Medicina Nuclear na Nefrologia

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Medicina Nuclear na Nefrologia
· A medicina nuclear não está vendo a anatomia, mas a captação do radiofármaco dentro do órgão
· Anatomia
· Órgão retroperitoneal
· Polo superior ao nível de T12, polo inferior ao nível de L3
· Rim direito localiza-se inferior ao rim esquerdo, devido ao fígado
· Córtex: glomérulo e túbulos proximais
· Medula: pirâmides (tubos coletores e alças de Henle)
· Ápice das pirâmides → papilas drenam cálices renais
· Tecido cortical entre as pirâmides → colunas de Bertin
· Função
· Regular equilíbrio de água e eletrólitos
· Excretar resíduos
· Secretar hormônios: eritropoetina, renina
· Ativar vitamina D
· Recebem 20% do débito cardíaco
· Fluxo plasmático renal: 600 mL/min
· Clareamento plasmático: 20% filtração glomerular; 80% secreção tubular
· Indicações Clínicas de Cintilografia Renal
· Mais comuns
· Avaliação da perfusão renal (hipertensão renovascular): não é muito mais comum pedir depois que surgiu USG com Doppler, mas pode ser feito para diagnosticar hipertensão renovascular (obstrução na artéria renal, etc)
· Diferenciar hidronefrose obstrutiva da não obstrutiva (diferenciar hidronefrose vista na USG, verificar se é por alteração funcional ou por obstrução)
· Diagnóstico de pielonefrite aguda e crônica
· Quantificar função renal: verificar quanto cada rim está contribuindo para a função renal
· Outras indicações
· Transplante renal: avaliar rejeição, obstrução, status da anastomose
· Refluxo vesicoureteral: pesquisa se faz pela cistocintilografia
· Quantificar volume residual da bexiga
· Radiofármacos: classificação de acordo com o mecanismo de captação e clareamento
· O fármaco precisa estar ligado a um radioisótopo para enxergar o fármaco dentro do corpo do paciente
· DTPA é basicamente filtrado pelos rins, enquanto MAG3 é basicamente secretado pelos túbulos; ambos são usados para fazer a cintilografia renal dinâmica
· DMSA faz ligação cortical, avalia função das células corticais (não dá pra avaliar obstrução renal porque não faz cintilografia dinâmica – é usado para avaliar sequelas após pielonefrite)
· Agentes de filtração glomerular (100%): DTPA-Tc99m
· Ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) → faz na hora a ligação com o tecnécio pra preparar o radiofármaco
· Quando pronto, deve ser injetado no paciente
· Avaliação: de fluxo sanguíneo pré-renal, função do parênquima, integridade e perviedade do sistema coletor pós-renal (avaliar obstrução)
· Marcação: íon estanoso como agente redutor
· Fração de filtração na 1ª passagem: 10 a 20% se função renal normal → como é um radiofármaco que é filtrado pelo rim, e a filtração glomerular corresponde a 20% da função renal normal, enquanto que a secreção tubular corresponde a 80%, espera-se que 10-20% dele seja removido do sangue na 1ª passagem pelo rim
· Pico de captação cortical: 3 a 4 min após a administração (se ocorrer atraso nesse pico, pode denotar problema na função renal)
· Clareamento dependente da TFG: no geral, o clearance normal é de 120 mL/min → 95% da dose é eliminada em 24h → quase não existe mais radiofármaco no paciente depois de 24h (às vezes, precisa fazer a cintilografia tanto dinâmica quanto estática, por isso precisa dar intervalo de 24-48h entre os exames)
· Tempo de meia-vida biológico (DTPA): 2,5h (entretanto, também há o tempo de meia-vida efetivo do tecnécio, que é o tempo de meia-vida físico, em torno de 6 horas)
· Farmacocinética: em 5 minutos → já está no sistema coletor, evidenciando cálices e pelve; em 10 a 15 minutos → já está na bexiga; em 15 a 20 minutos → duração do clareamento renal geral (sempre vai ficar um pouco, só será totalmente eliminado em 24h) → programa-se o exame pra ser feito em 30 minutos
