Tutorial: Coledocolitíase

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Nicolle Souza
Módulo: Dor abdominal, diarreia, vômito e icterícia
Problema 05: “Dor na barriga”
· Objetivo 01: Descrever a anatomia das vias biliares
· Objetivo 02: Caracterizar coledocolitíase
Introdução
A coledocolitíase tem como principal etiologia a migração do cálculo da vesícula biliar para o colédoco, principalmente nos países ocidentais. Cerca de 6 a 10% da população desenvolverá colelitíase, e, desses, 10% evoluirá com coledocolitíase. Em aproximadamente 50% dos casos de coledocolitíase, os pacientes são assintomáticos, o que implica uma melhor avaliação de todo paciente com colelitíase. Para evitar o manejo inapropriado da suspeita de coledocolitíase, criaram-se os “fatores preditivos de coledocolitíase”, os quais associam critérios clínicos, laboratoriais e de imagem, o uso de qualquer desses de forma independente tem pouco valor diagnóstico. Desse modo, um paciente com ausência de alteração clínica, laboratorial e de imagem tem uma chance mínima de coledocolitíase. A associação dos 3 critérios tem sensibilidade de 96-98%, sendo importante para o manejo da coledocolitíase. De critérios clínicos, os mais importantes são a presença de sinais como icterícia, colestase (colúria e acolia fecal) e colangite. Como critérios laboratoriais, bilirrubina total, gama-glutamiltransferase (gama-GT), fosfatase alcalina, transaminase oxalacética (TGO) e transaminase pirúvica (TGP) tem sido os mais usados, os quais, quando elevados, sugerem processo obstrutivo da via biliar. A ultrassonografia abdominal (USG) tem sido o exame de imagem mais usado para investigação primária da coledocolitíase, sendo de importante valor quando há dilatação da via biliar ou cálculo presente na mesma.
Fisiopatologia
A passagem de cálculos biliares e sua penetração no colédoco ocorre em cerca de 10 a 15% dos pacientes com colelitíase. A incidência de cálculos coledocianos aumenta com a idade mais avançada do paciente, de forma que até 25% dos pacientes idosos podem apresentar cálculos no colédoco por ocasião da colecistectomia. Cálculos nos ductos que não são detectados são deixados em cerca de 1 a 5% dos pacientes colecistectomizados. A grande maioria de cálculos ductais é representada pelos cálculos de colesterol formados na vesícula biliar, que a seguir migram para a árvore biliar extra-hepática através do ducto cístico. Os cálculos primários com origem de novo nos ductos em geral são cálculos pigmentares marrons que se manifestam em pacientes com: 
1. parasitismo hepatobiliar ou colangite recorrente crônica; 
2. anomalias congênitas dos ductos biliares (em especial a doença de Caroli); 
3. ductos dilatados, esclerosados ou estreitados; ou 
4. um defeito do gene MDR3 (ABCB4) que acarreta a secreção biliar alterada de fosfolipídeos (colelitíase de colesterol associada a baixos níveis de fosfolipídeos). 
Os cálculos coledocianos podem permanecer assintomáticos por anos, ser eliminados espontaneamente e penetrar o duodeno ou (na maioria das vezes) manifestar-se com cólica biliar ou uma complicação.
Quadro Clínico 
A dor da coledocolitíase surge quando um cálculo impacta no colédoco distal. É indistinguível da dor da chamada “cólica” biliar. A icterícia, quando presente, surge cerca de 24 horas após o início da crise dolorosa. Caracteristicamente, é pouco intensa e flutuante. Regride rapidamente para depois, por ocasião de nova crise dolorosa, manifestar-se novamente. Nem sempre, porém, a coledocolitíase acompanha-se de icterícia ou de aumento obrigatório das chamadas enzimas canaliculares. A litíase coledociana assintomática (sem icterícia) ocorre em 7% a 10% das colecistites calculosas com indicação cirúrgica. Nessas circunstâncias, o diagnóstico, com frequência, só é possível pela CIO. Quando ocorre infecção (colangite), o paciente pode apresentar febre precedida de calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia (tríade de Charcot). O exame do abdome, em geral, é pouco expressivo.
