FÁRMACOS QUE ALTERAM O EQUILÍBRIO DO SÓDIO E DA ÁGUA

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Eduarda Berberth – MED XI 
 
FÁRMACOS QUE ALTERAM O EQUILÍBRIO DO SÓDIO E DA ÁGUA 
 DIURÉTICOS: são fármacos que podem ser utilizados no contexto da doença cardiovascular, mas se baseiam no 
propósito de aumentar a taxa de fluxo urinário, aumentam a eliminação de urina; 
Outras aplicações: contexto do paciente com acite, com acúmulo de liquido, relacionado com a função renal, não 
somente associado à hipertensão; 
Temos diferentes classes de diuréticos: 
- Inibidores da anidrase carbônica - Osmóticos - De alça - Tiasídicos - Poupadores de potássio 
Qual deles é usado na hipertensão? Tiasídicos 
São fármacos que no geral, no contexto da hipertensão arterial, por ex: pacientes com insuficiência cardíaca muito 
grave por essa dificuldade de perfusão renal, ele tende a ficar mais inchado, edemaciado, retendo mais liquido, pode 
ter hipertensão que é o volume dependente, nele utilizado muitas vezes furazemida. 
Duvida do aluno: Porque vemos tantos hipertensos tomando espirolactona? 
→ R: Esse medicamento é um antagonista da aldosterona, atua bloqueando a ação da aldosterona no receptor nuclear 
dela. Qual é a questão então? A aldosterona é bem deletéria em longo prazo. Como já foi falado, quando se pensa em 
uma terapia anti-hipertensiva, o objetivo primário não é só a diminuição dos níveis pressóricos, é principalmente 
reduzir morbidade e mortalidade ao longo dos anos do paciente e impedir progressão de doença cardiovascular. 
Então, a espirolactona entra nesse quadro de evitar a progressão da doença, evitar o efeito de hiperplasia e hipertrofia 
que a aldosterona, junto com a angiotensina 2 tem. Então, a diretriz traz e consolida: os quatro fármacos de linha de 
frente: tiasídicos, ieca ou bra, bloqueador de canal de cálcio (do tipo hidropiridínico). Normalmente quando se tem 
um quadro de hipertensão resistente começa-se com um IECA, não chegou a meta terapêutica, põe um diurético 
tiasídico, não chegou a meta terapêutica, põe um bloqueador de canal de cálcio, não chegou. Comumente a 
espirolactona entra como um quarto fármaco de escolha, porque é um paciente que tem tendência muito grande em a 
doença cardiovascular dele progredir. Por isso que muita gente usa esse medicamento, em relação a um possível 
remodelamento cardíaco, esse medicamento poupa potássio. 
Duvida do aluno: Paciente que tem insuficiência renal pode usar espirolactona? 
→ R: Depende do nível. No geral é um paciente que já tem dificuldade de eliminar potássio. 
Por conta de fazer com que haja um aumento do fluxo urinário, vão: 
o Promovem depleção de sódio (vão alguns eletrólitos também), diminuindo o volume sanguíneo e o débito 
cardíaco (reduzir volume sistólico e PA); 
o Ou seja, quanto mais volume/água esse fármaco conseguir tirar, melhor antihipertensivo ele é, quanto mais 
volume, quanto mais água ele conseguir tirar, melhor é esse fármaco para hipertensão... Tem sentido? TODO! 
Porém vemos na pratica que NÃO é assim! O grupo de diuréticos que promovem maior diurese ele NÃO É o 
melhor fármaco no contexto da hipertensão; 
o São utilizados isoladamente (o hidrocolotiazida, principalmente para pressão isolada, pois tem um mecanismo 
adicional dela, ou outros não) diuréticos proporcionam tratamento da hipertensão essencial leve ou moderada; 
o Na hipertensão grave, são usados em associação com agentes simpaticoplégicos e vasodilatadores; 
 
→ pode iniciar com tiazídico ou com IECA, associa com outro, vai associando... Geralmente o diurético tiazídico 
(da hipertensão), quando ele não é o primeiro fármaco escolhido, racionalmente ele é o segundo, porque vemos que 
ele é sinérgico com todos os outros anti-hipertensivos, ou seja, ele aumenta o efeito de todos os outros. DEVERIA 
ser pelo menos o segundo escolhido 
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FUNÇÕES DO RIM: filtrar o sangue; se não tivéssemos o rim fazendo isso, esses compostos ficariam retidos e 
poderiam causar lesão nos órgãos. 
