Doenças pleurais

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 DERRAME PLEURAL 
É o acúmulo de líquido no espaço pleural. 
Esse acúmulo pode acontecer por diversos mecanismos fisiopatológicos. 
No estado normal, a fisiologia intracapilar é de equilíbrio de pressões hidrostática e coloidosmótica, 
impedindo que tenha acúmulo de derrame no espaço pleural. 
Por alguma doença, esse mecanismo deixa de existir. Os principais responsáveis por esse 
desequilíbrio de pressões são: 
1. Aumento da pressão 
hidrostática intracapilar, ocorrendo 
extravasamento de líquido para o espaço 
pleural. 
 
2. Redução da pressão oncótica 
do plasma. Há uma redução da quantidade 
de proteínas intracapilar, que gera uma 
redução na pressão oncótica e consequente 
extravasamento de líquido para o espaço 
pleural. 
 
3. Aumento da permeabilidade 
pleural. Há um aumento entre o espaço 
entre as células dos capilares pleurais, 
levando ao extravasamento de fluídos e 
proteínas para o espaço pleural. 
 
4. Obstrução linfática. Mesmo no estado fisiológico da pleura, há um discreto extravasamento 
de líquido para o espaço pleural (cerca de 20 a 50mL de líquido no espaço pleural) que 
permite com que as pleuras deslizem sem atrito. Esse líquido é drenado pela drenagem 
linfática. Se esse mecanismo deixa de acontecer de maneira fisiológica, inevitavelmente 
ocorre acúmulo de líquido. 
Classificação: 
 Eles são divididos em derrames: 
1. Transudativos: Muito mais relacionado aos mecanismos 1 e 2 (mas pode ocorrer pelos 
outros mecanismos). 
 É uma doença que está fora da pleura, mas acaba sendo demonstrada na pleura. 
 Ex.: Insuficiência cardíaca (há um aumento na pressão hidrostática). 
 Outro exemplo é a síndrome nefrótica, que cursa com perda de proteínas pelo sistema 
urinário e culmina em redução da pressão oncótica capilar e extravasamento de 
líquido. 
 
Isabela Terra Raupp 
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2. Exudativos: Mais relacionados aos mecanismos 3 e 4 (mas pode ocorrer pelos outros 
mecanismos). 
 Doença está na pleura. 
 Ex.: Pneumonia com derrame pleural parapneumônico. Há uma inflamação da pleura 
e consequentemente um aumento da permeabilidade do capilar pleural e, portanto, 
um extravasamento de líquidos. 
 Tuberculose pleural 
 Metástases pleurais. 
Diagnóstico: 
1. Exame físico: 
Dependendo do volume, se tem um bom grau de certeza que tem um derrame pleural. 
 Na ausculta, se tem ausculta abolida ou muito diminuída em relação ao lado contralateral. 
 Na percussão, a região de derrame está maciça. 
DD: paralisia diafragmática. 
2. Radiografia: 
Sinal do menisco: J invertido. No perfil aparece líquido 
acumulado bem delitimitado nos bordos diafragmáticos. 
No perfil, se detecta derrames de 100mL ou mais. 
No PA, precisa de um derrame com >300mL para ser 
detectado (eventualmente, até mais de 500mL). 
3. Ecografia de tórax 
 
Apresenta-se com uma imagem preta (líquido), anecoica. 
 
 
 
4. Tomografia de tórax 
Primeira imagem: Acúmulo hiperdenso na região posterior 
do tórax, bilateral. 
Segunda imagem: Após contraste, a pleura fica um pouco 
contrastada. 
Terceira imagem: derrame pleural na região posterior, na 
região anterolateral e na região anterior. Isso significa que 
esses derrames não são contínuos. Há lojas de derrame 
pleural (não escorre na TC), indicando septações de pleura 
(EMPIEMA!) 
Quarta imagem: derrame pleural complicado com contraste: pleura se tornou mais grossa e com 
sinal sugestivo de empiema. 
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Conduta: TORACOCENTESE OU PUNÇÃO DO ESPAÇO PLEURAL! 
 
Toracocentese! 
NÃO É DRENAGEM! Não se drena um derrame que não se sabe o que é. 
1) Indicações: 
o Derrame pleural novo (sem causa óbvia). 
o Derrame pleural com causa óbvia que evolui de maneira 
inesperada. 
 
2) Contraindicações (relativas): 
o Derrames < 1cm (pelo risco de pneumotórax) 
o Infecção ativa no sítio da punção 
o Alto risco de sangramento 
i. Plaquetas < 50.000/mm³ 
ii. INR >2 
 
3) Classificação: 
Critérios de Light 
 Transudado Exsudato 
Proteína pleural/sérica <0,5 ≥ 0,5 
LDH pleural/sérico <0,6 ≥ 0,6 
LDH do fluído pleural < 2/3 do limite superior da 
normalidade para o plasma 
(~320UI) 
> 2/3 do limite superior da 
normalidade (> 320) 
 
1 critério presente = Exsudato 
 
o Estudo inicial (1972) → Sensibilidade ~99% / Especificidade 98% 
o Estudos subsequentes → Sensibilidade 98% / Especificidade 80-90% 
o 1/5 casos de exsudato, mas sim pseudoexsudato 
o Pacientes com IC que estão recebendo diuréticos, com alguma frequência são classificados 
erroneamente em exsudatos. 
 
