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1 2 Dedicatórias: Ao maior de todos: A Deus que me permitiu concluir esse trabalho. Um trabalho que acabou ficando bem maior (e espero melhor) do que planejei. A minha família: Minha mãe que mesmo não entendendo bem o que eu faço, sempre me deu forças e acreditou em mim. A minhas filhas que com toda sua energia e carinho sempre estão no meu coração. A meus seguidores: O que dizer a essa galera? Poxa, é difícil classificar o quanto são importantes para mim! No momento tenho mais de 61 mil inscritos no meu canal do YouTube, o que o faz, maior canal de segurança do trabalho do mundo! Em nosso site, os acessos diários são sempre expressivos, no Facebook temos mais de 120 mil seguidores no total. No Instagram temos mais de 14 mil seguidores. No LinkedIn nossa rede não para de crescer... A todos que em algum momento acompanham ou acompanharam nosso trabalho na internet, meu muito obrigado! Espero que aproveitem essa obra. A meus clientes: Muito obrigado por acreditar em nosso trabalho. Seja você um aluno de nossos cursos, ou contratante da nossa consultoria em segurança comportamental, cultura de segurança, liderança em segurança, etc. 3 MEU DESEJO COM ESSE TRABALHO: Meu desejo é que as palavras que compõem esta obra possam voar pelos ventos da rede mundial de computadores, e que possam alcançar os mais diversos tipos de profissionais e empresas, semeando o cuidado ativo nas vidas, nos corações e mentes daqueles que se ocupam da proteção dos seres humanos. E assim, com um olhar mais humano e realista da segurança, faremos funcionar nossas indústrias, nossas construções e nossas instituições por este Brasil afora... Que assim seja Um grande abraço! Nestor W Neto - 2021. Primeira edição - julho 2021 ISBN nº 978-65-00-27207-9 Copyright©2021, Nestor W Neto. Todos os direitos reservados 4 Sumário MEU DESEJO COM ESSE TRABALHO: ............................................................................................3 PREFÁCIO .....................................................................................................................................6 CAPÍTULO 1. COMPORTAMENTO SEGURO ...................................................................................8 O INÍCIO: OS 4 TEMPERAMENTOS DA PERSONALIDADE ..........................................................9 1.2. ESTÍMULO QUE ELICIA CERTOS COMPORTAMENTOS........................................................9 1.3. O COMPORTAMENTO HUMANO PODE SER PREVISTO E CONTROLADO? .......................10 1.4. SKINNER: OLHO NA FORMA DE ENSINAR ........................................................................13 1.5. A INFLUÊNCIA DE SKINNER E DE OUTROS NA SEGURANÇA COMPORTAMENTAL ...........13 1.2. FATORES HUMANOS........................................................................................................15 1.2.1. PRINCÍPIOS BÁSICOS DOS FATORES HUMANOS ...........................................................16 CAPÍTULO 2. NOVAS VISÕES DE SEGURANÇA: A HISTÓRIA MAIS PROFUNDA E O OLHAR REATIVO .....................................................................................................................................21 COMPARANDO SEGURANÇA DO TRABALHO I E II ..................................................................21 2.1. PORQUE FOCAR NO QUE DÁ CERTO? ..............................................................................22 2.1.1. FALTA DE ACIDENTES DE TRABALHO, O PESADELO PARA O SESMT! ............................24 2.1.2. MUDANDO PARA A SEGURANÇA II: OS 4 PASSOS NECESSÁRIOS..................................24 2.2. ENTENDENDO O HOP (HUMAN AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE) ......................26 OS 5 PRINCÍPIOS BÁSICOS DO HOP ........................................................................................26 2.3. O QUE A EMPRESA GANHA ADOTANDO A FILOSOFIA HOP? ...........................................30 CAPÍTULO 3. PUNIÇÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO: SERÁ QUE DÁ CERTO? ........................34 3.1. O QUE DIZEM ALGUNS DOS COLEGAS QUE UTILIZAM A “FERRAMENTA PUNIÇÃO”? .....35 3.1.1. ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE O USO DA PUNIÇÃO X CONSCIENTIZAÇÃO ....................36 3.1.2. SOBRE UM RESULTADO PRÁTICO A RESPEITO DA PUNIÇÃO ........................................36 3.1.3. NESTOR, MAS TUDO ISSO É TEORIA! ............................................................................37 3.1.4. PORQUE FAÇO DDS E OS COMPORTAMENTOS NÃO MUDAM? ...................................37 3.1.5. UMA DAS MAIORES BARREIRAS AO COMPORTAMENTO SEGURO ESTÁ NA LIDERANÇA ...............................................................................................................................................38 3.1.6. MAS A PUNIÇÃO EM ALGUM MOMENTO PODE ENTRAR NA PAUTA? .........................40 3.1.7. O QUE FAZER PARA EVITAR A PUNIÇÃO? .....................................................................42 3.2. CULTURA JUSTA: A RESPOSTA AO ERRO HUMANO E A VIOLAÇÃO .................................42 3.2.1. A MAIORIA DOS ERROS NÃO TRAZ CONSEQUÊNCIA RUIM ..........................................42 3.2.2. O ERRO HUMANO TENDO COMO CAUSA, O SISTEMA DE TRABALHO ..........................43 3.2.3. O QUE É CULTURA JUSTA .............................................................................................43 5 3.2.4. RESPOSTA AO COMPORTAMENTO DE RISCO ...............................................................47 3.2.5. RESPOSTA AO COMPORTAMENTO IMPRUDENTE ........................................................48 3.2.6. CONCLUINDO: CULTURA JUSTA ....................................................................................48 CAPÍTULO 4. O QUE É CULTURA DE SEGURANÇA? COMO MEDI-LA? .........................................53 4.1. CULTURA ORGANIZACIONAL OU CULTURA DE SEGURANÇA? .........................................53 4.2. O QUE É CULTURA DE SEGURANÇA? ...............................................................................53 4.3. O QUE É HEARTS AND MINDS? QUEM CRIOU ESSE MÉTODO? .......................................54 4.4. PARA QUE SERVE A ANÁLISE DA MATURIDADE DA CULTURA DE SEGURANÇA? .............54 4.5. CONHECENDO A METODOLOGIA HEARTS AND MINDS ...................................................56 4.6. RESULTADOS DA EVOLUÇÃO CULTURAL: HEARTS AND MINDS .......................................58 4.7. O EFEITO DA MELHORIA NA MATURIDADE DA CULTURA DE SEGURANÇA .....................59 4.8. ISSO NÃO FUNCIONA NAS EMPRESAS BRASILEIRAS! .......................................................60 CAPÍTULO 5. AS 5 CHAVES PARA MELHORAR OS COMPORTAMENTOS DOS TRABALHADORES .64 5.1. FAZER O V=0 ....................................................................................................................64 5.2. MELHORAR O CONTEXTO DO TRABALHO ........................................................................64 5.3. RECONHECIMENTO E RECOMPENSA ...............................................................................65 5.4. LÍDER PRESENTE ..............................................................................................................68 5.5. ENVOLVER O TRABALHADOR NA GESTÃO DE SST ...........................................................68 5.6. LIBERDADE PARA REPORTE ACIDENTES, ACIDENTES E ERROS .........................................69 5.7. OBJETIVO E PLANO ..........................................................................................................69 CAPÍTULO 6. O QUE É PROGRAMA DE SEGURANÇA COMPORTAMENTAL (BEHAVIOR BASED SAFETY)? QUAIS OS BENEFÍCIOS DESSA ABORDAGEM? .............................................................73 6.2. O QUE É BEHAVIOR BASED SAFETY? ................................................................................74 6.3. QUAIS SÃO OS PILARESDO BEHAVIOR BASED SAFETY? ..................................................74 6.4. POR QUE ADOTAR O BEHAVIOR BASED SAFETY NO MEU NEGÓCIO? .............................76 QUEM É NESTOR W NETO? ........................................................................................................79 6 PREFÁCIO Eu odeio prefácios longos. Então serei breve por aqui. Escrevi essa obra porque tendo a intenção de organizar alguns materiais escritos com outros inéditos numa obra organizada e com sequência lógica a ser seguida. Facilitando a compreensão do escrito e aumentando a possibilidade de aplicação nos ambientes de trabalho. Porque escreveu esse livro? Tudo o que escrevo na linha dos temas segurança comportamental, cultura de segurança, novas visões de segurança, e interrelacionados, nasce do desejo de transformar a segurança do trabalho em algo mais prático, aplicável e menos burocrático. No Brasil temos uma legislação de segurança incrivelmente robusta, mas pouca aplicação prática. Temos uma segurança do trabalho muito baseada na obrigação, que claro deve existir, mas que por tanta obrigação, acaba às vezes sendo feita como algo para apenas “cumprir requisito” ou para “apresentar ao fiscal”. A preocupação das empresas em primeiro momento acaba sendo garantir segurança jurídica, ou seja, não ser multada, enquanto os papéis relacionados a SST (segurança e saúde do trabalho) se avolumam na mesa, o trabalhador está