UCT 17 - Perda de sangue Patologia

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HEMOFILIAS
CASO CLÍNICO 1
Criança, 4 anos, sexo masculino, história de trauma direto na língua. O paciente foi inicialmente tratado com
medidas locais pela mãe e, como não houve melhora do quadro, procurou um dentista que realizou uma limpeza local e fez
uso de cefalexina domiciliar. Após persistência dos sintomas deu entrada no pronto socorro com sangramento e hematoma
na língua, onde foi realizado desbridamento e hemostasia local pelo serviço de buco-maxilo. Após melhora, recebeu alta.
Dois dias depois o paciente retornou ao hospital com aumento do hematoma lingual, necessitando da realização de dois
novos desbridamentos e iniciado investigação laboratorial.
Resultados significativos: Fator VIII- 4.4% (VR: 70 – 150%), TTPa >68 segundos (VR: 15 - 25 segundos), TAP 10
segundos (VR: 10 15 segundos).
O paciente foi tratado por 14 dias com Amoxicilina e Clavulanato e 6 dias de Ácido Tranexâmico. Evoluiu bem,
seguiu em acompanhamento hospitalar, onde disponibilizarão fator VIII sempre que houver sangramento.
Provas de coagulação:
● TAP: normal
● PA: AUMENTADO → via intrínseca (12, 8, 9)
● plaquetas: normal
● fibrinogênio: normal
● vit K: normal
● PCR: normal
PORQUE OS PACIENTES SANGRAM?
- Depósitos de fibrina insuficientes para se obter a hemostasia.
- Ausência da ativação do inibidor de fibrinólise ativado pela trombina.
HEMOFILIA
Distúrbio hereditário ligado ao sexo X
- Hemofilia A - clássica: fator 8
- Hemofilia B - doença de christimas: fator 9
HEMOFILIA A
● Distúrbio de coagulação
● Sangramento com risco a vida
● Traço recessivo ligado ao cromossomo X 1/5000 homens 80% dos casos de hemofilia
● História familiar
● 30% dos casos são causados por mutações adquiridas
ETIOLOGIA
- mutações no gene codificante do fator VIII
- localização: qX
- Heterogeneidade nas mutações causadoras: deleções, mutações nonsense (começa transcrever mas não consegue
terminar), mutações geradoras de erros no splicing de RNA m
O QUE DETERMINA A SEVERIDADE DA DOENÇA?
Nível de atividade do fator VIII
- grave: atividade >1% → inversão no cromossomo X (40% inversão no intron 22)
- moderada: atividade 2 - 5%
- leve: atividade 6 - 50% → mutações que permitem a síntese de algum fator VIII ativo
QUADRO CLÍNICO:
hemorragias desde a infância (quando a criança começa a engatinhar):
- traumas (mesmo de baixo impacto)
- procedimentos simples
0bs: quando não descoberto na infância se nota quando os dentes nascem.
