Partograma, Distocias e Tocurgia

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Partograma, Distocias e Tocurgia
Partograma
· É a representação gráfica do trabalho de parto e de sua evolução
· Supervisão da qualidade da assistência
· Utilização racional de ocitócicos, analgesia, amniotomia, fórceps e vácuo-extrator
· Diagnóstico das distocias
· Diminuir a incidência de cesariana desnecessária
· OMS, 1994: uso obrigatório do partograma em toda maternidade.
· Curva de Dilatação Cervical: assume aspecto sigmoide e se divide em 2 fases, a fase latente e a fase ativa do parto
· Fase Latente: segmento inicial da curva
· É o período entre o início do TP e a fase ativa do TP
· Inicia-se com o aparecimento de contrações dolorosas e regulares que provocam amolecimento e apagamento do colo uterino, mas com velocidade de dilatação ainda lenta
· Fase Ativa: trabalho de parto propriamente dito, dividida em 3 períodos
· Inicia-se quando a dilatação atinge pelo menos 3 cm e há dinâmica de pelo menos 2 contrações clinicamente efetivas (maiores que 20 segundos e em 10 minutos)
· Nessa fase, a dilatação cervical é mais rápida
· Em caso de dúvida, deve-se reavaliar após 1h para saber se há falso trabalho de parto ativo. Se a velocidade de dilatação for 1 cm/h, verificada em 2 toques sucessivos, confirmar diagnóstico verdadeiro.
1. Fase de Aceleração: dilatação inicial, dura cerca de 1h
2. Fase de Inclinação Máxima: dilatação linear e rápida
3. Fase de Desaceleração: dilatação em velocidade constante, na qual ocorre normalmente a descida da apresentação
· Representação do Partograma
· As variedades de posição são geralmente representadas por um círculo, porque a maioria das apresentações são cefálicas. 
· A variedade será desenhada de acordo com sua posição e as suturas, dependendo de se está fletido/defletido (e dependendo do grau de deflexão).
· Na porção superior do partograma, marca-se a dilatação do colo uterino por meio de triângulos e a apresentação por meio de círculos ou a sigla daquela variedade
· As linhas de ação e alerta têm, necessariamente, 4 horas de intervalo e se referem apenas à dilatação
· Abaixo, há espaço para registro da hora do exame, FCF, contrações, estado da bolsa das águas (íntegra → I; ou rota → R), líquido amniótico (claro → CL; meconial → MEC), administração de medicamentos e procedimentos efetuados.
· A marcação do partograma deve ser iniciada apenas quando houver dilatação ≥ 3 cm e pelo menos 2 contrações clinicamente efetivas
· Linha de alerta: inclinação de 45º, representa velocidade de dilatação de 1cm/hora. 
· A maioria das mulheres em TP ativo tem a linha acima da linha de alerta.
· Se a velocidade de dilatação do colo for menor que 1 cm/h na fase ativa, as marcações se aproximarão da linha de alerta (requer melhor observação clínica)
· Ao cruzar a linha de alerta, deve-se transferir a paciente logo, porque caso haja parada ou atraso maior da dilatação, as marcações ultrapassarão a linha de ação, sendo necessário corrigir o problema (parto disfuncional)
· A distância entre as duas linhas é de 4 horas, justamente o tempo para que se consiga transferir a paciente
OBS: o TP disfuncional não é um diagnóstico em si, apenas um sinal de que existe alguma anormalidade que deve ser investigada e, se possível, corrigida, não necessariamente a conduta será cirúrgica.
OBS²: a abertura precoce do partograma deforma o diagnóstico e a conduta com a paciente, por isso ele só deve ser aberto quando o TP é ativo.
OBS³: a fase latente prolongada é quando a dilatação cervical é < 3 cm, apesar do tempo excessivo de contrações dolorosas e regulares. Não é indicativa de distocia e não é necessário correção, mas é fator de risco para TP disfuncional.