passando em baixo de carga suspensa na operação. Nossa forma de fazer segurança ainda tem a marca de focar no negativo. Quantos profissionais de segurança você conhece que fazem reuniões com o empregador para apresentar os resultados positivos do investimento em SST? Por nossa atuação focada no negativo, frequentemente somos vistos como um mensageiro da desgraça, aquele que só entra na sala do patrão para pedir (dinheiro, tempo para treinar equipes, etc.) ou para relatar acidentes. Nossa atuação pode e deve ser mais do que isso! O profissional de segurança do trabalho deveria ser, creio eu, um provocador da mudança, da melhoria, deveria ter uma atuação mais proativa e positiva, e não apenas reativa e focada no negativo. Nossas escolas, na maioria dos casos, nos levaram a acreditar que a única forma de convencer o empregador e os empregados a aderirem a SST é focando no negativo, mas o mercado tende a rejeitar pessoas com esse tipo de foco. Então temos um dilema pela frente, não é? Nosso dilema é que precisamos nos reinventar para conseguir nos encaixar o no mercado de trabalho (ser aceito por ele) e prover as melhorias que a organização precisa. Com esse livro você terá as bases para ter um papel bem mais proativo e ativo, e centrado no positivo. E isso permitirá a empresa entender que investir em segurança faz bem para o negócio. E permitirá ao profissional de segurança alcançar a valorização profissional e o cumprimento do seu propósito de vida. 7 Aprenderemos o que é comportamento seguro, e as bases para implementá-lo na organização, e também sobre as novas visões de segurança, evitar punições nas equipes, a não demonizar o “erro humano”, a melhorar a cultura de segurança na organização, as chaves para melhorar os comportamentos das equipes de trabalho e muito mais. Não farei o que outros autores fazem aqui que é apresentar o livro, porque você já tem o sumário para isso. Apresentamos aqui nossa experiência de mais uma década de atuação na área, estudando, aprendendo, errando e reaprendendo, e aplicando as melhores práticas de segurança do trabalho do mundo. Evidente que não sou o dono da verdade, mas creio que esse trabalho pode ser para você, pelo menos um ponto de partida. Um ponto de partida que você utilizará (se desejar) para mudar ou melhorar a forma como o assunto SST é aplicado na sua empresa, ou para lhe dar novas bases para atuação futura na área. Se delicie com essa obra, e esteja à vontade para nos dar o seu feedback sobre ela. 8 CAPÍTULO 1. COMPORTAMENTO SEGURO Nosso objetivo nesse capítulo é entender porque determinado comportamento ocorre, e o que tornam os comportamentos (por exemplo, o comportamento de risco) mais ou menos frequentes. Mas antes de aprofundar daremos um passo atrás, para definir comportamento. O que estamos querendo dizer quando nos referimos a “comportamento”? O QUE É COMPORTAMENTO? Conceituar comportamento parece uma coisa simples, mas mesmo os livros que abordam o tema por vezes, possuem descrições genéricas sobre ele. No livro Coerção e Suas Implicações (2009) do autor Murray Sidman, existe uma descrição do que é comportamento que é fácil de entender. Segundo ele: Comportamento. O que estamos chamando de “comportamento”? Quando falamos sobre comportamento nos referimos a coisas que fazemos: andar, correr, agarrar, cavalgar, dirigir um carro, relaxar, falar, cantar, escrever, ler, som ar, sentar, cozinhar, comer, ensinar, estudar, entrevistar um candidato a emprego, programar um computador, vender carros, tratar um doente, comprar alimentos, lavar roupa, lutar, fazer amor, tocar piano, entreter um a audiência, esculpir, compor um poema ou um a canção, ouvir música, ver televisão, ir dormir, levantar, fazer um a lista de presentes de Natal, pagar o aluguel, tomar remédio, escovar os dentes, relatar uma dor de dente, fazer um regime, exercitar-se. Todas estas ações são públicas: outras pessoas podem vê- las, medi-las e descrevê-las. Uma parte do comportamento é privado, não diretamente acessível a outros: pensar, falar para si mesmo, prestar atenção, sentir-se triste ou alegre, preocupar-se, divertir-se, imaginar. Note que na definição de Murray, o comportamento está sempre ligado ao verbo, é sempre agir, fazer algo, mesmo que em alguns casos essa ação ocorra apenas no campo das ideias. Importante notar que se os comportamentos observáveis são mensuráveis, e logo é possível quantifica-los para tentar entender a sua origem (e não para buscar alguém para culpar, mas para entender qual o motivador). COMPORTAMENTO INSEGURO, DESVIO E OUTROS RÓTULOS A motivação para o comportamento humano é um mistério para muitas pessoas (após terminar a leitura desse capítulo não mais será). Na segurança do trabalho frequentemente vemos pessoas utilizando termos como “ato inseguro”, “fator pessoal de insegurança”, “erro humano”, “desvios”, “violações” e outras do tipo, na tentativa de descrever os comportamentos de risco. 9 Utilizamos rótulos para comportamentos, mas é importante nos manter cientes de que na segurança do trabalho, a motivação para o comportamento, nem sempre é tão fácil de perceber. Vamos pensar que você flagrou um trabalhador não utilizando o protetor auditivo numa área ruidosa. Qual o primeiro rótulo que normalmente vem à cabeça? Ato inseguro? Descomprometido com a sua própria segurança? Desobediente as regras de segurança? Seja qual for o rótulo, ele tem pouquíssimo valor nesse contexto. Te garanto uma coisa, ninguém sai de casa desejando prestar um trabalho de qualidade duvidosa e muito menos sai com a intenção de se acidentar. Por trás de cada comportamento de risco existem causas variadas, e que podem sim ser diagnosticadas e tratadas. Rotular é o caminho mais fácil, mas não ajuda em nada. Ao longo desse livro acredito que iremos clareando quais os caminhos para lidar com o comportamento de risco. O INÍCIO: OS 4 TEMPERAMENTOS DA PERSONALIDADE Cláudio Galeno, mais conhecido como Galeno de Pérgamo foi um médico cirurgião, e filósofo. Ele viveu entre 129 a 201 antes de Cristo. Ele acreditava que os comportamentos humanos se derivavam de humores que afetavam que afetavam nossas funções corporais. Esses humores são, melancólico, fleumático, colérico e sanguíneo, essas descrições são utilizadas ainda na psicologia. Abaixo uma brevedescrição das características de cada um deles: ➔ Melancólico: triste, medroso, deprimido, poético e artístico. ➔ Fleumático: lento, quieto, tímido, racional e coerente. ➔ Colérico: impetuoso, energético e apaixonado. ➔ Sanguíneo: afetuoso, alegre, otimista e confiante. E você se enquadrou em algum desses? Segundo Galeno, algumas pessoas já nasciam com predisposição a determinados temperamentos. Segundo ele as pessoas poderiam ser curadas com dietas, exercícios, e em casos extremos a cura poderia incluir até purgações e sangrias. Uma pessoa que fosse demasiadamente egoísta seria considerada sanguínea, e isso significaria que possui muito sangue, e logo, a cura poderia vir por diminuição de ingestão de carne, ou com pequenos cortes no corpo para a liberação de sangue. 1.2. ESTÍMULO QUE ELICIA CERTOS COMPORTAMENTOS Ivan Pavlov (de 1849 a 1936) foi um russo que se tornou doutor na área médica, dentre tantas outras coisas que fez, ele ficou famoso por experimentos envolvendo a respostas (comportamentos) de cães a determinados estímulos. 10 Na década de 1890 ele fez uma série de experimentos utilizando dispositivos que foram implantados cirurgicamente em cães. Os dispositivos mediam o nível de salivação dos cães. Pavlov descobri que os cachorros salivavam (resposta) não apenas enquanto comiam, mas também quando sentiam o cheiro de comida (estímulo). Ele percebeu ainda que os cães salivavam (resposta) até mesmo com a mera aproximação dos cuidadores (estímulo). Ele descobriu também que poderia fazer o cão salivar até mesmo com o acender de uma luz, a batida de um sino ou de uma campainha. E assim que a ligação entre a comida, a campainha, sino ou luz estava estabelecida ela poderia ser desaprendida ou reprimida, bastava retirar o estímulo (comida). Assim a resposta era desaprendida ou reprimida com o tempo... A obra dele deve enorme influência no trabalho de outros pesquisadores de comportamento como John B. Watson e B. F. Skinner. 1.3. O COMPORTAMENTO HUMANO PODE SER PREVISTO E CONTROLADO? O americano John B. Watson (1878 a 1958) dizia que o comportamento poderia ser previsto e até controlado, e também que qualquer pessoa, independente da sua natureza, poderia ser treinada para ser qualquer coisa. Ele acreditava que as pessoas eram regidas por três emoções fundamentais, medo, raiva e amor. E buscava descobrir se seria possível fazer surgir esses sentimentos em respostas a determinados estímulos. As ideias dele eram consideradas radicais demais para o tempo em que viveu. Seus experimentos e estudos foram abruptamente interrompidos depois de ser pego em um caso extraconjugal. Ele foi pego tendo um caso com a mãe do menino Albert B. que participava dos seus experimentos. Esse infeliz acontecimento provocou sua expulsão da universidade e do laboratório onde trabalhava. Watson fez experimentos para descobrir se o pequeno Albert que não tinha medo de animais poderia passar a ter, e por quanto tempo duraria esse medo. Os experimentos envolviam animais e bater um martelo numa barra de metal. E assim com o enorme barulho, Albert que não tinha medo do animal mostrado, passaria a ter, acreditava o cientista. Assim que Albert completou 11 meses Watson o colocou em cima de um colchão, e colocou um rato branco em cima do colchão, o menino não teve medo do rato, inclusive, estendeu o braço para tocá-lo. Quanto Albert tocou no animal, Watson bateu o martelo na barra de ferro fazendo um barulho enorme, a criança começou a chorar. Esse procedimento foi repetido 7 vezes ao longo de duas sessões separadas por uma semana. Após esse tempo, Albert ficava angustiado só de ver o rato, mesmo não mais acompanhado do barulho. 