP maciça podem se apresentar em choque cardiogênico e morrer por falência de
múltiplos órgãos
● TEP submaciça
- responde por 20 a 25% dos casos e caracteriza-se por disfunção do VD, embora a pressão
arterial sistêmica permaneça normal.
- a combinação de insuficiência cardíaca direita e liberação de biomarcadores cardíacos sinaliza
um alto risco de deterioração clínica
- TEP de baixo risco representa cerca de 65 a 75% dos casos esses pctes têm bom prognóstico
Fatores de risco:
● idade avançada
● repouso prolongado no leito; viagens longas
● IC
● neoplasia maligna
● AVE prévio
● gravidez/puperpério; uso de contraceptivos
● pós-operatório de cirurgia de grande porte
● lesão traumática em MMII; varizes
● obesidade
● IAM prévio
● cardiomiopatia
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● cateter venoso central
● episódio prévio de TEP
● DPOC
● infecção grave/sepse
● hipercoagulabilidade
Manifestações clínicas:
● tríade clássica do tromboembolismo pulmonar (TEP) – dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise
→ não está sempre presente!
● taquipneia de instalação súbita, acompanhada de dispneia
● febre
● tosse seca
● dor torácica (pode ser do tipo angina do peito ou pleurítica)
● taquisfigmia desproporcional ao grau de febre
● escarro hemoptoico ou hemoptise (indica infarto pulmonar)
● atrito pleural
● estertores pulmonares
● hiperfonese da 2ª bulha pulmonar
● ritmo de galope
● cianose
● ingurgitamento jugular
● sinais de TVP
● síncope
● hipotensão arterial e choque
● arritmias
Escore de Wells para TEP: Todo pcte com suspeita deve ser avaliado quanto à probabilidade de TEP para
correta interpretação dos exames complementares.
Exames complementares para diagnóstico de TEP:
● Angiotomografia → método de imagem de escolha para TEP! → possibilita a visualização direta do
trombo (falhas de enchimento dos vasos)
● Dímero-D → aumentado no plasma em situações de coagulação e fibrinólise; sensibilidade > 95% e
especificidade de cerca de 40%;
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● RX de tórax → normal em 30% dos pacientes; ↑hemicúpula diafragmática, opacidade alveolar,
derrame pleural, atelectasias; sinal ou corcunda de Hampton (10 a 30% dos casos) – opacidade
triangular com base voltada para pleural; sinal de Westermark – área de hipoperfusão localizada (25 a
30%); sinal de Palla – aumento do ramo descendente da artéria pulmonar direita
● Gasometria arterial → pode ser normal; hipocapnia e hipoxemia são as alterações mais frequentes
● ECG → pode ser normal; padrão S1Q3T3 sugere TEP
● Ecocardiograma → pode evidenciar trombose intracavitária e sinais de sobrecarga de VD e AD
● Ecodoppler de MMII → para o diagnóstico da TVP
Posso solicitar marcadores de disfunção de VD:
- Ecocardiograma
- TC de tórax
- Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
Marcadores de lesão miocárdica: Troponina
Diagnóstico diferencial:
● pneumonia
● pleurite
● pericardite
● pneumotórax
● síndrome isquêmica aguda do miocárdio; IAM
● dissecção aórtica aguda
Tratamento:
● Suporte respiratório e hemodinâmico
● Pcte com alta probabilidade clínica de embolia pulmonar: iniciar tratamento até resultados dos
exames complementares
● Pctes com diagnóstico confirmado de TEP devem ser anticoagulados por, pelo menos, 3 meses e
então ser avaliados quanto à necessidade de terapia prolongada
Pacientes com alto risco de morte (instabilidade hemodinâmica) → terapia de reperfusão:
● rtPA, 100 mg durante 2h ou 0,6 mg/kg por 15 minutos
● Uroquinase 4.400 UI/kg por 10 minutos, seguida de 4.400 UI/h durante 12 a 24h ou 3 milhões/UI
durante 2h
● Estreptoquinase 25.0000 UI durante 30 minutos, seguida por 100.000 UI/h durante 12 a 24h ou 1,5
milhão UI durante 2h
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ATENÇÃO!
Durante a infusão de uroquinase e estreptoquinase, a infusão de heparina deve ser suspensa; após o término,
manter preferencialmente heparina não fracionada nas primeiras horas, enquanto o risco de sangramento e a
necessidade de reversão rápida são maiores.
Pacientes com risco baixo ou intermediário → novos anticoagulantes são a primeira escolha:
● Apixabana 10 mg a cada 12h por 7 dias, seguida por 5 mg a cada 12h; ou
● Dabigatrana 150 mg a cada 12h (necessário terapia parenteral com heparina nos primeiros 5 a 10 dias);
ou
● Edoxabana 60 mg a cada 24h (necessária terapia parenteral com heparina nos primeiros 5 a 10 dias);
ou
● Rivaroxabana 15 mg a cada 12h por 21 dias, seguida por 20mg a cada 24h
ATENÇÃO!
Nos casos em que esses anticoagulantes não estiverem disponíveis, o tratamento é iniciado com uma das
opções de heparina disponíveis ou fondaparinux, seguidos de anticoagulante oral (Varfarina/Marevan®)!
Heparina de baixo peso molecular (HBPM):
● Enoxaparina/Clexane®, 2 mg/kg/dia SC, 12/12h (cada 0,2 mℓ = 20 mg); ou
● Dalteparina, 200 unidades/kg/dia SC, 12/12h (1 amp. = 10 mℓ = 10.000 unidades; ou
● Nadroparina, 225 unidades/kg/dia SC, 12/12h (cada 0,3 mℓ = 3.075 unidades)
● Não há necessidade de monitorar laboratorialmente!
