Anemias microcíticas e hipocrômicas

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Leticia S. Cordeiro | Fadiga e anemias 
 Anemia significa deficiência de hemoglobina no sangue, que pode ser causada por redução do número 
de hemácias ou do teor celular de hemoglobina. 
 A anemia é uma condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina (Hb) se encontra abaixo 
dos valores esperados  insuficiente para atender as necessidades fisiológicas do indivíduo. Essa 
queda, geralmente é secundária a um processo subjacente, sendo a anemia um sinal de uma condição 
primária. 
 As causas podem ser: 
 Deficiência de nutrientes: Ferro, Zinco, Vit B12 e proteínas 
 anemias carenciais: ferropriva e megaloblástica 
 Ativação do sistema imune aguda ou crônica – anemias inflamatórias ou de doenças crônicas 
 Defeito quantitativo na produção das cadeias de globina – talassemias 
 Falha na ativação do grupo Heme – anemia sideroblástica, hereditária ou adquirida 
 Substituição do tecido hematopoiético por gordura – anemia aplásica 
 Sangramento agudo – anemias hemolíticas 
 Quando ocorrem perdas crônicas de sangue, a pessoa, com frequência, não consegue absorver 
ferro suficiente no intestino para formar hemoglobina na mesma velocidade em que ela é perdida. 
As células vermelhas produzidas são, então, muito menores que as normais, contendo menor 
quantidade de hemoglobina e dando origem à anemia microcítica hipocrômica 
 Desregulação endócrina – anemia por doenças endócrinas 
 Defeito na síntese de DNA – anemia megaloblástica 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
 Anemia é a diminuição da concentração de hemoglobina (medida em g/dl, sendo normal entre 12-15 
g/dl nas mulheres e entre 13,5-17 g/ dl nos homens) abaixo dos limites normais, frequentemente 
acompanhada de queda do hematócrito (volume ocupado pelos eritrócitos no sangue, 36-44% nas 
mulheres e 39-50% nos homens) e de hemácias (normal varia entre 3,8-5 milhões/mm3 nas mulheres 
e 4,3-5,6 milhões/ mm3 nos homens) no sangue. De uma forma geral, o hematócrito é três vezes o 
valor da hemoglobina. Em menores de 2 anos, o limite inferior de hemoglobina é de 9,5 g/dl (anemia 
fisiológica da infância). Residentes em elevadas altitudes, em razão dos menores teores de oxigênio 
do ar ambiente, possuem níveis marcadamente superiores. 
 No diagnóstico, deve-se considerar, juntos, a dosagem de hemoglobina, hematócrito e hemácias. 
Pacientes que se apresentam com os resultados discretamente altos ou baixos podem estar normais, já 
que os valores normais representam somente 95% da população, sendo 5% fora do padrão de 
normalidade. 
 As manifestações clínicas da anemia variam com a etiologia, grau da anemia, idade, atividade física e 
velocidade com que se estabeleceu a anemia. Decorre da redução do transporte de oxigênio no 
sangue e da menor oxigenação dos tecidos. Os sinais e sintomas refletem, portanto: 
 
 HIPÓXIA TISSULAR: inclui cefaleia, vertigens, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, 
cãibras, claudicação intermitente e angina. Quando ocorre nos primeiros anos de vida, há 
comprometimento do desenvolvimento somático, neuromotor e sexual. 
 
 MECANISMOS COMPENSATÓRIOS: são manifestações cardiorrespiratórias que visam corrigir a 
hipóxia. Inclui: a) aumento do débito cardíaco (aumenta a velocidade de circulação da hemoglobina); 
b) redução da resistência vascular sistêmica global; c) redistribuição do fluxo sanguíneo para 
áreas mais nobres; d) diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio ao se ligar ao 2,3-
DPG (metabólito da glicose), o que leva maior liberação de O2 aos tecidos. As manifestações são 
palidez cutaneomucosa (vasoconstrição periférica), taquicardia, aumento da pressão, sopros 
(precórdio, arterial ou venoso no pescoço), choque da ponta impulsivo, e dispneia de esforço. 
Quando a anemia é grave e tem comprometimento cardíaco, instala-se um quadro de insuficiência 
cardíaca com cardiomegalia, estase jugular, edema periférico, hepatomegalia, congestão 
pulmonar e dispneia de decúbito. 
 
