Anemias- RESUMO COMPLETO

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Raphaela Faria 
Medicina XXIX 
A n e m i a s 
 O termo “anemia” indica qualquer doença em 
que há uma redução da massa (ou quantidade) 
total de glóbulos vermelhos em um indivíduo. 
Na prática, a massa de glóbulos vermelhos é 
medida através da dosagem de uma proteína 
chamada hemoglobina. Embora a consequência 
mais conhecida das anemias seja a coloração 
pálida da pele, a consequência mais 
problemática tem relação com a função dos 
glóbulos vermelhos. Como estas células são 
responsáveis pelo transporte do oxigênio para 
os tecidos, esta redução leva a uma menor 
liberação de oxigênio para todos os órgãos. 
• Nível de hemoglobina <13,5 g/dl em homens 
(hematócrito menor que 41% ) 
• <12 g/dl em mulheres (HCT menor que 36%) 
 O impacto da anemia varia (i) conforme a 
necessidade de oxigênio de cada órgão; (ii) 
conforme a velocidade em que redução de 
glóbulos vermelhos ocorre; (iii) e à magnitude 
desta redução. O valor de referência da 
hemoglobina depende da idade, sexo e etnia 
do paciente; cada labora tório tem alguns 
parâmetros um pouco diferentes. 
 A diminuição da hemoglobina promove, 
fisiologicamente, um a resposta do corpo, 
com o aumento da eritropoetina pelos rins. 
Então, se você tem uma diminuição da 
hemoglobina, você carregaria menos oxigênio 
(condição de hipóxia maior) e nos rins, as 
células são capazes de produzir eritropoetina 
(hormônio e fator de crescimento para os 
eritrócitos ) que, por sua vez, de maneira 
compensatória, na medula óssea, vai 
favorecer o aumento da eritropoiese . 
O mecanismo da formação do eritrócito, a 
eritropoese, ocorre no ambiente específico da 
medula óssea. Após a perda do núcleo picnótico, 
a hemácia é liberada em circulação com sua 
forma característica de disco bicôncavo, e 
sobrevive, em média, por 120 dias. Durante esse 
período, percorre uma distância de 
aproximadamente 200 quilômetros e enfrenta a 
turbulência da bomba cardíaca mais de 500 mil 
vezes. Portanto, é previsível que a hemácia seja 
uma célula metabolicamente ativa e necessite 
de suprimento adequado de glicose para 
produção de energia. 
 Também é comum, nos pacientes que tem 
anemia, aumentar o número de reticulócitos 
(hemácias ainda imaturas – jovens). A 
contagem de reticulócitos é um indicador 
indireto da atividade eritropoiética da medula 
óssea. 
 Gráfico: Relação inversa entre a produção de 
eritropoetina e a concentração de 
hemoglobina. Quando menos hemoglobina, 
maior a produção de eritropoetina. Quando 
mais hemoglobina, menos EPO. 
 
Obs. Nem todas as formas de anemia levam 
a um aumento do número de reticulócitos, 
porque existem as anemias por carência de 
ferro, ou anemias decorrentes de alterações 
na própria medula óssea , que incapacita a 
produção de hemácias. Nesse caso, a anemia 
não cursa com aumento do número de 
reticulócitos. 
 
 
 
 
 
 
Raphaela Faria 
Medicina XXIX 
TIPOS DE ANEMIAS 
 
Reticulócitos > 2 
ANEMIA POR HEMORRAGIA 
 A apresentação clínica varia dependendo do 
local, gravidade e rapidez da hemorragia. Em 
extremos opostos estão os sangramentos 
fulminantes agudo produzindo choque 
hipovolêmico e a perda oculta crônica de sangue 
que leva à anemia ferropriva. Tanto na perda 
aguda quanto na perda crônica, a contagem de 
plaquetas é frequentemente aumentada, 
principalmente se o paciente apresenta 
deficiência de ferro. 
PERDA AGUDA DE SANGUE 
 Pacientes que tiveram uma hemorragia súbita 
se apresentam com achados clínicos 
secundários à hipovolemia e hipóxia. Os sinais e 
sintomas dependem da gravidade do processo. O 
paciente pode apresentar fraqueza, fadiga, 
sensação de desfalecimento ou estupor e pode 
parecer pálido, diaforético e irritável. Os sinais 
vitais refletem compensação cardiovascular 
para a perda aguda de sangue. O grau de 
hipotensão e taquicardia depende da extensão 
da hemorragia. 
 Após uma hemorragia aguda, a massa e o 
volume plasmático de eritrócitos são diminuídos 
em paralelo, portanto, pode não apresentar uma 
diminuição importante no nível de hemoglobina 
ou hematócrito no início. Este estresse induz 
uma leucocitose moderada e um desvio à 
esquerda na contagem diferencial de leucócitos. 
Durante os primeiros dias após a perda de 
sangue os reticulócitos aumentam. A hipóxia 
grave pode desencadear a liberação de 
eritrócitos nucleados da MO para o sangue 
periférico. Os eritrócitos jovens são maiores que 
os velhos, o VCM geralmente se eleva 
ligeiramente. Se a perda significativa de sangue 
continuar, a reticulocitose irá persistir até que 
as reservas de ferro se esgotem. Os pacientes 
com perda aguda grave de sangue precisam de 
transfusão de concentrados de eritrócitos, com 
monitoramento central da quantidade apropriada 
de reposição de volume. O local de sangramento 
deve ser identificado com urgência e controlado. 
Além disso, deve-se obter um coagulograma de 
emergência. 
PERDA CRÔNICA DE SANGUE 
 Geralmente é causada por lesões no TGI ou no 
útero. Os testes de amostras de fezes para 
sangue oculto são fundamentais. Às vezes, é 
necessário examinar amostras seriadas durante 
um período prolongado, pois o sangramento 
gastrointestinal pode ser intermitente. As 
manifestações hematológicas de uma perda 
crônica de sangue são às de anemia ferropriva. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
 