· O exame deve ser feito de forma dinâmica, o fármaco tem que ser injetado já com o paciente em baixo da gama-câmara porque é preciso ver desde o momento em que ele chega pela artéria renal, chega nos rins, será filtrado passando pelo córtex, descendo para o sistema coletor (pielocalicial), passando pelos ureteres, até que ele sai pela bexiga; faz uma programação para vários frames serem feitos por minutos
· Secreção tubular (100%): MAG3-Tc99m (importado, por isso é menos usado)
· Mercaptoacetiltriglicina
· Captação por secreção tubular, quase exclusiva, apenas 3% é filtrado pelo glomérulo
· Marcação: íon estanoso como agente redutor (igual a do DTPA)
· Eficiência de marcação: 95%
· Indicações clínicas iguais às do DTPA, mas o MAG3 gera imagem de melhor qualidade em pacientes com alguma insuficiência renal, por ser secretado → maior eficiência de extração que o DTPA
· Via de extração alternativa: biliar → o MAG3 é praticamente só excretado pelo rim, mas em pacientes com IR, pode ser excretado pela via biliar (quando se enxerga fígado em cintilografia renal → indício de déficit renal, há provável desvio na extração)
· Não é útil no cálculo direto do fluxo plasmático renal efetivo porque é basicamente secretado → o ideal para esse cálculo seria usar fármacos que sejam filtrados pelo glomérulo, como o DTPA
· Marcadores tubulares são superiores na avaliação de pacientes com insuficiência renal devido a maior eficiência de extração (porque são secretados pelo túbulo, que correspondem a 80% do clareamento plasmático)
· Indicação de cintilografia dinâmica (DTPA ou MAG3): avaliação de obstrução, avalia comportamento do radiofármaco durante intervalo de tempo
· Ligação cortical (40%): DMSA-Tc99m
· Ácido dimercaptossuccínico (o radioisótopo é sempre o tecnécio)
· Traçador de córtex renal com retenção estável e prolongada no rim → usado para cintilografia renal estática
· Farmacocinética: 25% excretado pelo glomérulo e eliminado pela urina; 40-50% é fixado às células tubulares proximais por ligação sulfidrila (e é essa ligação que vai permitir que vejamos a imagem)
· Pico de captação cortical: 3h após administração 
· Indicação de cintilografia estática: avaliação de sequela de pielonefrite (ex: cicatriz renal → nessas regiões, há menor captação do radiofármaco) e função renal relativa
 
Cintilografia renal dinâmica com 99mTc-DTPA. Figura 1. Fase de fluxo, vê o radiofármaco descendo pela aorta e chegando nos rins. Figura 2. Fase funcional, vê a bexiga enchendo. Figura 3. Para analisar, se faz os ROIs (desenho dos rins) com gráficos de fluxo e renograma. A incidência é posterior, em paciente com decúbito dorsal, porque os rins são retroperitoneais. Na maioria das vezes, injeta-se furosemida no meio do exame para estimular o fluxo de urina, para certificar-se que existe obstrução, caso o radiofármaco tenha ficado retido mesmo após administração do diurético. Na imagem, rim direito afetado (função renal relativa de 39%).
Gráfico superior: da fase de fluxo das artérias para os rins;
Gráfico inferior: da fase funcional; pico de 3 minutos em ambos os rins, gera curvas de captação durante o tempo. O ROI vai aumentando na bexiga (reta ascendente) e diminuindo nos rins (linhas descendentes)
 
Cintilografia renal estática com 99mTc-DMSA. O pico só ocorre após 3 horas, e o radiofármaco fica lá nos rins, não precisa da agilidade/pressa de fazer como na dinâmica, em que precisa ser injetado e o paciente já estar na cama. No geral, faz imagens anterior, posterior, laterais e oblíquas. Na imagem, rim em ferradura.
