FUNÇÃO RENAL

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<Função renal> 
• Existem 3 principais funções renais: excreção, auxílio do controle do balanço 
hidroeletrolitico e regulação hormonal. 
I. EXCREÇÃO: é feita pela filtração glomerular, secreção tubular e catabolismo tubular. 
A filtração glomerular é responsável pela eliminação da maioria das substâncias 
hidrossolúveis que são decorrentes do metabolismo celular. Portanto, tudo que é 
hidrossolúvel e pode ser carreado pelo sangue, e precisa de ser eliminado, vai ser 
eliminado, na maioria das vezes, pela filtração glomerular. E os dois maiores exemplos 
são a ureia e a creatinina. Existem substâncias que são secretadas pelo túbulo, estão 
na circulação, penetram na célula tubular e a célula tubular joga essa substância na 
luz tubular para que ela seja eliminada. Então, urato, lactato e uma série de drogas 
sofrem secreção tubular. Um outro mecanismo de secreção é o catabolismo tubular, 
na célula tubular ocorre a destruição de hormônio hipofisário e de insulina. Então, a 
insulina é produzida no pâncreas, exerce atividade no controle glicêmico e aquele 
excesso de insulina é destruído pelas células tubulares. Isso é importante visto que 
um paciente portador de nefropatia diabética, a medida que vai perdendo a função 
renal, vai diminuindo a necessidade de insulina, já que o rim perde a capacidade de 
destruí-la. 
observação: dessa forma, o diabético tem aumento na probabilidade de hipoglicemia e 
em fases muito avançadas da doença renal crônica pode chegar a ter a cura já que o 
indivíduo não tem mais hiperglicemia porque qualquer produção endógenica de insulina é 
suficiente para manter um controle glicêmico, já que o rim não tem mais a capacidade de 
metabolizar a insulina. 
II. CONTROLE DO BALANÇO HIDROELETROLÍTICO: A segunda função dos rins é o 
controle do balanço hidroeletolítico. O rim é responsável pela absorção tubular de 
sódio, secreção de potássio, secreção de H+, absorção tubular de água e transporte 
de cálcio; de modo a impedir situações de hipercalemia, pois excreta o excesso de 
potássio que é adquirido na alimentação. O controle de sódio afeta volemia (sódio é 
volemia, volemia é vida!) e osmolalidade, visto que ao eliminar, elimina-se água. O rim 
é o principal órgão responsável pelo controle de potássio no organismo. Todas as 
vezes que houver uma discalemia (hipercalemia ou hipocalemia), o primeiro lugar 
analisado é o rim, se o rim não funciona adequadamente o indivíduo tende a 
hipercalemia e se urina demais ele tende a hipocalemia. Então, todas as vezes que 
tiver um distúrbio de potássio, o primeiro lugar que deve ser investigado é o rim. A 
absorção tubular de água para o balanço osmolar é também muito importante. Já o 
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transporte tubular de cálcio é importante na homeostasia do cálcio e 
consequentemente na saúde dos ossos. Essas duas funções (excreção e balanço 
hidroeletrolitico) são substituídas pela hemodiálise. Então, quando um paciente perde 
completamente a função renal, a hemodiálise substitui parcialmente a função 
excretora e reguladora do balanço hidroeletrolítico, mas ela é incapaz de substituir a 
função de regulação hormonal. 
III. REGULAÇÃO HORMONAL: o rim é responsável pela produção de várias vitaminas, 
mas as 3 principais são: 
• ERITROPOETINA: é produzida pelo rim e estimula a medula óssea a produzir glóbulos 
vermelhos. Se o rim não funciona não tem eritropoetina e o indivíduo fica anêmico; 
anemia é um achado universal no paciente com doença renal crônica e constitui um 
importante diagnóstico diferencial. 
observação: caso um paciente esteja com ureia e creatinina alta primeiro deve-se saber 
como está o tamanho renal (rim diminuído de tamanho até que se prove o contrário é 
doença renal crônica) e segundo se tem anemia ou não (presença de anemia aponta 
fortemente paramdoença renal crônica). 