 No final do ciclo normal de vida (cerca de 120 
dias), os eritrócitos são removidos da circulação. 
A hemólise é definida como destruição 
prematura : um ciclo de vida mais curto dos 
eritrócitos (< 120 dias). A anemia acontece 
quando a produção da medula óssea não 
consegue mais compensar a diminuição da 
sobrevida dos eritrócitos; essa doença é 
chamada de anemia hemolítica. Se a medula 
puder compensar, a condição passa a ser 
chamada anemia hemolítica compensada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Normocítica, normocrônica 
Policromasia (diversidade no tamanho das 
hemácias) 
Medula óssea hipercelular, com reticulócitos 
Aumento de bilirrubina indireta (protoporfirina → 
biliverdina → bilirrubina indireta) 
 
Raphaela Faria 
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Hemólise extravascular: A maior parte da 
hemólise patológica é extravascular e ocorre 
quando eritrócitos defeituosos ou anômalos são 
retirados da circulação pelo baço e pelo fígado. 
 O esfregaço de sangue periférico mostrará 
microesferócitos ou aglutininas frias e 
aglutinação de eritrócitos se o sangue não for 
aquecido após a coleta. 
 
Hemólise intravascular: É uma razão importante 
para destruição dos eritrócitos e quase sempre 
ocorre quando a membrana da célula foi 
gravemente lesionada por diferentes 
mecanismos. 
▪ Fenômenos autoimunes 
▪ Trauma direto (p. ex., hemoglobinúria da 
marcha) 
▪ Tensão de cisalhamento (p. ex., valvas 
cardíacas com defeito mecânico) 
▪ Coagulação intravascular disseminada 
(CID) 
▪ Toxinas (p. ex., toxinas clostridiais, 
mordida de cobra venenosa) 
 
 
Imuno-mediadas 
Aglutitinas frias (IgM): (hemoglobinúria 
paroxística noturna; anemia hemolítica pós 
microplasma) 
 
 
Aglutininas mornas(IgG): (induzidas por droga; 
anemia hemolítica autoimune; reação 
transfusional) 
 
 
 
 
Não imuno-mediadas 
 Extra corpusculares: macrocirculatórias 
(hiperesplenismo; circulação extracorpórea) e 
microcirculatórias (coagulação intravascular 
disseminada; púrpura trombocitopênica-plaquetas 
baixas; síndrome hemolítico-urêmica) 
Intracorpusculares (Parede celular: defeitos 
celulares ou de membrana). 
 
Os indivíduos com vários tipos de anemia 
hemolítica muitas vezes apresentam 
esplenomegalia, o que significa o local primário de 
destruição eritrocitária aumentado. Além disso, os 
pacientes com hemólise moderada ou grave podem 
ter icterícia devido a uma elevação da bilirrubinanão conjugada (indireta). 
OBS.: A hiperbilirrubinemia não conjugada 
(indireta) e a icterícia acontecem quando a 
conversão da hemoglobina em bilirrubina excede a 
capacidade do fígado de conjugar e excretar a 
bilirrubina . O catabolismo da bilirrubina causa 
aumento de estercobilina nas fezes e urobilinogênio 
na urina e, às vezes, colelitíase. A medula óssea 
responde à perda excessiva de eritrócitos, 
acelerando a produção e a liberação de eritrócitos, 
resultando em reticulocitose e por causa da maior 
produção de eritropoietina pelo rim em resposta à 
anemia subsequente. 
Diagnóstico: a contagem de reticulócitos é o 
procedimento mais simples e mais custo/efetivo 
para distinguir entre as anemias hemolíticas e 
aquelas devido à diminuição da produção 
eritrocitária. Esse teste é um índice confiável da 
produção eritrocitária. Assim, em pacientes com 
anemia hemolítica, a medula óssea quase sempre 
exibe hiperplasia eritroides. A concentração 
sérica de bilirrubina não conjugada é elevada em 
proporção à gravidade da hemólise. Estes 
pacientes apresentam urina vermelha ou marrom. 
Esplenectomia: Sua eficácia se correlaciona com 
o grau em que os eritrócitos anormais ou 
defeituosos são destruídos ou sequestrado no 
baço. A esplenectomia é curativa em quase todo 
os pacientes com esferocitose hereditária. A 
cirurgia também pode ser benéfica em pacientes 
selecionados com anemia imuno-hemolítica, 
esplenomegalia congestiva, anemia de células em 
esporão e determinadas hemoglobinopatias e 
enzimopatias. 
 
REAÇÃO CONTRA O SISTEMA RH: Hemólise 
extravascular, palidez, icterícia, esplenomegalia 
(80%) e hepatomegalia. 
Hemólise primeiramente intravascular, palidez, 
fadiga e insuficiência cardíaca; esplenomegalia 
menos frequente. 
 
Raphaela Faria 
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ANEMIA FALCIFORME 
 A anemia falciforme é uma anormalidade da 
hemoglobina, herdada geneticamente, 
caracterizada por glóbulos vermelhos em forma 
de foice (meia-lua) e anemia crônica causada por 
destruição excessiva de glóbulos vermelhos 
anormais. 
 