→ Balanço hídrico e salino – ou seja, a quantidade de água e a de soluto que a gente vai eliminar; o corpo tende a 
eletroneutralidade, então NÃO pode ter carga, no caso, uma carga a mais. Ex: se eu pegar a membrana plasmática 
que está sendo polarizada, a quantidade de carga positiva é igual a carga negativa. O que isso quer dizer? Se o corpo 
elimina um cátion (carga positiva), ele (o rim) vai reter uma carga positiva, porque ele tende a eletroneutralidade 
sempre. Principio importante para entendermos o mecanismo de ação dos diuréticos. Por quê? Os diuréticos acabam 
comprometendo a reabsorção de alguns solutos ao longo do néfron, comprometendo a reabsorção. Só que o rim 
tenta compensar. Ex: se eu estou eliminando um sódio, que é carga positiva, tenho que reter um potássio. Não da 
pra ficar com uma carga a mais ali não. Exame de um paciente renal tem o equilíbrio eletrolítico dele todo 
desequilibrado, todos desregulados. POR QUÊ? O rim não está conseguindo exercer essa função plenamente. 
→ Excreção de compostos nitrogenados – creatinina, marcador de função renal, da creatina muscular e a ureia, que 
vem de metabolismo de proteína, vem da amônia, que vai ser convertida via fígado em ureia pra ser eliminada - 
(função filtradora); se não tivéssemos o rim filtrando o sangue, muitos compostos ficariam retidos e poderiam 
causar lesão nos órgãos. 
Mesmo um indivíduo sem acesso a água, ele continua produzindo certo volume de urina, pois o corpo precisa 
eliminar esses metabólitos, que são tóxicos, principalmente neurotóxica, principalmente a amônia; 
Sem ureia sendo eliminada → acumula amônia → amônia é neurotóxica; 
Filtração é uma das varias funções que o rim tem. Desse modo, entende-se a gravidade de uma doença renal. 
→ Regulação do equilíbrio ácido-base: lembrar-se do pH sanguíneo, que gira em torno de 7,35-7,45; Se temos uma 
situação que gera acumulo de íons, seja de base ou de acido, que vai desregular esse pH, tem-se mecanismos 
compensatórios. Então, quem regula/ ajuda a compensar o pH sanguíneo é muito o pulmão (compensação rápida, 
via retenção de CO₂ ou reter O₂, então: CO₂ ajuda a acidificar e o O₂ ajuda a basificar; 
Agora, uma regulação mais efetiva: renal, em relação ao pH sanguíneo; 
Como o rim consegue regular isso? Ta precisando basificar o sangue: retém bicarbonato; Ta precisando acidificar 
o sangue: retém H⁺; 
Então ele faz essa regulação que é mais demorada, porém mais efetivas; 
→ Participa do metabolismo ósseo: em relação a absorção de cálcio, de vitamina D, paciente com doença renal 
tende a ter problema de absorção 
→ Atividade eritropoiética: o rim produz eritrogenina que vai ser convertido na circulação em eritropoetina 
(substancia que atua na medula estimulando a produção das células da linhagem sanguínea – linfoide e mieloide 
[principalmente], e nisso da pra entender porque o paciente renal costuma ter anemia, porque tem uma diminuição 
da eritropoetina, diminuição de estimulo de produção de células sanguíneas, de hemácias {que é linhagem 
mieloide}, é um paciente que tende a cursar com anemia). 
→ Controle da pressão arterial: sistema renina, angiotensina, aldosterona (controla muito no aparato 
justaglomerular, tem esses receptores que vão conseguir identificar a alteração desses níveis pressóricos, e 
contrarregular), o rim trabalha na regulação disso tudo, mas normalmente é mais lenta, não muito aguda. Quando se 
fala do controle da PA, temos o controle rápido que é feito por barorecptor: descarga simpática e parassimpática, e 
tem um controle mais lento e mais demorado que é a nível renal (mais duradouro); 
Unidade básica que forma a urina no rim é o NÉFRON: aparato filtrante, glomérulo, que são vários vasos 
sanguíneos, membrana do glomérulo (peneira para reter algumas coisas) e ficam conectados; 
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Explicando a imagem presente no slide. 