- sangramento de língua e garganta (grave) → broncoaspiração
- hematúria
- hematêmese
- melena
Hemorragias espontâneas (regiões sujeitas a traumas):
● hemartroses (sangue no espaço articular → inflamação e perda de mobilidade) → o que leva o paciente ao
consultório
- joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, coxofemorais, punhos
- recorrentes: artropatia crônica → se fizer punção vai ter predominando as células sanguíneas
A recorrente inflamação a longo prazo começa a remover além das células sanguíneas que extravasam, comece a
ser espesada a cápsula articular, cápsula sinovial, tirar cartilagem → deformidade da articulação (artropatia crônica)
- exercício físico é contraindicado
Hematomas (espontâneos ou após um trauma) limitados:
- Dissecação: fibrose (perda de função) e contratura excessiva (perda de mobilidade da articulação)
- Compressão: nervos (dor, perda de sensibilidade, manter contratura ou perder capacidade de contratura) e vasos
(isquemia, necrose e perda de função)
Hematoma muscular no antebraço:
- paralia
● mão em benção - mediano
● mão em garra - ulnar
- síndrome de Volkman → por isquemia (necrose, perde capacidade de movimentação da musculatura, atrofia do
músculo, área de contratura)
Hematoma no íleo - psoas:
Comprometimento do nervo femoral:
- dor → flexão da coxa
- parestesia → hiperestesia
- diminuição da força do quadríceps
- paralisia dos músculos da coxa
Pseudotumor hemofílico
- reabsorção incompleta do sangramento
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
- história familiar e pessoal de sangramentos
- TTPa: prolongado
- TAP: normal
- Atividade de fator VIII= reduzida
*Necessário para diagnóstico
TRATAMENTO:
Reposição do fator deficiente:
- fator 8 recombinante
Terapia de substituição:
- concentrado liofilizado de fator 8
- 20 - 30% dos pacientes desenvolvem inibidores do fator 8
Inibidores de fibrinólise
HEMOFILIA B (DOENÇA DE CHRISTMAS)
- distúrbio clinicamente indistinguível da deficiência do fator 8 (hemofilia A)
- mutações no gene que codifica o fator 9
- condição herdada como um traço recessivo ligado ao cromossomo X
- TTPa: prolongado
- TAP: normal
- análise do fator IX é necessário para o diagnóstico
- a doença é tratada com infusões de fato IX
SISTEMA ARTERIAL
CORAÇÃO
- Veia cava superior
- Veia cava inferior
- Átrio direito
- Valva tricúspide
- Ventrículo direito
- Tronco pulmonar
- Veias pulmonares
- Átrio esquerdo
- Valva mitral
- Ventrículo esquerdo
- Aorta
- Artéria coronária direita
- Artéria nodal
- Artéria marginal
- Artéria interventricular posterior
- Artéria coronária esquerda
- Artéria interventricular anterior
- Artéria circunflexa
RAMOS DA AORTA
- Tronco braquiocefálico
- Carótida comum direita
- Subclávia direita
- Carótida comum esquerda
- Subclávia esquerda
- artéria coronária direita → septo interatrial → artéria nodal (IAM)
- obstrução descendente posterior → fibras de purkinje → impulso → causar prejuízo
INFRADIAFRAGMÁTICA
IRRIGAÇÃO DO ABDÔMEN
- Parte abdominal da aorta
- Tronco celíaco (hepática comum, gástrica esquerda e esplênica)
- Mesentérica superior
- Renais Mesentérica inferior
- Gonadais
- Ilíacas comuns
- Ilíaca interna
- Ilíaca externa
IRRIGAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR
- Femoral
- Femoral profunda
- Femoral superficial
- Poplítea
- Tibial anterior
- Tibial posterior
- Fibular
SUPRADIAFRAGMÁTICA
IRRIGAÇÃO DA FACE
- Carótida externa
- Artéria facial
- Artéria labial inferior
- Artéria labial superior
- Artéria nasolateral
- Artéria angular
- Artéria supratroclear
- Artéria supraorbicular
- Artéria maxilar
- Artéria temporal superficial
- Ramo frontal
- Ramo parietal
IRRIGAÇÃO DO ENCÉFALO
- Artéria vertebral
- Artéria basilar
- Artérias cerebrais posteriores
- Artérias comunicantes posteriores
- Carótida interna
- Artérias cerebrais médias
- Artérias cerebrais anteriores
- Artéria comunicante anterior
IRRIGAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR
- Axilar
- Braquial
- Braquial profunda
- Radial
- Ulnar
IRRIGAÇÃO DO TRONCO
- Artéria subclávia
- Artéria intercostal suprema
- Aorta torácica
- Artérias intercostais posteriores
- Torácica interna
- Artérias intercostais anteriores
- Artéria musculofrênica
- Artéria epigástrica superior
HEMOSTASIA
Processo responsável pela manutenção do sangue em estado líquido no interior dos vasos sanguíneos e que
também permite a formação rápida de um tampão hemostático no local de uma lesão vascular.
Componentes da hemostasia:
• Endotélio
• Plaquetas
• Cascata de coagulação
FASES DA HEMOSTASIA:
VASOCONSTRIÇÃO
- Vão ser mediados pelos agentes neurogênicos do vaso sanguíneo.