Por exemplo, um paciente 
com IC que foi 
compensado e não 
melhorou tem que ser 
puncionado. 
Mesmo com causa 
provável obvia, não 
podemos esquecer de 
outras possíveis doenças. 
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Regra dos 3 testes: 
 Proteína do líquido com valor 2,9 g/dL (<2,9 é transudato e >2,9 e exsudato) 
 LDH do líquido/plasma maior que 0,45 x que o limite da normalidade (0,45 x 480) 
 Valor absoluto do colesterol do líquido pleural maior que 45 mg/dL 
o 1 critério presente = exsudato 
o Sensibilidade e especificidade > 90% 
o Mais fácil utilização/não necessita dosagem sérica. 
Gradiente de albumina: 
o Soro – líquido pleural > 1,2 g/dL → transudato 
 
Causas de derrame: 
 Transudato: 
 Atelectasia 
 IC 
 Hidrotorax hepático 
 Hipoalbuminemia 
 Síndrome nefrótica 
e diálise peritoneal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exsudato: 
 
Infecções 
Doenças malignas 
Doenças inflamatórias de 
pleura 
Radioterapia 
Embolia pulmonar 
 
Doenças de tecido 
conjuntivo 
Distúrbios endócrinos 
Doenças de vasos linfáticos 
 
 
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PNEUMOTORAX 
Definição: Acúmulo de ar na cavidade pleural. 
 
É estratificado em fechado, 
aberto e hipertensivo. 
 
O fechado acontece por 
ruptura da pleura visceral, 
com extravasamento de ar 
para dentro da cavidade 
pleural. 
 
O aberto acontece por uma 
solução de continuidade da 
parede torácica que permite 
que o ar adentre no espaço 
pleural e faz um 
pneumotórax aberto. O ar 
tem tendência a entrar 
porque a pressão intrapleural 
é negativa (sempre menor que a pressão atmosférica). 
 
O Pneumotórax hipertensivo é aquele que cursa com aumento exagerado da pressão intrapleural 
que empurra as estruturas contralaterais e mediastinais e, eventualmente, pode evoluir com parada 
cardiorrespiratória (faz parte da PCR em assistolia ou AESP). 
 
Diagnóstico: 
1. Radiologia: 
A linha pleural fica separada. Observamos 
que no pulmão direito do paciente a linha 
pleural separa uma parte que tem 
vasculatura (pulmão) de uma com ausência 
dela (espaço pleural). 
 
O raio-X identifica melhor se feito em 
expiração. 
 
 
 
2. Ecografia: 
Se vê que uma parte dos pulmões não se move com os movimentos respiratórios. 
3. Tomografia de Tórax 
 
 Cavidades aéreas 
 Coração e outras estruturas mediastinas 
rebatidas para lado contralateral 
 Pneumotórax e pneumomediastino, além de 
enfisema subcutâneo. 
 
 
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Causas: 
 
Espontâneo primário 
 Sem causa externa e sem pneumopatia subjacente 
 Mais comum em homens, jovens e longilíneos. 
 
Espontâneo secundário 
 Complicação de pneumopatia subjacente 
 Enfisema pulmonar 
 Doença pulmonar cística (LAM, histiocitose X, Birt-Hogg-Dubé, ...) 
 Fibrose cística 
 Malignidade (pulmonar ou pleural) 
 Infecções (PCP, pneumonia necrotizante, tuberculose, ...) 
Outros 
 Traumático iatrogênico (acesso central) 
 Traumático não iatrogênico (trauma torácico) 
 Abuso de drogas ilícitas (Cocaína, heroína) 
 Variações da pressão extratorácica (Viagem aérea / mergulho em águas profundas) 
 
Tratamento: 
 
1. Dar oxigênio em altas concentrações 
o Só serve para pneumotórax pequeno. 
o Porque o ar que respiramos é majoritariamente composto por nitrogênio. Assim, 
quando oferecemos O2, todo o gás alveolar passa a ser oxigênio, e por difusão o 
nitrogênioda pleura é difundido até o parênquima, reabsorvendo o pneumotórax. 
 
2. Drenagem torácica
 
Tratamento definitivo. 
 
 
 
 
 
 
 
3. Dreno de Wayne 
Drenagem do espaço pleural sem a necessidade de utilizar um dreno grosso. 
Pode ou não ser conectado ao selo d’água.