Ciclo Menstrual e suas Alterações e Disfunções

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Luiza Weizenmann Massafra – Universidade Nove de Julho 
 
Ciclo Menstrual 
 
 
● O Eixo 
▪ Para que o ciclo sexual mensal feminino ocorra, é 
necessário um bom funcionamento do eixo hipotálamo-
hipófise-gonadal. 
▪ O hipotálamo é o órgão do diencéfalo que faz conexão 
entre o sistema nervoso central e o sistema endócrino. 
Ele produz o hormônio liberador de gonadotrofina 
(GnRH). Ele se relaciona com a hipófise. 
▪ A hipófise é uma glândula endócrina que libera o 
hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio 
luteinizante (LH) através do feedback com GnRH. As 
gônadas femininas (os ovários) produzem os hormônios 
sexuais através do feedback com FSH e LH. 
▪ Ou seja, tudo começa no hipotálamo, mais precisamente no núcleo arqueado que 
libera o hormônio GnRh. 
▪ Esse hormônio sai do hipotálamo através do eixo hipotálamo-hipofisário até a adeno 
hipófise (hipófise anterior) e, assim atua e estimula os gonadotrofos (que são células 
basófilas da hipófise) para estimular a liberação de gonadotrofinas, que são o FSH e LH. 
▪ Ambos agem e atuam nos ovários, mais precisamente nas células funcionais que são 
os folículos ovarianos. 
▪ Possuímos dois neutrossansmissores básicos atuando no eixo, que são a 
noraepinefrina (noradenalina), que é responsável por ativar todo esse eixo 
estimulando o núcleo arqueado no hipotálamo. Assim, aumenta o GnRh e, 
consequentemente o FSH e LH. O outro neurotransmissor é a betaendorfina, que 
possui a função de inibir a noraepinefrina e, assim também inibe o eixo. Nesse caso, há 
diminuição do GnRh e, consequentemente o FSH e LH. 
▪ Por fim, podemos afirmar que a noraepinefrina é excitatória, estimula o eixo, e a 
betaendorfina é inibitória, pois inibe a noraepinefrina (e não o eixo!). 
▪ Os hormônios são secretados com intensidades distintas, durante as diferentes 
partes do ciclo menstrual. 
▪ Assim como o masculino, o sistema hormonal feminino possui três hierarquias de 
hormônio: 
➢ O hormônio de liberação hipotalâmica, chamado hormônio liberador de 
gonadotropina (GnRH); 
➢ Os hormônios sexuais hipofisários anteriores, o hormônio folículo estimulante 
(FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta à 
liberação de GnRH do hipotálamo 
➢ Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados pelos 
ovários, em resposta aos 
dois hormônios sexuais 
femininos da hipófise 
anterior. 
 
Luiza Weizenmann Massafra – Universidade Nove de Julho 
 
* A influência exercida pela secreção ovariana sobre o hipotálamo é denominada de 
feedback, sendo este positivo quando os esteroides ovarianos estimulam a produção 
do GnRH, e negativo quando a secreção ovariana inibe a produção do GnRH. 
* Além disso, o próprio GnRH controla sua produção, agindo diretamente no 
hipotálamo, então quando está disponível em grande quantidade ele atua reduzindo 
sua produção, já quando está presente em níveis baixos, age estimulando sua 
liberação. 
* Quanto à função reprodutiva, o GnRH é o principal hormônio. Na mulher, ele é 
liberado de uma forma pulsátil, sendo sua periodicidade e amplitude críticas para 
determinar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na adenohipófise). 
 