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 DOENÇA DE BASE: alguns sinais e sintomas podem ser da doença que causou a anemia. Exemplo: 
anemia ferropriva em consequência da hemorragia crônica de uma úlcera péptica, há sintomas 
relacionados com a úlcera: dispepsia, pirose e dor epigástrica. Algumas doenças, como intoxicação 
por CO, sulfonas e nitritos, podem causar manifestações semelhantes da anemia, embora os níveis de 
hemoglobina estejam normais. 
 
 TIPO DA ANEMIA: alguns sintomas estão presentes em tipos particulares de anemias, como: 
 manifestações hemorrágicas e infecções na anemia aplástica ou leucemias agudas; 
 esplenomegalia e linfonodomegalia em leucemias e linfomas; 
 icterícia e esplenomegalia nas anemias hemolíticas; 
 parestesias e outras manifestações neurológicas na anemia perniciosa; 
 dores ósseas, fraturas sob trauma mínimo, e síndrome de compressão de medula espinhal em 
mieloma múltiplo ou metástases carcinomatosas. 
 três componentes principais do sangue são capazes de firmar o diagnóstico de anemia, são eles: 
 Concentração de hemoglobina, sendo a hemoglobina o pigmento presente no interior da hemácia 
responsável pelo transporte de oxigênio e gás carbônico; é dado por gramas de hemoglobina a cada 
100ml de sangue; 
 Hematócrito, sendo o volume, em porcentagem, ocupado pelas hemácias na circulação sanguíneas 
 Número de glóbulos vermelhos, expresso em milhões por microlitro de sangue. 
 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS: 
 
 (VCM): é o volume médio das hemácias expresso em fentolitros (fL). É o VCM que vai determinar a 
classificação das anemias em macro/normo/microcíticas; 
 Hemoglobina corpuscular médica (HCM): quantidade de hemoglobina dentro da hemácia. É expressa 
em picograma por célula. Classifica as anemias em hiper/ normo/hipocrômicas; 
 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): é o peso da hemoglobina dentro de 
determinado volume de hemácia, expresso em gramas por decilitro (dL). Também é útil para a classifi-
cação das hemácias em hiper/normo/hipercrômicas; 
 Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou índice de anisocitose (RDW): corresponde 
a medida da variação do tamanho das hemácias. O esperado é que se tenha um RDW baixo, ou seja, 
que as hemácias tenham pouca variação no tamanho. A anisocitose é quando há uma diferença no 
tamanho de hemácias. 
 Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos eritrócitos, sendo muito útil na classificação 
das anemias em hiper e hipoproliferativas. Mas para isso deve-se ter o valor corrigido pelo 
 grau de anemia, já que, quando em valor percentual, o número de reticulócitos pode ser superestimado 
em um paciente anêmico; 
 Correção dos reticulócitos em pacientes com anemia = (% reticulócitos x Ht atual do paciente) / Ht 
normal para o indivíduo. 
 
