PET-CT nos Linfomas e nos Tumores Neuroendócrinos

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PET/CT e Linfomas
· PET/CT é a tomografia por emissão de pósitrons + tomografia computadorizada
· Isótopos emissores de pósitrons: Fluor-18 (para avaliar linfomas); Gálio-68 (para avaliar tumores neuroendócrinos, marcando DOTA, que é um análogo da somatostatina)
· Biodistribuição normal da FDG [18F]
· Mede o consumo de glicose no organismo
· Pega uma molécula de glicose, substitui um dos radicais oxidrila com um átomo radioativo de flúor
· A distribuição é idêntica à glicose, exceto que a desoxiglicose é filtrada e eliminada na urina
· Linfoma
· É um grupo heterogêneo de doenças, com etiologia, evolução, prognóstico e tratamentos distintos
· Grosseiramente, são divididos em Hodgkin e não Hodgkin; e em agressivos e indolentes
· Os não Hodgkin são subdivididos em vários outros
· A maioria é curável atualmente, mas com tratamento agressivo
· O tratamento leva a redução da qualidade de vida dos sobreviventes: aumento de outros cânceres, doença coronariana e valvar precoces
· Tratamento baseado em:
· A 1ª linha é a quimioterapia
· O tratamento de 2ª linha é baseado na imunoterapia e no TMO
· O estadiamento adequado do linfoma é necessário para o planejamento terapêutico: consegue medir resposta da 1ª linha, e passar para 2ª linha se necessário
· Estadiamento
· Doença Bulky: massa que excede 10 cm no maior diâmetro (atentar que a professora de hemato considera 7 cm)
· PET/CT e Linfoma
· A imagem funcional modificou o estadiamento do linfoma
· Permitiu a detecção da doença mesmo com achados à TC inconclusivos
· O PET/CT vê linfonodo muito bem, e TC e RM só vê se estiverem > 1 cm
· Auxilia no manejo terapêutico
· A grande maioria dos linfomas são ávidos por FDG, facilitando o diagnóstico: captação pelas próprias células tumorais, infiltrados celulares inflamatórios (Linfoma de Hodgkin, principalmente)
· As exceções são: os linfomas linfocíticos de pequenas células e derivados de mucosa (MALT), que tem menor captação pelo FDG
· Indicações do PET/CT no Linfoma
· Estadiamento inicial
· Pet interim: PET feito na metade do tratamento (geralmente envolve 6 ciclos de quimioterapia, então faz no final do 3º ciclo). Dá uma resposta prognóstica importante – se não houver resposta até esse 3º ciclo, mudar o tratamento
· Depois, faz o PET pós-terapia
· Planejar a radioterapia: marcar o campo onde é a doença ativa
· Estadiamento com PET/CT: de maneira geral, o PET/CT apresenta maior sensibilidade e leva a maior upstaging
· Raramente há downstaging
· Linfoma de Hodgkin
· Alta sensibilidade sem redução da especificidade, com upstaging em aproximadamente 15% dos casos (tratamentos distintos)
· Boa performance na detecção de doença extranodal, incluindo acometimento da medula óssea
OBS: muitas vezes há captação de FDG pelas células inflamatórias ao redor do tumor.