▪ O ciclo dura, em média, 28 dias. Pode ser curto como 20 dias ou longo como 45 dias 
em algumas mulheres, embora o ciclo de duração anormal esteja, com frequência, 
associado à menor fertilidade. 
▪ Apenas um só óvulo costuma ser liberado dos ovários a cada mês, de maneira que 
geralmente apenas um só feto, por vez, começará a crescer. 
▪ O endométrio uterino é preparado, com antecedência, para a implantação do óvulo 
fertilizado, em momento determinado do mês. 
▪ As mudanças ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem inteiramente 
dos hormônios gonadotrópicos FSH e LH, que são secretados pela hipófise anterior. 
▪ Entre os nove e os doze anos de idade, a hipófise começa a secretar 
progressivamente mais FSH e LH, levando ao início de ciclos sexuais mensais normais, 
que começam entre onze e quinze anos de idade. 
▪ Esse período de mudança é denominado puberdade, e o primeiro ciclo menstrual é 
denominado menarca. 
▪ Durante cada mês do ciclo sexual feminino, ocorrem aumento e diminuição cíclicos, 
tanto de FSH quanto de LH. 
▪ O ciclo menstrual ovariano é dividido em duas fases: FASE FOLICULAR E FASE LÚTEA. 
 
 
● Ciclo Ovariano 
○ Fase Folicular 
▪ Depois da puberdade, quando FSH e LH da hipófise anterior começam a ser 
secretados em quantidades significativas, os ovários, em conjunto com alguns dos 
folículos em seu interior, começam a crescer. 
▪ O primeiro estágio de crescimento folicular é o aumento moderado do próprio óvulo, 
cujo diâmetro aumenta de duas a três vezes. 
▪ Em seguida, ocorre, em alguns folículos, os desenvolvimentos de outras camadas das 
células da granulosa, folículos chamados de folículos primários. 
▪ À medida que o folículo vai ficando maduro (vai crescendo) e, consequentemente 
aumenta a zona granulosa, vai aumentando assim a produção de estrogênio (ou 
estradiool). Este, por sua vez, aumenta a secreção de noraepinefrina no nódulo 
cerúleo (no SNC), estimulando assim o eixo e, consequentemente aumentando a 
quantidade de estrogênio. 
▪ Nos primeiros dias de cada ciclo, as concentrações de FSH e LH, secretados pela 
hipófise anterior, aumentam de leve a moderadamente. Esses hormônios, 
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especialmente FSH, causam o crescimento acelerado de 6 a 12 folículos primários por 
mês. 
▪ O pico de estrogênio acontece mais ou menos 16 horas antes da ovulação (pré-
ovulação) e desencadeia toda essa cascata e permite a ovulação. 
▪ Esse pico é responsável por estimular a liberação de DOPAMINA e GABA, que são 
neurotransmissores inibitórios. Ambos possuem a função de inibir a betaendorfina, 
deixando assim o eixo livre para ser estimulado pela noraepinefrina. Pois, vale lembrar 
que a betaendorfina inibe a noraepinefrina, ou seja, inibe o inibidor! 
▪ É esperado que aumente o GnRh e, também o aumento do FSH e LH. Entretanto, o 
pico do FSH é menor do que o pico de LH, pois acontece o pico da inibina, que possui a 
função de inibir o FSH (hormônio folículo estimulante -> estimula crescimento e 
maturação, que não é necessário nessa fase, pois é preciso romper o folículo). 
▪ Isso acontece nessa época, porque o melhor folículo já foi selecionado, mas outros 
folículos já foram se desenvolvendo nesse meio tempo e, assim é necessário parar esse 
desenvolvimento através do processo de atresia para que apenas um folículo atinja o 
estágio maduro e libere o óvulo. 
▪ Caso o processo de atresia não aconteça, gera um ovário policístico, principalmente 
em casos de pessoas que não ovulam e esses folículos maduros podem ou não ser 
reabsorvidos pelo corpo. O anticoncepcional inibe todo esse processo, fazendo assim 
com que a mulher não ovule. 
▪ Além disso, as células fusiformes, derivadas do interstício ovariano, agrupam-se em 
diversas camadas por fora das células da granulosa, levando ao aparecimento de uma 
segunda massa de células, denominadas teca, que se dividem em duas camadas. 
▪ Na teca interna, as células adquirem características epitelioides semelhantes às das 
células da granulosa e desenvolvem a capacidade de secretar mais hormônios sexuais 
esteroides (estrogênio e progesterona). 
▪ A camada externa, a teca externa, se desenvolve, formando a cápsula de tecido 
conjuntivo muito vascular, que passa a ser a cápsula do folículo em desenvolvimento. 
▪ O crescimento inicial do folículo primário até o estágio antral é estimulado, 
principalmente, por FSH. 
▪ Então, há crescimento muito acelerado, levando a folículos ainda maiores, 
denominados folículos vesiculares. Esse crescimento acelerado é causado pelos 
seguintes fatores: 
 