 
Complicações 
Colangite 
A colangite pode ser aguda ou crônica, e os sintomas resultam de inflamação, que é causada em geral por obstrução pelo menos parcial ao fluxo da bile. As bactérias estão presentes na cultura da bile em cerca de 75% dos pacientes com colangite aguda logo no início da evolução sintomática. A manifestação característica da colangite aguda envolve dor biliar, icterícia e picos febris com calafrios (tríade de Charcot). As culturas de sangue são positivas com frequência, e a leucocitose é típica. A colangite aguda não supurativa é extremamente comum, podendo responder com relativa rapidez às medidas de suporte e ao tratamento com antibióticos. Porém, na colangite aguda supurativa, a presença de pus sob pressão em um sistema ductal completamente obstruído dá origem a sintomas decorrentes da toxicidade acentuada – confusão mental, bacteremia e choque séptico. A resposta ao tratamento realizado apenas com antibióticos nestas circunstâncias é relativamente precária, múltiplos abscessos hepáticos estão presentes com frequência, e a taxa de mortalidade aproxima-se de 100%, a não ser quando se consegue o alívio endoscópico ou cirúrgico imediato da obstrução e a drenagem da bile infectada. O controle endoscópico da colangite bacteriana é tão eficaz quanto a intervenção cirúrgica. A CPRE com esfincterotomia endoscópica é segura e representa o procedimento inicial preferido tanto para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo quanto para proporcionar uma terapia efetiva. 
Icterícia Obstrutiva 
A obstrução gradual do colédoco durante um período de semanas ou meses induz habitualmente manifestações iniciais de icterícia ou prurido sem sintomas associados de cólica biliar ou colangite. A icterícia indolor pode ocorrer nos pacientes com coledocolitíase, porém é muito mais característica da obstrução biliar secundária a uma malignidade da cabeça do pâncreas, dos ductos biliares ou da ampola de Vater. Nos pacientes cuja obstrução é secundária à coledocolitíase, a colecistite crônica calculosa associada é muito comum, e a vesícula biliar, nessas circunstâncias, pode ser incapaz de distender. A ausência de vesícula biliar palpável na maioria dos pacientes com obstrução biliar devida a cálculos ductais constitui a base para a lei de Courvoisier, isto é, que a presença de vesícula biliar aumentada de volume e palpável sugere que a obstrução biliar seja secundária muito mais a uma doença maligna subjacente do que a uma doença calculosa. A obstrução da via biliar causa dilatação progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos à medida que as pressões intrabiliares aumentam. O fluxo de bile hepático é suprimido, e a reabsorção e a regurgitação da bilirrubina conjugada com sua penetração na corrente sanguínea resultam em icterícia acompanhada por urina escura (bilirrubinúria) e fezes de coloração clara (acólicas). A hipótese de cálculos coledocianos deve ser levantada em qualquer paciente com colecistite cujo nível sérico de bilirrubina seja >85,5 μmol/L (5 mg/dL). O nível máximo de bilirrubina apenas raramente será >256,5 μmol/L (15 mg/dL) nos pacientes com coledocolitíase, a não ser quando exista hepatopatia ou nefropatia concomitante ou algum outro fator que resulte em hiperbilirrubinemia acentuada. Os níveis séricos de bilirrubina ≥342 μmol/L (20 mg/dL) devem sugerir a possibilidade de obstrução neoplásica. O nível sérico de fosfatase alcalina mostra-se quase sempre elevado na obstrução biliar. A elevação da fosfatase alcalina costuma preceder a icterícia clínica, podendo ser a única anormalidade nas provas de função hepática de rotina. Pode haver também uma elevação de 2 a 10 vezes nas aminotransferases séricas, sobremaneira em associação com obstrução aguda. Após o alívio do processo obstrutivo, as elevações séricas das aminotransferases costumam normalizar-se rapidamente, enquanto o nível sérico de bilirrubina pode levar 1 a 2 semanas para retornar ao normal. O nível de fosfatase alcalina costuma cair de forma lenta, levando mais tempo do que a redução na bilirrubina sérica. 