· Cintilografia Renal Estática
· Avaliação morfofuncional das células do córtex renal
· Pielonefrite
· É importante saber se houve sequelas no rim após quadro de ITU, pois a resolução da inflamação pode acarretar na morte de algumas células ou desencadear cicatrizes no rim, sobretudo se não forem identificadas e evoluírem para processo crônico
· A sequela pode gerar:
· ↳ déficit de crescimento renal (cicatriz impedindo que o rim cresça);
· ↳ levar à hipertensão arterial, em 10-12% dos casos (a IRC produz mais renina, angiotensina, paciente pode desenvolver HAS, independente da renovascular)
· ↳ insuficiência renal crônica
· 10-15% das crianças com ITU apresentam cicatrizes renais
· O quadro de pielonefrite (diagnóstico clínico e laboratorial) geralmente já acontece em pessoa com algumapredisposição a isso (anomalia, cálculo renal, quadro obstrutivo), porque naturalmente a infecção urinária em trato baixo não deveria ascender para os rins, então se ascendeu, investigar
· Diagnóstico por Imagem na Pielonefrite Aguda 
· Identificar fatores predisponentes
· Avaliar se está acontecendo alguma complicação maior → métodos morfológicos são melhores nessas indicações
· Na criança, evita-se usar radiação (método de eleição: USG, embora baixa sensibilidade)
· USG
· Baixa sensibilidade na detecção de pielonefrite aguda (39%) → porque muitas vezes não ocorre alteração morfológica na PNA (às vezes, a alteração ainda está à nível funcional)
· Método não invasivo, confiável para detecção de hidronefrose e anomalias congênitas associadas a ITU
· Urografia Excretora (UGE)
· Baixa sensibilidade no diagnóstico de PNA
· Tomografia
· Método sensível, efetivo para documentar caráter e extensão do envolvimento do parênquima renal
· Não utilizado na prática clínica para avaliação inicial e seguimento de crianças com ITU, devido à maior exposição à radiação
· Cintilografia renal com DMSA-99mTc na PNA
· Considerado padrão-ouro
· Não invasivo, fácil realização, baixas doses de radiação
· Alta sensibilidade e especificidade na detecção e localização de PNA, mas sobretudo da PNC
· Por avaliar a fisiologia, função celular, permite detectar doenças mais precocemente, que os métodos puramente anatômicos ainda não identificariam (porque a função altera antes da morfologia)
· Sensibilidade de 86% e especificidade de 91%
· Permite: visualização do comprometimento renal, estimar severidade da doença nos rins, seguimento evolutivo
· Função renal: 
· Normal: até 45/55; 
· Disfunção muito leve: 40-45; 
· Disfunção leve/moderada: 35-40;
· Disfunção moderada/importante: 25-35
· Disfunção importante: 10-25;
· Basicamente exclusão renal: < 10, significa que o rim não está contribuindo com quase nada
Cintilografia renal estática com DMSA-99mTc. As imagens oblíquas posteriores são as melhores para avaliar se houve cicatriz renal. A anterior e a posterior, sobretudo a posterior, servem pra calcular a função renal relativa, que é quantificada pelos ROIs. A função renal dos dois soma 100%. É normal ter um grau de variabilidade entre um rim e outro (não necessariamente 50/50): o limite inferior da normalidade é 45% (e outro com 55%)
Cintilografia renal estática com DMSA-99mTc. Na visão posterior, rim esquerdo está com captação mais baixa, evidenciando grande cicatriz (função renal relativa do RE = 28,5%).
· Mecanismo de Hipocaptação do DMSA-99mTc na PNA (por que há redução da captação na fase aguda?)
· Mecanismo pelo qual, devido ao quadro infeccioso, há menor captação de DMSA pelas células tubulares
· Multifatorial: diante de quadro infeccioso, há alteração do 
↳ [1] fluxo sanguíneo arterial renal; e do 
↳ [2] transporte de membrana das células dos túbulos
· O fármaco vai se ligar com o radical sulfidrila, se ocorrer alguma alteração acima, essa ligação é prejudicada (ou será fraca ou não irá ocorrer)
· Processo inflamatório agudo → neutrófilos intratubulares → liberam enzimas tóxicas e produzem superóxidos que causam danos não só diretamente na bactéria, mas também nas células tubulares
· Sugere-se que o DMSA se torna positivo na fase precoce da resposta inflamatória como resultado de isquemia, antes que qualquer alteração tubular tenha ocorrido
· Entretanto, a hipocaptação não significa necessariamente que o quadro é irreversível. Pode ser feita a monitorização dessa função com a cintilografia para avaliar se o processo deixou sequelas.