• VITAMINA D: o rim é responsável pela ativação da vitamina D. A vitamina D que os 
indivíduos ingerem e a vitamina D que é sintetizada na pele através dos raios 
ultravioletas é uma forma inativa de vitamina D. Essa forma inativa sintetizada na pele 
ou ingerida pela alimentação, vai ao rim, sofre uma nova hidroxilação e forma o 1-25-
dihidroxi-vitamina D (chamada de calcitriol). Esta é a forma biologicamente ativa da 
vitamina D, então, para que o osso seja saudável, para que o controle do cálcio no 
organismo seja adequado, o rim precisa funcionar normalmente para que ele possa 
ativar a vitamina D. 
• RENINA: além disso, no aparelho justaglomerular existe a mácula densa, a arteríola 
aferente e a arteríola eferente. Nessa bifurcação entre a arteríola aferente e a eferente 
passa o tubo contorcido distal e essas células sofrem uma diferenciação, formando o 
aparelho justaglomerular. As células justaglomerulares da arteríola aferente secretam a 
renina. A renina é secretada em todas as situações que o rim interpreta um estímulo 
como sendo isquêmico. Então, todas as vezes que o rim se sente agredido por uma 
isquemia ele ativa o eixo renina angiotensina aldosterona, isso porque isquemia para o 
rim é hipovolemia e a única maneira de recuperar a volemia é retendo sal e água, e o 
sistema renina angiotensina aldosterona é um retentor de sal e água. 
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• A fase de regulação hormonal inclui produção de eritropoetina até eritropoiese, ativação 
da vitamina D com homeostase do cálcio, e secreção de renina que além de controlar 
volemia controla a homeostase do potássio porque a aldosterona retém sal e. elimina 
potássio. 
observação: o balanço ácido-básico: se o indivíduo retém sódio precisa eliminar algo 
para manter eletroneutralidade. Se está retendo sódio começa a eliminar H+ e eliminar 
potássio. Então, os pacientes que estão sobre efeito do eixo RAA, com 
hiperaldosteronismo secundário a ativação do eixo, tendem a ter uma alcalose metabólica 
hipocalemica porque eles perdem H+ e perdem potássio. 
• Essas são as 3 principais funções renais. Entretanto, nas provas de funções renais só 
se estuda a taxa de filtração glomerular, que tem como elementos afetados 
principalmente a ureia e a creatinina e estuda-se a função de absorção tubular de 
cloreto de sódio (NaCl) importante no controle da volemia. 
• Além do que já foi falado, o rim também é responsável pelo clearence de produtos do 
metabolismo, principalmente as toxicas. 
observação: clearence: é um termo adotado na medicina para designar a capacidade 
dos rins de retirar alguma substância da corrente sanguínea. 
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 Avaliação da filtração glomerular 
• Em relação a filtração glomerular tem-se a arteríola aferente que se capilariza e termina 
na arteríola eferente: é o único local do organismo onde um sistema capilar está 
interposto entre dois sistemas arteriais já que no organismo, de uma mentira geral, tem-
se a arteríola pré capilar, forma o capilar e sai na vênula pós capilar. 
• Então, o sistema capilar de todo o organismo está interposto entre um sistema arterial 
e um venoso. 
• O motivo de no rim o sistema capilar do glomérulo estar interposto entre dois sistemas 
arteriais é para manter uma alta pressão de filtração. Essa alta pressão de filtração é 
necessária já que é produzido 180 litros de ultrafiltrado por dia que são transformados 
em 1 a 2 litros de urina por dia. Portanto, os túbulos renais reabsorvem 178 litros de 
ultrafiltrado. 
• Contudo, ainda não existe esse marcador ideal. Nem mesmo a creatinina, que é o 
marcador mais utilizado hoje em dia, encaixa-se nesses padrões. 
• Existem várias situações que cursam com diminuição da TFG, como DM, uso de AINEs 
e aminoglicosídeos, HAS e. glomerulopatias em si. A redução da taxa de filtração acaba 
reduzindo o número de néfrons que, inicialmente, é compensado por néfrons restantes. 