Heparina não fracionada (HNF) IV:
● Bolus IV, 80 UI/kg ou 5.000 UI
● Infusão contínua, 18 UI/kg/hora ou 1.300 UI/hora, ajustado a seguir para manter o TTPA entre 1,5 e
2,5 o controle. Determinar TTPA a cada 6h e ajustar a dose conforme necessário até TTPA ideal. A
seguir, TTPA diariamente
● Preferir esse esquema em casos de TEP maciço com necessidade de trombolítico, em pacientes com
insuficiência renal grave (Cl creatinina < 30 mℓ/minuto)
Heparina não fracionada (HNF) SC, dose ajustada:
● Dose inicial de 17.500 UI ou 250UI/kg SC, de 12/12h, ajustar a dose para manter TTPA entre 1,5 e 2,5 o
controle (dosar o TTPA 6h após a infusão)
Heparina não fracionada (HNF) SC, dose fixa:
● Dose inicial de 333 UI/kg e, a seguir, 250 UI/kg, 12/12h
Fondaparinux (inibidor do fator X ativado) de acordo com o peso do paciente:
● Peso < 50 kg: 5 mg, 24/24h
● Peso entre 50 e 100 kg: 7,5 mg, 24/24h
● Peso > 100 kg: 10 mg, 24/24h
● Não há necessidade de monitorar laboratorialmente!
● É contraindicado se a depuração de creatinina < 30 mℓ/minuto
● Não deve ser utilizado em gestantes!
Varfarina: 5 mg/dia, VO, iniciar no 1º dia e, após o 3º dia, ajustar dose aumentando ou diminuindo a dose
semanal em 20%, de acordo com o tempo de protrombina (RNI deve ficar entre 2 e 3x o controle normal)
Suspender heparina após atingir RNI ideal por 2 dias consecutivos (manter heparina e anticoagulante oral por,
no mínimo, 5 dias).
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É importante ressaltar que anticoagulante oral é contraindicado para gestante! pcte anticoagulado que
continua apresentando episódios de embolia; paciente com contraindicação absoluta a anticoagulante (avaliar
possibilidade de colocar filtro de veia cava); pctes com risco intermediário a alto devem ser rigorosamente
monitorados após o início da anticoagulação quanto à possibilidade de deterioração clínica e necessidade de
trombólise.
Prevenção:
● Risco baixo: medidas mecânicas (deambulação precoce, dispositivos de compressão intermitente,
meias elásticas)
● Risco moderado: medidas mecânicas + HNF 5.000 UI, 12/12h, ou HBPM doses baixas (enoxaparina, 0,2
mℓ SC, 1x/dia, dalteparina, 2.500 UI SC, 1x/dia)
● Risco alto: medidas mecânicas + HBPM (enoxaparina, 0,4 mℓ SC, 1x/dia, ou dalteparina, 5.000 UI SC,
1x/dia) ou HNF em dose ajustada para manter TTPA em 1,5
Tromboflebite
É uma patologia em que se observa formação de trombo no interior de uma veia superficial, acompanhado de
reação inflamatória local e nos tecidos adjacentes, de nível leve a grave.
- Evolução benigna e complicações são infrequentes!
- Tromboflebite primária: processo trombótico ocorre sem causa aparente, estando relacionado, na
maioria das vezes, com distúrbios da coagulação (trombofilias)
- Tromboflebite secundária: apresenta maior incidência, decorre de punção venosa periférica
(flebóclise) para infusão IV de soluções, medicamentos e coleta de sangue, traumatismos, doenças
sistêmicas e infecções
- Pcte pode infectar-se, principalmente quando associada a cateter venoso, causando quadro séptico com
repercussão sistêmica!
- Tromboflebite quase sempre está associada a um ou mais componentes da tríade de Virchow: lesão
endotelial, hipercoagulabilidade e estase venosa
Fatores de risco e causas:
● Iatrogênica → administração intravenosa de medicamentos, aplicação IV e drogas ilícitas
● Flebóclise → canulação venosa (uso de scalp e gelco) e coleta de sangue
● Trombofilias → deficiência das proteínas C e S, de antitrombina III, de cofator II da heparina, fator V
de Leiden (resistência à proteína C ativada [PCR]), e fator XII
● Anormalidade do plasminogênio ou do ativador tecidual do plasminogênio
● Doença autoimune: lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de anticorpos antifosfolipídeos
● Alterações secundárias à coagulação e ou fibrinólise: neoplasias malignas, uso de contraceptivo oral e
gravidez
● Disfunções endoteliais: doença de Behçet, doença de Mondor e tromboangiite obliterante (TAO)
● Alterações secundárias à estase venosa: varizes, obesidade, imobilização, trauma, pós-operatório e
pós-parto
Manifestações clínicas:
● Início geralmente agudo, evoluindo por 1 a 3 semanas
● Dor e hiperemia no local da veia afetada de grau variável, acompanhando o trajeto do vaso
● Pode haver piora da dor com movimentação do membro
● Formação de trombo e consequente cordão endurecido, palpável e de temperatura elevada
● Edema ao longo do trajeto venoso e distalmente ao segmento comprometido
● Em fase avançada, surge uma mancha acastanhada ao longo do trajeto venoso
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Diagnóstico diferencial:
● Eritema nodoso
● Celulite
● Linfangite
● Sarcoma de Kaposi
Exames complementares:
● HMG → leucocitose
● VHS ↑
● PCR ↑
● Hemocultura e cultura da ponta do cateter: quando se suspeita de processo infeccioso
● Ecocardiograma Doppler colorido: mostra espessamento da parede, trombose, aumento do diâmetro
do lúmen venoso (na fase aguda)
Comprovação diagnóstica: dados clínicos + exames laboratoriais + exames de imagem em casos graves
Complicações:
● TEP
● TVP
● Abscesso ao longo do trajeto venoso e metastático
● Endocardite infecciosa
● Necrose tecidual
● Sepse
Tratamento:
● Repouso no leito, com elevação da extremidade comprometida nos casos de dor muito intensa ou
quando há incapacidade funcional
● Cessação do tabagismo
● Calor úmido local
Tratamento medicamentoso:
● AINEs
● Pomada heparinoide ou anti-inflamatório tópico
● Heparinização, quando a tromboflebite atinge a raiz da coxa ou do braço
● Antibióticos, nos casos de tromboflebite séptica
● Anticoagulação oral, nos casos de tromboflebite recidivante em pacientes com trombofilia
Tratamento cirúrgico:
● Tromboflebite supurativa → desbridamento cirúrgico ao longo de toda a veia comprometida, bom
como sua exérese
● Tromboflebite de safena magna que atinge a croça da aorta → fazer a ligadura da croça e, se possível,
safenectomia
Monitoramento:
● Na tromboflebite de safenas magna e parva, fazer acompanhamento com ecocardiograma Doppler
