SÍNDROME METABÓLICA 1 - MED

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SÍNDROME METABÓLICA 1 – MED
Síndrome metabólica (resistência à insulina) se relaciona à 5 critérios: aumento da circunferência abdominal (homem maior que 102cm e mulher maior que 88cm – varia de acordo com cada população), aumento da pressão arterial (maior que 130x85mmHg), aumento dos triglicerídeos (maior que 150mg/dL), diminuição do HDL (no homem menor que 40 e na mulher melhor que 50) e aumento da glicemia de jejum (maior que 100 mg/dL). Para considerar síndrome metabólica, tem que ter pelo menos 3 critérios desses 5 citados. 
*O valor do LDL é importante, mas NÃO entra como critério diagnóstico, assim como o IMC.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Definição: media da PA em 2 ou mais consultas estão elevadas (no Brasil é maior que 140x90 e nos EUA é maior que 130x80). Caso a PA esteja maior que 180x110, em medição única, já é considerado hipertensão. No caso de lesão de órgão-alvo (sd. coronariana aguda, doença renal,...) já considera hipertensão também.
Um exame feito para diagnóstico é a MAPA (24h, vigília, sono), que confirma hipertensão quando a media dá maior que 130x80 (24h). No caso da vigília quando dá mais que 135x85 e no sono maior que 120x70.
Outro exame que pode ser feito é a MRPA (residencial), que confirma hipertensão quando a média é maior que 130x80 (valor atualizado na nova diretriz).
*Situações especiais: HAS jaleco branco X HAS mascarada. A HAS do jaleco branco tem valores pressóricos normais na MAPA e aumentados no consultório. A HAS mascarada apresenta valores alterados na MAPA e normais no consultório. O pior cenário é a HAS mascarada, devendo ser tratada. A HAS do jaleco branco pode passar por uma conduta mais conservadora, dependendo de cada caso.
Classificação: varia entre Brasil e EUA (se cair na prova e não especificar, considera a diretriz brasileira).
*Sempre levar em conta o pior valor para classificar o paciente (no caso de discrepância de classificação).
Quadro clínico do pct hipertenso: geralmente os pacientes são assintomáticos (“é um assassino silencioso”). Se o paciente não faz acompanhamento e não afere a pressão, descobre depois de anos já quando tiver lesão de órgão-alvo. A hipertensão pode fazer uma lesão vascular ou gerar uma sobrecarga nos órgãos e, dentre os acometimentos, destacam-se cardiopatias (ICC, IAM,..), AVE/demência, aorta/arteriopatia, Rim (nefroesclerose), retinopatia.
*Os dois tipos abordados nessa aula serão as lesões renais e a retinopatia; o resto será abordado mais a frente no MED.
NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA: pode ser benigna, com evolução mais crônica ou maliga, que se apresenta mais aguda, como uma emergência. Diferencia-se pela lâmina: na benigna nota-se uma arterioesclerose hialina e uma hipertrofia da camada media. Na maligna, nota-se uma arterioesclerose hiperplásica (bulbo de cebola), com necrose fibrinoide.
RETINOPATIA HIPERTENSIVA: cai muito, focar para prova de residência. A classificação KWB é importante nesse caso e é pautada no exame de fundo de olho. No fundo de olho deve-se avaliar o disco óptico e os vasos. Inicialmente os vasos começam a afinar, sendo que na KWB 1 nota-se o estreitamento arteriolar. Na KWB 2 nota-se o cruzamento AV patológico. Esses dois geralmente são de pacientes crônicos, mais benignos. KWB 3 nota-se hemorragia e exsudato e no KWB 4 nota-se papiledema.
*Macete: ”Estreitamento, cruzamento, hemorragia, papiledema” (LER CANTANDO SOU PRAIEIRO – Classificação de KWB).
Exames de Rotina do pct hipertenso: pedir exames que auxiliem na visão de lesões de órgão-alvo ou que indiquem causas de hipertensão secundária. Além disso, pede-se para avaliar o uso de medicamentos. Obrigatoriamente, faz-se (7 grandes exames) análise de urina (hematúria, proteinúria,..), potássio (diuréticos abaixam potássio, causas de HAS secundária podem abaixar potássio), creatinina plasmática, glicemia de jejum e HbA1c, colesterol total, HDL, triglicerídeos, ácido úrico e ECG (doenças coronarianas, distúrbio de condução,..).