Contudo, isso tem um limite e, a partir desse ponto limítrofe, começa a ocorrer perda da 
função renal. Sendo assim, a TFG estar estável não significa que a doença do paciente 
não está progredindo, umavez que o indivíduo pode estar perdendo néfrons, mas essa 
perda ainda está sendo compensada pelos remanescentes. Nesses casos, deve-se 
recorrer a exames de avaliação de complicações da doença renal, como 
microalbuminúria e proteinúria, para descobrir se esse paciente precisa de uma 
intervenção maior. 
• A filtração glomerular pode ser medida através da: ureia plasmática, creatinina 
plasmática, clearance da creatinina (maneira mais adequada de se avaliar a filtração 
glomerular), cistatina C plasmática. 
Ureia Plasmática 
• Quando o individuo ingere a proteína, essa é metabolizada no organismo, quebrada em 
aminoácidos e o produto do metabolismo proteico é a amônia. Entretanto, mesmo em 
concentrações baixas a amônia é extremamente neurotóxica. Por esse motivo, ela é 
transformada em ureia (substância quase atóxica) no fígado e nos rins. 
• Essa ureia vai para a circulação e é eliminada pelos rins. Dessa forma, a ureia reflete a 
ingesta proteica: se o indivíduo ingere muita proteína, a tendência é que se forme muita 
ureia. 
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• Portanto, se a ureia começa a subir, provavelmente o rim está funcionando mal, porque 
o rim tem a capacidade de eliminar toda a ureia que é produzida pelo fígado. Caso 
essa taxa comece a subir de uma maneira exagerada é porque a filtração glomerular 
da ureia está diminuída. 
• O valor de referência da ureia é de 20-40mg/dl. Todo paciente internado ou que for 
fazer avaliação laboratorial precisa-se pedir ureia e creatinina para avaliar a função 
renal. 
• Existem fatores que elevam a ureia sérica e outros que a reduze. O principal fator que 
eleva a ureia é a diminuição da função renal/diminuição da filtração glomerular. Então 
se o paciente está com a ureia acima de 40, até que se prove o contrário ele tem algum 
déficit de função renal. 
• Entretanto, a ureia não depende só da função renal, mas também de outros fatores 
como a ingesta proteica: se o indivíduo faz uso de muito Whey Protein, por exemplo, 
ele vai ter uma ureia um pouco mais elevada que o normal (não passa de 46mg/dl 
mesmo que o individuo ingira muita proteína). 
• Se o rim funcionar adequadamente, a ureia flutua nos limites superiores da 
normalidade, já uma ureia de 100 nunca está associada a uma função renal normal. 
• O sangramento gastrointestinal também influencia no nível sérico de ureia. O sangue 
chega no intestino e sofre ação da flora bacteriana intestinal, formando mais ureia que 
será absorvida pelos enterócitos. Em seguida, cai na circulação e então se eleva. 
Paciente com hemorragia intestinal (hemorragia digestiva) espera-se encontrar a ureia 
um pouco mais elevada que o normal. 
• O uso de corticoide aumenta o catabolismo proteico, então tudo que aumenta a 
destruição de proteínas oferece muita amônia para o fígado, forma muita ureia e os 
níveis de ureia podem subir. 
• Se a ureia depende da ingesta proteica, obviamente, pacientes desnutridos e que têm 
cirrose hepática (a principal fábrica de proteína – albumina – é o fígado) vão ter a ureia 
menor que o limite inferior da normalidade que é 20mg/dL. 
• Algo muito importante é que todas as vezes que o rim está sob um estímulo 
hipovolêmico ele fica avido por sal, então ele aumenta a reabsorção tubular de sal e 
água para restaurar a volemia. Porém, no túbulo contorcido proximal, todas as vezes 
que ocorrer um aumento da reabsorção de sódio, por um mecanismo de co-transporte 
a ureia também é reabsorvida. Então todas as vezes que ocorrer um estímulo 
hipovolêmico, com diminuição do volume extracelular ocorre um aumento da 
reabsorção tubular de sódio e consequentemente de ureia. Então, a ureia se eleva 
desproporcionalmente (muito importante no diagnóstico diferencial dos quadros de 
insuficiência renal aguda). 