venoso para detectar progressão do coágulo para a veia femoral
● A tromboflebite de veia cefálica e basílica deve ser acompanhada com duplex-scan
● Tromboflebite séptica → controle laboratorial do leucograma e do plaquetograma
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Evolução e Prognóstico:
● A maioria dos pacientes tem evolução benigna, com recuperação total em 3 a 4 semanas
● Fibrose em forma de cordão endurecido no trajeto da veia é frequente
● Pigmentação acastanhada da pele, que pode ser definitiva
● No local da pigmentação, pode haver crescimento anormal de pelos (hipertricose)
● A tromboflebite de Mondor (flebite sobre a glândula mamária ou área adjacente) pode deixar um
cordão nas paredes torácica e abdominal que perdura por longo tempo
● A tromboflebite que ocorre na TAO é recidivante e migratória, principalmente se o paciente não
abandonar o tabagismo
● A tromboflebite migratória da TAO pode surgir muito tempo antes das manifestações arteriais
Prevenção da tromboflebite superficial:
● Evitar canular veias do dorso das mãos e dos membros inferiores
● Não infundir medicamentos em diluição e velocidade inadequadas
● Não deixar uma veia canulada por vários dias
● Não canular veias em membros paralisados ou imobilizados
● Nos casos de infusão de substâncias sabidamente irritantes, introduzir solução heparinizada após o
término do medicamento
TROMBOFLEBITE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
↪ Início geralmente agudo, evoluindo
por 1 a 3 semanas
↪ Dor e hiperemia no local da veia
afetada de grau variável,
acompanhando o trajeto do vaso
↪ Pode haver piora da dor com
movimentação do membro
↪ Formação de trombo e consequente
cordão endurecido, palpável e de
temperatura elevada
↪ Edema ao longo do trajeto venoso e
distalmente ao segmento
comprometido
↪ Em fase avançada, surge uma
mancha acastanhada ao longo do
trajeto venoso
↪ Pode ser assintomática
↪ Edema → geralmente unilateral, de
início súbito, com cacifo ou não (80%)
↪ Aumento de temperatura do
membro
↪ Dor → de intensidade variável, leve
a intensa, que piora com ortostatismo
e deambulação, e melhora com
repouso e elevação dos membros
inferiores
↪ Empastamento da musculatura da
panturrilha → sinal da Bandeira, sinal
de Homans e sinal de Olow/Bancroft
↪ Turgência venosa → veias dilatadas
superficiais no tecido subcutâneo →
veias sentinelas de Pratt ou sinal de
Pratt
↪ Cianose
↪ Indicador clínico indireto → TEP
↪ Tríade clássica – dispneia, dor
torácica pleurítica e hemoptise
↪ Taquipneia de instalação súbita,
acompanhada de dispneia
↪ Febre
↪ Tosse seca
↪ Dor torácica (tipo angina oupleurítica)
↪ Taquisfigmia desproporcional ao
grau de febre
↪ Escarro hemoptoico ou hemoptise
↪ Atrito pleural
↪ Estertores pulmonares
↪ Hiperfonese da 2ª bulha pulmonar
↪ Ritmo de galope
↪ Cianose
↪ Ingurgitamento jugular
↪ Sinais de TVP
↪ Síncope
↪ Hipotensão arterial e choque
↪ Arritmias
Medidas preventivas de tromboembolia venosa
Medidas físicas:
● elevação de MMII
● movimentação ativa e passiva de MMII
● deambulação precoce
● meias elásticas de compressão gradual
● compressão pneumática intermitente externa de MMII
● filtro de veia cava inferior: permanentes e temporários → pctes de alto risco
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Profilaxia farmacológica:
● Heparina não fracionada (HNF) SC → 10.000 a 15.000 UI/dia fracionada em 2 a 3x → não exige
controle laboratorial
● Heparina não fracionada (HNF) dose-ajustada → 3.500 UI SC 8/8h → ajustar por TTPa → controle
laboratorial
● Heparina de baixo peso molecular (HBPM) → tem maior biodisponibilidade, maior meia-vida
plasmática, ação mais estável e menor indução de trombocitopenia → pode ser usada 1x/dia, mas em
situações de risco muito alto 2 doses diárias seriam mais eficazes! → controle laboratorial
● Cumarínicos (Varfarina/Marevan®) → INR entre 2 a 3 → controle laboratorial
● Dextran → ↓ viscosidade plasmática, adesividade e agregação plaquetária; ↓ polimerização da fibrina
→ pctes com história de trombocitopenia induzida por heparina → eficácia semelhante à HNF → dose
usual de 40 a 500ml EV durante 6h 1x/dia
Profilaxia por níveis de risco:
● todos os níveis → elevação de MMII, movimentação passiva/ativa de MMII e deambulação precoce
● risco baixo → sem outras medidas específicas ou meias elásticas de compressão graduada
● risco moderado → HNF 5.000 UI SC 12/12h ou HBPM ou meias elásticas de compressão graduada ou
compressão pneumática intermitente
● risco alto → HNF 5.000 UI SC 8/8h (ou 7.5000 UI 12/12h) ou HBPM ou compressão pneumática
intermitente
● risco muito alto → HBPM ou Cumarínico (INR entre 1,5 a 2) ou Heparina dose-ajustada ou
compressão pneumática intermitente combinada com HNF 5.000 UI SC 8/8h ou HBPM
SP4 - Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
É um distúrbio trombo-hemorrágico secundário de caráter agudo, subagudo ou crônico caracterizado pela
ativação excessiva da coagulação, que leva à formação de trombos na microvasculatura do organismo.
- pode manifestar-se com sinais e sintomas relacionados a hipoxia e infarto dos tecidos, ambos
causados por miríades de microtrombos, com hemorragia provocada pela depleção dos fatores
necessários à hemostasia e pela ativação dos mecanismos fibrinolíticos; ou ambos
- taxa de mortalidade elevada, dependendo da doença de base, podendo chegar a 60%
Fisiopatologia:
Há 2 mecanismos principais que desencadeiam a CIVD: (1) liberação do fator tissular ou de outros fatores
tromboplásticos na circulação e (2) lesão difusa das células endoteliais – os quais levam à consequências:
- consumo de fatores de coagulação e plaquetas
- hipofibrinogenemia (por consumo)
- hipercoagulação e hiperfibrinólise (por ativação)
Maiores causas da CIVD:
Infecções
● Septicemia bacteriana por Gram-negativo
● Outras bactérias, fungos, vírus, febre das Montanhas Rochosas, malária
Reações imunológicas
● Reação transfusional (incompatibilidade ABO)
● Rejeição de transplante
Complicações obstétricas – a gravidez por si só já é um fator de risco!