Tratamento: o alvo é manter a PA menor que 140x90 no geral. Para alguns pacientes esse valor não é a mesma coisa, então em pacientes de alto risco (DM, sd metabólica ou LOA) deve-se manter menor que 130x80 (assim como na diretriz dos EUA). Em pacientes idosos frágeis (mais debilitados – critérios) a meta é manter menor que 160x90.
Para TODOS os pcts, entra a intervenção no estilo de vida (IEV), com orientação de perda ponderal (mais importante), dieta DASH, atividade pelo menos 30 minutos por dia, diminuição do sódio (até 2g por dia).
No caso de HAS E1 sem fator de risco, indica-se 1 droga. Nesse caso é autorizado a tentativa de mudança de estilo de vida por 3 meses antes da intervenção medicamentosa.
*O pré-hipertenso de risco alto, idoso frágil ou com mais de 80 anos, também começa com 1 droga.
No caso de HAS E1 com fator de risco ou HAS E2 e E3 uma droga não é o suficiente , devendo começar com 2 drogas (não pode usar IECA + BRA – pril com sartan não pode pelamor de deus).
Quais drogas usar? Os anti-hipertensivos de primeira linha. São 4 classes – IECA, BRA, tiazídico e bloqueador de canais de Ca2+.
PRIMEIRA LINHA:
IECA (pril) e BRA-II (sartan) tem indicação em pacientes jovens e brancos; doença renal, IC e IAM. Dentre os efeitos adversos cita-se a IRA e o aumento de potássio. Não deve usar em pacientes com creatinina acima de 3 (contraindicação relativa – pct fácil de acompanhar pode usar), potássio acima de 5,5 ou estenose bilateral da artéria renal. O IECA tem efeito de tosse e angioedema recorrente, procedendo com a troca do pril por sartan nesses casos
Tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida) tem efeito misto (espoliação, redução da volemia, vasodilatação) e são indicados em negros e idosos, além de pacientes com osteoporose (diminui perda de cálcio pela urina). Dentre os efeitos adversos destacam-se os 4 hipos (hipovolemia, hiponatremia, HIPOCALEMIA e hipomagnesemia) e os 3 hipers (hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperuricemia – não usar na gota).
Os bloqueadores de canais de cálcio (vaso: dipinas e coração: diltiazem, verapamil) são indicados em negros e idosos, em pacientes com arteriopatia periférica e fibrilação atrial. Dentre os efeitos adversos destaca-se cefaleia, edema, bradi e IC.
*A princípio, a melhor associação é IECA + bloq. de cálcio.
SEGUNDA LINHA:
Betabloqueador, usado somente em casos de IC e enxaqueca.
Alisquireno é uma droga que pode ser usado, mas atualmente não tem nenhuma indicação, então é a última da última linha.
Metildopa, hidralazina são usados em gestante, sendo a primeira usada em contexto de ambulatório e a segunda em crises hipertensivas.
Prazosin é usado em pacientes com HPB (isoladamente no hipertenso dá muita hipotensão postural).
Clonidina é usado somente como urgência (crise hipertensiva).
*Hipertensão Resistente: PA não controlada com 3 drogas (incluindo diurético), em doses otimizadas. Na prática, deve-se destarcar pseudo-resistência (avaliar baixa adesão, “jaleco branco” e medida errada). Na prova, colocou pressão que não controla, deve-se pensar em HAS secundária (5 a 10% dos casos). Paciente típico é aquele menor de 30 anos ou maior de 50 anos, grave e já abre com LOA. Nesses casos, faz-se uma quarta droga, a Espironolactona (a causa mais comum de HAS secundária é o hiperaldosteronismo).
Hiperaldosteronismo: a aldosterona é liberada pelo córtex adrenal por ação do SRAA. Pode-se ter um hiperaldo primário (adenoma, hiperplasia) ou secundário (estenose da artéria renal). No caso do hiperaldo primário a renina é baixa e a relação aldosterona/renina é maior que 30. No secundário a renina é alta, usando geralmente pril ou sartan pra tratamento.
Principais causas de HAS secundária: apareceu hipocalemia (é a que mais cai), pensar em hiperaldo primário ou secundário (suprarrenal x estenose de a. renal). Se tem aumento da creatinina e proteinúria, pensar em doença renal, avaliar USG e clearence de creatinina. Se paciente tem ronco e sonolência diurna, pensar em apneia do sono, procedendo com polissonografia. Paciente com quadro de cefaleia, sudorese e palpitação, deve-se pensarem feocromocitoma, investigando por meio das metanefrinas (plasma, urina). Paciente jovem com pulso femoral reduzido deve-se pensar em coarctação da aorta, procedendo com Doppler, angioTC.