Distocias
· Parto distócico: parto difícil ou anormal, contrário de eutócico
· Distocia materna: 
· Distocia óssea: bacia
· Distocia funcional: contração uterina
· Distocia de partes moles: canal de parto
· Distocia feto-anexiais
· Distocia fetal: desproporção cefalopélvica (relativa ou absoluta)
· Distocia anexial: cordão umbilical
· Distocias: são identificadas pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da apresentação fetal
· O diagnóstico é dinâmico e depende do referencial da hora (ex: na hora 5 pode haver uma parada secundária da dilatação, mas na hora 9 pode ter uma fase ativa prolongada)
· Distocias na dilatação: ultrapassam a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação
· Fase ativa prolongada: dilatação cervical < 1 cm/hora
· Geralmente, ocorre um déficit de contratilidade uterina (déficit motor, discinesia uterina)
· A correção é feita pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal (ex: deambulação)
· Se necessário, corrige-se posteriormente por administração de ocitocina ou amniotomia
OBS: a correção da fase ativa prolongada é a mesma do período expulsivo prolongado, porque são distocias funcionais.
· Parada secundária da dilatação: quando não ocorre dilatação após período de tempo
· Diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalos de pelo menos 2 horas entre eles, estando a mulher em TP ativo
· Há associação frequente com sofrimento fetal, agravando o prognóstico perinatal
· A principal causa é a desproporção cefalopelvica, relativa ou absoluta
· Desproporção cefalopélvica
· Absoluta: polo cefálico > bacia (feto macrossômico ou feto de tamanho normal e bacia inadequada), resolução apenas por cesárea
· Relativa: defeito de posição da apresentação (deflexão ou variedades transversas ou posteriores), a deambulação, amniotomia, alteração da posição no parto e o parto instrumental podem favorecer a evolução normal do parto
· Suspeitar de desproporção cefalopélvica quando o promontório sacral for alcançável, espinhas esquiáticas proeminentes e o arco púbico for estreito. O feto é o melhor pelvímetro.
· Indicações de sofrimento fetal: bradicardia e presença de mecônio (na hipóxia, há liberação dos esfíncteres). Na presença destes, não precisa transpor a linha de ação, intervêm na hora.
· Distocias na expulsão
· Período expulsivo/pélvico prolongado: descida progressiva da apresentação, mas excessivamente lenta
· Dilatação completa do colo uterino, mas demora na descida e expulsão do feto
· Geralmente relacionada à contratilidade uterina deficiente, corrigindo com administração de ocitocina, amniotomia ou uso de fórcipe
· Recomenda-se a posição verticalizada para favorecer a descida da apresentação
· Duração do período expulsivo normal: a analgesia retarda o processo em 1 hora
· Primípara: sem analgesia, 2h; com analgesia, 3h
· Multípara: sem analgesia, 1h; com analgesia, 2h
OBS: primípara se refere a uma mulher que nunca teve parto vaginal.
· Parada secundária da descida: 
· Não há progressão da descida por dois toques sucessivos, com intervalo de 1h ou mais entre eles, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa
· A principal causa é a desproporção cefalopélvica (relativa ou absoluta)
· Deve ser corrigida imediatamente
· Distocia de ombro:
· Necessita de manobras obstétricas adicionais para liberar os ombros após falha da tração cefálica suave
· Ocorre quando o ombro anterior ou posterior do feto encrava na sínfise púbica ou no promontório
· Sinal da Tartaruga: nasce a cabeça e ficam os ombros
· Conduta: ficar calmo, avisar o pediatra, chamar anestesista, pedir auxílio de colega, realizar episiotomia ampla, exoneração vesical e manobras
· Manobra de McRoberts: abdução e hiperflexão das coxas da parturiente sobre seu ventre, retificando a coluna lombar e facilitando a liberação das espáduas. Associar Manobra de Rubin, exercendo pressão suprapúbica.