● Embolia de líquido amniótico
● Feto morto retido
● Descolamento prematuro da placenta
● Toxemia, pré-eclâmpsia
● Aborto séptico
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Neoplasias malignas
● Câncer de pâncreas
● Adenocarcinoma
● Leucemia pró-mielocítica aguda
Insuficiência Hepática;
Pancreatite Aguda;
Envenenamento;
Síndrome do desconforto respiratório;
Trauma, Choque
● Lesão cerebral
● Lesão por esmagamento
● Queimaduras
● Hipotermia ou hipertermia
● Embolia gordurosa
● Hipóxia, isquemia
● Cirurgia
Doenças vasculares
● Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)
● Aneurisma da aorta
● Tumores vasculares
Manifestações clínicas:
Devido ao desequilíbrio entre o consumo dos fatores de coagulação e das plaquetas e sua produção, na forma
aguda da coagulação intravascular disseminada (CIVD), predominam as manifestações hemorrágicas, e na
crônica os eventos tromboembólicos são predominantes.
● Sangramentos, especialmente em locais de traumatismos, drenos e cateteres
● Disfunção hepática
● Disfunção renal
● Choque
● Tromboembolismo
● Confusão mental, torpor
● Disfunção respiratória
Diagnóstico diferencial:
● Necrose hepática maciça
● Trombocitopenia induzida por heparina (síndrome HIT, do inglês heparin-induced thrombocytopenia)
● Anemia microangiopática (púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítica urêmica
atípica)
Comprovação diagnóstica: dados clínicos + exames complementares.
Exames complementares:
● HMG: anemia, esquizocitose, leucocitose e trombocitopenia
● TP, TTPA e TT: prolongados
● Produtos de degradação da fibrina (PDF) e dímeros-D: aumentados
● Anticoagulantes naturais (antitrombina III, proteínas C e S): diminuídos
● Fatores da coagulação (I, V, VIII e X): diminuídos
● Desidrogenase láctica (DHL): aumentada
● Ureia: aumentada
● Urina: hematúria e hemoglobinúria
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Complicações:
As complicações ocorrem principalmente na CIVD aguda!
● Injúria renal aguda
● Choque
● Tamponamento cardíaco
● Hemotórax
● Hematoma intracerebral
● Gangrena e perda dos dedos
Tratamento:
● Tratamento da condição subjacente é o passo mais importante. Por exemplo, histerectomia no
descolamento prematuro da placenta e uso de antibióticos adequados na sepse por microrganismos
gram-negativos
● Antifibrinolíticos não devem ser administrados, porque a inibição da fibrinólise tem efeitos danosos
na microcirculação renal e de outros órgãos!
● Geralmente medicamentos pró-coagulantes ou anticoagulantes não são usados profilaticamente com
o intuito de prevenir trombose ou sangramento, porém, se estas complicações ocorrerem, devem ser
tratadas prontamente
Tratamento medicamentoso:
● Apesar do risco de trombose, não há evidência do uso de anticoagulação profilática em pacientes com
CIVD aguda ou crônica, exceto no pré-operatório, como se procede com pacientes sem CIVD.
Trombose pode ocorrer nos pacientes com malária grave ou dengue. Nesses casos, a trombose pode
estar associada ao aumento do risco de morte. A heparina pode ser utilizada!
● Proteína C recombinante pode ser indicada nos casos de púrpura fulminante nos homozigotos
mutados para proteína C
Esquema de tratamento da CIVD aguda:
1. tratamento da causa → visa eliminar o processo acusador da geração de trombina e fibrinólise
2. tratamento de suporte
↪ suporte ventilatório e/ou hemodinâmico
↪ hidratação agressiva para reação transfusional hemolítica aguda
↪ pcte com TP e/ou TTPa muito prolongados ou fibrinogênio < 50 mg/dℓ e sangramento
↪ transfusão de concentrado de hemácias para sangramento grave avaliar a necessidade de reposição
↪ plasma fresco congelado ou crioprecipitado
3. transfusão de plaquetas
↪ profilático (sem sangramentos)
↪ se plaquetas < 20.000/mm3
↪ terapêutico (sangramento grave ou necessidade de intervenção)
↪ se plaquetas < 50.000/mm3
Relembrando imunologia → Cascata inflamatória:
↪ linfonodo - questões anatômicas e fisiológicas
↪ células do sistema imunológico → linhagem mielóide e linfóide
↪ iniciação da resposta inflamatória
↪ inflamação - fisiológica - DAMP’s
↪ infecção - patológica - PAMP’s
↪ cascata do ácido aracdônico:
↪ injúria tecidual → lise celular → fosfolipases → fosfolipídios → ácido araquidônico
↪ 2 cascatas → cicloxigenases (prostaglandinas e tromboxanos) e lipoxigenases (leucotrieno)
↪ COX1 e COX2 → ação de medicamentos direto ou indiretamente
↪ SIRS: resposta inflamatória sistêmica exacerbada
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↪ SEPSE: resposta infecciosa frente a algum agente patológico
↪ imunidade adaptativa - MHC (complexo de histocompatibilidade) - classe I (patógenos intracelulares -
linfócitos citotóxicos → sistema complemento → opsonização) e classe II → células dendríticas →linfócitos→
linfócitos / linfócitos
↪ subtipos de linfócitos → resposta Th1, Th2, Th17 → ambos com respostas específicas
↪ tipos de resposta - Th0 → Th1 (vírus e bactérias - IgG) e Th2 (vermes e parasitas - IgE); Th17 (IgM)
↪ resposta imune primária - IgM (+/- 2 semanas) → menos específica
↪ resposta imune secundária - IgM e IgG (+/- 2 dias) → mais específica
↪ citocinas que medeiam o processo inflamatório → interferon gama → Th1
→ interleucina 4/5/13 → Th2
→ interleucina 17/22 → Th17
↪ células B → T-dependentes → IgG, IgA, IgE
→ T-independentes → IgM
↪ sistema complemento → complexo de ataque à membrana e opsonização dos organismos → facilitando o
trabalho das células imunes (ajuda!)