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• A ureia não é um bom marcador de função renal porque sofre influência de outros 
fatores independentes da função renal como: ingesta proteica, hemorragia digestiva, 
uso de corticoide. 
• Portanto, as desvantagens da ureia são: precisão baixa, por variar por diversos fatores; 
sofre reabsorção tubular; seu ritmo de filtração não é estável, assim, não tem a mesma 
concentração no corpo em qualquer hora; seu nível sérico depende totalmente de 
alimentação e catabolismo proteico. 
Creatinina plasmática 
• A creatinina é o metabólico terminal da creatina. No fígado a arginina, a glicina e a 
ornitina são transformadas em creatina que fica acumulada no músculo onde ela 
recebe um fósforo dando origem a fosfocreatina. Na hora da contração muscular a 
fosfocreatina doa esse fósforo inorgânico, transformando ADP em ATP e assim o 
músculo contrai. Essa doação do fósforo pela fosfocreatina gera a creatinina que vai 
ser eliminada pelos rins. 
• Portanto, se o indivíduo for um grande consumidor de creatina vai formar muita 
creatinina e isso não tem relação com função renal: se come muita proteína forma 
muita ureia, se come muita creatina forma muita creatinina. 
• Dessa forma, atletas que fazem suplementação com creatina espera-se encontrar uma 
creatinina um pouco acima do nível da normalidade. Isso não significa que o rim está 
funcionando mal. Entretanto, é importante ressaltar que essa sobrecarga proteica pode 
ter efeitos deletérios sobre o rim, principalmente a nefrolitíase. 
• O principal fator alimentar litogenico é a proteína de origem animal (derivados do leite e 
do ovo). Então, todo indivíduo que ingere muita proteína, muito Whey, caseína, 
creatina, come muita carne e está predisposto, faz parte do grupo de risco para formar 
cálculo renal, mas não prejudica a função renal. 
observação: a ingestão de creatina não é capaz de trazer hipertrofia muscular; a 
hipertrofia surge a partir do momento em que se estimula o músculo. Portanto, não 
adianta tomar creatina e não fazer exercício para crescer músculo. A primeira coisa para 
hipertrofia muscular é a atividade física; se o indivíduo tem uma boa ingesta proteica 
diária não há necessidade de suplementação. Porém, se o indivíduo suplementa e faz 
uma musculação pesada, obviamente o músculo dele vai crescer mais do que aquele 
indivíduo que não tem uma suplementação. Não existe uma grande superioridade entre 
creatina, Whey e caseína. Esses dois últimos são proteínas derivadas do leite; a caseína 
é de eliminação lenta e por essa razão ela deve ser utilizada mais no final do dia (liberada 
em 8h), e o Whey é uma proteína de utilização rápida, ela deve ser usada pré treino e 
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imediatamente pós treino que é quando o músculo mais precisa da proteína. Porém, elas 
não são sempre necessárias, já que se o indivíduo comer frango, carne e ovo ele vai 
formar tecido muscular, principalmente se for um jovem em uma fase anabólica. Para as 
pessoas com mais de 40 anos, que já estão na fase catabólica, essa suplementação é 
mais importante. Não existe uma literatura que afirme de forma inequívoca que a creatina 
provoca hipertrofia muscular. A creatina tem um enfeito osmótico que mantem a água 
dentro da célula, então, talvez a musculatura esquelética do indivíduo que toma creatina 
fica mais inchada (edemaciada por excesso de água) do que propriamente hipertrofiada. 
Depois que para de tomar elimina o excesso de água e o músculo murcha. Mas o fato 
importante é que creatina não piora função renal, embora possa causar uma elevação da 
creatinina já que é o substrato para formação de creatinina, podendo causar sobrecarga 
proteica no rim. 
• A creatinina sérica é o principal marcador de função renal. O valor de referência varia 
de 0,6 a 1,3mg/dL. 