CRISE HIPERTENSIVA: Aumento súbito e expressivo da PA, que vence o mecanismo de autoregulação. Geralmente esse valor é maior que 180x120. Deve-se prestar atenção para não confundir crise hipertensiva com uma hipertensão mal tratada.
Pode ser uma emergência, quando tem lesão aguda de órgão alvo (encefalopatia, IAM, edema agudo,..). Nesse caso deve-se reduzir em 20 a 25% da PA dentro da primeira hora (REDUZIR, NÃO NORMALIZAR – se normalizar rapidamente ele choca), com drogas IV como nitroprussiato, nitroglicerina (IAM), betabloqueador.
Pode ser uma urgência, sem lesão aguda (crise adrenérgica, epistaxe, pré-operatório,...). Nesse caso, deve-se trazer a PA para abaixo de 160x100 dentro de 24 a 48h. Usa-se drogas VO, como captopril, furosemida, clonidina.
*Situações especiais para a prova (exceções): pacientes com dissecção de aorta/AVE hemorrágico deve-se normalizar a PA e não só reduzir (se o paciente aguentar hipotensão pode fazer). No AVC isquêmico tem que abaixar a PA para baixo de 220x120 ou 185x110 se for usar trombolítico. No caso de pseudocrise (sem sintoma, exame normal) deve-se proceder com ansiolítico, analgesia (tratamento sintomático) – reduzir a PA nesse contexto não faz diferença nenhuma.
DISLIPIDEMIA
Distúrbio dos lipídios circulantes (triglicerídeos, LDL, HDL). Triglicerídeos é alterado pela dieta e o LDL e HDL tem relação com a dieta e com um metabolismo intra-corpóreo.
Triglicerídeos alto aumenta o risco de pancreatite, por isso quando está acima de 500 deve-se fazer o fibrato.
Nenhum estudo clínico demonstra que aumento farmacológico de HDL melhora os riscos cardiovasculares, por isso não há recomendação do uso de ácido nicotínico, apesar que ele é capaz de aumentar os valores.
Os trabalhos evidenciam que a redução proporcional dos valores de LDL são melhores do que a redução com base em um valor definitivo, por isso o alvo varia e depende do risco cardiovascular estimado. As drogas inibidoras da PCSK9 e ezetimiba são usadas quando as estatinas não funcionam. 
*Quando fala de tratar dislipidemia do paciente é sempre em relação aos níveis de LDL.
O exame para medir LDL é caro, então o seu valor é baseado na fórmula de Friedewald:
LDL = CT – HDL – TG/5.
Abordagem do LDL-colesterol: o que define a estratégia é o quanto se quer reduzir, não um valor alvo. A terapia de alta intensidade tem como meta reduzir em 50% o LDL e a terapia de moderada intensidade tem como meta diminuir em 30 a 49% os valores.
Na terapia de alta intensidade usa-se a atorvastatina 40 a 80mg ou a rosuvastatina 20 a 40mg. Na terapia de moderada intensidade usa-se atorvastatina 10 a 20mg ou sinvastatina 20 a 40mg.
O paciente que precisa de terapia de alta intensidade é aquele que já tem doença aterosclerótica (IAM, AVE, doença arterial periférica), LDL maior que 190mg/dL, escore de risco maior que 20%. Para pacientes com doença aterosclerótica, a diretriz brasileira trata como risco muito alto, colocando como meta o LDL menor que 50. Para pacientes com LDL maior que 190 e escore de risco maior que 20%, a diretriz brasileira considera risco alto e estabelece LDL menor que 70 como meta.
O paciente que precisa de moderada intensidade é aquele que tem o LDL entre 70 e 189 + DM ou potencializadores (LOA, sd. metabólica, ITB menor que 0,9,...). Nesses pacientes, a diretriz brasileira considera risco alto e estabelece LDL menor que 70 como meta. Se o paciente tem só DM (puro), o alvo do LDL é menor que 100 (diretriz brasileira – risco intermediário).
Tempo de uso INDEFINIDO – provável que paciente tenha que usar para a vida toda. Deve-se reavaliar em 4 a 12 semanas após administração das estatinas.
FIM!!