alterações no sistema nervoso do recém

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Marcela Barbosa Hércules 
ALTERAÇÕES NO SISTEMA NERVOSO 
DO RECÉM-NASCIDO 
HEMORRAGIA INTRACRANIANA 
Ocorrem inversamente proporcional à idade gestacional. 
Ocorre geralmente nas primeiras 72 horas de vida por 
desequilíbrio da homeostase: hipotensão/hipertensão, 
hipovolemia/hipervolemia, manipulação excessiva. 
É atribuída diretamente à imaturidade da matriz 
germinativa subependimária com sangramento que pode 
ou não romper para dentro dos ventrículos. 
Classifica-se em hemorragia subdural, subaracnoide e 
periintraventricular (HPIV), a qual se divide, ainda, em 
periventricular (HPV) e intraventricular (HIV). 
Se houver infarto hemorrágico da substância branca 
periventricular, poderá romper-se para dentro do 
ventrículo. 
Os fatores predisponentes para ocorrer hemorragia 
periintraventricular são prematuros ou de baixo peso, 
síndrome da angustia respiratória, lesão hipoxico-
isquemica, hipotensão, hipervolemia e hipertensão. 
HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR (HPV) 
Pode ocorrer dentro de 3 dias após o nascimento, 
acompanhada ou não de convulsões tônicas. 
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) 
Caracteriza-se por hemorragia nas primeiras 24 a 48 horas 
de vida. 
LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR 
Quando há necrose da substância branca, formam-se cistos 
com perda de parênquima cerebral. 
Se intenso, existe risco dos cistos se unirem aos ventrículos 
ocasionando ventriculomegalia por vácuo. 
Aumenta o risco de alterações motoras e cognitivas. 
Normalmente é secundaria à hipotensão sistêmica com 
redução do fluxo sanguíneo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Dependem da severidade do acometimento e da 
velocidade em que ocorre. 
FORMA SILENCIOSA 
25 a 50% - pequenos sangramentos na sua maioria 
assintomática; achado do exame. 
FORMA CATASTRÓFICA 
Minutos/hora – sangramentos massivos com palidez súbita, 
fontanela anterior abaulada, hipoatividade e instabilidade 
hemodinâmica. 
 
 
A leucomalácia periventricular costuma ser assintomática 
até que as sequelas se tornem aparentes com déficit motor 
espástico, mais tardiamente, na infância. Também pode 
ocorre hidrocefalia ex-vácuo. 
Os sintomais mais comuns soa ausência do reflexo de 
moro, hipotonia muscular, letargia, sonolência e apneia. 
DIAGNÓSTICO 
Avaliação dos RNs prematuros como rotina. 
Neonatos de peso menor que 1500g ou que nasceram com 
menos de 32 semanas de idade gestacional. 
ULTRASSOM TRANSFONTANELAR 
3° dia de vida 
Se normal e boa evolução – 7 dias, 1 e 2 meses 
Se hemorragia intensa – repetir a cada 1 a 2 semanas 
(dependendo da evolução do PC) 
Marcela Barbosa Hércules 
TC/RMN CÉREBRO 
Menos usado 
Diagnóstico definitivo 
Riscos – transporte + sedação + hipotermia 
PUNÇÃO LIQUÓRICA 
Esta indicada a neonatos com sinais de aumento da pressão 
intracraniana ou deterioração clinica para identificar 
hemorragia subaracnóidea grosseira e descartar meningite 
bacteriana. 
Os níveis proteicos estarão elevados com células vermelhas 
ou macrófagos fagocitando hemossiderina. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE PAPILE- HIC 
Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa; 
Grau II: HIV sem dilatação ventricular; 
Grau III: HIV com dilatação ventricular; 
Grau IV: hemorragia intraparenquimatosa. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE VOLPE – HIC 
Grau I: hemorragia com sangramento intraventricular 
mínimo – menor que 10%; 
Grau II: hemorragia que ocupa de 10 a 50% do ventrículo 
lateral; 
Grau III: hemorragia que ocupa mais de 50% do ventrículo 
lateral, geralmente com distensão ventricular; 
Grau IV: hemorragia parenquimatosa. 
 