11 Ao associar o rato ao barulho, Watson praticamente repetiu o que Pavlov tinha feito com cachorros, associando a comida ao barulho do sino. A resposta da criança ao rato que no princípio era neutra, passou a ser uma resposta condicionada ao medo. A resposta condicionada ao medo foi tão intensa que o garoto exposto a qualquer coisa semelhante, branca, felpuda já se sentia angustiado. 5 dias depois do experimento, o garoto mostrou angústia ao ser exposto a um coelho, um cão, e até a um casaco de pele de ovelha. Assim Watson provou que as emoções humanas são suscetíveis ao condicionamento clássico. Ele queria ainda, determinar por quanto tempo o medo duraria, mas devido a ser pego no caso extraconjugal não teve tempo para tal. Já que ele tinha provado que era possível provocar a sensação de medo em gente, e como já tinha sido provado por Pavlov que também era possível criar a sensação de desejo por alimento em animais, Watson concluiu que “qualquer pessoa, independente da sua natureza, pode ser treinada a ser qualquer coisa”. Evidente que ninguém é 100% ruim ou 100% bom o tempo todo. Watson que certamente seria visto nos dias de hoje como um monstro por seus experimentos envolvendo o menino, fez muito sucesso na década de 30 justamente por livros voltados a cuidados com, imagine... isso mesmo, crianças! Felizmente Skinner, o psicólogo que sucedeu ao Watson, acabou aplicando estratégias comportamentais voltadas as crianças de forma “mais humanística” do que as defendidas por Watson. UM POUCO SOBRE UM DOS MAIS INFLUENTES ESTUDIOSOS DO COMPORTAMENTO Uma ação, por exemplo, bater um pedaço de metal quando a criança toca o animal ... produz um resultado, por exemplo, medo, pavor, que é atribuído pela criança ao animal e qualquer coisa semelhante... ... leva a uma maior probabilidade de ocorrência desse comportamento, de tocar o animal, não se repetir 12 Skinner (de 1904 a 1990) é considerado um dos mais influentes estudiosos do behaviorismo (ciência do comportamento). Seu trabalho em laboratório foi um dos mais robustos e bem documentados e todos os tempos, por seus experimentos ele é amado e odiado por muitos, até mesmo entre os psicólogos. O trabalho dele levou o mundo a descobrir que “o comportamento do ser humano e de muitos animais é moldado pelos reforços positivos e negativos” que recebe. O comportamento é aprendido principalmente a partir do resultado das ações (consequências). Skinner utilizou em seus experimentos, ratos, macacos, pássaros e até uma criança. Abaixo vemos um exemplo das famosas caixas de Skinner. Uma das descobertas de Skinner e que também é muito útil na segurança do trabalho é que a punição não é uma boa aposta para que deseja evitar que um comportamento se repita. Os ratos e até a criança reagem melhor aos estímulos positivos, em comparação aos testes Uma ação, por exemplo, um rato aperta um botão ... produz um resultado, por exemplo, uma oferta de comida... ... leva a uma maior probabilidade de ocorrência desse comportamento, ou seja, estimula que a ação se repita 13 em que seu comportamento provocava uma resposta negativa. Skinner acreditava que o uso de medidas disciplinares em crianças, não funcionava bem para educá-las. Se um garoto é punido seguidas vezes por um comportamento que ele considera prazeroso, como cutucar o nariz, é provável que ele passe a evitar esse comportamento quando o adulto estiver por perto. A criança pode até mudar seu comportamento, mas apenas o suficiente para evitar ser castigada. Skinner acreditava que nenhuma forma de punição era adequada para controlar o comportamento das crianças. E será q ue a punição funciona para adultos? Veremos sobre isso ainda nesse livro. 1.4. SKINNER: OLHO NA FORMA DE ENSINAR As suas pesquisas o levaram a questionar os métodos de ensino nas escolas. Em 1950 seus filhos que recebiam educação formal eram obrigados a cumprir longas tarefas, passando por vários estágios dentro do ensino formal, e tinham que esperar até que o professor corrigisse todo o projeto para obter uma resposta sobre a própria nota. Essa abordagem de ter que esperar,era justamente o contrário do que Skinner tinha descoberto como abordagem eficiente. E isso, segundo ele, prejudicava todo o processo de aprendizagem. Skinner desenvolveu um processo de aprendizagem que favorecia o feedback imediato a cada etapa do processo, e essa prática mais tarde foi adotada por diversas escolas. Ele criou ainda a “máquina de ensino” que dava aos alunos feedbacks encorajadores para as respostas corretas fornecidas em cada etapa da longa série de questões em vez de fazê-lo apenas ao final das atividades. Na época em que a máquina de ensino foi criada ela foi aprovada por poucos, mas assim que os sistemas computacionais ganharam força, as estratégias dele foram introduzidas nos processos de autoaprendizado. Skinner acreditava que elogiar ou incentivar ao longo do processo de aprendizagem era mais motivante, e eficiente para a aprendizagem do que meramente mostrar a nota conseguida ao final do processo. 1.5. A INFLUÊNCIA DE SKINNER E DE OUTROS NA SEGURANÇA COMPORTAMENTAL Obviamente Skinner tem todo o mérito possível, mas ele não se fez totalmente sozinho, ele bebeu de outras fontes como o citado Ivam Pavlov, John B. Watson e outros. De certa forma podemos dizer que todo conhecimento que temos à disposição na área do comportamento é um pouquinho de todos eles misturado. Bebemos da fonte deles, sem ao menos conhecemos o trabalho deles, mas que bom que agora, pelo menos um pouco deles você conhece. 14 O trabalho de Skinner foi enorme valor acadêmico e prático, e também deu origem a vários livros. Livros escritos por ele e por outras pessoas. Um dos livros escritos por Skinner foi o Beyond Freedom and Dignity (Além da Liberdade e da Dignidade), o livro foi publicado em 1971. Tal livro foi fundamental para Scott Geller se interessar por segurança comportamental, a ponto de fundamentar os conceitos e criar o Behavior-Based Safety (segurança baseada no comportamento, ou se preferir, segurança comportamental). O trabalho de Scott Geller permitiu através do seu livro, a presença em empresas, em eventos em várias partes do mundo. Com isso ele conceituou e criou as bases para a segurança comportamental (Behavior-Based Safety). DEFININDO COMPORTAMENTO SEGURO Comportamento, numa definição bem simples seria algo como “o ato de se comportar”. Para termos um ambiente seguro, “se comportar” de forma segura parece ser o essencial, não é? A verdade é que se comportar de forma segurança é apenas parte do que chamamos de segurança do trabalho. Isso porque o comportamento humano sofre muita influência do ambiente em que se encontra. Um grande erro nas ações de segurança está em pensar que o comportamento seguro é a solução do problema, ou pensar que equipamento de proteção individual é a solução. A melhor abordagem é a conjunta, e ao longo desse livro acredito que essa ideia ficará mais clara. Mesmo que usemos o cinto de segurança no carro, capacete na motocicleta, isso não quer dizer que tenhamos uma cultura de segurança! Afinal isso que foi citado é obrigatório por lei. A cultura de segurança é real quando a empresa e trabalhadores estão tão familiarizados com questões de segurança que se protegem mesmo sem a lei mandar. A cultura de segurança é real quando existe no ambiente o cuidado ativo, ou seja, quando as pessoas entendem que a segurança que importa, é aquela que protege a todos, é onde há liberdade para falar sobre riscos com o colega e com o chefe, sem ter medo de represálias. Scott Geller em seu livro The Psychology of Safety - Handbook (A Psicologia da Segurança - O Livro de Mão) descreve três domínios que exigem atenção para que tenhamos a segurança como um valor na empresa. 15 Baseado no livro The Psychology of Safety - Handbook. 1.2. FATORES HUMANOS Abordaremos aqui alguns elementos-chave relacionados aos fatores humanos e suas aplicações nos ambientes de trabalho. O QUE SÃO FATORES HUMANOS? Fatores humanos são vistos, ou confundidos com ergonomia, afinal parte do pressuposto de fazer o ser humano se sentir confortável no seu ambiente de trabalho. Se você já estudou um pouco sobre ergonomia a sabe que ergonomia é adaptar o ambiente de trabalho ao trabalhador, e não contrário. Trabalhar com fatores humanos é projetar o sistema de trabalho, e o seu propósito, para assim, aumentar o bem-estar humano e a resposta geral do sistema. Fatores humanos focam em como o sistema, os processos, artefatos e ferramentas trabalham juntos, e sua influência no ser humano. A ideia é que utilizando os fatores humanos podemos nos concentrar na criação e melhoria de produtos, equipamentos, máquinas e ambientes para complementar as capacidades humanas e maximizar o desempenho e a segurança. APRENDENDO COM A HISTÓRIA Durante a Segunda Guerra Mundial, época em que nasceu a preocupação com os fatores humanos (e ergonômicos) ocorreu uma série de incidentes em pista com o modelo de avião F- 13. Os pilotos foram encontrados acionando o trem de pouso em vez de acionar os flaps das asas. Os relatos contam que vários desses incidentes por pouco não se converteram em acidentes graves. 