↪ inflamação local → efeitos protetores → efeitos sistêmicos → sepse
↪ sepse e disfunção múltipla de órgãos:
↪ desbalanço de citocinas inflamatórias → resposta endoteliais → NO → vasodilatador não responsivo por
volume → plasma se propaga ao tecido
Inflamação:
↪ exposição do tecido ante a uma bactéria → antes da exposição → exposição ao colágeno → colágeno
recruta mediadores → ex. bacilo encapsulado → recrutamento dos macrófagos para ajudar célula que
encapsulou patógeno → macrófago encosta no endotélio → libera prostaglandinas, leucotrienos,
anti-oxidantes → ác. nítrico (vasodilatação) → tenta impedir injúria do tecido - tenta proteger de lesões
estruturais do vaso
↪ células T → CD4 e CD8 → lesionam o tecido → aumentando a resposta inflamatória
↪ TCD8 → causa injúria tecidual e/ou morte tecidual → regeneração errônea → ex. fibrose renal (lesão)
↪ citocinas inflamatórias têm afinidade muito grande pelos rins
Fisiopatologia frente ao processo infeccioso:
↪ fator 5A e 8A → fibrinogênio → ativação de fibrina → recrutamento de plaquetas → por que isso acontece?
→ lembrar do início da resposta inflamatória → ativação da cascata de coagulação
↪ pode haver exacerbação de fibrina → feedback - → é preciso para a fibrina → quem para? → a própria
fibrina → inibidor de plasminogênio → plasmina → para a degradação de fibrinogênio → PAI
↪ PAI → na sepse → está normal no início → por quê? → não há comprometimento e não há formação de
trombos → lentidão
↪ PAI → depois (ao decorrer do processo inflamatório) → quebra fibrina → fígado também quebra fibrina → o
órgão é massacrado por IL-6 → aumento de dímero-D - usado para triagem de TEP → angiotomo de pulmão
→ não é patognomônico de TEP e TVP → vale procedimento invasivo? → se 300 - 500 sugestivo de TEP →
aumenta em processos inflamatórios → ex. dímero-D 500 → o que pensar? → enoxaparina? → não há como
prever TEP nesse caso → pedir angiotomo pulmonar → diagnóstico em minutos → TEP é diagnóstico clínico!
↪ NO → vasodilatação arterial → extravasamento por abertura de tecido permanente entre as células →
aumentando permeabilidade → veia faz vasoconstrição periférica para diminuir pressão no vaso e manter a
vascularização em órgãos alvo/vitais → há turbilhonamento → edema → pode causar trombose
↪ PAI aumentado em pacientes com alto grau de inflamação (CIVD) → formação de trombos → destruídos
posteriormente
↪ PAI I → inibe plasminogênio → plasminogênio é convertido em plasmina (tPA) → quebrando a fibrina
(coágulo) → por isso a elevação do PAI → em caso de descompensação na quebra de fibrina - PAI I estará
aumentado
↪ PAI → inibe quem inibe → é o tPA → ativado pelo TNF → no caso inibiria o PAI I
Vitória Vital - T4
↪ sempre lembrar da relação do fígado com a fibrina
↪ se há inibição de plasmina → há exacerbação de fibrina
↪ no caso de uma resposta inflamatória exacerbada: ↑PAI
↪ no início do processo inflamatório há formação da fibrina → fígado está recrutando → PAI I ativado -
normalzinho
SP5 - Leucemias
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
A LMA é uma neoplasia caracterizada pela proliferação de células imaturas, os mieloblastos, na medula óssea.
Trata-se de uma ruptura da hematopoese normal por alterações recorrentes genéticas, que promovem no
precursor mieloide parada de maturação, manutenção do ciclo celular e resistência à apoptose.
- A doença atinge cerca de 4 em cada 100 mil habitantes ao ano nos EUA, sendo o tipo de leucemia
aguda mais comum em adultos.
Causas e fatores de risco:
● A patogênese da LMA é desconhecida, mas na maioria dos casos existem anormalidades
cromossômicas.
● Fatores ambientais, ocupacionais e genéticos têm um importante papel no seu desenvolvimento,
como: exposição à radiação ionizante, benzeno, agentes citotóxicos; síndromes mielodisplásicas e
mieloproliferativas; aplasia de medula óssea, anemia de Fanconi; síndrome de Down; uso prévio de
quimioterapia.
Manifestações clínicas:
O quadro clínico do paciente com LMA é secundário à infiltração da medula óssea e, consequentemente, à
deficiência na produção das células sanguíneas, acarretando sintomas de citopenias.
- As células da leucemia também podem infiltrar outros órgãos, ocasionando diferentes distúrbios
orgânicos.
As manifestações clínicas mais comuns são:
● Anemia: palidez, astenia, dispneia
● Plaquetopenia: equimoses espontâneas, púrpuras, sangramento gengival
● Neutropenia: febre, infecções em boca, garganta, vias respiratórias e região perianal
● Linfadenomegalias (mais comum na LLA), hepatomegalia e esplenomegalia
● Infiltração gengival, de pele, órbita (sarcoma granulocítico)
● Coagulação intravascular (CIV) disseminada (mais comum na promielocítica)
● Infiltração do SNC: paralisia de pares cranianos, cefaleia, diplopia, embaçamento visual
● Síndrome de leucostase: taquidispneia, hipoxemia, confusão mental
Exames complementares:
● HMG: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia
● Desidrogenase láctica (DHL): frequentemente elevada devido ao alto turnover celular
● Ácido úrico: frequentemente aumentada pelo elevado turnover celular
● Funções renal e hepática: podem estar alteradas
● Coagulograma: podem ocorrer distúrbios de coagulação, principalmente na LMA M3 (promielocítica)
● Punção liquórica: apenas em situações específicas na LMA, sobretudo na presença de sintomas
neurológicos (inclusive cefaleia). Não é um exame realizado rotineiramente.
Diagnóstico:
Aspirado de medula óssea, citoquímica, imunofenotipagem. Nos casos de LMA, o mielograma apresenta mais
de 20% de blastos com características mieloides (os blastos mieloides são maiores que os linfoides e podem
conter grânulos e bastonetes de Auer).
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- Citoquímica: mieloperoxidase à corante do blasto mieloide
- Imunofenotipagem: pesquisa de proteínas de superfície celular (CD34, CD33, CD14, CD13)
- Citogenética: t8,21, t15,17, inv16
Classificação:
A LMA pode ser classificada de diferentes maneiras, de acordo com suas características morfológicas,
citogenéticas e moleculares.