 Na anemia falciforme, os glóbulos vermelhos 
contêm uma forma anormal da hemoglobina (a 
proteína transportadora do oxigênio). A 
hemoglobina anormal é chamada hemoglobina S 
(troca do ácido glutâmico pela valina na cadeia 
beta da hemoglobina). 
TRAÇO FALCÊMICO → heterozigose S. 
 Quando os glóbulos vermelhos contêm uma 
grande quantidade de hemoglobina S, eles podem 
se deformar e assumir um formato de foice e ser 
menos flexíveis. *Nem todos os glóbulos 
vermelhos assumem formato de foice*. As células 
com formato de foice se tornam mais numerosas 
quando as pessoas têm infecções ou baixos níveis 
de oxigênio no sangue. Além disso, como as 
células em forma de foice são rígidas, elas têm 
dificuldade para fluir pelos vasos sanguíneos 
menores (capilares). Isso bloqueia o fluxo 
sanguíneo e reduz o fornecimento de oxigênio 
para tecidos nas áreas nas quais os capilares 
estão bloqueados. O bloqueio do fluxo sanguíneo 
pode causar dor e, com o tempo, lesões no baço, 
rins, cérebro, ossos e outros órgãos. Pode ocorrer 
insuficiência renal e insuficiência cardíaca. 
Manifestações clínicas: Primeiras manifestações 
ocorrem até os 3 anos de idade: síndrome mão-pé 
→ dor, isquemia periosteal e dactilite(dedo em 
salsicha/edema difuso dos dedos) 
Crescimento: crise óssea → isquemia 
intramedular em ossos longos 
Além disso, qualquer coisa que reduza a 
quantidade de oxigênio no sangue, como 
exercícios vigorosos, escalada, voar a altitudes 
elevadas sem oxigênio suficiente, ou uma doença, 
pode ocasionar uma crise falciforme : um episódio 
de exacerbação de sintomas e pode consistir em 
piora súbita da anemia, dores (com frequência no 
abdômen ou nos ossos longos dos braços e das 
pernas), febre e, às vezes, falta de ar. A dor 
abdominal pode ser intensa e podem ocorrer 
vômitos. Às vezes, uma crise de dor vem 
acompanhada de mais complicações, como: 
 Crise aplásica: a produção de glóbulos 
vermelhos na medula óssea para durante a 
infecção por alguns vírus; 
Crise abdominal (isquemia mesentérica); 
 Síndrome torácica aguda: causada pelo bloqueio 
de capilares nos pulmões (maior causa de morte 
no adulto) 
Sequestro hepático (fígado) ou esplênico agudo 
(um grande acúmulo de células em um órgão): 
Aumento rápido do volume do baço ou do fígado. 
 
Reticulócitos < 2 
ANEMIAS MICROLÍTICAS 
ANEMIA MICROCÍTICA: Disponibilidade do ferro 
diminuída (não necessariamente ferro diminuído 
– pode ser problema no transporte ) 
VCM < 80 fl 
 A hemoglobina é composta por subunidades de 
globina onde o heme é inserido. O heme é 
produzido pela inserção de um átomo de ferro 
na porfirina (protoporfirina). Um defeito em 
 
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qualquer um desses três componentes 
fundamentais pode causar a anemia microcítica. 
 A quantidade de hemoglobina dos eritrócitos é 
determinada pela produção coordenada da 
proteína globina, do anel porfirínico do heme e 
pela disponibilidade do ferro. A deficiência de um 
desses três componentes fundamentais da 
hemoglobina causa anemia hipocrômica e/ou 
microcítica. Em geral, a anemia microcítica é 
detectada inicialmente pelos índices 
hematimétricos obtidos por processo 
automatizado. O diagnóstico da anemia 
hipocrômica e microcítica é confirmado pelo 
exame do esfregaço do sangue periférico. 
OBS.: Os distúrbios que afetam a produção da 
proteína globina geralmente produzem 
microcitose, mas não hipocromia. 
 
ANEMIA FERROPRIVA 
 
 
 
 
A deficiência de ferro é a causa mais comum de 
anemia no mundo inteiro e está entre os problemas 
médicos mais frequentes vistos pelos médicos da 
atenção primária. As taxas de prevalência são 
particularmente elevadas nos países em 
desenvolvimento (carência alimentar e as 
parasitoses intestinais). 
Fisiopatologia: a maior parte de ferro do corpo 
humano adulto está incorporado à hemoglobina nos 
eritrócitos e à mioglobina nos músculos. O restante 
está principalmente nos depósitos de ferro do 
fígado e no interior dos macrófagos do sistema 
mononuclear afagocitário da medula óssea e do 
baço. Apenas uma pequena quantidade de ferro 
circula livremente no plasma ligada à transferrina, 
mas esse é cineticamente muito ativo, renovando-
se a cada 3 ou 4 horas. A transferrina é a principal 
proteína associada ao ferro plasmático circulante, e 
a ferritina é a principal proteína associada ao ferro 
armazenado no interior das células, tanto no 
citoplasma quanto nas mitocôndrias. Como a taxa 
normal de perda de ferro é baixa, apenas cerca de 1 
a 2mg/dia de ferro dietético são necessários para 
manter a homeostase. O controle da absorção do 
ferro pelas células das criptas duodenais é crucial, 
uma vez que não há um mecanismo fisiológico 
regulável para a excreção do ferro. Como 
consequência, a ingestão excessiva de ferro pode 
levar uma sobrecarga de ferro deletéria com 
concomitante lesão de órgãos. Após sofrer redução 
ao estado ferroso pela ferroredutase, o ferro 
atravessa a membrana apical das células das 
criptas. Uma vez no interior da célula absortiva 
intestinal, o ferro é armazenado ligado à ferritina. O 
ferro plasmático circulante está ligado à proteína 
transportadora de ferro que é a transferrina. O 
complexo transferrina-ferro é então captado pelos 
precursores eritroides via receptor de transferrina. 
Dessa forma, a ANEMIA FERROPRIVA resulta de 
um desequilíbrio entre a quantidade de ferro 
corporal disponível para a produção de 
hemoglobina e as quantidades mínimas 
necessárias para manter a produção normal de 
hemoglobina durante a eritropoiese. Em razão 
da eficácia combinada existente entre a 
absorção de ferro da dieta e a retenção desse 
metal sob circunstâncias normais, na maioria 
das vezes esse desequilíbrio resulta de uma 
perda de sangue, sendo o TGI o local mais 
comum. 
Emborana maioria das vezes o ferro seja 
prontamente absorvido, em especial no duodeno, 
há estados patológicos capazes de prejudicar 
esse processo. Entre eles estão a má absorção 
intestinal generalizada e a gastrite atrófica, 
acompanhada de acloridria, além das cirurgias 
gástricas extensas. 
Manifestações clínicas: Devido os mecanismos 
fisiológicos compensatórios, os pacientes com 
anemia ferropriva de grau leve podem ser 
assintomáticos. A deficiência de ferro desses 
pacientes pode ser identificada durante a 
avaliação de um processo patológico subjacente 
ou durante exames laboratoriais de rotina. A 
anemia ferropriva, como outras anemias, 
manifesta-se por meio de sintomas específicos 
como fraqueza, palidez, tontura, diminuição da 
tolerância aos exercícios físicos e irritabilidade. 
Hipocromia, microcitose, aumento do RDW e 
piequetose. 
Ferritina sérica reduzida 
Ferro sérico reduzido 
Transferrina aumentada e com baixa saturação 
 