→ Em vermelho se trata do glomérulo (emaranhado de vasos), tem uma membrana em volta do glomérulo que é 
filtrante (suafunção é filtrar o sangue), isso tudo é conectado por porções tubulares. Temos o túbulo contorcido 
proximal, alça de henle, túbulo contorcido distal e ducto coletor. Então, essa é a unidade funcional do rim; E o 
néfron que tem essa função basicamente de filtrar o sangue, eliminar os eletrólitos e tudo mais; No rim (conjunto 
tem todas as funções) a função de formar urina está com o néfron. Cada rim tem cerca de 1 milhão de néfrons. 
→ Primeira coisa que devemos entender é que o glomérulo tem esse emaranhado de vasos sanguíneos porque a 
função dele é filtrar o sangue. A membrana em volta dele é filtrante. O sangue que está no glomérulo vai passar pelo 
filtro da membrana glomerular e vai para o túbulo contorcido proximal. O que passa? Quase tudo. Se chegar a ser 
medida por ex sua glicose sérica, que está 79 mg/dl, na sua circulação está assim. Se fosse possível chegar ao túbulo 
contorcido proximal e tirar o sangue, a glicose estaria 79 mg/dl. Então, tudo que está dissolvido nessa parte aquosa e 
é pequeno, passa, por ex: glicose, sódio, cloreto. Não passa o que é maior, ex: célula (hemácia, leucócito) e 
proteínas – as vezes passa pós atividade física muito intensa, forçando, pode passar um pouquinho, fisiologicamente 
não deve passar (abulmina – peso molecular maior). Então a função dessa membrana no glomérulo é filtrar. Tudo 
que passa por essa membrana está no túbulo contorcido proximal, seria um problema se tudo isso que for filtrado for 
embora. Ex: porque se isso acontecesse, teríamos que andar com um saquinho de soro e um de urina, seria igual 
uma “esponja”, só filtra o sangue e vai embora, e isso não pode acontecer. O que vai acontecer? Ao longo desses 
túbulos renais, o néfron, vai ajustando o volume urinário, pra concentrar ela, fazer com que a gente absorva o que a 
gente tem que absorver, e elimine o que precisa. Esse processo de formação de urina, ele acontece basicamente pela 
soma de alguns processos renais, que vai ser determinado pelo fluxo sanguíneo renal, ou seja, a quantidade de 
sangue que está chegando pra esse rim, - que vai ser filtrado -, e ai, esse fluxo sanguíneo renal, vai ajudar a 
determinar a taxa de filtração glomerular, ou seja, o quanto esse néfron vai ter que filtra. O que for filtrado, uma 
parte tem que ser absorvida. 
→ A própria glicose, que pelo ex dado que é 79 mg/dl no sangue e 79mg/dl no inicio do túbulo contorcido proximal 
– não é eliminado os 79 mg/dl. Essa glicose vai ser absorvida principalmente no túbulo contorcido proximal, temos 
receptores sgtl2. Tem um limiar, quando essa glicose sérica está em até 180 mg/dl, é absorvido,passou muito disso, 
elimina – glicose na urina; Todas essas substancias que passaram (filtradas), vão sendo absorvidas conforme a 
necessidade ao decorrer do néfron. 
→ Os fármacos andam muito na circulação, muito ligados em proteínas (não filtra ex: da abulmina). Então, os 
fármacos vão ficar na circulação? NÃO! Algumas substâncias que não conseguiram ser filtrado vão ser secretadas 
ao longo do túbulo. (tem alguns canais, ex: pra substâncias acidas, pra substancias básicas, e esse canais vão ser 
usados para secreção de substancias que precisam ser eliminadas, mas não foram filtradas). Então, a formação de 
urina depende basicamente de que? Da taxa de filtração glomerular, que vai ser determinada pelo fluxo sanguíneo 
renal, depende da reabsorção renal (volume urinário, o quanto vai reabsorver). As somas de todos esses mecanimos 
renais vão dar na URINA. Vemos que a maior parte das substâncias são reabsorvidas aqui, e temos, uma diferença 
de gradiente, principalmente no córtex renal pra gerar aumento de água em um lugar, aumento de soluto no outro, e 
ai, vai formando a urina. 