• O nível sérico da creatinina irá depender: 
IDADE: o indivíduo que é mais jovem, possui mais massa muscular, tem a creatinina um 
pouco mais próxima do limite superior da normalidade. 
SEXO E MASSA MUSCULAR: no homem que tem muito mais massa muscular ela se 
aproxima mais de 1,3; e na mulher ela fica mais próxima do 0,6 e do 1. 
• A maior parte da excreção da creatinina é urinária e ocorrepor filtração glomerular, 
entretanto, um pouco da creatinina também é secretado pelo túbulo. Já que a sua 
maior parte é feita através da filtração glomerular, possui relação inversa com ela. 
No eixo das coordenadas tem-se a creatinina sérica variando de 0 até 12mg/dL, e na abcissa tem-
se o ritmo de filtração glomerular (ou clearance ou depuração da creatinina), onde um ritmo 
adequado entre 90 e 120 ml/min até zero, a medida que o indivíduo vai perdendo função renal até 
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que fica absolutamente anúrico (clearance 0). A linha pontilhada vermelha é o limite superior da 
normalidade da creatinina sérica, que foi falado que é cerca de 1,6. 
• O paciente começou a perder função renal e a creatinina sérica continua dentro da 
faixa de normalidade. Somente quando ele perde aproximadamente 50% da função 
renal é que a creatinina sérica ultrapassa o limite superior da normalidade. Então, 
embora a creatinina sérica seja o marcador de função renal mais utilizado em todo 
mundo, ela é um marcador tardio de insuficiência renal. É necessário perder 50 a 60% 
da massa renal funcionante para que a creatinina sérica ultrapasse o limite superior da 
normalidade. 
observação: por exemplo: o paciente tem creatinina 2 e pensa-se que é uma 
insuficiência renal leve, mas na verdade, para chegar nesse valor o indivíduo perdeu mais 
de 50% de função renal. Um rim dele já não está mais funcionando. Por essa razão, deve 
se entender muito bem que embora seja o marcador de função renal mais usado no 
mundo todo, ela é um marcador tardio. É preciso perder muita função renal para que a 
creatinina ultrapasse o limite superior da normalidade. 
• Dessa forma, como a dosagem da creatina sérica é um marcador tardio, é necessário 
fazer um diagnóstico mais precoce, e a maneira de fazer isso é calculando o clearance 
da creatinina. 
• A depuração da creatinina mostra a outra coluna: a creatinina pode estar normal mas o 
indivíduo já perdeu 30% da função renal. 
• Existem várias maneiras de calcular o clearance da creatinina e a maneira laboratorial 
depende da urina de 24h. 
URINA DE 24h: CCr (clearance da creatinina) = [V(ml/min) x Ucr (mg/dl) ] / Pcr (mg/dl)] 
• Clearance da creatinina = VUP (volume urinário x concentração urinária de creatinina 
dividida pela concentração plasmática de creatinina). Então, em primeiro lugar é 
necessário o volume urinário de 24h. 
observação: o volume urinário tem que ser em mL/min. Se for pedido para calcular o 
clearance da creatinina do paciente cujo volume urinário é 1440 mL em 24h; a creatinina 
da urina é 200 e a creatinina do plasma é 2,5”. A unidade pedida é mL/min e não mL/h. 
Dessa forma, deve-se pegar o volume urinário dado em horas e dividir por 1440 (24h tem 
1440 minutos). Dessa forma, encontra-se o volume urinário de mL/min. A partir daí, 
continua-se o cálculo multiplicando pela concentração da creatinina na urina e dividindo 
pela creatinina plasmática. 
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• Ultimamente tem sido raro 
pedir clearence de creatinina 
em urina de 24h já que existem 
fórmulas para, a partir da 
creatinina sérica, estimar o 
ritmo da filtração glomerular. 
• Existem 3 principais fórmulas: 
fórmula de Cockcroft-Gault (é a 
mais antiga), fórmula do MDRD 
e fórmula do CKD-EPI que é a 
mais moderna e mais utilizada 
(todas são encontradas em 
app de smarthphone). 