· Manobra de Jacquemier: introdução da mão do obstetra profundamente na vagina, retirando o braço fetal posterior e diminuindo o diâmetro impactado.
· Manobra de Gaskin: posicionar a paciente de joelhos e mãos apoiadas (de 4) e tentar realizar o desprendimento dos ombros iniciando pelo ombro posterior
OBS: a fase ativa prolongada (dilatação) e o período expulsivo prolongado (expulsão) são distocias funcionais, havendo lentificação. Já a parada secundária da dilatação e a parada secundária da descidasão paradas, tendo como principal causa de ambas a desproporção cefalopélvica (distocia fetal).
· Parto precipitado/taquitócico: duração demasiadamente rápida de todo o TP de forma ativa
· Dilatação cervical, descida e expulsão do bebê em até 4 horas; 
· Aumenta possibilidade de rotura e lacerações de trajeto porque não há tempo para acomodação dos tecidos pélvicos com a pressão
· Possíveis causas de parto taquitócico
· Pode ocorrer espontaneamente uma multípara, que já tem grande quantidade de receptores de ocitocina de gestações anteriores
· Pode ocorrer por DPPNI
· Pode ser iatrogênico por administração excessiva de ocitocina 
Tocurgia
· Cirurgia durante o parto vaginal (tócus): fórceps, vácuo-extrator, episiotomia
· Episiotomia:
· Corte realizado no períneo para ampliar a passagem para que o feto tenha mais espaço
· Inicialmente, a intenção era de “ampliar a saída do bebê”, mas isso não se justifica, porque não é o períneo que segura o bebê
· Episiotomia mediana: mais fisiológica, melhores resultados na dor pós-operatória, mas maior risco de lacerações do reto
· Episiotomia médio-lateral: menor risco de lesões anais, mas maior dor pós-operatória e maior sangramento
· Recomendação atual da FEBRASGO: episiotomia seletiva (só realizar em indicações clínicas precisas, como necessidade para uso de fórceps, manobra de Jacquemier, etc)
· Indicações atuais: não realizar rotineiramente
· Sofrimento fetal
· Variedades occipito-posteriores
· Parto operatório
· Período expulsivo prolongado
· Feto prematuro
· Fórceps
· Seu uso é indicado quando há necessidade de abreviação do desprendimento do polo cefálico (ex: período expulsivo prolongado) ou para uso profilático, em pacientes que devem evitar o esforço secundário (ex: doenças cardíacas, enfermidades pulmonares) ou em cabeça derradeira.
· Fórceps de Piper: usado para desprendimento da cabeça derradeira no parto de apresentação pélvica via vaginal, desenhado especialmente para isso.
· Fórceps de Kielland: é o único que tem articulação por deslizamento, permite deslizar uma lâmina sobre a outra. Também tem os ramos cruzados. Pode corrigir assinclitismo.
· Fórceps de Simpson: mais usado, mas só permite rotação da cabeça até 45º. Composto de 2 ramos cruzados. Pode ser usado em cabeça derradeira na ausência de fórceps de Piper.
· Vácuo extrator
· Indicações:
· Feto vivo
· Bolsa rota
· Dilatação completa
· Apresentação cefálica fletida
· Altura da apresentação deve ser de média a baixa
· IG de pelo menos 36 semanas (excepcionalmente, até 34 semanas) → devido ao risco de hemorragia intracraniana em pré-termos
· Passos para o uso do vácuo extrator
1. Encontrar o ponto de flexão (entre o 1º e o 2º terço da distância entre a fontanela posterior e a anterior)
2. Retrair o períneo e introduzir a cúpula na vagina
3. Levantar o polo cefálico com dedo indicador e acoplar a cúpula ao ponto de flexão, mantendo a distância de inserção requerida
4. Com o indicador esquerdo, segurar a cúpula e com a mão direita, criar o vácuo
5. Trocar o indicador pela ponta do polegar esquerdo e tracionar para baixo com a mão direita
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