➢ O estrogênio é secretado no folículo e faz com que as células da granulosa 
formem quantidades cada vez maiores de receptores de FSH, o que provoca 
um efeito de feedback positivo, já que torna as células da granulosa ainda mais 
sensíveis aoFSH; 
➢ O FSH hipofisário e os estrogênios se combinam para promover receptores de 
LH nas células originais da granulosa, permitindo, assim, que ocorra a 
estimulação pelo LH, além da estimulação do FSH, e provocando aumento 
ainda mais rápido da secreção folicular; 
➢ A elevada quantidade de estrogênio na secreção folicular mais a grande 
quantidade de LH da hipófise anterior agem em conjunto, causando a 
proliferação das células tecais foliculares e aumentando também a sua 
secreção. 
 
Luiza Weizenmann Massafra – Universidade Nove de Julho 
 
○ Ovulação 
▪ A ovulação na mulher que tem ciclo sexual de 28 dias se dá 14 dias depois do início 
da menstruação. 
▪ Um pouco antes de ovular, a parede externa protuberante do folículo incha 
rapidamente, e a pequena área no centro da cápsula folicular, denominada estigma, 
projeta-se como um bico. 
▪ O LH é necessário para o crescimento folicular e para a ovulação. Sem esse hormônio, 
mesmo quando grandes quantidades de FSH estão disponíveis, o folículo não 
progredirá ao estágio de ovulação. 
▪ Cerca de dois dias antes da ovulação, a secreção de LH pela hipófise anterior 
aumenta bastante, de 6 a 10 vezes e com pico em torno de 16 horas antes da 
ovulação. 
▪ O FSH também aumenta em cerca de duas a três vezes ao mesmo tempo, e FSH e LH 
agem sinergicamente causando a rápida dilatação do folículo, durante os últimos dias 
antes da ovulação. 
▪ O LH tem ainda efeito específico nas células da granulosa e tecais, convertendo-as, 
principalmente, em células secretoras de progesterona. 
 ▪ Portanto, a secreção de estrogênio começa a cair cerca de um dia antes da ovulação, 
enquanto quantidades cada vez maiores de progesterona começam a ser secretadas. 
▪ Esse LH ocasiona rápida secreção dos hormônios esteroides foliculares que contêm 
progesterona. Dentro de algumas horas ocorrem dois eventos, ambos necessários para 
a ovulação: 
 
➢ A teca externa começa a liberar enzimas proteolíticas dos lisossomos, o que 
causa a dissolução da parede capsular do folículo e o consequente 
enfraquecimento da parede, resultando em mais dilatação do folículo e 
degeneração do estigma; 
➢ Simultaneamente, há um rápido crescimento de novos vasos sanguíneos na 
parede folicular, e, ao mesmo tempo, são secretadas prostaglandinas nos 
tecidos foliculares. 
 
▪ Por fim, a combinação da dilatação folicular e da degeneração simultânea do estigma 
faz com que o folículo se rompa, liberando o óvulo. 
▪ O responsável direto pela ovulação é o pico do LH. Possui duas principais funções que 
são o aumento da vascularização do folículo, ficando dilatado e enfraquecendo sua 
parede e, também ativa as enzimas protolíticas, que quebram e degradam as enzimas 
da parece. 
▪ Acontece a liberação do ócito 
secundário que vai para a tuba 
uterina. O resto folicular começa a 
agregar lipídios formando uma 
nova estrutura chamada de corpo 
lúteo. 
 