16 As perguntas que se faziam na época eram, será que os pilotos foram bem selecionados e treinados para tarefa? Seria um caso típico de “erro humano”? Se não for, então, o que estava errado? Alphonse Chapanis que é considerado um dos pais da ergonomia ou dos fatores humanos foi o responsável por conduzir algumas investigações para tentar buscar e encontrar a causa do ocorrido entre homem e sistema/máquina. As investigações se basearam em entrevistas gravadas e relatórios escritos, eles construíram um grande corpo de relatos de erros no uso de controles de aeronaves. Eles descobriram que praticamente todos os pilotos da Força Aérea e do Exército, independentemente da experiência e habilidade, relataram que às vezes cometiam erros ao usar os controles da cabine. O erro encontrado foi que o comando para levantar o trem de pouso e para acionar os flaps era idêntico! A saída foi modificar os comandos e os lugares dos comandos do avião. Colocaram então: - Um comando em formato de alavanca que se movia unicamente para cima e para baixo. - Um comando em formato de alavanca que só poderia ser movido de forma giratória. E pronto, problema resolvido! A saída para resolver o que poderia ser chamado de “erro humano”, passava unicamente por melhorar o sistema! 1.2.1. PRINCÍPIOS BÁSICOS DOS FATORES HUMANOS Uma definição mais profunda sobre os fatores humanos inclui três aspectos inter-relacionados que devem ser considerados: o trabalho, o indivíduo e a organização: O trabalho: incluindo áreas como a natureza da tarefa, carga de trabalho, o ambiente de trabalho, o design de monitores e controles, e a função dos procedimentos. As tarefas devem ser projetadas de acordo com princípios ergonômicos para levar em conta as limitações e os pontos fortes humanos. Isso inclui combinar o trabalho com as forças e limitações físicas e mentais das pessoas. Os aspectos mentais incluem requisitos de percepção, atenção, e de tomada de decisão. O indivíduo: incluindo sua competência, habilidades, personalidade, atitude e percepção de risco. As características individuais influenciam o comportamento de maneiras complexas. 17 Algumas características, como personalidade, são fixas; outras, como habilidades e atitudes, podem ser alteradas ou aprimoradas. Afinal, muito do que sabemos ou fazemos, foi aprendido através da observação e imitação. A organização: incluindo padrões de trabalho, cultura do local de trabalho, recursos, comunicações, liderança, normas e assim por diante. Esses fatores são frequentemente esquecidos durante o planejamento de tarefas, mas têm uma influência significativa no comportamento individual e de grupo. CONCLUINDO SOBRE OS FATORES HUMANOS Podemos dizer que investirem entender os fatores humanos é se preocupar em entender como as pessoas interagem com o ambiente, os produtos e objetos desses ambientes. Nos preocupar com o que as pessoas estão sendo solicitadas a fazer (a tarefa e suas características), quem a está fazendo (o indivíduo e sua competência) e onde estão trabalhando (a organização e seus atributos). Qualquer intervenção em fatores humanos não será eficaz se considerar os aspectos citados de forma isolada, se não considerar a “complexidade do sistema”. Como diz o Scott Geller, “o comportamento não ocorre no vácuo, sempre existe um contexto”. E já é bem conhecido o fato de que o contexto é quem dirige os comportamentos. Erros como comprar a ração do gato, pensando estar comprando a de cachorro ocorrem porque, em muitos casos, a própria embalagem da ração de gato e cachorro é praticamente igual. Tal situação se traduz num erro estratégico do próprio fabricante, e que levará a insatisfação do consumidor! Toda empresa que se preocupa com fatores humanos pode conceber produtos e serviços mais adequados ao ser humano, diminuindo erros nos seus produtos, e ter ambientes de trabalho que, por sua configuração, minimiza a chance de o acidente acontecer. A ideia é que através dos fatores humanos possamos: • Fazer o comportamento seguro se tornar algo fácil: • Fazer o comportamento inseguro se tornar difícil: ______________________________________________________________________ 18 PARA LER EM MENOS DE UM MINUTO Os comportamentos são observáveis: Importante notar que se os comportamentos são observáveis, logo são mensuráveis, e logo é possível quantifica-los para buscar entender a sua origem (e não para buscar alguém para culpar, mas para entender qual o motivador). Os rótulos não possuem valor: Rótulos como, comportamento de risco, ato inseguro, fator pessoal de insegurança, etc. não ajudam a melhorar a gestão de SST. Rotular é o caminho mais fácil, mas não ajuda em nada. Rotular é o caminho mais fácil, mas para melhor é preciso ir além do rótulo, é preciso encontrar as origens do comportamento. Mesmo que o trabalhador utilize os EPIs não quer dizer que haja cultura de segurança: A cultura de segurança é real quando a empresa e trabalhadores estão tão familiarizados com questões de segurança que se protegem mesmo sem a lei mandar. A cultura de segurança é real quando existe no ambiente o cuidado ativo, ou seja, quando as pessoas entendem que a segurança que importa, é aquela que protege a todos, é onde há liberdade para falar sobre riscos com o colega e com o chefe, sem ter medo de represálias. Fatores humanos: Entender de fatores humanos é entender como as pessoas interagem com o ambiente, os produtos e objetos desses ambientes. 19 QUESTÕES PARA REFLEXÃO O setor de segurança da sua empresa e a liderança se preocupam em configurar o ambiente de trabalho (sistema) considerando os fatores humanos? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ As análises de acidente da sua empresa se preocupam mais em apontar pessoas ou apontar condições? Justifique sua resposta. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Na sua empresa existe preocupação em fazer com que o comportamento seguro se torne algo fácil de ‘acontecer’? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 20 REFERÊNCIAS O livro da Psicologia. 2016. Vários autores. Editora Globo. Beyond Freedom and Dignity. 1971. Penguin Books. Comportamento Seguro - Psicologia Da Segurança No Trabalho e a Educação da Prevenção de Doenças e Acidentes. 2014. Juliana Bley. From Safety-I to Safety-II: A White Paper: https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp- content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf Da Segurança I à Segurança II: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3308940/mod_resource/content/1/Ref%2020.pdf Introduction to human factors: https://www.hse.gov.uk/humanfactors/introduction.htm. The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ - Third Edition. Sidney Dekker. Safety 2017 - Plenary Town Hall: https://youtu.be/43u61TQpOxQ. https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3308940/mod_resource/content/1/Ref%2020.pdf https://www.hse.gov.uk/humanfactors/introduction.htm 21 CAPÍTULO 2. NOVAS VISÕES DE SEGURANÇA: A HISTÓRIA MAIS PROFUNDA E O OLHAR REATIVO Nesse capítulo abordaremos os principais conceitos sobre as novas visões de segurança. Eles trazem excelentes reflexões sobre como lidarmos com os erros na operação, e com os desvios que acontecem no processo de produção das empresas. SAFETY II (SEGURANÇA II), A NOVA SEGURANÇA DO TRABALHO? Safety II (Segurança II), a nova segurança do trabalho? A segurança do trabalho não para de evoluir. Evolui em equipamentos, em procedimentos e porque não evoluir em suas próprias definições? Porque não evoluir o próprio conceito de segurança do trabalho? Nesse artigo estamos apresentando um dos componentes que fazem parte do que chamamos de “as novas visões de segurança do trabalho”. Estamos apresentando a segurança II, ou se preferir Safety II. MAS PORQUE COLOCAR O “II”? I ideia é bem simplista mais ainda interessante. No seu computador você utilizar Windows XP, Windows Visa, Windows 8 ou Windows 10? No seu celular, certamente não utiliza a versão “Android I”, não é? Com o passar do tempo as coisas evoluem porque são repensadas, porque novas necessidades provocam novidades. Assim como o Windows 10 é uma evolução do Windows 8, a segurança II é uma evolução da segurança I. COMPARANDO SEGURANÇA DO TRABALHO I E II Segurança I Segurança II Definição de segurança Que o menor número possível de coisas dê errado Que o maior número possível de coisas dê certo. Princípio da gestão da segurança Reativo – responder quando algo acontece ou quando é classificado como um risco inaceitável. Proativo – tentar prever continuamente os acontecimentos e eventos. Visão do fator humano na gestão da segurança Os seres humanos são vistos predominantemente como um risco ou perigo. Eles são um problema a ser resolvido. Os seres humanos são vistos como um recurso necessário para a flexibilidade e a resiliência do sistema. Eles oferecem soluções flexíveis