 Para a definição da possível etiologia, mais alguns parâmetros podem ser avaliados, são eles: a 
determinação do ferro sérico, transferrina sérica, capacidade total de ligação do ferro à transferrina 
(TIBC), ferritina sérica e esfregaço do sangue periférico, 
 Ferro sérico: A determinação do ferro sérico isoladamente é de valor limitado, devendo ser analisado 
em combinação com os outros parâmetros como a saturação da transferrina e ferritina sérica. Altas 
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concentrações são encontradas na doença hepática, anemia hipoplásica, eritropoese ineficaz e 
sobrecarga de ferro. Baixas concentrações justificam uma anemia ferropriva. 
 Transferrina sérica: Proteína plasmática que realiza o transporte do ferro. 
 Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC): É a medida indireta da transferrina 
circulante. Na deficiência de ferro há um aumento na síntese de transferrina, cuja capacidade de 
ligação estará elevada. Havendo diminuição da síntese de transferrina, como acontece na vigência 
de um processo inflamatório ou aumento do ferro circulante como na hemocromatose, o TIBC estará 
reduzido. A gravidez aumenta o TIBC. 
 Ferritina sérica:Embora grandes quantidades de ferritina estejam estocadas nos tecidos do fígado 
e baço, somente pequenas quantidades estão presentes no soro. Essa ferritina circulante é essen-
cialmente livre de ferro. A importância da determinação da ferritina sérica é que a sua quantificação 
representa uma medida precisa do ferro total do compartimento de estoque. 
 Esfregaço do sangue periférico: importante para confirmar ou esclarecer os achados do hemogra-
ma. Pode revelar a presença de poiquilócitos, que são hemácias de morfologia alterada e inclusões 
citoplasmáticas. Podem ser encontrados no esfregaço de sangue periférico: 
 