• As vantagens são: está disponível para dosagem em qualquer laboratório; possui 
precisão e custo adequados; é liberada de forma constante (ou seja, tem a mesma 
concentração no corpo em qualquer hora do dia), não se liga a proteína (assim não se 
altera no organismo por qualquer coisa) e é livremente filtrada. 
• Enquanto que as desvantagens incluem: seus valores variam com a massa muscular; 
é secretada pelos túbulos, o que superestima a função renal, mostrando uma função 
renal um pouco melhor do que a realidade do paciente (principal desvantagem); possui 
baixa sensibilidade; sua excreção é extrarrenal (todos os antibióticos podem provocar 
aumento da creatinina, sem que isso signifique piora da função renal. Isso se deve ao 
fato de que, nessas situações, a excreção dessa substância pelo TGI está interrompida, 
aumentando a sua excreção urinária). 
 
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Cistatina C plasmática 
• O principal marcador de função renal é a creatinina. Todo paciente com creatinina 
elevada, até que se prove o contrário tem insuficiência renal e pode-se quase garantir 
que ele já perdeu mais de 50% da função renal porque a creatinina sérica é um 
marcador tardio de função renal. 
• A maneira de acelerar um pouco é pegar o valor da creatinina sérica e ver como está o 
ritmo de filtração glomerular. A creatinina pode estar normal, mas o clearance do 
paciente estar 60, então ele já tem 40% de perda da função renal; portanto, pela 
creatinina sérica ser um marcador tardio de função renal começou-se a procurar um 
outro marcador mais precoce. 
• Dessa forma, tem-se a cistatina C cujo valor de referência varia de 0,54 a 1,55mg/dl. 
• É uma proteína de baixo peso molecular produzida por todas as células nucleadas do 
organismo e que sofre filtração glomerular e um pouco de metabolização no túbulo 
contorcido proximal. Essa proteína cai na circulação e é filtrado pelo rim, portanto, se 
começar a acumular é sinal de insuficiência renal. 
• Da mesma maneira que a creatinina ela sofre influência: 
IDADE: quanto mais jovem a cistatina é mais alta' 
SEXO: o homem tem a cistatina mais alta que a mulher; 
MASSA MUSCULAR: quanto mais massa muscular mais cistatina. 
• Portanto, não trouxe diferenças tão grandes quando comparadas a creatinina. A 
dosagem é mais cara e é mais difícil de encontrar. Entretanto, é um pouco mais 
precoce que a creatinina, mas, sob o ponto de vista clínico, não causou o impacto 
esperado. Dessa forma, nunca é visto pedir cistatina C para avaliar função renal; ainda 
se pede a creatinina sérica e depois se avalia através do ritmo de filtração glomerular 
pela fórmula. Então, quando se fala de função renal o que se vê na prática é a 
dosagem de ureia e creatinina e todas as vezes que tem-se o valor da creatinina usa-
se uma das três fórmulas para ter uma ideia de qual é o ritmo de filtração glomerular do 
paciente. 
observação: se pedir apenas a creatinina também está certo porque a uréia sofre 
influência de diversos fatores e é um mau marcador de função renal. O grande marcador 
é a creatinina. 
• Dentre as vantagens: não possui excreção extrarrenal; possui ritmo de síntese 
constante; seu nível sérico não se difere em crianças, mulheres e homens; sua 
concentração não é dependente da idade. 
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• E as desvantagens: por ser um marcador ainda novo, não tem publicações suficientes 
que comprovem sua eficácia na DRC e, além disso, é um marcador indireto da filtração 
glomerular. 
Avaliação da função tubular 
• Já foi falado que são produzidos 180 litros de ultrafiltrado que serão transformados em 
2L de urina. Isso ocorre devido a capacidade de concentração urinária que é medida 
através da densidade urinária, teste de restrição hídrica e capacidade de diluição. 
• O teste de restrição hídrica, por exemplo, é muito raramente solicitado pois acontece 
mais em pacientes com síndromes poliúricas então existem outras maneiras de fazer o 
diagnóstico diferencial. 