para muitos problemas em potencial. Investigação de acidentes Os acidentessão causados por falhas ou disfunções. A finalidade de uma investigação é identificar As coisas acontecem basicamente da mesma maneira, independentemente do resultado. A 22 as causas. finalidade de uma investigação é compreender por que as coisas geralmente dão certo, o que serve como base para explicar por que ocasionalmente dão errado. Avaliação de riscos Os acidentes são causados por falhas ou disfunções. A finalidade de uma investigação é identificar as causas e os fatores contribuintes. Compreender as condições nas quais a variabilidade no desempenho pode se tornar difícil ou impossível de monitorar e controlar. Comparação da definição de segurança por Hollnagel, 2014. A segurança é tradicionalmente definida como uma condição em que o número de resultados adversos é o mais baixo possível é o que chamamos de Segurança I. Após a ocorrência de um acidente de trabalho, a maioria das organizações reage para investigar exatamente o que aconteceu. Salvaguardas e ações corretivas são colocadas em prática para minimizar sua chance de recorrência (mesmo que a probabilidade de recorrência seja quase nula). Pessoas são indicadas como responsáveis pelos danos (esfera civil e criminal), e são responsabilizados. As partes lesadas recebem tratamento médico adequado. Além disso, o desempenho de segurança é considerado como bem-sucedido, quando não encontra doenças ou acidentes, é medido pela ausência dessas lesões e até mesmo incidentes. Esses métodos tradicionais usados para analisar resultados e medir o desempenho da segurança permanecem focados no que deu errado, ao invés de analisar o que geralmente dá certo. O Sidney Dekker, que é professor na Griffith University em Brisbane, Austrália, sempre critica a forma como vemos a segurança do trabalho. Normalmente o termo segurança do trabalho é definido como a “ausência de doenças e acidentes de trabalho”. E ele sempre diz que “não se pode definir uma coisa pela ausência de outra”. Conceituar segurança do trabalho como ausência de acidentes leva inevitavelmente a uma abordagem reativa, baseada na resposta ao que está errado ou o que é identificado como um risco, ou seja, algo que pode dar errado. Focar no que dá certo, em vez do que dá errado, muda a definição de segurança de “evitar que algo dê errado” para “garantir que tudo dê certo” ou que pelo menos “o máximo possível de coisas dê certo”. 2.1. PORQUE FOCAR NO QUE DÁ CERTO? Mesmo a pirâmide de Bird que é tida como uma ferramenta reativa, pode ser utilizada pensando no inverso. Abaixo apresentamos a versão estendida pela Dupont. Ela foi estendida nos anos 90. 23 Ao olhar para a pirâmide muita gente só vê o que deu errado, mas podemos educar nossa visão para ver o contrário. Olhando para a pirâmide podemos ver que mesmo os desvios, na maioria das vezes dão resultado positivo. O que nos leva a crer que nem sempre os desvios são de fato um comportamento de risco. Em algumas empresas é considerado desvio não cumprir um procedimento, em outras, é não cumprir uma norma interna. Sabemos em muitas empresas os procedimentos são feitos por pessoas que não entendem a operação, e que as normas internas, idem... No gráfico de pizza fica muito claro que pelos dados da pirâmide de 30.000 vezes que o trabalhador fizer errado (desvios), em apenas 3.000, os resultados serão negativos (incidente, acidentes sem afastamento, acidentes com afastamento, morte). Outra forma de analisar os dados da pirâmide é, pensar que em 90% das situações, mesmo o trabalhador fazendo o errado, não há qualquer resultado adverso. Isso não soa estranho pra você? Sim, soa estranho, mas é a absoluta verdade! As coisas dão certo no trabalho na grande maioria das vezes. Isso ocorre porque o trabalhador não é tão bobo quando o profissional de SST pensa (muitos deles). Pizza com os dados da Pirâmide de Bird Desvios Incidentes, acidentes sem e com afastamento, morte 24 A grande maioria dos trabalhadores é formada de gente esclarecida e bem intencionada, que sai de casa com genuíno desejo de fazer bem o seu trabalho, de entregar muita produção, e ser digno do seu salário. Adiante a gente aprofunda nessa ideia. E se a gente pensar que na maior parte do dia, o trabalhador não comete qualquer desvio, ou qualquer erro, percebemos o quando jogamos energia fora focando apenas no erro e no desvio. 2.1.1. FALTA DE ACIDENTES DE TRABALHO, O PESADELO PARA O SESMT! Se o nível de segurança do trabalho é definido pela ausência de acidentes (diz se, que o nível de segurança é alto tendo poucos acidentes). Assim, se o nível de segurança for perfeito não haverá acidentes (e nem resultados adversos), então não haverá o que medir. Sem ter o que medir o profissional de segurança ficaria em situação complicada para mostrar o resultado do seu trabalho. E ficaria mais difícil ainda conseguir recursos para investir em segurança. Inclusive em muitas empresas acontece algo curioso com o SESMT e a CIPA, eles só têm coragem de pedir investimento em SST após o acidente acontecer... Nas atas de algumas CIPAs vemos frequentemente os seguintes dizeres, “como no mês x não houve acidentes de trabalho, e sem outra pauta a tratar, e como nada mais foi dito, foi encerrada a presente reunião as x horas e x minutos. Sendo lavrada a Ata por mim, Secretária, que após lida, analisada e discutida será assinada por todos, e entregue uma cópia a cada um presente, titulares e suplentes”. Conseguiu perceber acima? A reunião de CIPA nesse tipo de CIPA só tem “graça” quando há acidentes de trabalho no mês. Sem acidente, sem pauta! Mas, o que é isso? Cadê o papel de melhoria continua das condições de segurança? Cadê o papel preventivo da CIPA? Esse tipo de atuação reativa da CIPA e SESMT deveria ser repensada, não é? 2.1.2. MUDANDO PARA A SEGURANÇA II: OS 4 PASSOS NECESSÁRIOS Podemos dizer que o modelo Safety-II é a capacidade de ter sucesso em condições variáveis, de modo que o número de resultados pretendidos e aceitáveis seja o mais alto possível. Assim, o objetivo do gerenciamento da segurança é garantir que tudo dê certo, no sentido de que o trabalho diário atinja seus objetivos. A gestão da segurança assim, pode ser vista como proativa e não apenas reativa. A segurança I (Safety I) foca seus esforços apenas no que é excepcional, o acidente! Já a segurança II (Safety II) foca nas ações cotidianas e aprende sempre com elas... Porque fazer gestão de segurança do trabalho esperando o acidente acontecer para assim, melhorar? 25 A imagem ao lado mostra que em média mais de 99% do tempo de trabalho as coisas dão e darão certo. E dão certo mesmo que às vezes o trabalhador adote algum comportamento de risco (desvio, violação). Devemos mesmo virar as costas para o que dá certo, e somente esperar as coisas darem errado? 1. PROCURE O QUE DÁ CERTO Procure pelo o que dá certo, mas também não ignore as coisas que dão errado. Aprenda com as falhas, e mais ainda com as coisas que dão certo. Não espere algo ruim acontecer para tentar entendê-lo. Antes, esteja de olho no processo de trabalho para entender porque mesmo quando o trabalhador saiu do procedimento (trabalho imaginado), o acidente não aconteceu. Será que essa quebra de procedimento deveria então se tornar o trabalho imaginado? As coisas correm bem não porque o trabalhador segue o procedimento, mas porque ele faz ajustes razoáveis de acordo com as demandas da situação. Entenda os ajustes e aprenda com eles. 2. FOQUE EM EVENTOS FREQUENTES O que é mais relevante, um acidente grave que não tem o potencial de se repetir, ou pessoas passando habitualmente embaixo de carga suspensa? É importante se concentrar nos eventos que possuem possibilidade de frequência, e não pensar somente na gravidade. Um grande número de melhorias pequenas no cotidianopode significar mais do que uma grande melhoria em algo excepcional. O custo acumulado de acidentes de pequena gravidade é mais fácil de contabilizar e de gerenciar. Pode fazer mais sentido focar nele do que em eventos graves, mas que provavelmente não ocorrerão. 3. SER EXIGENTE, MAS TAMBÉM EFICIENTE Quando gastamos muito tempo tentando fazer com que as contas fechem, pode acabar sobrando pouco tempo para entender o ambiente de trabalho, as experiências dos trabalhadores, trocar experiências, e entender como o trabalho é realizado. 26 Para alcançar a eficiência fazer a segurança sobreviver em longo prazo, é essencial atingir esse tipo de equilíbrio. 4. OS GANHOS PELA SEGURANÇA PODEM SER DIFÍCEIS DE COMPROVAR Mesmo sendo difíceis de comprovar eles ainda existem. Desprender tempo para pensar, para aprender, para nos comunicar, pode ser visto como custo. Infelizmente a própria segurança é vista como custo, e isso reflete muito a visão da Segurança I. Acidentes de grande porte, como o que aconteceu com Betsy Lehman, uma paciente com câncer que recebeu quatro vezes a dose prescrita, já elevada, do quimioterápico ciclofosfamida ao longo de quatro dias (Altman 1995), ou quem sabe, de Willie King, o diabético de 51 anos que teve a perna errada amputada (Clary 1995), fica fácil concluir que, quase todo investimento em segurança possui ótimo custo-benefício. O ponto aqui é que não há como provar que as precauções de segurança efetivamente foram o motivo para um acidente não acontecer. Por isso, infelizmente em tempos de dificuldade financeira um dos setores que normalmente perdem investimento primeiro é o setor de segurança do trabalho. O investimento em segurança do trabalho deve ser visto também como um investimento em produtividade, afinal, o objetivo não é fazer com que o maior número possível operações deem certo? Quando a empresa não investe em segurança e não ocorre acidente, mesmo que o desempenho continue dentro do aceitável ele não melhorará. E se o foco e visão/missão da empresa é melhoria continua, o não investimento será prova de que “alguém estará se enganando”... 