 
 
Raphaela Faria 
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 Obs.: A pica é uma manifestação clínica 
exclusiva da deficiência de ferro e consiste em 
um desejo intenso e incomum de comer 
determinadas substâncias não nutricionais, 
como um forte desejo de comer gelo (pagofagia) 
ou, com menor frequência, terra (geofagia) ou 
amido (amilofagia). Os achados físicos que 
podem estar associados ao estado ferroprivo 
incluem a glossite e a estomatite angular. 
Outros achados menos comuns, porém, 
altamente específicos são a presença de 
curvatura côncava nas unhas das mãos e dos 
pés (coiloníquia) e de tonalidade azul nas 
escleras. 
Diagnóstico: é feito por meio de exame 
laboratorial. Uma vez que a presença de 
eritrócitos microcíticos e hipocrômicos é uma 
condição característica desse tipo de anemia, os 
exames laboratoriais iniciais consistem na 
determinação dos níveis de hemoglobina, do 
volume corpuscular médio, da concentração de 
hemoglobina corpuscular e do número de 
reticulócitos. Em mãos experientes, um 
esfregaço de sangue periférico é um excelente 
indicador de anemia ferropriva. Na anemia 
ferropriva, a maioria dos eritrócitos têm um 
diâmetro menor que o núcleo de um linfócito 
típico, e a área da região central pálida é maior 
que a metade do diâmetro total do eritrócito. A 
variabilidade do tamanho de eritrócitos distingue 
a anemia ferropriva de outras condições que 
causam microcitose. O diagnóstico definitivo da 
anemia ferropriva é feito por meio de exames 
que quantificam as reservas de ferro total do 
organismo: a ausência de reservas de ferro é 
exclusiva dessa anemia microcítica e 
hipocrômica. O nível sérico de ferritina é o 
indicador mais confiável, menos invasivo e com 
melhor relação custo-benefício que está 
disponível para uso rotineiro na maioria dos 
laboratórios clínicos. 
Tratamento: consiste na restauração das 
reservas de ferro do organismo. Entretanto, a 
causa subjacente sempre deve ser investigada 
antes de iniciar o tratamento, pois em muitos 
casos trata-se de lesão no TGI corrigível e 
potencialmente fatal. 
Administração oral: a via de administração de 
ferro preferida é a oral. 
Administração parenteral: é um tratamento 
alternativo eficaz para as situações nas quais não 
se consegue controlar a perda de sangue primária, 
ou o ferro não é absorvido por causa de uma má 
absorção acentuada, ou o ferro administrado 
oralmente não é bem tolerado, apesar dos esforços 
concentrados para minimizar seus efeitos 
colaterais. Em geral, a resposta à terapia de 
reposição do ferro é bastante rápida, sendo os 
sintomas eliminados em alguns dias. 
Prognóstico: na maioria dos casos, a anemia por 
deficiência de ferro pode ser corrigida rapidamente 
pela reposição oral ou parenteral, mas o 
prognóstico a longo prazo depende essencialmente 
do curso clínico da causa subjacente. 
OBS.: A síndrome de Plummer-Vinson (SPV), 
também conhecida como síndrome de Paterson-
Kelly ou disfagia sideropênica, é conhecida pela 
presença da tríade clássica de disfagia cervical, 
anemia ferropriva e membrana no esôfago 
superior= associada glossite atrófica e queilite 
angular . 
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA E INFLAMAÇÃO 
 
 
 
 
 É a anemia que ocorre nos estados patológicos 
crônicos, geralmente naqueles associados a 
níveis elevados de citocinas inflamatórias. Por 
causa dessa relação, a condição também é 
denominada como anemia da inflamação. 
Embora a anemia da inflamação crônica se 
manifeste em geral como um processo 
normocrômico e normocítico, em 20% a 50% dos 
casos os índices hematimétricos revelam 
microcitose. A anemia é geralmente de grau 
leve/moderado e assintomática. 
Fisiopatologia: Três mecanismos principais 
responsáveis pela anemia de inflamação crônica 
resultam dos efeitos causados pelos níveis 
anormais de citocinas inflamatórias. 1. A 
homeostase desregulada do ferro, manifestada 
por baixos níveis séricos de ferro (hipoferremia) 
Baixo ferro sérico, aumento do ferro no sistema 
reticuloendotelial (depósitos) e diminuição da 
absorção intestinal. 
Normocítica ou microcítica 
Hipocromia discreta 
 