Pancreatite 
A entidade associadamais observada em pacientes com pancreatite não alcoólica é a doença do trato biliar. A evidência bioquímica de inflamação pancreática complica a colecistite aguda em 15% dos casos e a coledocolitíase em mais de 30%, com o fator comum parecendo ser a passagem de cálculos biliares pelo colédoco. Uma pancreatite coexistente deve ser suspeitada nos pacientes com sintomas de colecistite que manifestam (1) dor nas costas ou à esquerda da linha média abdominal, (2) vômitos prolongados com íleo paralítico ou (3) derrame pleural, sobretudo no lado esquerdo. O tratamento cirúrgico da doença calculosa biliar está habitualmente associado à resolução da pancreatite. 
Cirrose Biliar Secundária 
A cirrose biliar secundária pode complicar a obstrução ductal prolongada ou intermitente com ou sem colangite recorrente. Embora essa complicação possa ser vista em pacientes com coledocolitíase, ela é mais comum em casos de obstrução prolongada por estenose ou neoplasia. Uma vez estabelecida, a cirrose biliar secundária pode ser progressiva mesmo após a correção do processo obstrutivo, e a cirrose hepática cada vez mais grave pode evoluir para hipertensão portal ou insuficiência hepática e morte. A obstrução biliar prolongada pode estar associada também a deficiências clinicamente relevantes das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K.
Diagnóstico 
Exames Laboratoriais 
A caracterização da obstrução biliar é feita pela elevação do nível sérico das bilirrubinas que atinge, em geral, 4 a 5 mg, com predomínio da direta e aumento nítido do valor das chamadas enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase). Nos casos de colangite, a icterícia é, em geral, mais intensa e o leucograma eleva-se e há desvio à esquerda. 
Exames de Imagem 
É infrequente que a US consiga identificar cálculos na via biliar principal, havendo, em geral, apenas sinais indiretos, como aumento de seu calibre e espessura da parede. Na US, o colédoco é identificado como uma imagem tubular (com 3 a 6 mm) acima da veia porta (1 cm ou mais), numa imagem comparada a um duplo cano (Fig. 73.5). Em caso de dúvida (icterícia elevada ou suspeita de litíase residual ou recidivante), a colangiografia por ressonância magnética (CRM) ou a CPRE permitem afastar a suspeita de processo neoplásico e demonstrar a presença de cálculo na via biliar (Fig 73.6). A CRM tem como vantagem não ser um método invasivo, porém, a CPRE, embora invasiva, permite atitude terapêutica, em casos selecionados (papilotomia endoscópica e extração do cálculo).
Tratamento
Quando há suspeita de cálculos coledocianos antes de colecistectomia laparoscópica, a abordagem preferida é a realização pré-operatória de CPRE com papilotomia endoscópica e extração do cálculo. Isso não apenas faz a eliminação do cálculo, como também define a anatomia da árvore biliar em relação ao ducto cístico. Os cálculos coledocianos devem ser suspeitados nos pacientes com cálculos biliares que apresentam qualquer um dos seguintes fatores de risco: 
1. história de icterícia ou pancreatite ou 
2. testes anormais da função hepática e 
3. evidência ultrassonográfica ou por CPRM de colédoco dilatado ou cálculos no ducto. 