2.2. ENTENDENDO O HOP (HUMAN AND ORGANIZATIONAL PERFORMANCE) O HOP é uma nova forma de pensar e aplicar conceitos sobre melhorar os ambientes de trabalho e a produtividade humana. Ele visa reduzir burocracias e criar um ambiente de inteligência, onde podemos aprender com o ambiente. As estratégias dessa abordagem são fascinantes e ao mesmo tempo muito simples. Tão simples que é comum que a gente pensar “como as empresas não faziam isso antes?”. OS 5 PRINCÍPIOS BÁSICOS DO HOP A sigla HOP (Human and Organizational Performance) que poderia ser traduzida como Desempenho Humano e Organizacional é uma das formas mais sadias de conduzir a interação entre trabalho e homem. O HOP foi idealizado pelo Todd E Conklin Phd. Ele é um cara muito engajado em SST, e tem um podcast muito legal. Ele é um cara brincalhão e um tanto provocativo, mas vale a pena ouvir quase tudo o que ele diz. https://www.bookdepository.com/author/Todd-E-Conklin-Phd https://open.spotify.com/show/6DnXgz038FutIfzHH6GwvN 27 Abaixo apresentaremos os princípios básicos do HOP. É um convite a você fazer uma avaliação das ações de SST (segurança e saúde no trabalho) da sua empresa e refletir se há algo a melhorar. 1. PESSOAS COMETEM ERROS Imagem do pênalti perdido por Roberto Baggio na final da Copa de 1994. “Mostre-me alguém que nunca errou que eu lhe mostro alguém que nunca fez nada". O HOP se apoia fortemente no aspecto humano, e considera que as pessoas erram e continuarão errando. Nós sabemos disso há muitas décadas, mas ainda é comum ver acidentes incidentes atribuídos ao "erro humano". Abordagem HOP (Human and Organizational Performance) observa que errar é humano, e que isso é raramente a causa, mas um sintoma de um problema mais profundo. Ações humanas são normalmente respostas aos processos, pressões, demandas e exigências que são percebidas pelos indivíduos e times de trabalho. E mais frequentemente do que imaginamos, a cultura organizacional supera o sistema. A cultura organizacional (incluindo a de segurança) é normalmente a maior força que opera dentro da organização. Nada supera a cultura da empresa! Normalmente vemos ações bem intencionadas como a CIPA, e mesmo programas como PPRA, PCMSO naufragarem quando batem de frente com a cultura organizacional ou de segurança. Se algo não é apoiado pela cultura organizacional (incluindo a cultura de segurança) simplesmente não prospera! 28 Por tudo isso é importante que em análise de acidentes se pergunte mais “E se?”, “Como?”, “Existia outra forma”. E se evite perguntar “Quem?” ou “Por quê?”. 2. CULPAR NÃO CORRIGE NADA Culpar pode fornecer satisfação e quem atribui a culpa, pelo menos em curto espaço de tempo, mas a culpa não conserta nada em longo prazo, e geralmente faz mais mal do que bem. A perspectiva HOP leva em conta que, aqueles que se envolvem em acidentes e incidentes são na verdade, uma vítima. Normalmente quem se envolve em um acidente sabe que errou, e além de carregar o peso da culpa, em muitas empresas, precisa carregar o peso de ser apontado como culpado por outras pessoas, e em alguns casos até pelo o seu líder imediato. A vítima precisa de suporte, mas também tem um importante papel no jogo. O papel que envolve restauração e aprendizados. Buscando uma abordagem restaurativa podemos fazer as coisas melhores para todas as partes envolvidas. 3. O CONTEXTO DIRIGE O COMPORTAMENTO O comportamento não ocorre no vácuo, existe sempre um contexto, como diria o Scott Geller. Aceitar que o contexto dirige o comportamento, significa que olharemos de forma mais profunda e mais significativa o que acontece no ambiente, e assim entender quando as coisas darão errado. O HOP é um olhar no contexto normal em que o trabalho ocorre. Quais são as condições que dirigem os comportamentos que são observados? Essas condições incluem, por exemplo, o local de trabalho, a limpeza do ambiente, às condições do maquinário e ferramental, os conflitos, as metas, os recursos que os trabalhadores dispõem para fazer seu trabalho. Importante descobrir como todas essas coisas influenciam os comportamentos. Nenhuma delas ocorre de forma isolada. Devemos também considerar as normas sociais do ambiente implícitas ou explícitas que envolvem as políticas, as decisões e as métricas de segurança. Todas essas coisas também influenciam o comportamento. 29 O HOP observa o sistema, e como ele abraça e influencia os comportamentos, o que significa entender a complexidade do trabalho, e melhorar a forma como ele é gerenciado. 4. APRENDIZAGEM É VITAL Muitas ferramentas e métodos entregam pouco na forma de desenvolver o aprendizado. Aparentemente muitas dessas ferramentas são focadas em compliance (prestação de contas) e em “dizer ao invés de escutar”. Lembre-se, aprendizagem é entendimento, ouvir e observar tem um papel importante no aprendizado. O conceito da andragogia demonstra algo que faz parte do HOP, o adulto só aprende quando atua de forma ativa no aprendizado. Quando ouve, mas também tem a chance de falar, de participar. Na perspectiva HOP determine que aprendizagem é vital, mesmo em casos de acidente de trabalho. Quando as coisas dão errado devemos decidir se queremos culpar e punir, ou aprender e melhorar (Todd Conklin). Aprender profundamente sobre as histórias normais do ambiente é a fonte mais rica de informação. Ela nos permite entender o ambiente, e assim fazer mudanças e melhorias mais apropriadas e mais eficientes no ambiente. Mais valoroso do que aprender quando as coisas dão errado, é aprender sobre as atividades normais de trabalho. O que dá errado normalmente é a pequena parte do que ocorre no trabalho. O que dá certo normalmente representa quase 100%do todo. É importante aprender com o que está presente no ambiente de trabalho, e que tem permitido evitar acidentes e doenças ocupacionais. Podemos aprender lições valiosas sobre as coisas que estão dando certo, e que devem ser fortalecidas. 5. COMO OS LÍDERES RESPONDEM ÀS FALHAS IMPORTA Como a empresa reage à falha diz muito sobre ela. A intenção deliberada de aprender com as falhas não é algo natural em muitas organizações. Quando as coisas dão errado devemos primeiro conter a nossa resposta à falha. Respostas dadas imediatamente após o acidente acontecer podem vir carregadas de emoção, e não refletir o que verdadeiramente o líder pensa sobre o liderado. 30 Responder com empatia, entender de forma curiosa pode não ser a norma em muitas organizações, mas é essencial criar uma atmosfera onde aprendizagem e crescimento possam acontecer continuamente. Sendo curioso, e providenciando espaços para efetivos para debates a respeito dos problemas encontrados, podemos levar a organização a entrar numa atmosfera de profundo aprendizado. Esse aprendizado pode levar para ações mais efetivas, e a mais engajamento da força de trabalho. Lembre-se, “o trabalhador só apoia aquilo que ele ajuda a criar”! Criar espaços de debate onde os próprios trabalhadores possam expressar suas descobertas sobre os erros, é fundamental para o amadurecimento deles, e amadurecimento do processo operacional como um todo. Claramente esses cinco princípios interagem em entre si e funcionam muito bem juntos. 2.3. O QUE A EMPRESA GANHA ADOTANDO A FILOSOFIA HOP? Organizações que têm adotado HOP têm experimentado: 1. Melhora no engajamento comprometimento e parceria nas linhas de frente de trabalho. 2. Melhora do desempenho em várias áreas. 3. Redução da burocracia e mais foco em processo e práticas do ambiente de trabalho. Um dos aspectos mais conceitualmente difíceis de entender do HOP é que não é um programa. Ele é uma nova filosofia que, quando adotada, cria uma mudança de cultura local que leva a um melhor design do sistema. Espero que tenha gostado de conhecer os 5 princípios básicos do HOP (Human and Organizational Performance) - Desempenho Humano e Organizacional. _______________________________________________________________________ 31 PARA LER EM MENOS DE UM MINUTO Safety I e Safety II: Safety I, “segurança do trabalho é a ausência de acidentes”. Safey II “ter segurança é ter um sistema de trabalho resiliente, que mesmo falhando, falhe suavemente, falhe de forma segura e aprenda com os erros e acertos”. A pirâmide de Bird nos leva a acreditar que “o crime vale a pena”: Em 90% das situações, mesmo o trabalhador fazendo o errado, não haverá qualquer resultado adverso. As coisas não dão certo “apesar do trabalhador”, dão certo por causa dele: As coisas dão certo no trabalho, na grande maioria das vezes, porque o trabalhador percebendo as falhas no sistema de trabalho faz ajuste para que ele funcione, e assim, assume o risco, e entrega o seu trabalho (produz). Ajuste o seu foco: No trabalho procure mais pelo o que dá certo, mas também não ignore as coisas que dão errado. Aprenda com as falhas, e mais ainda com as coisas que dão certo. Pessoas cometem erros: “Mostre-me alguém que nunca errou que eu lhe mostro alguém que nunca fez nada". Focar em pessoas e não resolve os problemas de segurança! Por exemplo, na análise de acidentes se pergunte mais “E se?”, “Como?”, “Existia outra forma”. E se evite perguntar “Quem?” ou “Por que fez?”