· Linfoma não-Hodgkin
· O tumor pode estar se transformando de indolente para maligno, e sendo assim deve ser tratado como maligno
· Agressivo: resultados semelhantes ao Hodgkin, porém com menor evidência na literatura
· Indolente: lesões que apresentam maior avidez pelo FDG podem estar sofrendo transformação de indolente para agressivo (linfomas indolentes de baixo grau podem não apresentar captação significativa pelo FDG), portanto pode-se indicar biópsia dirigida; além de estadiamento (upstaging e downstaging semelhantes)
· Envolvimento medular
· PET/CT tem alta sensibilidade para detecção de envolvimento medular
· Linfoma de Hodgkin
· 4-16% dos pacientes tem envolvimento medular
· PET/CT pode excluir envolvimento medular (caso dê negativo na MO, tem valor preditivo negativo de > 95%)
· Linfoma não-Hodgkin
· 15% apresentam envolvimento medular, porém pode acontecer em estágios iniciais
· Menor sensibilidade do PET/CT, porém ele auxilia na suspeição de acometimento medular
· Resposta Lugano
· Para usar o PET para avaliar resposta à terapia, usa 3 critérios:
1. O valor de captação standartizado;
2. O critério de Lugano: mais usado pelos hematologistas, mais simples de entender; 
3. A quantificação da carga tumoral do corpo inteiro (TLG): melhor avaliação do que simplesmente o escore, da avaliação ativa em mL
· Lugano (tabela)
· Escore 1: sem captação de FDG
· Escore 2: FDG capta igual ao pool sanguíneo da aorta
· Escore 3: maior que o pool sanguíneo, mas menor ou igual ao fígado
· Escore 4: captação maior que a do fígado
· Escore 5: captação muito maior que a do fígado, ou surgimento de novos sítios de doença
· Escore X: quando se identifica captação anormal de FDG, mas não atribuída ao linfoma (ex: infecção pulmonar, segundo tumor primário)
· PET/CT interim
· PET/CT vem provando ser uma importante ferramenta para avaliar a resposta de tumores ao tratamento quimioterápico
· Como a redução do metabolismo tumoral no linfoma ocorre logo após a QT, PET/CT interim pode ser feito após o 1º ou 2º ciclo
· Entretanto, como fazer o PET/CT interim nesses momentos não mudaria em nada no tratamento, faz sempre após o 3º ciclo, que é a metade do tratamento
· Pode ser afetado pelos subtipos dos linfomas
· Interim no Linfoma de Hodgkin
· Pode identificar pacientes com péssimo prognóstico (PFS < 25% em 3 anos) com sensibilidade de 81% e especificidade de 97%
· Resultados não tão bons no linfoma não-Hodgkin
· Também é verdade após a mudança de terapia
Curva de tratamento comparando os pacientes que tem PET interim positivo com os que tem PET interim negativo. Isso diminui muito o prognóstico: quem tem positivo vai muito pior do que quem o tem negativo.
· PET/CT pós-terapia
· Alta sensibilidade, alto valor preditivo negativo
· É uma das poucas unanimidades em medicina
· PET-FDG [18F] na avaliação da resposta terapêutica
Homem de 19 anos, preto ali no mediastino é o linfoma, na TC há massa mediastinal no pré-tratamento. No pós-tratamento a massa ainda existe, então para a TC é uma resposta parcial, mas no PET detecta que a resposta é completa: apesar de existir massa ainda, é tumor não viável. Além disso, não há mais envolvimento da medula óssea.
· Radioterapia e PET/CT
· Está atrelada diretamente ao estadiamento
· PET/CT pode reduzir a área a ser tratada, evitando complicações
· Com o PET, vai separar o que é fibrose e o que é necrose do que é tumorativo, e vai reduzir o campo de radioterapia apenas na parte de tumor viável.
PET-CT nos Tumores Neuroendócrinos
· Incidência de TNE vem aumentando, sobretudo devido à maior quantidade de diagnóstico
· Grupo bastante heterogêneo de tumores
· Pode ser dividido entre gastroenteropancreáticos (GEP), mais frequentes, que apresentam aumento da expressão de receptores de somatostatina (SSTR – existem 5 receptores, e o tipo 2 é o mais comum) – se utiliza disso para usar um marcador ligado a um análogo de somatostatina
· Tumores Gastroenteropancreáticos
· Carcinoides gastroentéricos
· Insulinomas
· VIPomas
· Glucagonoma
· PPoma
· Tumores não funcionantes
· Radiofármacos: DOTATOC-68Ga ou DOTATATE-68Ga
· DOTATOC é um peptídeo análogo da somatostatina, quando combinado ao Gálio-68, forma um marcador de tumores com expressão de receptores de somatostatina (os tumores neuroendócrinos)
· Biodistribuição normal do DOTATOC-68Ga no PET/CT
Captação na hipófise, tireoide, além de fígado, baço, rins, um pouco de captação intestinal, há excreção urinária
· Tumores que podem ser visualizados com 68Ga-DOTA-TATE no PET/CT: tumores que têm expressão de receptores de somatostatina
· Tumores gastroenteropancreáticos
· Tumores do sistema simpático-adrenal: feocromocitoma, paraganglioma, neuroblastoma, ganglioneuroma
· Carcinoma medular de tireoide
· Adenoma de hipófise, meduloblastoma, carcinoma de células de Merkel, carcinoma pulmonar de células pequenas, meningioma
· PET/CT DOTATOC-68Ga
· Não se faz mais a cintilografia (Octreoscan/cintilografia de receptores de somatostatina) como antigamente para tumores gastroenteropancreáticos, porque com PET-CT com DOTATOC-68Ga, é melhor. Ainda é usado se o paciente não tiver como pagar o PET-CT.