Como alternativa, se a colangiografia intraoperatória revelar cálculos retidos, poderá ser realizada CPRE pós operatória. Espera-se que a necessidade de realizar CPRE pré-operatória diminui à medida que as técnicas laparoscópicas de exploração dos ductos biliares melhorem
Tratamento Cirúrgico 
Mesmo que os cálculos da via biliar principal tenham sido suspeitados ou identificados ou ainda palpados intraoperatoriamente ou visíveis, a CIO deve ser realizada por permitir, na maior parte das vezes, contá-los. Embora não seja método absolutamente fidedigno, devem ser retirados pelo menos o mesmo número de cálculos identificados (Fig. 73.7).A extração dos cálculos pelo ducto cístico é uma inovação trazida pela cirurgia laparoscópica e deve ser sempre tentada. Quando não for possível (pelo tamanho dos cálculos e/ou calibre e trajeto do ducto cístico), o colédoco deve ser aberto, preferencialmente, em sentido transversal (hemicircunferência anterior) no ponto médio entre a inserção do cístico e o duodeno ou acerca de 1 cm acima do duodeno. Usualmente, na cirurgia laparoscópica, o cálculo é extraído por meio de sonda do tipo cesta com a via biliar cheia com contraste iodado, em procedimento acompanhado por meio de aparelho de raios X com televisão (arco em C). Por via aberta, a extração do cálculo pode ser tentada, inicialmente, com manobras digitais de mobilização trazendo o cálculo até a coledocotomia, de onde é retirado (Fig. 73.8). Com exceção dos colédocos muito dilatados, as pinças tipo Randal-Mirizzi são ineficientes para a extração dos cálculos pela pequena abertura que permitem em sua extremidade. A sonda com balonete (tipo Fogarty) arterial (no 4 ou 5) ou biliar é, pelo contrário, muito eficiente nos colédocos finos. Na manipulação da via biliar principal é sempre conveniente bloquear sua parte superior (hepático comum) com pequena “trouxa” de gaze reparada com fio, para impedir o deslocamento do cálculo para o hepatocolédoco ou seus ramos. A exploração de toda a via biliar principal é obrigatória, incluindo ramos direito e esquerdo. A passagem pela papila de uma sonda de polivinil de no 6 ou 8 French exclui, em geral, obstáculo a este nível. Terminada a retirada dos cálculos e com a via biliar ainda aberta, esta deve ser expurgada do ar. Pelo cateter, colocado no ducto cístico, injeta-se soro fisiológico até que todas as eventuais bolhas tenham sido retiradas. O cateter cístico é retirado e o ducto laqueado. Habitualmente, drena-se o colédoco com drenos em T (Kehr) de calibre igual ou inferior ao no 12. A sutura do colédoco, feita com fio fino (5-0), atraumático e de absorção lenta (por exemplo, Monocryl), por pontos separados nos finos ou por sutura contínua nos mais dilatados, precisa ficar bem ajustada ao dreno, de modo a impedir deslocamento dele ou vazamento (Fig. 73.9). Após a sutura do colédoco, realiza-se nova CIO para verificar se nenhum cálculo foi esquecido. O dreno em T é exteriorizado por contra-abertura no flanco e seu trajeto deve ser o mais retilíneo possível. A fixação segura do dreno na pele é fundamental. O colédoco pode ser fechado sem drenagem, desde que não haja indícios de infecção e traumatismo das paredes coledocianas, que os cálculos retirados sejam semelhantes aos da vesícula biliar e que as imagens colangiográficas, de boa qualidade, mostrem a via biliar em toda sua extensão e sem cálculos. Em caso de dúvidas, é melhor drená-lo. A região do pedículo hepático é drenada com dreno tipo Jackson-Pratt (JP) (drenagem fechada por aspiração) ou de Penrose, exteriorizados por contra-abertura no flanco. 
Pós-operatório 
A antibioticoterapia deve ser feita imediatamente antes da abertura do colédoco e de sua manipulação. Não havendo infecção ou falhas na assepsia, seu uso é interrompido no pós -operatório. Os demais cuidados são semelhantes aos observados após retirada simples da vesícula biliar. A alta do paciente depende do débito do dreno cavitário. Habitualmente, o dreno de Penrose é mobilizado após 24 horas e tracionado progressivamente até sair completamente no 3o ou 4o dias de pós-operatório. Após a retirada do dreno da cavidade, o paciente poderá ter alta, com o dreno do colédoco aberto ou fechado. O dreno JP é retirado no 3o ou 4o dias, caso a drenagem diminua progressivamente e seja pequena (inferior a 15 cc). A colangiografia será realizada após o 8° dia. Não havendo cálculos e estando a via biliar anatomicamente íntegra, o dreno será mantido fechado por mais uma semana (drenos não siliconizados), quando então será retirado. Em caso de drenos siliconizados, por falta de bloqueio ao 
Coledocolitíase residual 
A coledocolitíase residual é observada após colecistectomia, quando os cálculos da via biliar principal não foram identificados ou quando, inadvertidamente, nem todos foram retirados. Nestes casos, os cálculos têm grande semelhança com os cálculosvesiculares (são facetados e duros). Na coledocolitíase recidivante, os cálculos formam-se na via biliar principal após coledocolitotomia eficaz. Os cálculos são, em geral, amorfos e pardacentos e desmancham-se facilmente à compressão digital, sendo frequente a existência de lama biliar. Tem como causa, em geral, a infecção biliar devido à existência de estenoses cicatriciais e de processos inflamatórios da papila duodenal (papilites) ou papilas pátulas (hipotonia do esfíncter de Oddi, em geral, traumática). 