. Culpar não corrige nada: Culpar pode fornecer satisfação e quem atribui à culpa, mas a culpa não conserta nada, em longo prazo, prejudica mais do que ajuda. O contexto dirige o comportamento: Importante descobrir como as coisas no ambiente influenciam os comportamentos. Nenhum comportamento ocorre no vácuo. Aprender com o ambiente de trabalho é indispensável: Quando as coisas dão errado devemos decidir se queremos culpar e punir, ou aprender e melhorar (Todd Conklin). Como a liderança responde às falhas importa muito: Responder com empatia, entender de forma curiosa, pode não ser norma em muitas organizações, mas é essencial criar uma atmosfera onde aprendizagem e crescimento possam acontecer continuamente. 32 QUESTÕES PARA REFLEXÃO: 1. Como sua empresa lida com a questão do “erro humano”? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Na sua empresa existe liberdade para os trabalhadores reportarem os riscos presentes no ambiente de trabalho? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Quanto algum trabalhador erra o contexto em que errou é levado em consideração, ou apenas o erro em si é visto como um problema? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 33 Bibliografia: From Safety-I to Safety-II: A White Paper Da Segurança I à Segurança II: um relatório The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ 3rd Edition https://community.intelex.com/explore/posts/5-basic-principles-hop-human-and- organizational-performance%C2%A0 https://www.safemap.com/en/human-and-organisational-performance-hop/ https://stcsafetyconsultants.com/2019/02/12/human-organizational-performance- %EF%BB%BFhop/ https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3308940/mod_resource/content/1/Ref%2020.pdf https://www.amazon.com.br/gp/product/B00Q8XCSFI/ref=as_li_tl?ie=UTF8&camp=1789&creative=9325&creativeASIN=B00Q8XCSFI&linkCode=as2&tag=nestorwneto09-20&linkId=d6d47a1838b0bd5d0dba43858f024774 https://community.intelex.com/explore/posts/5-basic-principles-hop-human-and-organizational-performance%C2%A0 https://community.intelex.com/explore/posts/5-basic-principles-hop-human-and-organizational-performance%C2%A0 https://www.safemap.com/en/human-and-organisational-performance-hop/ https://stcsafetyconsultants.com/2019/02/12/human-organizational-performance-%EF%BB%BFhop/ https://stcsafetyconsultants.com/2019/02/12/human-organizational-performance-%EF%BB%BFhop/ 34 CAPÍTULO 3. PUNIÇÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO: SERÁ QUE DÁ CERTO? Nesse artigo falamos sobre a questão da utilizaçãoda punição no contexto da segurança do trabalho. São reflexões importantes, mas não doces de fazer. A PUNIÇÃO E UM HISTÓRICO INTERESSANTE Punição não é coisa nova, o antigo código de Hammurabi (que é um conjunto de leis escritas, o mais antigo já encontrado), que data de 1772 antes de Cristo descrevia que um médico cujo tratamento fracasse receberia o mesmo destino do paciente! Se o paciente perdesse um olho, um braço ou uma perna, o médico perderia também. As tais regras duras que muitas pessoas defendem que deveria ter até na medicina atual, faziam com que o médico fosse tão cauteloso que evitava tratar pacientes que não tinham certeza que poderiam curar. Então se por um lado a punição aumentava a cautela do médico, por outro ela deixava um rastro de gente morta! Em casos sem esperança os médicos simplesmente abandonavam o paciente, não dando sequer remédios para aliviar o sofrimento dele. Isso tudo para evitar o risco de ser considerado o culpado pela morte do paciente e ter o mesmo destino dele. É bem provável que nessa época jovens que poderiam se dar bem na área médica evitam a profissão com medo do perigo pessoal. Por consequência o código de certa forma trabalhou não a favor, mas contra a própria medicina. A PUNIÇÃO E O SISTEMA DE ENSINO Ambientes educacionais inteiros podem ser tornar punidores ou reforçadores. Os estudantes que recebem notas altas se sentem reforçados. Ganham o respeito dos professores, são elogiados pelos colegas, e por isso, frequentemente são os mais engados e frequentes na escola. Estudantes que recebem notas baixas frequentemente são vistos de forma negativa por professores e desprezados pelos colegas. E claro que nesse caso tendem manter distância da escola, ou se auto bloquearem inconscientemente não conseguir aprender o conteúdo. A confiança na “punição” coloca um selo indesejado e aversivo no sistema de ensino, e claro que nesse jogo não tem mocinho e nem vilão. O professor dando nota baixa está apenas fazendo o seu trabalho. E talvez a forma como ele entregue a nota seja mais relevante do que a nota em si. Me lembro de uma professora do curso de engenharia ambiental que ao me entregar um zero me disse com semblante de surpresa, “Nestor, não acredito que sua nota tenha sido essa, você estava indo tão bem”. O comentário dela me pegou de surpresa, me levou não a querer desistir do curso, mas ao desejo de melhorar. Saber que em algum momento aquela mulher mega inteligente acreditou em mim, me deu muita motivação para seguir no curso. PUNIÇÃO NA SEGURANÇA DO TRABALHO É ALGO QUE FUNCIONA? 35 Esse é um assunto espinhoso, mas muito interessante para os dias atuais. Tempos atrás publiquei uma imagem (ao lado) que abordava o uso da punição na segurança do trabalho. Esse tipo de assunto é espinhoso sempre provoca reações diversas. Há quem goste de aplicar punição e se sinta incomodado com esse tipo de publicação. Claro que está longe de ser minha intenção causar algum tipo incômodo. Só peço que você respire fundo. Abaixe um pouco suas defesas, e se permita analisar os argumentos que mostraremos nessa reflexão. 3.1. O QUE DIZEM ALGUNS DOS COLEGAS QUE UTILIZAM A “FERRAMENTA PUNIÇÃO”? Infelizmente no caso da minha publicação, percebi que a maioria dos comentários se afastaram do objeto em discussão. Veja o nível do debate: - Isso só funciona na teoria porque na prática funciona a punição. A gente ministra DDS, e mesmo assim o comportamento do trabalhador não muda. Só muda com punição. - Tenho 15 anos na área de segurança do trabalho, e sempre trabalhei orientação e punição. - Eu acredito na punição, não cumpriu, manda embora, não existe outro meio. Metodologia dos três TTT, treina, treina, não deu certo troca. - O tête a tête, falar na frente de uma plateia é um mundo lindo e maravilhoso. Vai pro sol. Líderes que não gostam da nossa presença, Ameaças de morte etc. PUNIÇÃO NA SEGURANÇA DO TRABALHO: SOBRE OS ARGUMENTOS Fica bem claro lendo esses argumentos acima, que as pessoas sequer se deram ao trabalho de tentar entender a linha de raciocínio da atuação na segurança do trabalho sem punição. Me parece que simplesmente assumem que a punição é o único caminho e pronto! E quando não há uma reflexão sobre o tema, não há a mínima possibilidade de aprendizado! Claro que ninguém é obrigado a concordar com ninguém, mas para aquele profissional que busca fazer um trabalho diferenciado, estar atento a outros pontos de vista é fundamental. Ninguém sabe tudo, e os bons profissionais estão sempre aprendendo e refletindo sobre a sua forma de atuação. Quando uma pessoa acredita que está 100% certa e pronto, perde a oportunidade de enxergar o mundo sobre outro ponto de vista. 36 3.1.1. ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE O USO DA PUNIÇÃO X CONSCIENTIZAÇÃO A segurança só existe de verdade quando a liderança se envolve (é de cima para baixo) e dá o exemplo. O DDS, por exemplo, é formado apenas de palavras, se não acompanhado de ações concretas (principalmente pela liderança da empresa) e que fazem sentido, se tornam apenas "palavras vazias", sem sentido... Se foi feito DDS sobre o uso de máscaras, e se mesmo assim o pessoal resiste em utilizar podemos avaliar algumas questões como: # Quantas vezes nos DDS, o líder maior da empresa deu uma palavra sobre o uso da máscara? # Quantas vezes ele pelo menos participou como ouvinte? # Quantas vezes ele viu pessoas sem máscara, e tirou um tempinho para agir de forma a educar construtivamente? # O que a liderança e o SESMT têm feito para reconhecer/recompensar aqueles setores onde o percentual de uso é maior? Será que os profissionais de SST pelo menos sabem quais setores são esses? Eu poderia listar várias outras medidas aqui, mas com essas, já daria para fazer um trabalho bem diferenciado. E garanto que os resultados seriam bem melhores do que a punição. 3.1.2. SOBRE UM RESULTADO PRÁTICO A RESPEITO DA PUNIÇÃO Se punição resolvesse o problema dos comportamentos de risco, as pessoas diminuiriam a velocidade numa via quando vissem as placas ou mesmo na presença dos famosos "pardais"... Inclusive houve um experimento onde numa cidade perto da uma escola, quase acidentes e acidentes com atropelamento de crianças era um grande problema, a prefeitura refletiu sobre o caso e a solução óbvia para eles, foi colocar radares nas ruas próximas a escola. Será que os quase acidentes e acidentes diminuíram? Não. Se mantiveram no mesmo nível. 