- O endotélio vai liberar endotelina.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
- Agregação plaquetária, mudança da conformação da plaqueta, para cobrir a lesão do vaso sanguíneo.
- Ao expor o colágeno vai ter o fator de VW, mediando a ligação de matriz celular com a plaqueta circulante.
- Mudança da conformação da plaqueta pelo próprio citoesqueleto.
- Grânulos da plaqueta: alfa e densos. Fazendo a degranulação, facilitando a liberação de ADP e tromboxano A2.
- ADP: facilita a ativação das proteínas da coagulação.
- TxA2: vasoconstrição e forte ativador de agregação plaquetária, recrutando mais plaquetas e possibilitando que elas
se agreguem.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
- ADP: para formar uma camada fosfolipídica em cima das plaquetas
- Ativação da cascata de coagulação, produção de fibrina produzindo fixação do tampão plaquetário.
- O complexo fosfolipídio vai segurar cálcio e permitir que a coagulação aconteça no local da lesão.
- Fator tecidual (FIII) inicia a via extrínseca para aumentar a trombina e clivagem de fibrinogênio em fibrina para
conseguirformar um tampão estável.
TROMBO E EVENTOS ANTITROMBÓTICOS
- Ativação dos eventos antitrombóticos
- Conforme o trombo vai formando vai ativando a fibrina.
ENDOTÉLIO E HEMOSTASIA:
PROPRIEDADES ANTITROMBÓTICAS:
Efeitos antiplaquetários:
- Esconde a MEC
- Prostaciclina (PGI2): vasodilatação, atua como detrusor da plaqueta.
- Óxido Nítrico (NO): vasodilatador, diminuindo aproximação com a plaqueta.
- Adenosina difosfatase: degrada ADP
Efeitos anticoagulantes: (impede formação de fibrina)
- Moléculas semelhantes à heparina
- Trombomodulina
- Inibidor da via do fator tecidual: inibe a via intrínseca
Efeitos fibrinolíticos:
- Ativador de plasminogênio tecidual (t-PA): quando ativado é convertido em plasmina, que degrada a fibrina, dando
origem aos produtos de degradação de fibrina.
Efeitos anticoagulantes:
- Heparina vai interagir como cofator da antitrombina III, que impede a ativação de trombina
- Também pode inativas fator Xa
- Inativar tambem: IX e IIX
- Trombomodulina: converte trombina em anticoagulante, fazendo com que a trombina ativa a proteína C. A proteína
C se junta à proteína S e atua em fatores da proteólise da coagulação.
PROPRIEDADES PRÓ-TROMBÓTICAS:
Efeitos plaquetários:
- Exposição da MEC
Efeitos pró-coagulantes:
- Fator tecidual: ativa a via extrínseca
Efeitos anti-fibrinolíticos:
- Inibidores do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA)
PLAQUETAS E HEMOSTASIA
- formam um tampão hemostático
- recrutam e concentram fatores de coagulação ativados
Grânulos α Expressam: P-selectina nas membranas
Contêm:
- Fibrinogênio
- Fibronectina
- Fatores V e VIII
- Fator plaquetário 4
- Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF)
- Fator de crescimento transformador-β (TGF-β)
Grânulos densos
Contêm:
- ADP e ATP: segurar o fator de coagulação
- Cálcio ionizado
- Histamina
- Serotonina
- Epinefrina
Após lesão endotelial ocorre:
• Adesão e mudança na forma plaquetária
• Secreção de grânulos
• Agregação
CASCATA DE COAGULAÇÃO
• Finalidade: formação de trombina
Complexo: Enzima (fator de coagulação ativado) + substrato (fator de coagulação inativado) + cofator (vitamina k)
Cálcio para segurar.
• Fatores II, VII, IX e X + cálcio: da adição de um grupo γ-carboxila a resíduos de ácido glutâmico nessas proteínas. Esses
fatores dependem da Vitamina K
A ativação da cascata de coagulação só pode acontecer depois que tiver agregação plaquetária, degranulação.