 
Raphaela Faria 
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na presença de níveis séricos normais ou 
elevados de ferritina e de reservas abundantes 
de ferro no interior dos macrófagos do sistema 
mononuclear fagocitário. A consequência 
funcional é uma disponibilidade limitada na 
quantidade de ferro destinado às células 
progenitores da linhagem eritroides e a 
resultante restrição da eritropoiese. 2. As 
concentrações elevadas de hepcidina urinária 
correlacionam-se com os níveis de ferritina nos 
pacientes com anemia da inflamação, 
sobrecarga de ferro e deficiência de ferro. 3. A 
inibição da expansão do pool de células 
progenitoras da linhagem eritroides. 
Manifestações clínicas: são geralmente 
dominadas pelo processo patológico subjacente. 
Na maioria das vezes, essa anemia é leve, e os 
níveis de hemoglobina permanecem no intervalo 
de 8 a 10g/dl. Contudo, uma perda de sangue 
intercorrente, a deficiência absoluta de ferro ou 
outros fatores agravantes podem provocar uma 
anemia potencialmente fatal. Mesmo a anemia 
de grau leve a moderado acentua os efeitos 
debilitantes da doença subjacente, afetando 
negativamente o estado geral e a qualidade de 
vida do paciente. Além disso, a presença da 
anemia está associada a um pior prognóstico 
global em muitas doenças crônicas subjacentes. 
Diagnóstico: diagnóstico clínico é de exclusão e 
se baseia no encontro de nível sérico baixo de 
ferro na presença de reservas normais ou 
aumentadas de ferro total do organismo. A 
ferritina sérica é o melhor marcador laboratorial 
para avaliar o armazenamento de ferro e está 
quase invariavelmente normal ou elevada na 
anemia da doença crônica. Se o ferro sérico e a 
saturação da transferrina estiverem reduzidos, 
refletindo uma desregulação na homeostase do 
ferro, o diagnóstico de anemia da doença crônica 
poderá ser feito dentro do contexto clínico 
apropriado após a exclusão de outras causas de 
anemia, como perda de sangue coexistente, 
talassemia e supressão da eritropoiese induzida 
por drogas. O encontro de um nível sérico baixo 
de eritropoietina também é útil para corroborar 
o diagnóstico de anemia da inflamação crônica. 
O tratamento mais eficaz é tratar a doença 
subjacente. Ainda que o tratamento definitivo 
não seja possível, a qualidade de vida do 
paciente e talvez o prognóstico da doença de 
base poderão melhorar se a anemia sintomática 
receber um tratamento específico. 
Transfusão de sangue: leva à resolução imediata 
da anemia, mas é indicada principalmente 
quando a anemia é uma ameaça à vida ou limita 
seriamente o funcionamento do paciente. 
Terapia intravenosa com ferro e eritropoietina: 
se na anemia da inflamação crônica a reposição 
de ferro for necessária, o reabastecimento das 
reservas de ferro é feito em geral por meio da 
administração parenteral desse metal emrazão 
do bloqueio da absorção intestinal. Nos 
pacientes sob hemodiálise que recebem 
eritropoietina, a reposição intravenosa de ferro 
melhora a anemia, entretanto, quando essa 
reposição eleva a saturação da transferrina para 
mais de 20%, parece haver um risco maior de 
bacteremia, ressaltando a complexa relação 
existente entre a homeostase do ferro e a 
imunidade. 
Prognóstico: é determinado quase 
exclusivamente pelo curso da doença 
subjacente. Já se sabe que o grau da anemia se 
correlaciona bem com a gravidade do processo 
patológico subjacente e, portanto, com os níveis 
das citocinas inflamatórias. Na ausência de 
processo intercorrente, a anemia da inflamação 
crônica não ameaça a vida do paciente. 
TALASSEMIAS 
 
 
 
 
É uma doença hereditária, caracterizado por um 
defeito na síntese de globina-alfa e beta – que 
podem manifestar-se nas seguintes formas: 
menor, intermediária e maior. 
 A forma menor, ou traço talassêmico, produz 
um grau de anemia leve, assintomático e que 
pode passar totalmente despercebido. Na forma 
intermediária, a deficiência da síntese de 
hemoglobina é moderada e as consequências 
menos graves. Na talassemia maior, ou anemia 
Diminuição de VCM 
Aumento de HCM 
Diagnóstico: eletroforese de Hb 
Célula GOTA DE IPAGRIMA(altera a conformação) 
 