37 Então a prefeitura teve outra ideia, retirar os pardais e colocar placas nas imediações da escola dizendo o seguinte "cuidado, tem escola à frente, e pode ter criança na pista". A abordagem deu certo. Foi assim que a média de velocidade dos motoristas nas imediações diminuiu, e as ocorrências também. A punição é o caminho mais fácil e menos eficiente. É boa para quem pune. E terrível para o punido. O agente punidor lava as mãos, afinal, fez o seu trabalho, encontrou o culpado e puniu. Mas será que haverá mudança? A punição não é educativa, muito pelo contrário, no punido ela eleva o medo e o sentimento de injustiça. O psicólogo americano Murray Sidman no livro Coerção e suas Implicações descreve que a punição tende a provocar as seguintes reações, fuga, desistência, esquiva, neurose e doenças mentais! 3.1.3. NESTOR, MAS TUDO ISSO É TEORIA! Na verdade, tudo o que dissemos aqui é prática pura. Mas claro que eu não tenho como colocar o sistema funcionando por aqui. Aqui só cabe escrita/texto, não é? Não é porque você não viu funcionando na sua empresa que não existe, ou não funciona. Qualquer pessoa que pesquisar um pouquinho verá que muita gente já utiliza metodologias como essas, que são mais assertivas e fazem sentido ao trabalhador, ao contrário da punição. Entenda que o trabalhador só adotará práticas seguras de forma genuína, quando as tais práticas fizerem sentido paraele. É possível com que algo faça sentido através da punição? 3.1.4. PORQUE FAÇO DDS E OS COMPORTAMENTOS NÃO MUDAM? Se a gente seguisse tudo o que ouvimos em palestras, cursos, ou DDS, o mundo seria outro. Afinal quantas vezes vimos e ouvimos dicas ótimas, mas mudar que é bom, dificilmente... Com base nas palestras e DDS que ouvimos faríamos exercícios pelo menos 3 vezes por semana, seríamos magros, só comeríamos verduras e salada, dosaríamos melhor nosso tempo nas redes sociais, nunca furaríamos o sinal vermelho e jamais utilizaríamos o cheque especial, não é? Entre ouvir uma informação, e ela fazer sentido a ponto de nos fazer mudar o comportamento, existe uma distância muito grande... Entenda que o DDS e palestras são apenas parte da estratégia que as empresas podem adotar para mudar comportamentos. É importante que o discurso da empresa esteja ligado a um ambiente propício a mudança, e a práticas e comportamentos seguros principalmente da liderança, afinal, o trabalhador 38 normalmente copia o líder. Isso porque o admira ou apenas porque sabe que ao se comportar como como ele quer, manterá o seu emprego. “A palavra convence, o exemplo arrasta”. Autor desconhecido. A PUNIÇÃO LEVA A OBEDIÊNCIA, MAS APENAS TEMPORARIAMENTE Na BR 153 no trecho de Goiânia a Anápolis (Goiás) há um trecho cheio de radares, e eles estão lá por uma causa muito nobre. Proteger o reservatório de água de Goiânia que fica ao lado da BR. Qual o comportamento mais vemos nesse trecho? O motorista diminui a velocidade por causa do radar, e em seguida acelera novamente, logo ele vê o outro radar e diminui bruscamente, e logo volta a acelerar de novo, até que vê o terceiro radar e diminui novamente. E logo depois do terceiro o que ele faz? Aumenta a velocidade novamente... Segundo Bley, 2014, p 58. “quando o efeito da punição passa, o comportamento do punido tende a recuperar a frequência antiga”. No caso do uso do protetor auditivo, se punido, o trabalhador tende a colocar o equipamento na presença do técnico e a retirá-lo tão logo perceba que o mesmo não está mais presente. Isso revela outro problema acerca da punição, existe a tendência de fazer efeito apenas na presença do agente punidor, no exemplo, o técnico. A Psicóloga Juliana Bley no mesmo livro, ainda lembra que o uso da punição pode gerar efeitos desagradáveis como ansiedade, nervosismo, frustração e revolta. E isso pode sufocar a alegria de trabalhar na empresa, a espontaneidade e a criatividade, e diminuir a produtividade. 3.1.5. UMA DAS MAIORES BARREIRAS AO COMPORTAMENTO SEGURO ESTÁ NA LIDERANÇA Tempos atrás eu estava ministrando um treinamento de CIPA para uma empresa em Brasília - Distrito Federal. A empresa era uma transportadora de um grupo bem grande no segmento. Eu estava falando sobre a importância da CIPA, a importância da gestão de segurança, como o cipeiro deveria comportar, etc. Enfim, estava ministrando o que a NR 5 exige. Em dado momento um trabalhador levantou a mão e disse “professor, isso tudo o que está falando é muito bom, e muito bonito e eu também concordo que segurança é importante, mas aqui, a nossa empresa não temos nem botina para calçar”. Você pode imaginar como ficou a minha cara naquela hora, não é? Senti um nível de tensão perigosa no ar. E então eu falei assim “olha seu Joaquim (nome fictício), eu sei que hoje a situação aqui na empresa é essa, mas, isso acontecia porque a empresa tinha outro Técnico de https://segurancadotrabalhonwn.com/o-que-e-cipa/ 39 Segurança do Trabalho, assim, a empresa possuía outra visão, era outra gestão”. E continuei “essa gestão antiga acabou. A empresa acabou de contratar uma nova Técnica de Segurança do Trabalho, que como sempre, fica na matriz. A técnica me já tinha me contado sobre essa situação. E me disse que em pouco tempo as botinas de segurança e os demais cuidados relacionados à saúde e segurança vão chegar nessa unidade também”. E continuei “o pessoal que trabalha na matriz, estão recebendo agora as botinas de segurança, então, muito em breve, esses cuidados na parte de segurança chegarão aqui também. Isso já está sendo providenciado”. Após essa explicação eu senti a tensão diminuir, e o nível de confiança aumentar. Entenda que por mais que você treine, se esforce e puna, o que fará o comportamento seguro florescer, é a mensagem fazer sentido e ser coerente. E não tem nada pior para isso acontecer do que quando a liderança da própria empresa envia mensagens (não faladas) que dizem, “o comportamento de risco é aceitável aqui”. Quando o líder se faz presente apenas na abertura da SIPAT, ou quando não participa de todos os dias, ele está enviando uma mensagem (não falada) ao seu subordinado, que a SIPAT (Semana Interna de Prevenção de Acidentes) não é importante para ele. E assim o trabalhador que normalmente quer agradar o chefe, porque o admira ou porque quer manter seu emprego, tenderá a se comportar mantendo certa distância física ou emocional da SIPAT. Quando o líder entra no setor produtivo sem utilizar EPI envia uma mensagem para os trabalhadores da produção que o não uso do EPI é aceitável (mesmo que no treinamento o técnico ou Engenheiro de Segurança diga diferente). Quando o líder de setor vê o trabalhador subordinado a ele sem EPI, e não fala nada (espera o profissional de segurança para resolver o caso), está dizendo que "por ele tudo bem trabalhar sem EPI". Quando o líder todo o mês reclama da reunião da CIPA, está enviando a mensagem de que para ele, a CIPA apenas atrapalha, não tem nenhuma importância. Quando a empresa exibe a placa “estamos a desde que o mundo foi criado sem acidentes de trabalho”, mas o empregado sabe que os acidentes acontecem na empresa real, só que não zeram a placa. A empresa envia a mensagem de que a segurança do trabalho é apenas peça de marketing, mas não realidade. Existem vários exemplos como esses que passamos acima, onde a liderança envia ao trabalhador a mensagem (mesmo que não intencionalmente) de que o "comportamento de risco é aceitável, ou que não se importam com as questões de segurança". O comportamento da liderança da empresa tem um peso muito grande no nível de maturidade de segurança da empresa. Diversos estudiosos e profissionais da área de segurança afirmam que o comportamento da liderança tem enorme peso na maturidade de segurança. Sobre o assunto, Burns, 2016, p. 15 chega a dizer que: https://segurancadotrabalhonwn.com/o-que-e-sipat/ https://segurancadotrabalhonwn.com/o-que-e-epi/ https://segurancadotrabalhonwn.com/o-que-e-cipa-e-qual-a-sua-finalidade/ 40 Todos os certificadores de segurança, ..., e todos os profissionais de segurança do mundo, não possuem o impacto em segurança que um simples supervisor (local) .... possui. Ainda sobre a liderança e as questões de segurança, o Engenheiro de Segurança Carlos Massera costuma dizer que: “O peso da liderança da empresa é de até 80% sobre o nível de maturidade da cultura de segurança da empresa”. A cultura de segurança é muito importante porque ela é a responsável por determinar a “norma social” de conduta na empresa, ou seja, os comportamentos esperados e que serão apoiados e recompensados pela organização. Outro fato interessante é que a norma social normalmente tem mais peso até mesmo do que a norma escrita. Quantas vezes você já viu a norma escrita de um setor ser totalmente ignorada por todos do setor? Isso normalmente acontece porque a norma escrita está apontando para um lado, mas a cultura de segurança está apontando para outro. 3.1.6. MAS A PUNIÇÃO EM ALGUM MOMENTO PODE ENTRAR NA PAUTA? Até pode, mas a punição só deve ser aplicada para os casos conhecidos como maçãs podres, ou seja, para as pessoas que deliberadamente fazem algo errado, já ansiando pelo resultado ruim. É claro que nesse caso, a punição deveria ser avaliada por mais de uma pessoa.
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