FIBRINÓLISE
Liberação do fator ativador do plasminogênio, que converte em plasmina e degrada fibrina em subproduto de
degradação da fibrina que é o D-dímero.
A alta 2 impede que a plasmina ativa circule na corrente sanguínea.
FORMAÇÃO DO TROMBO:
Lesão endotelial, hipercoagulabilidade e fluxo sanguíneo anormal.
Estados de hipercoaguláveis:
Primários (genéticos):
Comuns:
- mutação no gene do fator V (mutação G1691A; fator V de leiden)
- Mutação no gene da protrombina (variante G2O21OA)
Coagulação Intravascular Disseminada
CASO 1:
Homem, 44 anos, hepatite C, cirrose e doença renal crônica, procurou atendimento no pronto-socorro por estado
mental alterado e nível de amônia acima de 400 µmol/L (11-51 µmol/L).
O paciente recebeu lactulose; no entanto, seu estado mental piorou a ponto de precisar de intubação.
Os sinais vitais na admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) em 23 de outubro foram: pressão arterial, 120/84
mmHg; frequência cardíaca, 107 batimentos/min; frequência respiratória, 18/min; e temperatura, 36,5 ºC. Os seguintes
resultados laboratoriais foram obtidos na admissão: WBC, 20,1×109 (3,7- 10,3 × 10 9 ); sódio, 111 mmol/L (136-145 mmol /
L); potássio, 5,7 mmol/L (3,7-4,8 mmol/L); hemoglobina (Hb), 13,5 g/dL (13,7-17,5 g/dL em homens); contagem de
plaquetas, 253 × 109 /L (155-369 × 10 9/EU); razão normalizada internacional (INR), 1,4 (0,9-1,2); tempo de protrombina
(PT) 13,5 segundos (9,6-12,5 segundos); tempo de tromboplastina ativada (aPTT), 34 segundos (19-30 segundos); e
creatinina, 5,8 mg / dL (0,8-1,3 mg / dL). Em 23 de outubro, o paciente começou a tomar vancomicina, piperacilina /
tazobactam e fluidos devido à preocupação com sepse associada à síndrome da resposta inflamatória sistêmica e falência
de múltiplos órgãos, bem como valores laboratoriais mostrando uma alta contagem de leucócitos.
Seus sinais vitais pioraram nas 24 horas seguintes, e ele ficou hipotenso, necessitando de tratamento com
norepinefrina e 6 L de solução salina normal em 24 de outubro.
Sua função renal continuou a declinar, para a qual ele recebeu terapia de substituição renal contínua em 25 de
outubro.
Uma paracentese foi realizada para descartar sangramento peritoneal e um líquido vermelho (que mostraram ser
eritrócitos no laboratório) foi notado na torneira. Aparentemente o paciente havia desenvolvido hemoperitônio multifocal
espontâneo. Ele recebeu concentrados de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas e vitamina K para tratar seu
sangramento peritoneal, que parou em 26 de outubro.
Alguns dias depois, ele continuou a precisar de norepinefrina, mas eventualmente seus sinais vitais e valores
laboratoriais se estabilizaram. Durante os próximos dias, ele pareceu melhorar clinicamente, mas descobriu-se que tinha
cultura de sangue positiva com isolamento de enterococos resistentes à vancomicina (VRE).
Em 29 de outubro, ele começou a tomar daptomicina, linezolida, trimetoprima / sulfametoxazol e fluconazol para
tratar sua infecção atual, e sua vancomicina e piperacilina / tazobactam foram suspensas.
Ele permaneceu hemodinamicamente estável, então foi retirado dos compressores e extubado no dia 1º de
novembro.