• A principal função tubular avaliada é a excreção fracionada de sódio. 
• No glomérulo filtra-se 100% do sódio que chega e ele irá cair no túbulo contorcido 
proximal. Desses 100% que chega, 50% é reabsorvido no túbulo contornado proximal. 
O ramo descendente delgado da alça de Henle é impermeável ao sódio. Já o ramo 
ascendente espesso da alça de Henle reabsorve outros 40%. Ao alcançar o túbulo 
contorcido proximal, se ainda tem sódio, os últimos 8% são reabsorvidos. Já no túbulo 
coletor mais 2% é reabsorvido de tal maneira que dos 100% que foi filtrado, menos de 
1% aparece na urina. Portanto, o que o indivíduoelimina na urina é menos de 1% do 
sódio que foi filtrado: isso é chamado de excreção fracionada de sódio. 
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• Um rim normal elimina exatamente aquilo que o indivíduo ingere de sódio. O balanço 
de sódio no organismo é ZERO. Isso ocorre porque se tiver muito sódio no organismo 
fica hipervolêmico e edemaciado, se tiver pouco sódio no organismo fica desidratado e 
hipovolêmico. 
• Isso é uma regra que não tem exceção: quando examina um paciente hipervolêmico 
ele está em balanço positivo de sódio; se ele estiver hipovolêmico e desidratado é 
porque está em balanço negativo de sódio. 
observação: o balanço de potássio é ZERO, o balanço de cálcio é ZERO, o balanço de 
água é ZERO. Balanço é a diferença entre ganhos e perdas, é o que sobra. O balanço 
positivo significa excesso da substância e o balanço negativo significa falta dela. Para o 
organismo estar em equilíbrio não pode ter nada a mais nem nada a menos. 
observação: se o indivíduo tem um balanço negativo de potássio ele está com 
hipocalemia, sujeito a arritmias associadas a hipocalemia. Se ele tem um balanço de 
potássio positivo é hipercalemia e o coração do paciente pode parar em diástole. 
• Dessa forma, para saber o quanto de sódio o indivíduo ingere por dia deve-se fazer a 
urina de 24h e dosar o sódio. Assim sabe-se exatamente o que foi ingerido, só não será 
verdade se o rim estiver sob uma influência retentora ou perdedora de sal. Por 
exemplo: se o paciente tem uma insuficiência renal ele não vai perder todo o sal que 
ele ingeriu; se tem uma insuficiência cardíaca que estimula o SRAA a reter água ele vai 
inchar. Mas em condições normais o balanço de sódio é zero e a excreção fracionada 
vai ser menor do que 1%. 
• A mácula densa é o local que possui sensores de sódio e por isso é responsável por 
detectar se há aumento ou diminuição do sódio. 
• Existem situações que podem diminuir o volume circulante efetivo como: 
• Perda hemorrágica; 
• Perdas gastrointestinais (diarreia e vomito); 
• Perda urinária; 
• Insuficiência cardíaca: a queda do débito cardíaco é interpretada como hipovolemia pelo 
rim que começa a reter sal e água; 
• Diminuição do volume sanguíneo efetivo devido uma vasodilatação e o continente ficou 
maior que o conteúdo; 
• SRIS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica): a permeabilidade capilar aumenta e 
há uma fuga de líquido do compartimento intravascular para o interstício e uma 
hipovolemia (diminuição do volume sanguíneo circulante efetivo); 
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• Síndrome hepato-renal; 
• Síndrome do compartimento abdominal; 
• Drogas que podem levar a uma redução do volume de sangue circulante efetivo, sendo 
uma droga importante o diurético. 
• Todas as vezes que por qualquer um desses motivos ocorrer uma diminuição do 
volume sanguíneo circulante efetivo, a ultrafiltração vai se manter às custas de uma 
vasodilatação na arteríola aferente mediada por prostaglandinas e uma vasoconstrição 
na arteríola eferente mediada por Angiotensina 2. Todas as vezes que o rim interpreta 
um estímulo como isquêmico ele abre a arteríola aferente para chegar mais sangue no 
glomérulo e fecha a eferente para o sangue não sair para que a pressão de filtração 
glomerular se mantenha. 