● A FAB (French-American-British) foi por muitos anos a única classificação morfológica disponível para
a LMA. Atualmente, as classificações mais importantes são as genéticas, visto que elas têm implicação
no prognóstico e no tratamento:
- M0� indiferenciada
- M1� diferenciação mínima
- M2� com diferenciação
- M3� promielocítica
- M4� mielomonocítica
- M5� monocítica
- M6� eritroleucemia
- M7� megacariocítica
Leucemia Promielocítica Aguda (M3):
● A leucemia promielocítica aguda (classificação M3) é um tipo de LMA peculiar, a qual deriva da translocação do
cromossomo 15 com o 17, que dá origem ao gene PML/RARA, responsável pela parada de maturação mieloide
na fase de promielócito
● Suas principais manifestações são distúrbios de coagulação, sangramentos, tromboses e CIV disseminada,
tornando o quadro clínico inicial muitas vezes catastrófico
● Apesar de um quadro clínico inicial muito grave, é uma variante de bom prognóstico com altas taxas de cura
● O ácido trans-retinoico (ATRA) atua na diferenciação celular e contribui para o sucesso do tratamento
● Com o perfil citogenético e molecular é possível definir três grupos de risco, segundo a ELN
(European Leukemia Net):
- favorável: t(8;21)/t(16;16)/t(15;17)
- intermediário: t(9;11)
- desfavorável: t(6;9)/t(v11;q23.3)/t(9�22)/t(3;3); deleções nos cromossomos 5 ou 7; cariótipocomplexo
Diagnóstico diferencial: Inclui outras doenças hematológicas que infiltram a MO.
● Síndrome mielodisplásica
● LLA
● Neoplasias mieloproliferativas
Tratamento:
● taxas de cura variam de acordo com a classificação de risco, sendo maior no risco favorável
● tratamento é realizado com QT associada ou não ao transplantes de MO
● esquemas quimioterápicos podem ser menos ou mais intensos de acordo com a intenção curativa
versus paliativa, idade do pcte e comorbidades
- protocolo “7+3” composto por citarabina + daunorrubicina/idarrubicina
- agentes hipometilantes como decitabina e azacitidina
- ATRA e trióxido de arsênio na LMA promielocítica
● novos medicamentos:
- inibidores do FLT3� midostaurina, sorafenibe
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- inibidor do BCL-2� venetoclax
● transplante alogênico de medula óssea – indicações:
- LMA de risco adverso
- LMA em segunda remissão
- LMA com doença residual mínima positiva ou refratária à quimioterapia
- LMA secundária à quimioterapia prévia ou a doenças mieloproliferativas/mielodisplásicas
Medidas de suporte:
Durante todo o tratamento, o paciente precisará de suporte clínico. As principais medidas são:
● Suporte transfusional:
- Atenção! na leucemia promielocítica aguda é muito importante manter coagulograma normal
(transfusão de plasma), fibrinogênio > 150 (transfusão de crioprecipitado) e plaquetas > 50.000
para evitar hemorragias na fase de indução
● Profilaxia da síndrome de lise tumoral no início do tratamento: alopurinol, rasburicase
● Profilaxia antifúngica durante a neutropenia: fluconazol, voriconazol, posaconazol
● Antibioticoterapia venosa com cobertura para pseudômonas na neutropenia febril
● Leucoaférese na síndrome de leucostase (situações com leucometria elevada)
Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
Neoplasia mieloproliferativa com incidência de 1 a 2 casos por 100 mil adultos, sendo responsável por
aproximadamente 15% das leucemias diagnosticadas nessa faixa etária.
- A idade média de diagnóstico está entre a 5ª e a 6ª décadas de vida!
Caracteriza-se pela presença do cromossomo Philadelphia (Ph)! resultado de uma translocação recíproca
entre o braço longo do cromossomo 9 e o braço curto do cromossomo 22.
Causas e fatores de risco:
Radiação ionizante é o único fator de risco que se relaciona com o desenvolvimento da LMC.
Manifestações clínicas:
● Têm relação com a fase da doença, podendo ser classificada em fase crônica (FC), fase acelerada (FA)
ou crise blástica (CB)
● 50% dos pacientes com LMC são assintomáticos e diagnosticados durante exame físico de rotina ou
em avaliação laboratorial
● A maioria dos pacientes (90 a 95%) é identificada na fase crônica
● A esplenomegalia é o sinal mais comum, detectado em 40 a 50% dos casos, e pode gerar dor em
hipocôndrio esquerdo!
● A hepatomegalia é menos comum e ocorre em menos de 10% dos casos
● Sintomas leucostáticos (dispneia, sonolência, confusão mental) são incomuns na FC, apesar da
contagem de leucócitos exceder 100 mil
● Fadiga, perda ponderal, saciedade precoce, plenitude pós-prandial e dor em hipocôndrio esquerdo
são decorrentes de anemia e esplenomegalia
● Sangramento (raro) em virtude da contagem de plaquetas baixa ou disfunção plaquetária
● Trombose (rara) decorrente de trombocitose ou leucocitose acentuada
● Hemorragia retiniana e hemorragia digestiva alta (rara)
● Linfadenopatias ou infiltração da pele são raras e, quando ocorrem, indicam LMC Ph negativo ou FA
ou CB
● Cefaleia, dor óssea, artralgias, dor por infarto esplênico e febre são mais frequentes nas
transformações para FA e CB da LMC
Vitória Vital - T4
Diagnóstico diferencial:
● Reações leucemoides: leucometria geralmente > 50.000, presença de vacuolização granulocítica
tóxica, corpúsculos de Döhle nos granulócitos (RER com ribossomo), ausência de basofilia e níveis de
fosfatase alcalina leucocitária normal ou elevada
● Outras doenças mieloproliferativas ou mielodisplásicas: mielofibrose, policitemia vera, trombocitemia
essencial, leucemia mielomonocítica crônica
Exames complementares:
● HMG: leucocitose pronunciada constituída de neutrófilos polimorfonucleares maduros, mielócitos ou
metamielócitos. Na fase crônica, observa-se menos de 5% de mieloblastos no sangue periférico
● Mielograma: medula óssea hipercelular com aumento da relação mieloide/eritroide
● Fosfatase alcalina de neutrófilos: diminuída; ausente em 5 a 10% dos casos
● Ácido úrico: aumentado
● Cariótipo: translocação BCR/ABL (t9; 22 ou cromossomo pH) em 95% dos pacientes
● FISH: detecta a translocação BCR/ABL com sonda molecular marcada com anticorpo fluorescente
● Reação em cadeia da polimerase (PCR): detecção e quantificação do transcrito BCR/ABL. É útil no
diagnóstico e no monitoramento terapêutico!