PREVENÇÃO 
Abordagem criteriosa de desproporção cefalopélvica e 
partos operatórios quando necessário; 
Hemorragia fetal ou neonatal devido à púrpura 
trombocitopênica idiopática ou aloimune, que pode ser 
reduzida pelo tratamento materno com esteroides, 
imunoglobulinas ou transfusão plaquetária fetal e cesárea. 
As mulheres em trabalho de parto prematuro devem 
receber dose única antenatal de corticoides até a trigésima 
quarta semana de gestação: betametasona ou 
dexametasona para a prevenção de sangramentos do SNC. 
Adoção de protocolos de manipulação mínima durante as 
primeiras 72 horas de vida em prematuros menores de 32 
semanas e peso abaixo de 1500g. 
Clampeamento tardio do cordão umbilical; 
Reduzi luz e ruídos na UTI; 
Manter cabeça em posição neutra; evitar mudanças súbitas 
de posição – não prona. 
Agrupar cuidados interdisciplinares 
Pesar somente após 72 horas de vida. 
TRATAMENTO 
O tratamento da HIV do RN avançou bastante, para 
hemorragia de grau 4 não se deve recomendar cirurgia pelo 
risco que ela oferece. Aconselha-se, nesses casos, não fazer 
nada além de propiciar bons cuidados de enfermagem e 
tratamento de apoio. 
Nos casos mais leves, a ventilação assistida é essencial nos 
estágios iniciais do tratamento, e transfusões frequentes 
podem ser necessárias até que a hemorragia cesse. 
Antibioticos, anticonvulsivantes e alimentação parenteral 
também são administrados. Nos casos de hemorragia grau 
3, a drenagem ventricular é preferível a punções lombares 
repetidas. A técnica mais implementada ainda é 
ventriculoperitoneal. Atualmente também se usa a 
brainwash, técnica que retira coágulos que impendem a 
drenagem do liquido ventricular em crianças que 
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apresentam hidrocefalia hemorrágica pós-obstrutiva. Nos 
casos de hemorragias grau 1 e 2, em razão do pequeno 
risco de hidrocefalia, a drenagem do liquido cerebrospinal 
não está indicada. 
Graus I/II – expectante 
Graus III/IV – evento agudo: transfusão CH + estabilidade 
hemodinâmica. Hidrocefalia hemorrágica pós-obstrutiva: 
aferir PC a cada 2-3 dias, USG semanais, aval NC – derivação 
ventriculoperitoneal ou brainwash. 
PROGNÓSTICO 
HIC I/II – boa evolução. 
HIC III/IV – risco de mortalidade; risco de convulsões + 
sequelas neurológicas. 
LMPV extensas – paralisia cerebral com diplegia espástica 
(acometimento cerebral bilateral dos 4 membros com 
predomínio dos membros inferiores). 
PARALISIA BRAQUIAL 
Costuma ocorrer em neonatos macrossômicos, associada, 
na maioria das vezes, à distocia de ombro e tração 
excessiva do pescoço do RN. 
A paralisia da parte superior do braço tem prognostico 
melhor do que a paralisia da parte inferior. Podendo ser 
permanente. 
NÍVEIS DA LESÃO 
ERB-DUCHENE 
Nível C5/6 – melhor prognostico 
Rotação interna + adução do braço 
Pronação do antebraço 
Moro ausente do lado comprometido 
KLUMPKE 
C7 a T1 – pior prognostico 
Paralisia da mão 
Miose + ptose palpebral ipsilateral 
Preensão palmar ausente do lado comprometido 
 
TRATAMENTO 
Fisioterapia motora 
Imobilização parcial – se Fx clavícula com posicionamento 
adequado para que não haja contraturas 
Tratamento cirúrgico – se persistir por 3 a 6 meses 
PARALISIA FACIAL 
Tocotrauma – fórcipe, pressão contra o sacro materno ou 
pressão da clavícula contra o ângulo da mandíbula durante 
o parto. 
Congênitas – ausência da musculatura facial, osteopetrose, 
colesteatoma, síndrome de moebius e ausência de unidade 
motora. 
A paralisia periférica se apresenta com ausência da 
contração palpebral e elevação do ângulo da boca em um 
hemilado. 
Em geral, a recuperação é boa e completa em 90% dos 
casos. 
CONVULSÃO NEONATAL 
Encefalopatia hipóxico isquêmica – 50 a 60% dos casos 
Distúrbios metabólicos – hipoglicemia, distúrbios 
hidroeletrolíticos (Na, Ca e Mg), erros inatos do 
metabolismo e dependência de piridoxina. 
HIC: 10 a 20% 
Sepse: 5 a 10% 
Malformações cerebrais: 5 a 10% 
QUADRO CLÍNICO 
80% das crises convulsivas não apresentam nenhuma 
alteração clinica característica. 
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Quando presentes, podem ser alterações sutis e facilmente 
desapercebidas como: movimentos de mastigação, 
sialorreia, apneia, piscar de olhos, nistagmo, movimentos 
dos membros, fenômeno autonômico abruptos. 
DIAGNÓSTICO 
Da crise – aEEG + EEG 
Da etiologiaExames de imagem: USG tranfontanelar. 
Exames de sangue: glicemia, cálcio, magnésio, sódio, ureia. 
Punção lombar: investiga se há infecção. 
Fundo de olho: pode mostrar hemorragia ou coriorretinite. 
TRATAMENTO 
1. Fenobarbital 
2. Fenitoína 
3. Midazolam 
LESÕES HIPÓXICO-ISQUÊMICA 
São necessários pelo o menos três critérios positivos dos 
seguintes: 
Acidemia metabólica ou mista profunda – pH menor que 7 
– em sangue arterial do cordão umbilical; 
Escore de Apgar no decimo minuto de vida menor do que 5; 
Manifestações neurológicas neonatais – convulsões, coma 
ou hipotonia; 
Disfunção orgânica multissistêmica – sistemas 
cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou 
renal.