DERRAME PLEURAL

Prévia do material em texto

DERRAME PLEURAL
Pleura: tec. conjuntivo que reverte o pulmão, forma o espaço pleural que líquido (5-15ml) para reduzir atritos durante respiração. A parte que reveste internamente a caixa torácica é chamada de parietal e a que reveste o pulmão é visceral, o espaço entre essas pleuras chama espaço pleural.
DEFINIÇÃO: acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Pode ocorrer devido diversas doenças: ICC, pneumonia, TBC, CA, embolia pulmonar, infecções virais. 
FISIOPATOLOGIA: 
▪acumulo pode ser por ↑ da produção:
· Aumento da P hidrostática = desequilíbrio nas pressões intravascular (insuficiência ventricular, derrame pericárdico e síndrome da via cava) e pleural (atelectasia e encarceramento pulmonar) 
· Diminuição da pressão oncótica plasmática (S.nefrótica)
· Alteração da permeabilidade capilar (pneumonia): ocorre pelo aumento da condutividade hidráulica ou pela maior passagem de proteínas para a pleura, aletrando o gradiente osmótico. As doenças que mais afetam a permeabilidade estão ligadas à inflamação pleural 
▪↓ absorção 
· obstrução linfática ex:CA, pleurite tuberculosa,
· ↑pressões venosas sistêmicas (ex:S.Veia cava superior e insuficiência ventricular direita) ocorre um aumento da pressão venosa sistêmica que dimui o fluxo linfático, logo a linfa extravassa 
· ruptura do sistema aquaporin
▪Mecanismo direto: ruptura de vasos intratorácidos e do ducto torácico, ou pela passagem de líquido da cavidade abdominal (hérnias, frenestras)
CLINICA: sintomas da doença ex:febre e emagrecimento TBC ou tosse produtiva, expectoração purulenta e febre nos parapneumônicos
Pequenos podem ser assintomáticos
Tríade: ▪tosse (seca, esporádica e pouco intensa) ▪dor torácica= dor pleurítica (ventilatório dependente-piora na respiração profunda- bem localizada, em pontada e de moderada intensidade denota pleurite) ▪dispneia 
▪trepopneia (dispneia em decúbito lateral com o lado do derrama para cima)
EXAME FÍSICO: pequenos não tem expressão, mas grandes podem gerar:
-Insperção: ↑ FR nos derrames volumosos, pode ter uso de musculatura acessória, expansibilidade ↓, abaulamento dos espaços intercostais no lado do derrame.
*Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais principalmente à expiração forçada.
*Sinal de Litten: ausência da visualização da depressão intercostal inspiratória no hemitórax acometido.
-Palpação: diminuição na mobilidade respiratória e na elasticidade da caixa torácica, frêmito toracovocal diminuído (↓ transmissão do som), frêmito pleural pode ser palpado se inflamação intensa.
-Percussão: som maciço
*Sinal de Signorelli: mudança do som claro pulmonar durante a percussão da coluna vertebral.
-Ausculta: ↓ MV, egofonia, sopro pleurítico.
Síndrome de derrame pleural: macicez à percussão; ↓ do murmúrio vesicular no local; abolição do frêmito toravocal
Se Atelectasia -> Respiração brônquica (som alto e agudo, com nítida divisão entre as fases da respiração) + egofonia (pct fala “i” médico escuta “e”)
-Se o derrame ocupar todo o hemitórax pode ter abaulamento dos espaços intercostais e desvio contralateral da traqueia.
EXAMES DE IMAGEM
Após suspeita clínica tem que fazer para avaliar extensão.
▪RX DE TÓRAX
RX de tórax PA (- sensível), perfil e decúbito lateral = Laurell(+ sensível)
*Na maioria, o aumento do volume faz que o líquido escorra para os seios costofrênicos e causa opacificação do limite superior = Sinal do menisco= Parábola de Damoiseau (derrame muito volumose causa essa marca no rx)
*Não dá pelo RX para saber a natureza do derrame
Imagem: a parábola (sinal típico do derrame pleural) não é possível ver nos paciente em deitados.
Imagem 2: seta branca= cúpulas diafragmáticas, nas seta vermelha= seios costofrênicos laterais, circulado= bolha gástrica (fisiológica). Na direita: opacidade bilaterais que apagam completamente os seios costofrênicos formando parábolas, ou seja, derrame pleural.
Imagem 3: derrame volumoso que desloca estruturas contralaterais ao lado da lesão
Imagem 4: na 1ª tem pequeno derrame pleural, que não é percebido no raioX em PA e nem apaga o seio costofrênico lateral (imagem 2º), mas é percebido no raioX em perfil.
Nos mesmos princípios, um volume um pouco maior já é detectado no raioX em PA (2º imagem)
Quantidade média de líquido, já é possível detectar o sinal da parábola no raiox em PA 
**Quando pedir incidência de Laurell¿ se tiver dúvida se a opacidade trata-se de líquido. O que poderia simular um nível líquido é o espessamento pleural
▪USG: não é satisfatória ara diagnóstico, mas serva para auxiliar procedimentos (USP) X alta sensibilidade para detectar derrames, mesmo pequenos, permite identificar septações, espessamentos da pleura e presença de grumos de fibrina. Ótima para distinguir lesões sólidas de líquidas. E muito útil para localização do derrame no momento da toracocentese.
▪TC: + sensível, pois detecta volumes pequenos . Permite mais fácil a diferença entre derrame e lesões sólidas da pleura ou do parênquima pulmonar, principalemente se feita com constrast. Determina a natureza do derrame. 
ANALÍSE DO LÍQUIDO
DIAGNÓSTICO: clinica + exames de imagem e analise do líquido (toracocentese)1
1-Toracocentese(TRC): faz quando a etiologia do derrame é indefinida e que seja puncionavel (espessura do derrame >10mm em RX de tórax em decúbito lateral)
Ex: paciente sabidamente com ICC ou cirrose descompensado, hipovolêmico e com derrame pleural que apresenta quadro congestivo (derrame bilateral, congestão pulmonar associada) pode não fazer TRC de primeira, pois assume que o derrame é um transudato devido congestão, e trata com diurético. Se em 72 horas não melhoras, faz a TRC.
Faz TRC no pct com ICC quando: febre, dor torácica pleurítica, derrame assimétrico
2-Avaliar aparência do líquido pleural: 
-sanguinolento: ca, tbc, embolia, trauma -turvo: excesso de proteínas, lipídeos ou células -leitoso: quilotórax
-odor pútrido: infecção por anaeróbios -purulento: derrame parapneumônico complicado, epiema
-se seroso faz diferença entre trans ou exsudato pelos critérios de Light
3- DIFERENÇA ENTRE TRANSUDATO E EXSUDATO
-Transudato: derrames em que não há agressão pleura. ↑ da pressão hidrostática ou ↓ da pressão coloidosmótica do plasma (Não há agressão pleural)
ICC, cirrose, hipotireoidismo, S.veia Cava superior, atelectasia, embolia pulmonar, hipoalbuminemia, uremia, síndrome nefrótica
-Exsudato: há agressão pleural ↑ da permeabilidade dos capilares pleurais/ bloqueio da drenagem 
derrame parapneumônico (exsudato que acompanha a pneumonia bacteriana), CA, infecções, embolia pulmonar, doenças reumatológicas/vasculites, drogas, doenças do TGI (pancreatite, abcesso)asbestose, atelectasia crônica, quilotórax
Empiema= infecção no espaço pleural Hemotórax= hemorragia Quilotórax= vazamento de quilo (linfa)
Critérios de Light (pode errar se o pct usar diurético antes da TRC) Se dúvida faz albumina para confirmar
Se a clinica demostrar transudato mas os critérios mostrarem exsudato, faz o Cálculo do Gradiente Soro-Pleural do Proteína (Proteína total do sangue – pte total do liquido) se >3,1 confirma transudato, anulando C.Light
	