· O rim com sequelas pode ficar com déficit de irrigação e a isquemia que isso provocar vai ser um gatilho para desencadear hipertensão, que também danifica a função do rim
· Cintilografia Renal Dinâmica (ou Renograma)
· Visualização da captação do radiofármaco pelo rim, além de sua saída
· Vai fazendo vários frames e captando desde sua chegada no coração, pulmões, aorta, até chegar nos rins
· T(1/2) de eliminação: tempo quando vai ocorrer 50% da eliminação da captação máxima no rim. No geral, tem que ser abaixo de 10 minutos. 
↳ Acima de 10 minutos, sugere obstrução, é o padrão intermediário. 
↳ Acima de 20 minutos, é confirmatório que há obstrução.
· O diurético pode ser injetado ao mesmo tempo do radiofármaco nas crianças, porque elas podem não aguentar segurar a urina; nos adultos, pode esperar 10 minutos para injetar o diurético.
OBS: se no gráfico a curva demora a descer, mas desce, não há obstrução. Se a curva permanece sem descer, é obstrução.
Cintilografia Renal Dinâmica com DTPA-99mTc. Função renal relativa de RD = 51%, RE = 49%. Bloco superior de imagens corresponde à fase de fluxo e bloco inferior é de captação/excreção. Observar que, mesmo após saída do radiofármaco, ainda fica uma “sombra” dele nos rins, porque demora 24h pra eliminar tudo.
 
Hidronefrose não obstrutiva à esquerda. Rim esquerdo com córtex mais fino (compressão do parênquima), aumentado de tamanho. Depois, percebe-se que o rim direito quase não aparece mais, captou e vai descendo pelo sistema pielocalicial e chegando na bexiga, enquanto que o rim esquerdo capta o radiofármaco de forma retardada e, depois, aparece o sistema pielocalicial, mas o radiofármaco fica retido nele, em estase. 
No gráfico: representa a excreção renal, curva de cima é o rim esquerdo e a de baixo o rim direito. No gráfico de baixo, a curva do rim esquerdo foi isolada para comparação a partir do momento de administração do diurético (seta). Apesar de retardada, a excreção acontece – a curva desce, portanto, o rim não tem obstrução verdadeira, então o paciente precisa tomar alguns cuidados durante a vida (beber mais água, passar mais tempo em pé).
· Padrões das Curvas Renográicas (Teste do Washout com diurético)
· 0: normal
· 1: algum retardo, mas não está obstruído
· 2: anormalidade maior, mas a curva ainda desce, ainda há excreção
· 3: há obstrução
· 4 e 5: não dá mais pra avaliar porque o rim quase não capta mais o radiofármaco, já há obstrução renal importante em que o rim já não tem mais função
· Hipertensão Renovascular (unilateral)
· Indicação de cintilografia: avaliação de hipertensão renovascular unilateral
· No geral, causada por placa ateromatosa na artéria renal, mas também pode ser por displasia fibromuscular (sobretudo se paciente jovem com hipertensão renovascular)
· A obstrução gera redução do fluxo renal → o glomérulo (tufo de capilares), por meio de barorreceptores, sente a queda da filtração glomerular → mecanismo de compensação
· Compensação: objetivando manter o fluxo constante no glomérulo, faz aumento da pressão da artéria eferente mediante aumento da produção de renina (que produz mais angiotensina II e age sob a eferente)
· Rim com estenose: fluxo renal normal ou diminuído; função excretora normal ou diminuída
· Rim sem estenose: fluxo renal normal ou aumentado; função excretora normal ou aumentada
· Para compensar isso, tentando-se manter o fluxo constante no glomérulo, faz aumento da pressão da artéria eferente mediante aumento da produção de renina (que produz mais angiotensina II e age sob a eferente)
· Uso de iECA
· Quando se dá captopril (iECA) pra esses pacientes: a pressão baixa rapidamente! O mecanismo de compensação sob a arteríola eferente é suprimido. 