· No caso de feocromocitoma e paragangliomas, provavelmente esse PET/CT substituirá a cintilografiacom MIBG-123I
· É uma indicação provável em CMT
· TNE classificados de acordo com o índice do Ki-67 ou contagem mitótica: apresentam agressividade variada
· Bem diferenciados (graus 1 e 2): indolentes
· Pouco diferenciados (grau 3): carcinoma – NEC – mais agressivos
· Quanto mais bem diferenciado e menos agressivo, mais capta o DOTA (é o contrário da captação da glicose).
· Se for mal diferenciado, vê na TC, mas não tem celularidade da célula que gerou o tumor, são tumores bem mais agressivos, perderam a expressão de receptor de somatostatina. Então usar FDG e DOTA. 
· Indicações do PET/CT DOTATOC-68Ga nos TNEs
· Nos TNEs bem diferenciados
· Estadiamento: detecção de doença metastática
· Planejamento cirúrgico
· Reestadiamento: em paciente que já foi tratado e apresentou marcador tumoral ou sintomatologia
· Localizar/confirmar tumor primário, porque se for do pâncreas ou do TGI, o tratamento é diferente
· Selecionar para terapia com análogos de somatostatina (octreotide, radiofármaco marcado com Lu177)
· Indicação: Estadiamento Inicial
· Indicação consenso na literatura
· PET é o melhor método (superior aos outros)
· Indicação: Estadiamento Antes do Planejamento Cirúrgico
· Indicação consenso
· Muitas publicações sobre benefícios da citorredução cirúrgica de metástases hepáticas, mesmo que não curativa
· PET DOTA: detecção de doença mais extensa e de metástases desconhecidas, principalmente linfonodos à distância e lesões ósseas
· Indicação: Localização de Tumor Primário
· Em pacientes com diagnóstico de metástases de TNE ou apresentando massa inacessível à biópsia
· Em até 30-40% dos casos, o PET detecta a lesão primária (comparado a 5% da TC/RM)
· Até 20% dos pacientes com TNEs apresentam diagnóstico inicial através de lesão metastática
· A identificação do tumor primário é importante para decisão terapêutica
· Indicação: Avaliação de Paciente com Evidência Bioquímica ou Sintomatologia de TNE
· Indicação apropriada, porém não consensual
· Como TNEs são raros, há a probabilidade de falsos-positivos do PET
· Entretanto, se o PET for negativo, exclui por completo a possibilidade de TNE para o quadro do paciente, reduzindo tempo e custo de investigação
· Se o PET for positivo, prosseguir investigação diagnóstica para confirmar o achado
· Indicação: Selecionar Pacientes para Terapia – PRRT (terapia direcionada a receptor de somatostatina)
· Define com o PET se o tumor tem resposta a análogo de somatostatina
· PRRT com Lu177 ou Y90 tem crescente importância no algoritmo terapêutico dos TNEs
· PET prediz resposta terapêutica e prolonga sobrevida livre de doença
· Indicação de tratamento com lutécio?
· Indicação: Reestadiamento
· Indicado se houver suspeita clínica ou laboratorial de progressão
· Preferencialmente, quando o estadiamento também foi feito pelo PET (para evitar falsa interpretação de progressão)
· Indicado se surgimento de lesão suspeita em outros exames: confirmar se recidiva ou lesão metastática, verificar se lesão permanece diferenciada e progressão para lesões indiferenciadas
· Mede o grau de diferenciação tumoral
· Caso: demonstrar se TNE bem diferenciado x indiferenciado
O tumor neuroendócrino indiferenciado tem menor afinidade pelo “análogo de somatostatina”, mas maior afinidade pelo FDG-18F devido ao seu alto metabolismo.
Uma lesão que não capta lutécio não se beneficia do tratamento – a lesão (seta) que não capta lutécio não responde ao tratamento. Fez PET-FDG, confirmando que ela capta FDG. A combinação de DOTA e FDG permite saber o grau de agressividade e heterogeneidade do tumor.
· PET/CT DOTATOC-68Ga no Feocromocitoma e Paragangliomas
· Mostrou-se muito superior ao PET FDG, PET FDOPA e à cintilografia com MIBG-123I
· Deve ser o exame de 1ª linha para estadiamento e reestadiamento
· PET/CT DOTATOC-68Ga no Carcinoma Medular de Tireoide
· Tumor raro, mas agressivo, o PET DOTA é bem superior aos radiofármacos usados, como o FDG, a cintilografia com DMSA e outros traçadores. 
· Também serve para diagnosticar e indicar tratamento com lutécio DOTA.