No ducto coletor, que é o ajuste final, vai ver se está perdendo muita água... Vai só analisar o que fez ao longo do 
néfron. No slide está falando o assunto já abordado em aula, que a gente filtra a maior... 
Temos 120ml filtros por minuto, 1 ml de urina por minuto; a gente não elimina isso tudo, normalmente um 
indivíduo que consome em média, 2l, 1l e meio de água ele vai liberar um volume de urina de 500 ml, 1,5, mais ou 
menos. O importante é destacar que não é o volume total sanguíneo que a gente elimina, basicamente é a questão da 
urina; 
Com os diuréticos, a gente precisa saber/relembrar quais são as substancias são absorvida e em quais partes desse 
néfron. Como foi falado, no túbulo contorcido proximal é o local que tem maior reabsorção, principalmente de 
glicose, pra reabsorção de glicose temos uns transportadores que é o sglp2, sglp1, porque esse túbulo contorcido 
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proximal é divido em s1, s2 e s3, em diferentes porções ali e a maior parte do sódio é também reabsorvido no túbulo 
contorcido proximal, cerca de 60% do sódio é reabsorvido tcp. Então, como eu estou absorvendo muito soluto, 
muito sódio, eu vou fazer com que a matriz fique muito cheia de soluto. Então, no ramo descente da alça de henle, 
temos reabsorção basicamente de água, pra eletroneutralidade. Então, pra osmolaridade (de partículas, liquido tem 
que estar sempre em equilíbrio, isso rege tudo: fluxo iônico, fluxo de água; precisa estar sempre em 
EQUILÍBRIO). Concentrou muito porque o túbulo contorcido proximal começou a pegar muita coisa, 
consequentemente, no ramo descendente da alça de henle só vai passar água, pra dar uma equilibrada na quantidade 
de soluto que está tendo ali. Já no ramo ascendente, que é impermeável a água (temos uma proteína de TAM, 
principalmente, que vai fazer essa alteração de permeabilidade e de soluto), tem reabsorção de mais 25% daquele 
sódio que foi filtrado, de livre demanda (ninguém “prendeu o sódio kk”, ele vai mesmo). Já no túbulo contorcido 
distal, temos reabsorção de cerca de 5%, e um ajuste final de uma urina no ducto coleto, que vai trabalhar 
absorvendo água, mediante a ação do adH, e também vai esse equilíbrio final do sódio. 
Na imagem podemos ver a questão da reabsorção de água no rim. Quando vamos falar de um diurético, no geral, 
uma substancia diurética boa, seria aquela que eliminasse mais sódio. Por quê? Quanto mais sódio elimina, mais 
água vai junto com ele. 
O diurético é uma substancia que tem por objetivo: aumento do fluxo urinário; 
Vai ser basear basicamente no SODIO; São substancias que vai inibir reabsorção de sódio, e consequentemente, 
porque o sódio não vai cristalizado na urina, vai à água, ele precisa justamente como o sódio carrega água, tem-se 
esse mecanismo diurético. Então, quando ele visualiza esses pontos de reabsorção sódio pelos túbulos renal, 
percebe-se que um diurético que atue primariamente no túbulo contorcido proximal, seria um diurético de maior 
potencia. Então, teria que usar uma menor dose, para ter um efeito diurético maior, porque é na região do néfron que 
temos uma reabsorção maior de sódio, entretanto, vemos que a questão não é bem assim, pois vemos que não se tem 
diuréticos que atuem em relação ao sódio no túbulo contorcido proximal, subsequentemente, no ramo espesso da 
alça de Henle, seria o segundo, e o terceiro, no túbulo contorcido distal. É claro que vai ser falado do mecanismo 
diurético do sódio, mas vemos que juntamente com o sódio, é passível que essas substâncias aumentem 
consequentemente a eliminação de outras substâncias (sódio, cloreto, potássio, H⁺, magnésio...). 
→ APARELHO JUSTAGLOMERULAR 
São células especializadas em arteríolas, no túbulo, na macula densa. São essas células (especializadas) que vão 
justamente detectar essa alteração de pressão de PA, e responder em relação a essa alteração. 