Diagnóstico 
São diagnosticados na colangiografia pós-operatória ou quando determinam sintomas dolorosos (“cólica” biliar), podendo ou não haver icterícia (em geral, recidivante e transitória) e colangite. seu redor, devem permanecer por volta de quatro semanas. Exames Subsidiários Quando os sintomas surgem após a retirada do dreno de Kehr, além da US que demonstrará dilatação das vias biliares e, eventualmente, cálculos, outros exames podem ser necessários para o diagnóstico e/ou tratamento. Em caso de dúvida, o diagnóstico pode ser feito por CRM (método não invasivo) ou por CPRE (método invasivo). Este permite, além do diagnóstico, a terapêutica (papilotomia endoscópica e retirada dos cálculos). 
Tratamento 
Nas coledocolitíases residuais e nas recidivantes por papilite o procedimento terapêutico mais bem indicado é a papilotomia endoscópica com retirada dos cálculos. Outra opção é a cirúrgica. Na coledocolitíase recidivante por estenose cicatricial, além da retirada dos cálculos, é fundamental a remoção do fator etiológico (a estenose), feita, em geral, por plastia local ou por anastomoses biliodigestiva com o jejuno em Y de Roux. As manipulações por via endoscópica ou por via percutânea por meio de radiologia intervencionista são também indicadas. Nas papilas pátulas (incontinentes) indica-se a anastomose biliodigestiva entre o hepático comum e o jejuno em Y de Roux. Exames Subsidiários Quando os sintomas surgem após a retirada do dreno de Kehr, além da US que demonstrará dilatação das vias biliares e, eventualmente, cálculos, outros exames podem ser necessários para o diagnóstico e/ou tratamento. Em caso de dúvida, o diagnóstico pode ser feito por CRM (método não invasivo) ou por CPRE (método invasivo). Este permite, além do diagnóstico, a terapêutica (papilotomia endoscópica e retirada dos cálculos). Tratamento Nas coledocolitíases residuais e nas recidivantes por papilite o procedimento terapêutico mais bem indicado é a papilotomia endoscópica com retirada dos cálculos. Outra opção é a cirúrgica. Na coledocolitíase recidivante por estenose cicatricial, além da retirada dos cálculos, é fundamental a remoção do fator etiológico (a estenose), feita, em geral, por plastia local ou por anastomoses biliodigestiva com o jejuno em Y de Roux. As manipulações por via endoscópica ou por via percutânea por meio de radiologia intervencionista são também indicadas. Nas papilas pátulas (incontinentes) indica-se a anastomose biliodigestiva entre o hepático comum e o jejuno em Y de Roux. 
· Objetivo 03: Diferenciar coledocolitíase da colelitíase
Colelitíase é a presença de cálculo(s) no interior da vesícula biliar. Podem ser de colesterol (70%) ou pigmentares (30%). A maioria dos pacientes é assintomática (80-85%). Os sintomáticos apresentam dor no abdome localizada a direita, logo abaixo das costelas. Também pode ocorrer desconforto abdominal, intolerância a alimentos gordurosos, flatulência, eructações e dispepsias.
A coledocolitíase é o resultado da migração de uma pedra de dentro da vesícula biliar para o canal da bile. Nestes casos o paciente fica ictérico (pele e olhos ficam amarelados como na hepatite) pois a bile fica impedida de chegar ao intestino, acumulando-se no fígado e sangue.
· Referências:
· Netter. Atlas de Anatomia Humana. 6 ed
· Kasper. Medicina Interna de Harrison. 2 v. 19 ed. 2017 CAP 369 (Doenças das vias biliares)
· Speranzini; Deutsch; Yagi. Manual de diagnóstico e tratamento para o residente de cirurgia. 2013. CAP 73