1. A arteríola eferente, que por compensação estava sofrendo vasoconstrição, passa a ser vasodilatada por ação do iECA
2. Isso gera assimetria funcional entre os rins (redução significativa da TFG)
3. Acarretando num quadro de isquemia renal
4. Se estiver fazendo uma cintilografia, o radiofármaco será menos captado ou começará a ser retido (não vai ser excretado)
· Na cintilografia: há estado basal, sem uso de iECA
· À longo prazo, o rim está cronicamente pouco irrigado, rim menor de tamanho com retardo de captação em relação ao rim normal
Assimetria na fase de fluxo. Quase não enxerga o outro rim, além do retardo de captação. (seta)
Na fase funcional, há redução volumétrica e déficit funcional (seta).
· Quando o rim já está assimétrico,já está sequelado da hipertensão renovascular, mesmo tirando a obstrução, o rim não volta ao normal, o ideal é desconfiar desde o começo
· Critérios para determinação de hipertensão renovascular
· Modificação da curva da cintilografia renal dinâmica com DTPA pré e pós-captopril 
↳ Fazer exame basal e verificar comportamento, depois fazer exame com captopril pra ver a diferença
↳ Se tiver hipertensão renovascular, vai desencadear vasodilatação da arteríola eferente e, com isso, cai o índice de filtração glomerular, observando queda abrupta do fluxo sanguíneo no rim daquele lado
· Interpretação: probabilidade de hipertensão renovascular diante resultados dos exames
· Baixa (< 10%): nas situações abaixo
· Exame completamente normal pré e pós-captopril → descarta hipertensão renovascular
· Quando não há modificação do padrão da curva
· Quando o estudo inicial anormal e melhora com iECA
· Intermediária
· Função muito reduzida em estudo basal que após o captopril permanece sem alteração
· Modificação bilateral da curva (excluir depleção de sal, hidratação insuficiente)
Paciente com hipertensão crônica, quase não enxerga o rim nem no pré nem no pós-captopril porque a função renal dele já está muito alterada, quase não há mais filtração glomerular, por isso não há modificação. Probabilidade intermediária (sem alteração).
· Alta (> 90%) 
· Quando ocorre deterioração da curva de função renal ao administrar iECA (ou seja, quando piora pós-iECA)
Curvas da fase funcional. Pré-captopril: curvas praticamente simétricas. Pós-captopril: Retardo na excreção (seta) devido à queda da pressão dentro dos glomérulos. Indica alta probabilidade.
Fase de fluxo. No exame pré-captopril (basal), evidencia-se rim pequeno, com função diminuída. No exame pós-captopril, praticamente não há retenção, há isquemia completa na metade superior do rim devido à vasodilatação da arteríola eferente, indicando hipertensão renovascular por obstrução da artéria polar superior.
· Cistocintilografia
· Avaliação do refluxo vésico-ureteral
· Cistocintilografia direta 
· Cateterizar e injetar radiofármaco na bexiga junto com soro fisiológico (cistocintilografia direta)
· No momento que está enchendo a bexiga, o paciente já está posicionado na gama-câmara e já vê se tem algum refluxo para os ureteres
· Depois, o paciente vai urinar (a cadeira que ele está posicionado tem um buraco, como se fosse uma privada)
· Melhor, porque avalia presença de RVU tanto na fase de enchimento quanto na de micção
· Cistocintilografia indireta
· Aproveita o momento que a bexiga encheu na cintilografia renal e faz com que o paciente segure a urina, prepara a máquina e pede pro paciente urinar em baixo da gama-câmara e verifica se ocorre o refluxo
· A vantagem é que não precisa cateterizar a uretra do paciente, mas ele precisa ter controle suficiente para não urinar com a bexiga cheia
· O problema é que só consegue dar o diagnóstico de RVU na fase de micção, não tem como ver na fase de enchimento
· Refluxo vésico-ureteral (RVU)
· Fluxo retrógrado da urina da bexiga em direção aos ureteres e sistema coletor renal
· Incidência: 0,5% em crianças assintomáticas; e 30-50% em crianças com ITU de repetição/bexiga neurogênica
· O grande problema é que pode gerar, a longo prazo, nefropatia de refluxo (ter HAS, IRC)
· Diante de quadro de ITU de repetição, deve-se investigar anomalias congênitas, dentre elas o RVU
· Deve-se investigar alguma anomalia em ITU de repetição, uma delas é o RVU
· Mecanismos de Lesão Renal do RVUAtrofia
· Atrofia: menos provável
· Por refluxo de grande volume e alta pressão
· Parênquima afilado e dilatação pielocalicial (rim grande, com hidronefrose, mas não obstruído → suspeitar de RVU)
· Cintilografia renal dinâmica com padrão não obstrutivo
· Infecção: pielonefrite crônica atrófica
· ITU de repetição com cicatrizes
· Rim de volume reduzido
· Dilatação e distorção calicial, afilamento cortical adjacente ao cálice
DMSA de paciente com refluxo. Rim esquerdo normal e rim direito (seta) quase inutilizado, “perdeu o rim”.