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de Cooley, é a forma grave da doença, causada 
pela transmissão de dois genes defeituosos, um 
do pai e outro da mãe. 
Na Talassemia maior, os principais sinais e 
sintomas apresentados, se o paciente não 
recebe o tratamento adequado são: Anemia 
intensa; esplenomegalia (aumento do baço); 
hepatomegalia (aumento do fígado); atraso no 
crescimento e desenvolvimento e alterações 
ósseas. 
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS 
 Distinguem das demais pela presença de 
grandes quantidades de ferro no interior das 
mitocôndrias dos eritoblastos. Evidenciam-se 
pelo encontro de sideroblastos em anel, repletos 
de ferro, na medula óssea associado a anemia 
de grau moderado a intenso. Esses distúrbios 
resultam de defeitos na biossíntese do anel 
porfirínico do heme ou no metabolismo do ferro 
que ocorrem no interior das mitocôndrias. 
*Embora esses distúrbios se manifestem 
frequentemente como anemia microcítica e às 
vezes hipocrômica também, os pacientes 
acometidos podem exibir eritrócitos 
normocrômico e normocíticos. 
• Fatores genéticos: as duas principais formas 
de anemia sideroblástica hereditária ligada ao X 
foram descritas, e ambas resultam de defeitos 
na síntese do heme. 
Também já foram descritas formas 
autossômicas dominantes e recessivas da 
anemia sideroblástica hereditária. Acredita-se 
os outros tipos de anemia sideroblástica 
hereditária resultem de mutações que afetam o 
genoma das mitocôndrias, e não os genes 
nucleares. 
• Exposição a drogas ou toxinas: sobretudo ao 
álcool, que inibe diretamente a eritropoiese. 
Outros casos que estão associados a drogas 
incluem a exposição à isoniazida, e 
pirazinamida. 
• Formas idiopáticas: a causa mais importante 
está associada a síndromes mielodisplásicas. 
Umas das formas, a anemia refratária com 
sideroblastos em anel, caracteriza-se pelo 
encontro de anormalidades nas três linhagens 
de células hematopoiéticas, além da presença 
de sideroblastos em anel. 
Manifestações clínicas: variam de acordo com a 
causa fisiopatológica subjacente. Na maioria das 
vezes, essa anemia é moderada a grave, e os 
níveis de hemoglobina permanecem no intervalo 
de 4 a 10g/dl. 
Frequentemente, o esfregaço de sangue 
periférico revela hipocromia, muitas vezes com 
pontilhados basófilos. 
 Diagnóstico: o exame laboratorial mais útil é a 
análise da morfologia da medula óssea com o uso 
do corante azul da Prússia, que evidencia o ferro. 
Essa coloração revela a presença de 
siderossomos verde-azulados anormalmente 
grandes e numerosos no interior de no mínimo 
15% dos eritroblastos, o que dá a essas células a 
aparência características em anel. Os exames que 
quantificam o ferro geralmente revelam a 
presença de depósitos normais desse metal ou 
evidências de sobrecarga de ferro, causada pela 
eritropoiese ineficaz que ocorre na anemia 
sideroblástica e também pela terapia 
transfusional frequentemente necessária para o 
seu tratamento. 
•Tratamento da doença subjacente: a maioria 
das formas de anemia sideroblástica não possui 
um tratamento específico. As exceções são 
aqueles tipos causadas pelo álcool ou por 
drogas, para as quais a remoção do agente 
agressor geralmente leva à resolução, ou pelo 
menos à melhora, da anemia. 
 Transfusão: são as bases do tratamento, porém 
por causa dos riscos da terapia transfusional a 
longo prazo, esse tratamento deve visar à 
obtenção de um bom estado geral, e não de um 
nível de hemoglobina específico predeterminado. 
Prognóstico: é muito variável. As formas 
secundárias adquiridas da doença resultantes da 
exposição ao álcool ou a toxinas respondem 
bem à retirada do agente agressor, com 
normalização rápida e frequentemente completa 
da eritropoiese. As outras anemias 
sideroblásticas vinculadas a mielodisplasias 
geralmente têm um prognóstico ruim por causa 
da coexistência frequente de pancitopenia e da 
 
Raphaela Faria 
Medicina XXIX 
incidência relativamente elevada de progressão 
para leucemia aguda. 
ANEMIAS MACROCÍTICAS 
 
• VCM > 100 fl e aumento do tamanho dos 
eritrócitos 
 
• Megaloblástica (megaloblastos: VCM>120fl) 
 
Metabolismo do ácido nucleico, 
Insuficiencia de B12 
Insuficiência de folato 
Fator intrínseco 
• Não megaloblástica: 
Maturação anormal de GV 
Mielodisplasia 
• Etilismo, hepatopatia, drogas 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
 
 
 
Deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou Ácido 
 
 
A hematopoiese megaloblástica se expressa com 
anemia, a manifestação mais facilmente reconhecida 
de um defeito mais global na síntese de DNA em todas 
as células em proliferação (especialmente dos tratos 
gastrointestinais e reprodutivo). Uma vez que a 
reposição vitamínica é curativa, identificação da 
deficiência vitamínica é essencial. 
INSUFICIÊNCIA DE Ácido Fólico (folatos). A 
deficiência de folato ou de cobalamina gera uma 
característica bioquímica comum de defeito na síntese 
de DNA, com menor alteração na produção de RNA ou 
proteínas, que leva a um estado de crescimento celular 
desequilibrado e de divisão celular prejudicada. Isto é 
morfologicamente expresso através de núcleos 
“imaturos” maiores do que os normais, com cromatina 
finamente particulada, enquanto a síntese 
relativamente não prejudicada de RNA e proteínas leva 
ao surgimento de células grandes, com citoplasmas 
“maduros” maiores e aumento de volume celular. A 
aparência microscópica desta assincronia (ou 
dissociação) núcleo-citoplasmática é 
morfologicamente descrita como megaloblástica. 
O nível sérico normal de folato é mantido por sua 
ingestão dietética e pela eficiente circulação entero-
hepática. 
A deficiência de folato pode ser resultante da 
diminuição do suprimento (ingestão, absorção, 
transporte ou utilização reduzidos) ou do aumento do 
requerimento (consumo metabólico, da destruição ou 
da excreção). Além disso, consumo excessivo de 
álcool, associado a uma dieta não balanceada, pode 
causar deficiência de folato. 
INSUFICIÊNCIA DE Cobalamina (B12): vitamina de 
coloração avermelhada, solúvel em água. É produzida 
na natureza apenas por microrganismos e os seres 
humanos a recebem somente da dieta. 
 Geralmente está presente nos alimentos sob a 
forma de coenzimas e ligada a proteínas. No estômago, 
a digestão peptídica em baixo PH é um pré-requisito 
para a liberação da cobalamina da proteína alimentar. 
Uma liberada pela proteólise, a cobalamina se liga a 
proteína R, que é secretada na saliva e no suco 
gástrico. Estes complexos de cobalamina-proteína R, 
juntamente com o fator intrínseco livre, que éproduzido pelas células parietais gástricas, passam 
pela segunda parte do duodeno, no qual as proteases 
pancreáticas degradam as proteínas R. Isto permite a 
transferência da cobalamina para o fator intrínseco, 
formando um complexo estável fator intrínseco-
cobalamina que passa então do jejuno para o íleo, onde 
se liga a receptores presentes nos microvilos das 
células da mucosa ileal. Dentro dos enterócitos, a 
cobalamina é transferida e, finalmente, se liga aos 
receptores de transcobalamina II encontrados nas 
superfícies celulares, o qual se liga a enzimas 
intracelulares como a metilmalonil-coenzima A (CoA) 
mutase e a metionina sintase. 
Anemia macrocítica 
Megaloblastos na medula óssea(VCM > 120 fl) 
Reticulócitos normais ou baixos (anemia 
hipoproliferativa) 
Pancitopenia (Diminuição do número de eritrócitos, 
leucócitos e plaquetas no sangue) 
Macrocitose 
Anisocitose (RDW se encontra aumentado, podendo 
ser visto no esfregaço sanguíneo uma grande 
variação de tamanho entre as hemácias. 
 