• Associado a essa vasodilatação e a essa vasoconstrição, ocorre no túbulo contorcido 
proximal (TCP) um aumento da reabsorção tubular de sódio e de água. No TCP o sódio 
é reabsorvido no mecanismo de co-transporte com a ureia (todas as vezes que ocorre 
um aumento da reabsorção de sódio ocorre também um aumento da reabsorção de 
ureia), então a ureia vai subir desproporcionalmente a elevação da creatinina e a 
consequência disso vai ser retenção de sal e água com oligúria e elevação da ureia. 
• Então, todas as vezes que ocorrer uma diminuição do volume sanguíneo circulante 
efetivo, a consequência dessa diminuição vai ser um aumento da reabsorção tubular de 
sódio e isso se reflete como diminuição da excreção fracionada. 
• A excreção fracionada de sódio é 
calculada pela fórmula: U/P de sódio 
dividido pelo U/P da creatinina. Então, 
pega-se uma amostra isolada de urina e 
uma amostra de sangue. Nas duas dosa 
sódio e creatinina, divide-se o sódio 
urinário pelo sódio plasmático, divide a 
creatinina urinária pela creatinina 
plasmática; divide um pelo outro e 
assim tem-se a excreção fracionada de 
sódio se for multiplicado por 100. 
• A excreção fracionada de sódio é muito importante. Um paciente na UTI que está 
oligúrico com a creatinina alta, ele tem insuficiência renal. Existem duas possibilidades 
para essa insuficiência renal: a primeira é uma resposta renal normal a um estímulo 
hipovolêmico - o doente estava vomitando muito ou, com uma diarreia, ou tinha um 
quadro de hemorragia e fez uma diminuição do volume sanguíneo circulante efetivo e o 
rim está respondendo: retendo sal e água, por isso que o paciente está oligúrico, a 
Gabriela Reis Viol 
creatinina subiu, e se for feita a excreção fracionada de sódio vai dar menor que 1 (não 
tem quase sódio nenhum na urina dele). Isso é característico da insuficiência renal 
aguda funcional (também chamada de pré renal). O rim está respondendo a um 
estímulo isquêmico, isso significa que se a volemia do indivíduo for restaurada a 
insuficiência renal desaparece. Então, ao aumentar a volemia ele volta a urinar 
normalmente, a creatinina abaixa, ele não precisa de diálise. 
• Porém, as vezes esse mesmo paciente que estava com a diarreia, ou que estava 
vomitando demais, ou que estava com hemorragia digestiva, tem um estímulo 
isquêmico tão prolongado que a célula tubular morre. Então, ele está oligurico, está 
com a creatinina alta, mas teve necrose tubular aguda. Então, deve-se analisar a 
exceção fracionada de sódio já que a função da célula tubular é reter sal. Portanto, 
como a excreção fracionada de sódio normal é menor que 1%, se ela estiver maior que 
2% significa que a célula tubular não está fazendo a função dela de forma correta, ela 
não está absorvendo todo o sódio que ela deveria porque ela morreu (isso é sinal de 
necrose tubular aguda e provavelmente esse doente vai caminhar para diálise e a 
reposição volêmica não é eficaz, porque ele vai ficar hipervolêmico e não vai urinar). 
• Então, a excreção fracionada do sódio (FeNa) é extremamente importante no 
diagnóstico de insuficiência renal aguda funcional x necrose tubular aguda. 
• Entretanto, a FeNa depende do sódio na urina e todas as vezes que o indivíduo tomar 
diurético, que é natriurético, invalida a excreção fracionada de sódio (FeNa). Dessa 
forma, a FeNa raramente é solicitado pelo nefrologista porque todas as vezes que o 
médico vai ver um paciente na terapia intensiva que está oligurico ou que está com a 
creatinina alta o plantonista já vai ter feito algumas ampolas de furosemida e o sódio já 
vai estar aumentado (então o FeNa só tem valor se o paciente não tomar diurético 
antes).
Gabriela Reis Viol