Ele estava em processo de transferência para fora da UTI, mas infelizmente durante a noite o paciente ficou obtuso
e hipotenso. Os seguintes valores laboratoriais (intervalo de referência) foram obtidos pouco depois da meia-noite de 4 de
novembro: INR, 2,6 (0,9-1,2); PT, 25,9 segundos (9,6-12,5 segundos); aPTT, 44 segundos (19-30 segundos); Hb, 5,8 g / dL
(13,7-17,5 g / dL); contagem de plaquetas, 34 × 10 9 / L (155- 369 × 10 9 / L); D-dímero, 8,6 mg / L (<1,5 mg / L); e
fibrinogênio, 53 mg / dL (150-450 mg / dL).
Houve ressangramento do peritônio. Foram solicitados plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas e
concentrados de hemácias, mas o paciente teve parada cardíaca e morreu antes que todos os hemoderivados pudessem
ser administrados
1- Qual a provável hipótese diagnóstica para o caso apresentado?
R: Sepse que evoluiu para CIVD aguda
2- Qual a explicação mais provável para o estado mental alterado do paciente?
R: Amonia elevada → encefalopatia hepática (tratada com lactulose); e também: encefalopatia hepática, ascite, disfunção
renal: hiponatremia e hipercalemia.
Obs: Lactulose: aumenta o peristaltismo, aumentando a excreção.
3- Qual a explicação do hemoperitônio?
4- A partir de quais parâmetros podemos diagnosticar o CIVD nesse caso?
5- Trata-se de um CIVD agudo ou crônico?
R: agudo
6- Qual o provável fator desencadeante de CIVD nesse paciente? Explique
CIVD é um distúrbio trombo hemorrágico agudo, subagudo ou crônico caracterizado pela ativação excessiva da
coagulação, que leva a formação de trombos na microvasculatura do organismo.
CONSEQUÊNCIA DA DIÁSTASE TROMBÓTICA:
- consumo de plaquetas
- consumo de fatores de coagulação
- consumo de fibrina
- ativação da fibrinólise
O QUE É MICROCIRCULAÇÃO?
Locais de troca
MACROCIRCULAÇÃO
Distribuidora
O QUE DESENCADEIA A CIVD?
- gestação
- neoplasia
- infeccao: choque septico, fundos, virus, malaria
- inflamação
- animais peçonhentos
- transfusão
1. liberação do fator tecidual ou de outros fatores tromboplastinas na circulação
2. lesão difusa das células endoteliais
Lesão endotelial + inflamação
- exposição da MEC
- aumento do TNF → aumento do fator tecidual (ativo via extrínseca) + diminuição da trombomodulina (transformar
trombina em um anticoagulante) → estado pró trombótico
→ aumenta as moléculas de adesão para leucócitos → EROS e proteases
- infecções bacterianas → endotoxinas → lesão direta, diminuição da trombomodulina e TNF
- deposiçãode complexos Ag-Ac (doença autoimune) → ativação de leucócitos, ativação da via clássica do sistema
complemento.
Fatores liberados pela placenta
- placenta em complicações obstétricas (pré-eclâmpsia) → aumento de sFItI e endoglina, diminuição da VEGF e
TFG-B → diminuição da angiogênese, NO e PGI2 → disfunção endotelial e hipercoagulabilidade
- placenta em complicações obstétricas (pré-eclâmpsia → tromboplastina
FISIOPATOLOGIA
- destruição tecidual maciça
- liberação de produtos da concepção → eclâmpsia
→ líquido amniótico
- lesão endotelial → sepse
Tudo culmina na liberação do fator tecidual → oclusão vascular (total ou parcial)→ lesão isquêmica ou a hemácia se choca
no trombo → se essa hemácia continuar na circulação vai gerar esquisozito (anemia hemolítica microangiopática)
- Plasmina → aumenta fibrinólise → aumenta D-dímero (subprodutos da degradação do fibrinogênio) → inibidor da
agregação plaquetária e polimerização da fibrina
● SNC → ACV
QUAIS SÃO OS ÓRGÃOS MAIS AFETADOS PELA CIVD?