	EXSUDATO
	TRANSUDATO
	DLHliq.pleural/ DLHsérico
	>0,6
	< = 0,6
	Proteina liq.pleural/Proteínasérica
	>0,5
	<= 0,5
	DLHLiq.pleural
	>2/3 do limite superior do DLHsérico
	<= 2/3 
	*Albumina (sérica –pleural)
	<=1,2
	>1,2
ANALISE COMPLEMENTARES
Além dos critérios de Light, quando se trata de exsudato deve avaliar:
-Glicose: se <60mg/dl relaciona a derrame parapneumônico complicado, derrame de origem neoplásica, TBC ou dç reumatológica/vasculite
-Celularidade: exsudato tem >1000 cél/mm³. Se ↑neutrófilos indica processo agudo (d.paraneumônico) e se linfócitos= TBC ou CA, se eosinófilos = derrame induzido por drogas ou CA
-Adenosina deaminase (ADA): se ↑(>40) indica replicação de glóbulos brancos e tem relação com TB pleural. Util para diagnosticar pleurite tuberculosa
-Cultura e bacterioscopia: útil em d. por pneumonia
-Pesquisa de cél. Neoplásicas: sesuspeita de origem neoplásica
-Análise do pH: importante no caso de parapneumônicos, pois é critério para indicação de drenagem. Se <7,2 indica grave
*Se suspeita de TBC pede pesquisa BAAR, TRM-TB.
TRATAMENTO
Suporte nutricional, oxigenoterapia se necessário, analgesia 
▪TORACOCENTESE
-Transudatos pleurais: pleura não está doente, tto vai para doença de base (ex: diurético para ICC). 
TRC terapêutica pode indicar se desconforto respiratório para alivio rápido. 
-Derrame pleural neoplásico: quimio e radio de forma paliativa, a maioria dos tumores se derrame pleural significa metástase incurável.
Única opção é a TRC terapêutica
Se houver reacúmulo do derrame (o que é comum), deve-se optar entre: (1) toracocenteses repetidas; (2) pleurodese; (3) instalação de dreno tubular permanente
Edema agudo de reexpansão: derrame pleural ↑ (ex: neoplásico) -> atelectasia do pulmão ipsilateral -> parênquima pulmonar quando reexpandido subitamente (ex:drenagem de grande volume numa única TRC) -> libera citocina pró-inflamatória -> ↑ permeabilidade da membrana alveolocapilar -> inundação do espaço aéreo com plasma extravasado -> S.do desconforto respiratório agudo
*Para evitar não recomenda drenar mais que 1-1,5L de derrame crônico nas primerias 24hrs
-Derrame parapneumônico
1-simples ou não complicado: estéril e não drena, resolve com tratamento da pneumonia com ATB
2-Complicado: alterações inflamatórias devido invasão bacteriana no espaço pleural. TTO: ATB+ drenagem se glicose <60; pH<7.2 ou pH 7.2-7.3 e LDH >1.000
3-Empiema: infecção grosseira do espaço, faz ATB e drena o mais rápido possível para evitar S. Encarceramento pulmonar secundária a fibrose pleural