Diagnóstico:
Leucocitose persistente inexplicada associada a trombocitose + anormalidade cromossômica Ph em exame de
citogenética ou anormalidades moleculares relacionadas com Ph, BCR/ABL por FISH ou por estudos
moleculares.
Complicações:
● Transformação em leucemia aguda
● Infarto esplênico
Tratamento:
● Agente citostático: hidroxiureia 30 a 40 mg/kg por via oral (VO), para imediata citorredução, após o
diagnóstico
● Inibidores de tirosinoquinase (ITK) são de escolha para induzir a remissão total e prolongada.
Podem-se utilizar: imatinibe, dasatinibe, nilotinibe, bosutinibe e ponatinibe
● Interferona-alfa na dose diária de 5 milhões de unidades/m2 por via subcutânea (SC): opção em
gestantes ou em pacientes com contraindicação ou resistência aos inibidores de tirosinoquinase
● Alopurinol para controle de hiperuricemia
● O transplante de medula óssea é uma opção de tratamento curativo (bons resultados em 50 a 70% dos
casos), porém possui elevada morbimortalidade. Atualmente, esse tratamento é reservado para
pacientes jovens com doador HLA-compatível, refratários aos ITK!
Evolução e prognóstico:
● Desde a introdução do imatinibe, a mortalidade anual da LMC reduziu de 10 a 20% para 1 a 2%
● Sobrevida média de mais de 5 anos após o diagnóstico de 12 a 18 meses depois do início da fase
acelerada, e, de 3 meses, após o aparecimento da crise blástica
● Fatores de pior prognóstico: idade avançada, hepatomegalia, esplenomegalia volumosa,
hiperplaquetemia, hiperleucocitose, evidência de blastos ou quantidade elevada de eosinófilos ou
basófilos, aumento de células imaturas na medula óssea de evolução clonal
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
Neoplasia que se origina da proliferação clonal de precursores linfoides, sendo a doença maligna mais comum
da infância, com incidência anual entre 1 e 4,75 casos por 100 mil habitantes.
- Cerca de 75% dos casos ocorrem em crianças com menos de 6 anos.
Vitória Vital - T4
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) pode ser classificada em LLA B ou LLA T, dependendo do tipo de
linfoblasto de origem.
- O principal achado histopatológico é a infiltração da medula óssea por células jovens de origem
linfoide, que resulta na substituição de células saudáveis por doentes, o que prejudica a hematopoese
normal.
Causas e fatores de risco:
Na maior parte dos casos a causa é desconhecida, porém existe uma incidência aumentada em pessoas com
síndrome de Down e outras anomalias genéticas.
Manifestações clínicas:
A proliferação dos linfoblastos com infiltração da medula óssea provoca o subdesenvolvimento das outras
séries hematopoéticas, ocasionando manifestações clínicas de citopenias.
As células leucêmicas podem infiltrar diferentes órgãos e manifestar-se por:
● Anemia: palidez, astenia, dispneia
● Plaquetopenia: equimoses espontâneas, púrpuras, sangramento gengival
● Neutropenia: febre, infecções em boca, garganta, vias respiratórias e região perianal
● Linfadenomegalias (principalmente em região cervical), hepatomegalia e esplenomegalia
● Dor óssea e artralgia
● Infiltração do sistema nervoso central (SNC): paralisia de pares cranianos, cefaleia, diplopia,
embaçamento visual
● Infiltração do testículo: aumento do volume testicular, edema, dor
● Massa mediastinal: dispneia, síndrome da veia cava superior; mais comumna LLA T.
Exames complementares:
São fundamentais para avaliação do paciente e das complicações. Os principais incluem:
● HMG: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia
● Desidrogenase láctica (DHL): frequentemente elevada pelo alto turnover celular
● Ácido úrico: pode estar elevado pelo alto turnover celular
● Funções renal e hepática: podem estar alteradas
● Coagulograma: podem ocorrer distúrbios de coagulação
● Punção lombar e análise liquórica: avalia infiltração de blastos no sistema nervoso central
● RX de tórax: massa mediastinal (principalmente na LLA T)
Diagnóstico:
O diagnóstico de LLA é confirmado pela análise da medula óssea, sendo o material aspirado submetido a uma
série de exames.
● Mielograma: avalia a morfologia das células leucêmicas e o percentual delas na medula. Uma
infiltração maior que 20% de blastos confirma o diagnóstico de LLA
● Imunofenotipagem: define a linhagem em mieloide ou linfoide. Entre as leucemias linfoblásticas
diferencia os blastos em B e T pelas marcações específicas:
- LLA B: CD10 (antígeno CALLA), CD19, CD20, CD22
- LLA T: CD2, CD3, CD5
● Cariótipo: anormalidades cromossômicas recorrentes específicas têm importância diagnóstica e
prognóstica independente
- Hiperdiploide: mais de 50 cromossomos (bom prognóstico)
- Hipodiploide: menos que 46 cromossomos (prognóstico ruim)
- t(9;22): cromossomo Philadelphia (pH)/rearranjo BCR/ABL (prognóstico ruim)
- t(12;21): mais frequente em crianças (bom prognóstico)
- 11q23� MLL (prognóstico ruim)
Vitória Vital - T4
● Biópsia de medula óssea: pode ser necessária quando não se consegue obter o aspirado da medula
óssea (“aspirado seco”)
Diagnóstico diferencial – deve considerar outras doenças que também acometam a medula óssea, como:
● LMA
● Leucemia de células pilosas
● Leucemia prolinfocítica
● Aplasia de medula
● Linfoma com infiltração medular
Tratamento:
● A LLA é uma doença curável, principalmente em crianças, nas quais a taxa de cura pode alcançar 80%.