→ RESPONDER COMO? Liberando a renina, que é justamente pra essas células granulares especializadas na 
arteríola eferente, que vão promover uma elevação da PA. Vai detectar que está chegando pouco sangue, 
consequentemente a PA está baixa, entrando pouco, vamos liberar renina. Essas células, quando falamos de receptor 
beta1, onde é que está?Justamente no aparato justaglomerular. 
 Nesse figura, vamos ter o sitio de ação dos diuréticos. 
 Professora voltou no slide 78 pra explicar pela imagem que está 
mais detalhada. 
Temos um grupo grande: de substâncias diuréticas. →→→→ 
Quando falamos dessa classe de diuréticos é mais difícil de guardar, por quê? Quando falamos de antihipertensivos, 
eles são classificados de acordo com o mecanismo de ação, ieca, bra, bloqueadores de canal de cálcio, 
simpaticolinergicos.. 
Nos diuréticos não se consegue uma classificação homogênea. Uns são classificados de acordo com o mecanismo 
de ação, por ex: inibidores de anidrase carbônica, outros de acordo com o local onde atua ex dos diureiticos de alça, 
SUBSTÂNCIAS DIURÉTICAS 
1ª Diuréticos inibidores da anidrase carbônica 
2ª Diuréticos osmóticos 
3ª Diuréticos de alça 
4ª Diuréticos tiasídicos 
5ª Diuréticos poupadores de potássio 
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e outros são classificados de acordo com a molécula, como os tiasídicos. Não sendo então, uma classificação 
homogênea. 
Os inibidores da anidrase carbônica atuam no túbulo contorcido proximal, no ramo espesso da alça de Henle temos 
ação dos diuréticos de alça, no túbulo contorcido distal temos ação dos tiasídicos, no final do distal e inicio do ducto 
coletor temos ação dos poupadores de potássio. 
O osmótico atual em toda a extensão do néfron, de carrear, “puxar a água”. 
 ↓ Organizado na tabela pra ficar mais fácil a compreensão ↓ 
 
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA: 
O primeiro fármaco do grupo é: 
→Acetazolamida: principais representantes, quando pensamos em utilizar, recaem sempre no pensamento sobre 
ele; 
→ Outros têm bastante abordagem oftálmica, anidrase carbônica que está em outros locais também, assim acaba 
tendo aplicação clínica, quando falamos de diuréticos, pensa-se na acetazolamida. 
→ Papel importante quando se trata da fisiologia renal e controle ácido base; 
→ Foram produzidos a partir da sufanilamida – molécula sulfa - 
→ Sulfanimidas: era usado como quimioterápico, inibindo ciclo celular; tinha-se efeito colateral: acidose 
metabólica; por isso começou a ser modificado para inibir a anidrase; 
→ Anidrase carbônica: enzima que está em vários locais, não só no néfron, como também no globo ocular... Essa 
enzima no néfron, está em maior quantidade no túbulo contorcido proximal, e la, possui ação específica em relação 
a essa reabsorvição de sódio; 
→ Deve-se olhar na figura assim: essa célula quer fazer reabsorção de sódio; no túbulo contorcido proximal tem 
reabsorção de sódio, então esse sódio que foi filtrado livremente precisa e vai ser reabsorvido ao longo dos túbulos 
renais, principalmente no túbulo contorcido proximal. Quando temos a maior reabsorção de sódio, cerca de 60%. 
Então, olha-se primeiro esse co-transportador, que é uma bomba que vai fazer reabsorção de sódio mediante a 
excreção de H⁺. Esse sódio vai entrar na célula, pelo lúmem, e depois vai ser eliminado e voltar pra circulação pela 
bomba de sódio ATPase e por essa bomba (ela aponta na imagem, vídeo 3.3 min 13:10). O objetivo dessa celular é 
colocar sódio de novo dentro da circulação, então pega o sódio do lúmem, coloca dentro dela (como n pode), vai 
colocar dentro dela. POR QUÊ? Pra aumentar a concentração de sódio, fazendo com que esse sódio retorne a 
circulação. Pra conseguir isso, vamos ver que ela precisa eliminar o H⁺, e de onde ela tira o H⁺? De onde ele vem? 