· Diagnóstico de RVU
· Avaliação inicial: morfologia renal; grau de refluxo; e alterações anatômicas associadas, na bexiga ou uretra (ex: válvula de uretra posterior)
· Graus de RVU: avaliados pela uretrocistografia miccional
· I: contraste até o ureter distal
· II: até o sistema coletor, sem dilatação
· III: até o sistema coletor, com leve dilatação
· IV: com baqueteamento calicial
· V: ureter dilatado e tortuoso
· Medicina Nuclear na Nefropatia de Refluxo
· Divisão apenas em 3 graus (discreto, moderado e acentuado), porque não há resolução anatômica suficiente para diferenciação detalhada como a UCM
· Cintilografia renal estática (DMSA-Tc99m)
· Não dá diagnóstico de RVU, mas serve pra avaliar a repercussão funcional em cada rim (de pielonefrite aguda/crônica)
· Cistocintilografia direta
· Radiofármaco: algum que não seja absorvido (ex: enxofre-coloidal-99mTc, DTPA-99mTc, pertecnetato-99mTc)
· Dose: 0,5 a 1 mCi (muito pequena)
· Incidência posterior, assim como a cintilografia renal
· Pode ficar em decúbito dorsal horizontal, mas de preferência sentado
· Sondar (calcular volume de soro fisiológico pra ir enchendo) e esvaziar bexiga
· Urinar sentado ou deitado
· Retirar cateter após início da micção
· Aquisição: 3 a 5 segundos/imagem nas fases de enchimento e micção
 
Cistocintilografia direta. Figura 1. Observar refluxo da bexiga para ureter (alcança o sistema pielocalicial – grau II; se observar dilatação – grau III). Figura 2. Dilatação do ureter com o refluxo, grau III na cistocintilografia e, se for para a uretrocistografia, provável que se encontre um grau V.
· Refluxo na cistocintilografia: pode ocorrer
· Apenas na fase de enchimento (20-25%)
· Nas fases de enchimento e micção (40%)
· Apenas na fase de micção (35%)
 
Figura 1. Refluxo na fase de enchimento; Figura 2. Refluxo na fase de micção.
· Graus cintilográficos de refluxo
1. Discreto: chega ao ureter (grau I da UCM)
2. Moderado: chega até a pelve, pode ver pouco ou nenhum ureter (grau II-III da UCM)
3. Acentuado: chega até a pelve, ureter dilatado/tortuoso (grau IV-V da UCM)
RVU na cintolografia. 1. Discreto; 2. Moderado; 3. Acentuado.
· Podem ser feitas curvas de atividade x tempo, se a curva sobe significa que o radiofármaco voltou (refluxo)
· Cistocintilografia indireta
· Pode ser feita ao término da cintilografia renal dinâmica, na fase de micção, para avaliar se há refluxo
· Radiofármaco: DTPA-99mTc, MAG3-99mTc
· Atividade: 200 µCi/kg
· O inconveniente desse método é que o paciente precisa colaborar, precisa esvaziar a bexiga antes da injeção para evitar que a bexiga encha enquanto há material circulante
· Vantagens: dados funcionais do rim, enchimento vesical fisiológico (não necessita de sondagem)
· Desvantagens: paciente precisa colaborar, precisa esvaziar a bexiga antes da injeção (drenagem das vias excretoras) para evitar que a bexiga encha enquanto há material circulante, não avalia fase de enchimento
· Diagnóstico de RVU
· Não existe padrão-ouro
· UCM: maior positividade no ureter distal (e consegue ver melhor a anatomia para identificar anomalias)
· Cistocintilografia: maior positividade na pelve (e exposição à radiação 100-200x menor que a UCM)