Fluxo sanguíneo precisa chegar primeiro. Ordem de acometimento:
- cérebro → encéfalo → favorecido
- coração
- pulmões → troca
- rins → excreção
- adrenais
- baço
- fígado
Doença:
- infecção - choque séptico gram -, Rickettsia (carrapatos), bactérias gram +, fungos, vírus, malária
- Reação de transfusão incompatível com ABO
- pancreatite aguda
- aborto septico, embolia de liquido mniotico
- leucemia promielocítica aguda
- lesão cerebral
- trauma e lesão por esmagamento
- queimaduras
- hipotermia/hipertermia
- êmbolos de gordura
- tumores vasculares
- veneno de mordida de cobra
- rejeição de transplante
QUAIS SÃO OS ASPECTOS CLÍNICOS NA CIVD?
- pacientes obstétricas com complicações na gravidez
- pacientes com carcinomatose
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
- dispneia
- cianose e insuficiencia respiratoria
- convulsões e coma
- choque
- insuficiência circulatória súbita ou progressiva
- oligúria e insuficiência renal aguda
- anemia hemolítica microangiopática
- = ou > 5 é compatível com DIC aguda
- Se estiver sangrando → plaquetas, hemoderivados e injeção de vit K, ativando a cascata.
- Obstrução → trombolítico
- Anticoagulante → para o trombo não evoluir
- Tratar causa primária
- Repetir os exames diariamente para ver a efetividade dos exames
- O prognóstico é obscuro, não dá para saber como vai ser a evolução.
Distúrbios Mieloproliferativos
CASO CLÍNICO:
Menino, 12 anos. Procurou serviço médico acompanhado de sua mãe para realizar exames de rotina após três anos
sem realiza-los. Após a realização do hemograma foi solicitado pelo laboratório coleta de nova amostra para confirmação
de resultado que apresentou valores elevados para eritrócitos 8.24 milhões/mm3, hematócrito de 55,0% , hemoglobina de
18 g/dl e plaquetas 910.000/ mm3. O paciente não apresenta sintomas e não haviam casos anteriores na família, o
resultado foi repetido novamente desta vez em diferente laboratório apresentando resultados muito próximos do exame
anterior.
O paciente foi encaminhado para um hematologista e iniciou o uso de AAS para evitar a formação de trombos. Foi
realizada a dosagem de eritropoetina que mostrou um valor de 0,9 mU/ml (VR. 2,6 a 18,5 mIU/mL). Ao realizar
ultrassonografia abdominal foi evidenciado aumento nas dimensões do baço. O paciente foi submetido a três flebotomias
uma por semana durante 3 semanas para manutenção do hematócrito para níveis normais, com a finalidade de minimizar
eventos trombóticos, e os resultados encontrados um dia após a última sangria foram:
▪ Eritrócitos: 7,53 milhões/mm3
▪ Hematócrito: 51%
▪ Hemoglobina: 16.2 g/dl
▪ Leucócitos: 18800/mm3
▪ Plaquetas 1240.000/mm3
O mielograma colhido do osso esterno apresentou a seguinte descrição:
▪ Medula Óssea: Hipercelular com diluição (esfregaços espessos devido ao número aumentado de hemácias)
▪ Série Eritrocitária: Hipercelular com maturação conservada, megaloblastose discreta.
▪ Série Granulocítica: Hipercelular com maturação conservada.
▪ Série Linfoplasmocitária: Normocelular
▪ Série Megacariocítica: Hipercelular com numerosos grumos de plaquetas.
Também foi solicitado pesquisa da mutação JAK2 V617F e o resultado foi positivo.
Alterações laboratoriais, biópsia, exame de imagem?
Laboratorial:
- eritrócitos aumentados
- hematócritos aumentados
- hemoglobina aumentada
- leucócitos aumentados
- plaquetas aumentadas
- eritropoetina diminuída
Imagem:
- USG abdominal: aumento nas dimensões do baço → esplenomegalia
Mielograma:
- medula óssea: hipercelular com diluição (esfregaços espessos devido ao numero aumentado de hemacias)
- série eritrocitária: hipercelular com maturação conservada, megaloblastose discreta
- série granulocítica: hipercelular com maturação conservada
- série linfoplasmocitária: normocelular
- série megacariocítica: hipercelular com numerosos grupos de plaquetas
- pesquisa da mutação JAK2 V617F e o resultado foi positivo
Linhagem?