 
 
Raphaela Faria 
Medicina XXIX 
Deficiência de Cobalamina por deficiência 
nutricional: se destaca a presença do 
vegetarianismo e o semivegetarianismo induzido 
pela pobreza. 
Dissociação inadequada de Cobalamina da 
proteína alimentar: está ligado a dificuldades na 
liberação da cobalamina dietética das proteínas 
alimentares, apesar da presença de fator 
intrínseco. 
Cobalamina: pode acarretar um processo de 
desmielinização de distribuição irregular, que é 
expresso clinicamente como anomalias 
cerebrais e degeneração combinada subaguda 
da medula espinal. Esta desmielinização 
disseminada se inicia na coluna dorsal, nos 
segmentos torácicos do cordão espinhal, e daí 
se espalha contiguamente para envolver os 
tratos corticoespinhais e, mais tarde, os tratos 
espinotalâmico e espinocerebelares. As 
manifestações hematológicas e/ou neurológicas 
podem dominar o quadro clínico. 
Diagnóstico: é necessário reconhecer se a 
anemia megaloblástica está presente, a seguir 
determinar se a anemia é causada por 
deficiência de folato e/ou cobalamina, e, 
finalmente, deve-se diagnosticar a causa de 
base e o mecanismo responsável pela 
deficiência. Uma vez que a síntese anormal de 
DNA por qualquer causa resulta na 
megaloblastose das células precursoras 
presentes na medula óssea, os eritrócitos 
liberados na circulação possuem um VCM maior 
e no esfregaço de sangue periférico, essas 
grandes células têm formato ovalado 
(macroovalócitos). Quando comparados com os 
eritrócitos maduros, que têm área de palidez 
central. A avaliação da contagem corrigida de 
reticulócitos é um bom ponto de partida para 
distinguir as condições nas quais os macrócitos 
não são acompanhados de megaloblastose na 
medula óssea. 
Para estabelecer o diagnóstico de 
megaloblastose, a avaliação é iniciada pela 
obtenção de hemograma completo, VCM (que 
frequentemente revela um aumento constante 
durante um período de muitos meses ou anos), 
esfregaço de sangue periférico e contagem de 
reticulócitos , uma contagem baixa de 
reticulócitos com macroovalócitos sugere 
anemia megaloblástica subjacente. A 
megaloblastose clássica causada pela 
deficiência de cobalamina ou folato pode ser 
acompanhada por taxa de hemoglobina inferior a 
5g/dl. A avaliação laboratorial das suspeitas de 
deficiências de cobalamina ou folato é iniciada 
pela medida dos níveis séricos destas vitaminas 
e então progride para os exames confirmatórios. 
O uso das informações clínicas pode melhorar a 
probabilidade pré-exame dos níveis séricos de 
folato e cobalamina. 
•Profilaxia com cobalamina ou folato: a 
cobalamina deve ser administrada em bebês de 
mães que apresentam esta deficiência 
vitamínica, assim como em todos os pacientes 
que sofrem gastrectomia total. Nos 
vegetarianos, alimentos enriquecidos com 
cobalamina ou comprimidos de cobalamina 
devem ser suficientes. Para aqueles com má 
absorção da cobalamina por qualquer outro 
mecanismo, a reposição de cobalamina e obtida 
com comprimidos por via oral. 
OBS.: A suplementação periconcepção com 
folato em todas as mulheres (400ug/dia de ácido 
fólico) e em mulheres que anteriormente deram 
à luz um bebê com defeito no tubo neural 
(4mg/dia de ácido fólico) é agora padrão e 
previne quase três quartos dos defeitos no tubo 
neural. A suplementação com folato durante a 
gravidez também previne o nascimento 
prematuro de bebês com baixo peso e é 
recomendada em neonatos prematuros e em 
mães em lactação. 
SECREÇÃO AUSENTE DE ÁCIDO E FATOR 
INTRÍNSECO: deficiência de fator intrínseco 
resultante da atrofia das células parietais 
gástricas está associada à secreção insuficiente 
de ácido clorídrico e pode ser causada por 
gastrectomia total ou parcial, destruição 
autoimune (gastrite atrófica crônica), como a 
encontrada na anemia perniciosa clássica, ou 
destruição da mucosa gástrica pela ingestão de 
substâncias cáusticas. Na anemia perniciosa, o 
evento primário é a destruição autoimune e a 
atrofia das células da mucosa parietal gástrica, 
o que leva à ausência de fator intrínseco e ácido 
clorídrico, causando grave má absorção e 
deficiência de cobalamina. 
 
 
Raphaela Faria 
Medicina XXIX 
ANEMIAS NORMOCÍTICAS 
 ANEMIA DA DOENÇA RENAL 
 
 
 
 
 Embora o nível de hemoglobina seja altamente 
variável, a gravidade da anemia é 
aproximadamente proporcional ao grau de 
comprometimento da função renal. Em contraste 
com as anemias associadas a outros distúrbios 
crônicos, a anemia da uremia pode ser muito 
grave, com níveis de hemoglobina inferiores a 
4g/dl. A principal base para a anemia é a 
incapacidade dos rins doentes de secretarem 
quantidades adequadas de eritropoietina. 
 