Temos a participação da anidrase. O lúmem do túbulo contorcido proximal, temos dissociado íons H⁺, e íons 
bicarbonato. São duas substancias que, perto se combinam e formam o acido carbônico, de maneira espontânea. No 
lúmem, como tem hidrogênio e bicarbonato, eles vão se combinando e formando esse acido. So que a célula precisa 
aumentar a concentração de H⁺, e pra isso, ela precisa absorver esse íon H⁺ do lúmem. 
DIURÉTICO LOCAIS DE AÇÃO 
Inibidores da anidrase carbônica Túbulo contorcido proximal 
De alça Ramo ascendente da alça de Henle 
Tiasídicos Túbulo contorcido distal 
Poupadores de potássio Finalzinho túbulo contorcido distal e no ducto coletor 
Osmótico Atual em toda a extensão do néfron, de carrear, “puxar a água”. 
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→ O que ela faz? No lúmem tem uma enzima, anidrase carbônica tipo 4, que quebra esse ácido carbônico em CO₂ e 
H₂O. 
CO₂ = Gás, super lipossolúvel, passa com muita facilidade no interior da célula. 
H₂O= Vai por equilíbrio osmótico; 
→ Por quê? Pra célula conseguir absorver esse íon, de maneiras diferentes, mas que dessa forma eles tem um 
transito facilitado na célula. 
Então, a anidrase carbônica do meio, vai e quebra essa molécula em CO₂ e H₂O, facilitando a vida da célula, e faz 
sua absorção. Dentro da célula existem outros tipos de anidrase. Dentro das células do túbulo contorcido proximal 
existe outra anidrase, que é diferente, do tipo 2. Possui uma função reversa. 
Tipo 4 – quebra o acido carbônico 
Tipo 2 – forma o ácido carbônico 
Porque ela forma de novo? Esse ácido é instável no interior da célula, acaba se degradando em H⁺ e bicarbonato, e 
ai a célula tem essa H⁺ pra trocar pelo sódio, e o bicarbonato vai ser reabsorvido na circulação. 
Pensar em eletroneutralidade: ele está absorvendo sódio (+), e bicabornato (-), e quando leva pra circulação, isso 
fica neutro. Quando se utiliza diurético, o mecanismo consequente da inibição da anidrase carbônica? Em nível de 
lúmem, quando isso é inibido não se consegue degradar o ácido carbônico e nem formar CO₂ e H₂O, e o ácido 
carbônico eu não absorvo, não tem penetração celular. Eu vou aumentar a concentração na luz do néfron de H⁺ e 
bicarbonato, consequentemente eu vou ter ação em relação a sódio aqui, porque não vou ter o íon H⁺ pra trocar pelo 
sódio, não estou formando ácido carbônico dentro da célula, então não consigo fazer a troca. 
A consequência do mecanismo de ação desses inibidores da anidrase carbônica é aumentar a concentração no 
lúmem de: bicarbonato de sódio. Temos então, a urina bem mais basificada como efeito final; Com efeito de um 
diurético bom, apesar de basificar muito a urina, isso pode chegar a dar calculo, altera o pH sanguineo. 
Sangue muito ácido: reabsorve bicabornato 
Sangue muito básico: absorve H⁺ 
Esse equilíbrio ↑ é interrompido. Temos como consequência tanto alteração no pH da urina como no pH 
sanguíneo; 
Consegue-se prever que esse tipo de fármaco, pra ser usado de maneira crônica, em longo prazo, NÃO é indicado; 
Com urina basificada, aumenta a eliminação de substancias ácida. Faz com que o paciente desenvolva quadros de 
acidose, porque ele está eliminado o bicarbonato que deveria estar sendo reabsorvido pra equilibrar o pH. O H⁺ ele 
continua produzindo, mas não tem o bicarbonato pra contra balancear ele. O resultado disso é perda significativa de 
bicarbonato, gerando para o paciente acidose metabólica hipercloremica (acumulando mais Cl⁻ por esse mecanismo 
consequente dele). Primeiro ponto de contraindicação da acetazolamina. 
É claro, a partir do momento que inibimos essa enzima, no túbulo contorcido proximal, ainda temos a alça de 
henle...