 
 
 
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○ Fase Lútea 
▪ Durante as primeiras horas depois da expulsão do óvulo do folículo, as células da 
granulosa e tecais internas remanescentes se transformam e aumento de diâmetro, de 
duas a três vezes, sofrendo assim mudanças no seu formato. 
▪ Além disso, o seu meio intracelular começa a ser super enriquecido com inclusões 
lipídicas que lhes dão aparência amarelada (por isso, também pode ser chamado de 
corpo amarelo). Esse processo é chamado luteinização, e a massa total de células é 
denominada corpo lúteo. 
▪ As células da granulosa no corpo lúteo desenvolvem vastos retículos 
endoplasmáticos lisos intracelulares, que formam grandes quantidades dos hormônios 
sexuais femininos, a progesterona e o estrogênio. O corpo lúteo é um órgão altamente 
secretor, possuindo a função de produzir e manter as doses hormonais, mas nessa 
segunda fase o hormônio que predomina é a progesterona. 
▪ A progesterona é importante porque vai auxiliar na preparação do endométrio para 
caso haja uma fecundação. A deficiência de progesterona está associada aos casos de 
aborto espontâneo, por isso, nesses casos é indicado o uso de progesterona sintética. 
▪ Em caso de sangramento e que a mulher procura uma rápida ajuda, é possível injetar 
uma dose de progesterona para que a mulher consiga segurar essa gestação. 
▪ Caso não haja a fecundação, não é necessário manter esse corpo lúteo e nem essa 
dose alta de progesterona, então acontece um processo de atresia do corpo lúteo, 
acontecendo a apoptose, involuindo até que atinja um estágio infuncional, chamado 
de corpo albicans. 
▪ Nessa fase do corpo albicans, as doses hormonais caem bruscamente e acontece a 
sinalização para iniciar todo o processo novamente. 
▪ O corpo lúteo cresce normalmente e, então ele começa a involuir efetivamente, 
perde suas funções secretoras, bem como sua característica lipídica amarelada, cerca 
de 12 dias depois da ovulação, passando a ser o corpus albicans, que, durante as 
semanas subsequentes, é substituído por tecido conjuntivo e absorvido ao longo de 
meses. 
▪ O estrogênio, em especial, e a progesterona, em menor extensão, secretados pelo 
corpo lúteo durante a fase luteínica do ciclo ovariano, têm potentes efeitos de 
feedback na hipófise anterior, mantendo intensidades secretoras reduzidas de FSH e 
LH. 
▪ Além disso, as células luteínicas secretam pequenas quantidades do hormônio 
inibina, a mesma inibina secretada pelas células de Sertoli, nos testículos masculinos. 
▪ Esse hormônio inibe a secreção de FSH pela hipófise anterior. O resultado são 
concentrações sanguíneas reduzidas de FSH e LH, e a perda desses hormônios, por fim, 
faz com que o corpo lúteo se degenere completamente, processo denominado 
involução do corpo lúteo. 
▪ A involução final normalmente se dá ao término de quase 12 dias exatos de vida do 
corpo lúteo, em torno do 26º dia do ciclo sexual feminino normal, dois dias antes de 
começar a menstruação. 
▪ Nessa época, a parada súbita de secreção de estrogênio, progesterona e inibina pelo 
corpo lúteo remove a inibição por feedback da hipófise anterior, permitindo que ela 
comece a secretar novamente quantidades cada vez maiores de FSH e LH. 
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▪ O FSH e o LH dão início ao crescimento de novos folículos, começando novo ciclo 
ovariano. A escassez de progesterona e 
estrogênio, nesse momento, também leva à 
menstruação uterina. 
 
 
● Ciclo Uterino - MENSTRUAÇÃO 
▪ O endométrio possui uma camada funcional e uma camada basal. 
▪ A menstruação é a primeira fase e compreende na descamação das células 
endometriais dessa camada funcional. Acontece contrações do musculo endometrial e 
a diminuição da oferta por nutrientes ativando assim a necrose, sendo essas células 
endometriais mortas eliminadas através do canal vaginal. 
▪ A camada basal começa a se proliferar para que ocorra tudo novamente. Esse 
processo de parada da descamação e começo da proliferação celular e espaçamento 
do endométrio acontece através do aumento do estrogênio. Por isso, a segunda fase 
do ciclo uterino é a fase proliferativa. 
▪ As artérias expirais mantem as células endometriais nutridas, quando tem a queda 
brusca na concentração dos hormônios, acontece a contração dessas artérias e, 
consequentemente chega menos nutrientes, gerando menos ATP e ativando assim a 
cascata da necrose. 
▪ A terceira fase é a fase secretora. Acontece um suporte para que o blastocisto 
continue seu processo de desenvolvimento, então até os primeiros meses quando a 
placenta não está totalmente formada, é através do endométrio que nutre esse 
embrião. 
▪ Acontece o aumento da vascularização e ativa glândulas que possuem características 
de secreção de glicogênio, chegando mais sangue ao embrião e, consequentemente 
mais oxigênio, mantendo-o nutrido. 
▪ Caso haja fecundação, é importante que esse corpo lúteo se mantenha íntegro 
principalmente até os primeiros três meses, mantando assim as doses de 
progesterona. 
▪ Assim que a placenta inicia o seu desenvolvimento, mais ou menosno oitavo dia após 
a fecundação, começa a liberar o HCG, mantendo o endométrio funcional e as doses 
de progesterona para que o embrião permaneça nutrido. 
 