 
 Classificação: 
 Morfologia – pela contagem de reticulócitos: hipoproliferativa ou hiperproliferativa 
 Fisiopatológica: 
 VCM  macro, normo ou microcítica 
 HCM  hiper, normo ou hipocrômicas 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS: pode ser classificada quanto a: 
 FISIOPATOLOGIA: inicialmente, deve-se distinguir anemia verdadeira e relativa. A anemia relativa ou 
por diluição ocorre quando há aumento do volume plasmático, sem corresponde aumento das hemácias, 
como ocorre na gravidez, hipoalbuminemia, insuficiência renal e cardíaca. A anemia verdadeira há 
redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias no organismo. Se desenvolve 
devido a: 
 Diminuição dos eritrócitos: ocorre devido a perda sanguínea aguda ou crônica (resulta em 
deficiência de ferro). 
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 Destruição aumentada dos eritrócitos (HIPERPROLIFERATIVA): inclui as anemias hemolíticas, 
resultam de mecanismo hereditários e adquiridos. Os mecanismos hereditários são mutações e 
deleções (anormalidades intrínsecas) que geram defeito na membrana, hemoglobina ou enzimas dos 
eritrócitos, inclui a esferocitose, eliptocitose, anemia falciforme e talassemia. Os mecanismos 
adquiridos são anormalidades extrínsecas dos eritrócitos, como ocorre nas doenças auto-imunes, 
transfusões e na incompatibilidade materno fetal onde há destruição eritrocitária mediada por 
anticorpos. Também inclui doenças desencadeadas por microrganismos, como CIVD. 
 Diminuição da produção dos eritrócitos (HIPOPROLIFERATIVA): há distúrbio da proliferação e 
distribuição das células-tronco. Exemplos: anemia hipoplástica ou aplástica, anemia da falência 
renal, algumas endocrinopatias, infiltração da medula óssea por leucemia ou metástase tumoral, 
anemias carenciais por falta de ferro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina B6, proteínas, hormônio 
tireoidiano e eritropoetina. 
 MORFOLOGIA: baseia-se no conteúdo de hemoglobinas nas hemácias (normocrômica ou hipocrômica) 
e seu tamanho (microcítica, normocítica ou macrocítica). Divide as anemias em 3 grupos: 
 Microcítica e hipocrômica: eritrócitos de pequeno tamanho e com baixo conteúdo de hemoglobina; 
 Normocítica e normocrômica: tamanho e conteúdo médios de hemoglobina normais; 
 Macrocítica: eritrócitos maiores com concentração interna de hemoglobina normal. 
 CLÍNICA: baseia-se na velocidade de instalação dos sintomas e leva à divisão em agudas e crônicas 
 Aguda é decorrente principalmente de hemorragia ou hemólise, que pode se manifestar com quadro 
clínico de hipotensão arterial sistêmica e perfusão orgânica reduzida. A crônica possui sintomas 
diversos, de acordo com a idade e a adequação do suprimento sanguíneo para os diversos órgãos 
ANEMIAS MICROCITICAS HIPOCROMICAS 
 Há diminuição da hemoglobina circulante e prejuízo na síntese da hemoglobina nas células 
precursoras eritróides da medula óssea, gerando eritrócitos de pequeno tamanho e com baixa 
concentração de hemoglobina. 
 As doenças de base são: deficiência do ferro, traço talassêmico, intoxicação pelo chumbo, inflamação 
crônica e anemia sideroblástica. 
 A microcitose é definida por um VCM < 80 fL, e a hipocromia por um HCM < 28 pg e/ou CHCM < 32 
g/dl. As principais causam são 
 Anemia ferropriva, talassemias, anemia de doença crônica, anemia sideroblástica hereditária, anemia 
do hipertireoidismo 
 TALASSEMIA: doença genética hereditária que resulta na produção reduzida ou inexistente de 
uma ou mais cadeias globínicas, acarretando desequilíbrio na produção de hemoglobina, 
microcitose e alteração no padrão eletroforético da hemoglobina. Assim, a eletroforese é o exame 
de escolha para investigar a talassemia. 
 ANEMIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS: ou da inflamação. Podem ser discretamente microcíticas e 
hipocrômicas, o que condiz com a fisiopatologia de indisponibilidade do ferro para a eritropoiese (falta 
de eritropoietina), mesmo tendo ferro nos depósitos. Mas a maioria é normocítica e normocrômica. 
São as anemias mais frequentes em pacientes internados, acompanham muitas doenças 
comumente encontradas em pacientes ambulatoriais. É refratária a terapia antianêmica e sua 
melhora coincide com a da doença de base. É considerada doença crônica > 2 meses e inclui: artrite 
reumatoide, tuberculose, endocardite, lúpus eritematoso, polimialgia reumática, sarcoidose e 
polimiosite. Há diminuição da atividade antibactericida, aumentando as infecções. É comum o 
aumento do ferro livre na mucosa, o que facilita a “alimentação” para bactérias 
 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA CONGÊNITA: são doenças raras causadas por defeitos hereditários 
da síntese do heme. O achado clássico desse tipo de anemia é a presença de dimorfismo 
eritrocitário, com uma população microcítica misturada com uma população normal. A concentração 
de ferro sérico geralmente é elevada, assim como os níveis de ferritina sérica, podendo existir grave 
sobrecarga de ferro em alguns pacientes. Em todos os casos de anemia sideroblástica, 
independentemente da etiologia especifica, a diminuição de síntese do heme leva ao acúmulo de 
ferro nas mitocôndrias. As mitocôndrias rodeiam o núcleo e, morfologicamente, o ferro acumulado 
pode ser observado nos eritroblastos dos aspirados de medula óssea corados pelo azul da Prússia, 
como grânulos azulados rodeando o núcleo. Essas células são chamadas de sideroblastos em anel. 
 