Nos adultos, a taxa de sucesso é menor, em torno de 50%
● O tratamento, com base em poliquimioterapia, dura em média 1 ano e meio a 2 anos e é organizado
em indução, consolidação, reindução e manutenção
● A radioterapia é utilizada, principalmente, nos casos em que o SNC esteja infiltrado, em algumas
situações especiais e no transplante alogênico de medula óssea
Tratamento medicamentoso:
● O protocolo são combinações de prednisona/dexametasona, asparaginase, vincristina;
daunorrubicina, ciclofosfamida, metotrexato; citarabina, etoposídeo, mercaptopurina
● Pacientes com LLA Philadelphia recebem, além da quimioterapia, uma medicação específica para
tratar as células com t(9;22), um inibidor de tirosinoquinase (ITK) – o imatinibe (Glivec®) ou o
dasatinibe (Sprycel®)
● O rearranjo BCR/ABL sempre foi considerado um fator de mau prognóstico, porém, após a introdução
dos ITK o curso da doença tem se tornado mais favorável
● É importante lembrar que esses pacientes têm risco aumentado de infiltração de SNC, portanto,
mesmo os que não tenham o SNC acometido devem ser submetidos à quimioterapia intratecal
profilática durante todo o tratamento!
Transplante de medula óssea:
O transplante alogênico de medula óssea tem importante papel no tratamento das leucemias agudas. De
maneira geral, os pacientes devem ser encaminhados a transplante nos seguintes casos: pacientes que não
obtiveram boas resposta ao longo do tratamento (doença residual mínima positiva), recidiva de doença, após
segunda remissão, LLA t(9;22).
Medidas de suporte:
● Suporte transfusional
● Profilaxia da síndrome de lise tumoral no início do tratamento: alopurinol, rasburicase
● Profilaxia contra pneumocistose: sulfametoxazol-trimetoprima
● Profilaxia contra herpes-vírus simples e varicela-zóster: aciclovir
● Profilaxia antifúngica durante a neutropenia: fluconazol, voriconazol, posaconazol
● Antibioticoterapia via intravenosa com cobertura para pseudômonas na neutropenia febril, que é uma
emergência médica!
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)
A LLC é a forma crônica mais frequente, sendo mais comum em homens, quase sempre idosos. Rara antes dos
45 anos!
Abrange o grupo das doenças linfoproliferativas, e o clone neoplásico é um linfócito B maduro que se acumula
lentamente devido a mecanismo defeituoso de apoptose.
Vitória Vital - T4
- Além da medula e do sangue periférico, as células tendem a infiltrar linfonodos, fígado e baço.
Causas e fatores de risco:
● A maioria dos casos tem etiologia desconhecida. Contudo, história familiar de LLC representa fator de
risco, uma vez que é encontrada em até 10% dos pacientes
● Exposição ao benzeno e derivados, agentes químicos e radiação são fatores predisponentes.
Manifestações clínicas:
● A LLC é uma doença indolente, e a maioria dos pacientes é assintomática, com o diagnóstico feito por
um hemograma com linfocitose, solicitado por diferentes motivos
● Dentre os sintomas no momento do diagnóstico (15% dos casos), encontra-se linfonodomegalia em
uma ou mais cadeias, aqueles constitucionais, como fadiga e emagrecimento
● Hepatomegalia e esplenomegalia são comuns
● Com a progressão da doença, frequentemente observa-se piora dos parâmetros hematológicos, com
anemia e plaquetopenia
Diagnóstico diferencial:
● Linfocitoses reativas (p. ex., infecções virais e após esplenectomia)
● Linfocitoses clonais (doenças linfoproliferativas: tricoleucemia, linfomas e leucemias)
Exames complementares:
● HMG: linfocitose é a principal característica da doença (> 5.000/mm3)
● Os linfócitos patológicos têm morfologia normal e podem parecer “amassados” (smudge cells)
● Anemia normocítica e normocrômica em até 20% dos pacientes
● Plaquetopenia em 10%
● Anemia hemolítica com teste de Coombs direto positivo, fato que pode ocorrer em algum momento
da doença
● Hipoglobulinemia
● Imunofenotipagem: a LLC tem um padrão característico, representado pela marcação de CD19, CD20,
CD5 e CD23, que é o principal meio para diferenciá-la de outras doenças linfoproliferativas
● Estudo citogenético (cariótipo ou hibridização fluorescente in situ [FISH]) e molecular assumiu maior
importância nos últimos anos, uma vez que a identificação da deleção do braço curto do cromossomo
17 (del17 p) ou mutação do p53 tem impacto direto no tratamento!
Comprovação diagnóstica
Linfocitose (> 5.000/mm3) + imunofenotipagem típica.
Leucemia Linfocítica Crônica e imunossupressão:
● Uma característica marcante da LLC é a imunossupressão decorrente da hipogamaglobulinemia, causando
predisposição a infecções, principalmente por bactérias encapsuladas, representando a maior morbidade da
doença
● Eventos autoimunes: com destaque para anemia hemolítica e plaquetopenia
● Síndrome de Richter: complicação grave definida pela transformação em linfoma de alto grau, principalmente
o linfoma difuso de grandes linfócitos B, conferindo pior prognóstico!
Tratamento:
Os pacientes assintomáticos devem ser monitorados, iniciando-se o tratamento nas seguintes situações:
● Linfonodomegalia > 10 cm ou com aumento progressivo, causando sintomas
● Hepatomegalia/esplenomegalia com aumento progressivo ou causando sintomas
● Anemia (Hb < 11 g/dℓ) ou plaquetopenia < 100.000/mm3
● Citopenias imunomediadas refratárias a corticoterapia
Vitória Vital - T4
● Linfocitose > 300.000/mm3 ou aumento > 50% em 2 meses
Tratamento medicamentoso:
Quando indicado, depende dos seguintes fatores:
● Del17 p ou mutação do p53
● Idade
● Comorbidades do paciente
● Casos com del17 p ou mutação do p53, independente de outros fatores, são refratários à
quimioterapia convencional e devem ser tratados com terapia-alvo, como o ibrutinibe, em primeira
linha
● Aqueles sem a mutação identificada utilizam o rituximabe (MabThera® – anticorpo monoclonal
anti-CD20) associado a quimioterápicos definidos de acordo com o performance status (PS)
● Esquema com fludarabina e ciclofosfamida é a opção para os mais jovens e sem comorbidades
importantes, e a clorambucila é considerada para pacientes mais frágeis!
Evolução e prognóstico
Os