- Fase Proliferativa: só descama a camada funciona, a camada basal continua para 
proliferaras células. O sinal é o pico do estrogênio. 
- Fase Secretora: estoque de oxigênio e glicogênio no endométrio, para nutrição do 
óvulo. 
 
✓ 1º referência: primeiro dia que sangra; 
✓ O último dia é um dia antes do próximo ciclo; 
✓ A ovulação acontece no 14º dia. 
 
* A fase lútea é fixa, sua duração é sempre de 14 dias 
independente do tamanho do ciclo da mulher! 
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● Alterações e Disfunções Menstruais 
▪ O ciclo menstrual normal e regular ou eumenorreico: varia de 21 a 35 dias de 
intervalo, com 10 a 13 ciclos por ano. 
• Irregularidades para MAIS: 
o Hipermenorreia/Menorragia: aumento do número de dias e da 
quantidade do fluxo menstrual; 
o Polimenorreia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 
até 15 dias; 
o Metrorragia: sangramento irregular e ACÍCLICO. 
• Irregularidade para MENOS: 
o Hipomenorreia: diminuição de dias e/ou quantidade do fluxo 
menstrual; 
o Oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual superior a 36 
dias, tendo mais ou menos 3 a 6 ciclos por ano; 
o Spaniomenorréia: aumento do intervalo do fluxo menstrual além de 45 
dias; 
o Menometrorragia: é um transtorno ginecológico 
caracterizado por frequentes sangramentos 
uterinos prolongados (mais de 8 dias) ou 
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excessivos (mais de 80ml) em períodos irregulares; 
o Amenorreia: ausência do fluxo menstrual por mais de três meses. 
▪ Amenorréia Primária: retardo da menarca até os 16 anos de 
idade; 
▪ Amenorréia Secundária: ausência de menstruação nas mulheres 
que possuíam ciclos normais. 
▪ Prevalência: 
➢ Amenorréia Primária: menina que nunca menstruou e possui idade igual ou 
superior que 16 anos; 
➢ Amenorréia Secundária e Oligomenorréia entre atletas ≈ 5-40%. (esporte e 
nível de competição); 
➢ Amenorréia 2-3% e Oligomenorréia 10 – 12% na população geral. 
▪ Quais são as possíveis causas dos distúrbios menstruais? 
➢ Baixa da porcentagem de gordural corporal (leptina); 
➢ Etresse. 
▪ O estresse possui uma via que inibe a menstruação. Acontece a inibição da beta 
endorfina que inibe o eixo, assim não há estimulação da progesterona e, 
consequentemente não flui o ciclo. 
▪ É importante questionar a paciente sobre esses aspectos e coletar esses dados na 
anamnese, perguntando também se há queixas e se as mesmas afetam na qualidade 
de vida da paciente. 
 
 
● Menopausa 
▪ Mulher em menopausa possui estrogênio baixo e LH alto. 
▪ A terapia com estrogênio só é recomendada caso os sintomas sejam muito 
exacerbados e em um período de tempo determinado. 
 
❖ Peri-menopausa: período anterior e posterior da menopausa ao qual já 
ocorrem alterações fisiológicas no corpo da mulher. 
❖ Climatério: período pós vida reprodutiva da mulher que possui alterações 
principalmente hormonais.