ANEMIA FERROPRIVA 
 Ocorre pela deficiência de ferro, sendo a principal causa de anemia microcítica e hipocrômica 
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 É o tipo de anemia mais comum, correspondendo a 60% do total 
 A deficiência de ferro instala-se por mecanismos diversos: (1) aumento do consumo, (2) excesso de 
perda (hemorragias) ou (3) má absorção. Quando o organismo está em balanço negativo de ferro o 
primeiro evento é a depleção dos estoques de ferro para a produção de hemoglobina. O intestino 
aumenta a absorção de ferro antes mesmo do desenvolvimento da anemia. 
 A deficiência por ferro ocorre quando há uma demanda maior que sua absorção, sendo suas principais 
causas: 
 Perda de sangue: sangramento menstrual abundante, doenças do trato gastrointestinal (doença 
péptica ulcerosa e CA colorretal  todo paciente com mais de 50 anos e com quadro de anemia 
ferropriva, deve ser submetido a colonoscopia para rastreio do CA de cólon), distúrbios de 
hemostasia, uso de anticoagulantes, etc. 
 Parasitoses intestinais que causam sangramento intestinal como o Necator americanos e o 
Ancylostoma duodenale 
 Má absorção: doença celíaca, doença de Crohn, doenças inflamatórias intestinais, gastrite atrófica, 
gastrectomia, cirurgia bariátrica (impossibilitam a passagem do alimento pelo duodeno ou que 
causa a perda da acidez gástrica) 
 Dieta: vegetarianos, crianças entre 6 meses e 2 anos e idosos 
 Na população pediátrica, especialmente em lactentes e adolescentes, a velocidade de crescimento 
rápida associada a uma dieta inadequada são a principal causa de anemia 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 pode ocorrer em assintomáticos. O quadro clínico é dividido em: 
 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA: inclui astenia (fadiga, indisposição física), insônia, palpitações e 
cefaleia. Se ocorrer em coronariopatas, cardiopatas, penumopatas ou cerebrovasculopatas, ocorre 
respectivamente, angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento daconsciência. 
Ao exame, há palidez cutaneomucosa e sopro sistólico de “hiperfluxo”. Hemorragias retinianas 
estão em anemias graves. 
 QUADRO CLÍNICO DA FERROPENIA: independe da anemia. A glossite (ardência e língua 
despapilada) e queilite angular são indicativos de anemia carencial (ferropriva e magaloblástica). Nos 
casos avançados, há unhas quebradiças e coiloníquia (unhas em colher), escleras azuladas e 
esplenomegalia (15%). É clássico a perversão do apetite, como pica ou parorexia (desejo de comer 
alimentos pobremente nutritivos, como amido, goma, gelo e terra), o que é revertido com a reposição de 
sulfato ferroso. Em mulheres idosas, é comum a disfagia pela formação de uma membrana fibrosa entre 
a hipofaringe e o esôfago (síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly). Há prejuízo na 
imunidade, diminuindo a reação a testes cutâneos (anergia). A ação bactericida dos neutrófilos está 
diminuída, o que aumenta o risco de infecções. 
Também fraqueza muscular desproporcional ao 
grau de anemia. Em crianças, é comum anorexia e 
irritabilidade. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
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 HEMOGRAMA: há 2 fases. Na primeira fase, uma anemia leve a modera, com índices hematimétricos 
normais (normocítica normocrômica). Na segunda fase, há anemia microcítica e hipocrômica. Há 
trombocitose em torno de 500.000 a 600.000/mm3. Leucometria normal e RDW elevado (> 14%, mais 
comum > 16%). Reticulóticos reduzidos, já que é uma anemia hipoproliferativa. 
 FERRO SÉRICO: mede o ferro ligado à transferrina, representa a concentração dos “sítios ligados” de 
transferrina. Normal = 60 – 150 mcg/dl. 
 FERRITINA SÉRICA: proteína de reserva do ferro, proporcional a quantidade de ferro nos estoques 
celulares. É indicado para relatar a deficiência de ferro. Na anemia ferropriva, é < 15 ng/ml. Na 
anemia de doença crônica está entre 5-500 ng/ml. Já na anemia ferropriva + anemia da doença crônica 
está entre 20-60 ng/ml. Deve-se suspender o ferro oral por 1 semana ou ferro parenteral por 1 mês para 
realizar o exame. 
 TIBC: é a capacidade de ligação total de ferro, representa todos os sítios de ligação de todas as 
transferinas circulantes, ou seja, o somatório dos “sítios livres” (sem ferro) com os “sítios ligados”. 
Varia de acordo com a concentração da transferrina sérica. TIBC traduz a capacidade que a “massa total 
de transferrina” sérica tem de abarcar o ferro, ou seja, representa o valor de ferro sérico se todos os 
sítios de ligação da transferrina estivem ocupados. O somatório dos “sítios livres” das moléculas de 
transferrina é a “capacidade latente de fixação do ferro”. O TIBC não sofre influência direta das 
variações do ferro sérico, mas representa, de forma indireta, a concentração de transferrina sérica. 
Nota: todo o ferro circulante está ligado a transferrina, molécula contendo múltiplos “sítios ligados” ao 
ferro e múltiplos “sítios livres”. O valor normal é de 250-360 mcg/dL. Na ferropriva, está acima de 400 
mg/dl, devido ao aumento da produção de transferrina pelo fígado em resposta a ferropenia. Na anemia 
da doença crônica, está abaixo de 300 mg/dl. 
 TIBC = SÍTIOS DE TRANSFERRINA LIGADOS AO FERRO + SÍTIOS DE TRANSFERRINA NÃO 
LIGADO AO FERRO 
 TIBC = FERRO SÉRICO + CAPACIDADE LATENTE DE FIXAÇÃO DE FERRO 
 
 SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA: é o percentual de todos os sítios da transferrina que estão 
ocupados pelo ferro. Obtêm-se por meio da regra de 3: 
 O valor normal de saturação de transferrina é 30-40%. Na ferropriva é < 15%, igualmente na anemia de 
doença crônica. 
 HEMATOSCOPIA: inicialmente, observa-se apenas anisocitose. Depois, há microcitose e 
hipocromia. Quando grave, há poiquilocitose (hemácias em forma de charuto e micrócitos bizarros). 
De forma geral, há anisopoiquilocitose. 
 ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: é o exame de padrão-ouro, mas só realizado em casos duvidosos. 
Avalia o estoque de ferro graduado em uma escala de 1 a 4+, sendo a presença de qualquer ferro, 
afastamento de anemia ferropriva. Pode haver aumento dos depósitos em transfundidos periodicamente 
e na anemia de doença crônica. 
 PROTEÍNA RECEPTORA DE TRANSFERRINA (TRP): normal: 4 a 9 ug/L. aumenta quando a depleção 
do ferro. Na ferropriva, TRP alta – Na doença crônica, TRP baixa. 
 PROTOPORFIRINA LIVRE ERITROCITÁRIA (FEP): normal até 30 ug/dl. Encontra-se aumentada na 
deficiência de ferro. 
 
 ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO: 
 DEPLEÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO: o balanço negativo do ferro começa esgota as reservas 
de ferro. O ferro sérico, a saturação de transferrina e o TIBC estão normais. Observa-se diminuição 
da ferritina e no ferro corado na biópsia de medula óssea. 
 ERITROPOIESE DEFICIENTE EM FERRO: inicia quando os estoques de ferro acabam. Há ausência 
de ferro corável na medula, ferritina < 15 ng/ml, ferro sérico < 60 ug/dl, TIBC aumenta e saturação 
de transferrina < 20%. O índice de produção de reticulócito reduz (anemia HIPOproliferativa) e há 
anemia leve (10-12g/dl), normocítica e normocrômica. 
 ANEMIA FERROPRIVA: ferritina < 15 ng/ml, ferro sérico < 30 ug/dl, saturação de transferrina < 15%. 
Há microcitose, hipocromia e poiquilocitose. Hemoglobina de 8-10 g/dl, representa anemia grave. 
Esfregaço de sangue mostra anisopoiquilocitose. Assume padrão de eritropoiese ineficaz, isto é, o 
índice de produção de reticulócitos continua baixo, mas a relação M/E se torna reduzida, por 
hiperplasia do setor eritroide. Continua sendo HIPOproliferativa, pois o excesso de hemácias 
disformes recém-formadas acaba senso destruído antes mesmo de deixar a medula óssea.