 ANEMIA DA HIPOFUNÇÃO ENDÓCRINA 
 Anemia normocítica leve a moderada 
geralmente acompanha as condições de 
deficiência endócrina, incluindo hipotireoidismo, 
doença de Addison, hipogonadismo e pan-
hipopituitarismo. 
 Na anemia do hipotireoidismo, a eritropoiese é 
suprimida e o tempo de vida dos eritrócitos é 
normal. Uma minoria de pacientes apresenta 
eritrócitos macrocíticos, frequentemente devido 
à deficiência de cobalamina. Os pacientes com 
hipotireoidismo possuem uma incidência 
aumentada de anemia perniciosa. A testosterona 
influencia a eritropoiese de uma forma 
fisiológica. As anemias secundárias à 
insuficiência endócrina são rapidamente 
corrigidas quando a reposição hormonal 
adequada é administrada. 
ANEMIA DA DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA 
 A morfologia dos eritrócitos é normal, exceto 
pela presença de células-alvo e estomatócitos 
ocasionais que apresentam uma área em fenda 
em vez de uma área circular de palidez central. 
A eritropoiese não consegue compensar um 
encurtamento moderado do tempo de vida dos 
eritrócitos. Em geral, a anemia é corrigida, se o 
paciente retornar à função hepática normal. Em 
pacientes com doença hepática alcoólica, a 
situação é muito mais complexa. Muitos fatores 
podem contribuir para o desenvolvimento de 
anemia. O álcool em altas doses não apenas 
suprime a eritropoiese, como também a 
produção dos neutrófilos e das plaquetas. A 
deficiência de ácido fólico é comum em 
alcoólatras devido a uma dieta abaixo do ideal e 
comprometimento da utilização de folato. Além 
disso, a anemia em alcoólatras é 
frequentemente complicada por hemorragia 
gastrointestinal como resultado de erosões 
gástricas, úlceras duodenais ou varizes 
esofágicas. 
ANEMIA DO IDOSO 
 À medida que os indivíduos envelhecem, há 
uma leve e gradual queda nos níveis de 
hemoglobina e hematócrito. Os indivíduos idosos 
cujos valores caem abaixo de dois desvios 
padrão do normal apresentam morbidade e 
mortalidade significativamente reforçada. Com a 
idade, há também um aumento na incidência de 
câncer, mielodisplasia, insuficiência renal e 
distúrbios inflamatórios crônicos que podem 
suprimir a produçãoeritrocitária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Normocrônica e normocítica 
Contagem de reticulócitos baixa 
Hipoproliferação eritropoiética e hemólise 
 
 
 
Raphaela Faria 
Medicina XXIX 
CASOS CLÍNICOS 
Caso clínico I: Homem, 65 anos, com fadiga há 3 
meses, previamente hígido, fraqueza difusa e 
dificuldade de subir escadas. 
E.F.: palidez, fezes guaiaco-positivas: reage com 
guaiaco (sangue oculto nas fezes) 
1. Qual tipo mais provável de anemia: 
Ferropriva. 
2. Qual causa mais provável: Cancer de colo de 
intestino, perda aguda de sangue (hemorragia) 
3. Como deve estar o hemograma: Baixa 
contagem de glóbulos vermelhos (Hemacia 
microcítica) 
Hemoglobina menor que 13,5 g/Dl 
4. Exames complementares: Ferro sérico 
(baixo), ferritina (baixa) 
OBS.: A constipação intestinal no paciente, a 
longo prazo, é um fator de risco do câncer de 
colo intestinal. 
Caso clinico 02: Os pacientes com perda aguda 
grave de sangue precisam de transfusão de 
concentrados de eritrócitos, com monitoramento 
central da quantidade apropriada de reposição 
de volume. O local de sangramento deve ser 
identificado com urgência e controlado. Além 
disso, deve-se obter um coagulograma de 
emergência. 
Primeiro, necessário focar na hemorragia 
causada pelo acidente, depois tratar as causas 
da anemia que a paciente já tinha, por deficiência 
de B12 ou acido fólico 
Liberação de reticulócitos, devido sangramento 
agudo 
Exames: contagem de reticulócitos, B12 
Caso 03. Criança de 3 anos descorado e ictérico 
(aumento na produção de bilirrubina pelo fígado 
-conjugada e não conjugada ligação ao 
transportador ALBUMINA-) 
Nega colúria e acolia, descartando alterações no 
fígado. (Colúria- bilirrubina na urina/verde 
escuro quase preto. Acolia- fezes brancas ) 
Esplenomegalia ao exame físico (alteração no 
baço) 
Crises de dores de membros (formato em foice 
das células aumenta a probabilidade de 
formação de trombos). Retardo do crescimento 
e infecções respiratórias recorrentes- anemia 
falciforme 
Isquemia intramedular em ossos(mesentérica) 
1. Como estará o hemograma 
Hemoglobina baixa, < 12, vcm possivelmente 
baixo 
2. Outros exames necessários 
Perfil do ferro, eletroforese de hemoglobina (na 
eletroforese, é usada uma corrente elétrica para 
separar os diferentes tipos de hemoglobina e 
detectar, assim, hemoglobina anormal.). Além 
disso, em alguns países, os recém-nascidos são 
rotineiramente examinados mediante exames de 
sangue; além de serem feitos exames de sangue 
em parentes de pessoas com o distúrbio porque 
eles também podem ter anemia ou traço 
falciforme. Descobrir o traço nas pessoas pode 
ser importante para o planejamento familiar, 
para determinar o risco de se ter um filho com 
anemia falciforme. 
OBS.: Podem ser feitos exames durante o início 
da gravidez para analisar o feto e permitir o 
aconselhamento pré-natal para casais com 
risco de ter filhos com anemia falciforme. São 
testadas células fetais obtidas através de 
amniocentese ou amostras de vilosidades 
coriônicas em busca da presença do gene 
falciforme. 
Glóbulos vermelhos com forma de foice e 
fragmentos de glóbulos vermelhos destruídos 
podem ser vistos em amostras de sangue 
examinadas ao microscópio. 
OBS.: Hipocoloração das mucosas (palidez) é 
diferente de cianose.