- mieloide (porque a hemácia, plaquetas e leucócitos estão aumentados)
HD?
- Policitemia vera
AE?
- mutação JAK2 V617F
POLICITEMIA
Contagem de hemácias elevada, geralmente com aumento correspondente ao nível de hemoglobina.
Tipos:
- Relativa: hemoconcentração: vômito, diarreia, privação de água, uso excessivo de diuréticos
- Absoluta:
→ primária: policitemia vera, mutações no REpo
→ secundária: compensatória, paraneoplásica, Hb aumentada afinidade o2, estabilização de HIF- 1alfa (fator
induzido por hipóxia)
POLICITEMIA VERA
- 3 linhagens alteradas
- aumento de plaquetas, granulócitos (basófilos, neutrófilos e eosinófilos) e hemácias
Etiologia
Mutações pontuais ativadoras na JAK-2
Patogênese
Jak-2: sinalização dos receptores de Epo, TPO, IL-3, G-CSF e GM-CSF
97% dos pacientes: V617F
Receptor da eritropoetina, sem o hormônio ele fica inativo, assim a JAK fica silenciada. Em situação normal a
eritropoetina se liga e ativa a JAK ativando uma linha de sinalização que ativa a transcrição de genes que levam a
diferenciação e proliferação.
Quando tem a mutação na JAK, ela é fosforila independente da eritropoetina, tendo proliferação independente (de
fator de crescimento) de estímulo e ela é sustentada.
Aspectos Clínicos
- início insidioso
- acomete adultos de meia idade (>60 anos)
- pode ser assintomático a maior par
- sintomas: - trombose, - hemograma de rotina alterado
Aumento da massa eritrocitária, Ht, viscosidade → prejuízo no retorno venoso → cefaleia, vertigem, fraqueza, hipertensão
→ face pletórica (rubor), cianóticos
- 40% dos pacientes: prurido após banho quente: aumento de temperatura é um estímulo para a degradação de
mastócitos e basófilos → liberando prostaglandina e histamina que geram prurido.
- eritromelalgia: dor em queimação nos dedos → por conta da estase
Aumento da massa eritrocitária, Ht, viscosidade → trombose → 30% antes do diagnóstico
→ 40 - 60%: primeiros anos após o diagnóstico
- IAM, AVC, trombose de veias hepáticas, trombose de veias mesentéricas, insuficiência renal aguda
- sangramentos na mucosa são comuns: algumas plaquetas não são maduras e suficientemente boas. ex:
sangramento nariz, TGI (pode dar o hemograma normal por esse sangramento)
SÉRIE VERMELHA → critério diagnóstico
↑ Eritrócitos
↑ Ht(48 ou 49%)
↑Hb (16 ou 16,5 g/dL)
↑Reticulócitos
SÉRIE BRANCA
↑Leucócitos
↑Granulócitos
PLAQUETAS
↑ plaquetas
- plaquetas gigantes
- função plaquetária alterada
MO → critério diagnóstico
- hipercelular (panmielose) (linhagem mieloide → eritrocitário, granulocítica e megacariocítica)
Mutação: JAK-21 617 ou éxon 12 → critério diagnóstico
↓eritropoetina
Critério maior: série vermelha, MO, mutação
Critério menor: eritropoetina
- diagnóstico: 2 maiores e um menor
Tratamento:
Manutencao ma massa de eritrócitos bem próxima dos níveis normais
- sangria: 400 - 500 ml de sangue, de 4 em 4 dias, pode causar ferropenia → estende o tempo de vida para 10 anos
- não pode dar ferro
- hidroxiureia: inibe ribonucleotídeo redutase (fase S), redução doHt<45%, redução das plaquetas <400.000
- interferon a (imunomoduladora, anti-proliferativa): reduz a proliferação dos progenitores,reduz a esplenomegalia,
reduz o prurido, alto custo e muitos efeitos colaterais
- anagrelida: redução da hiper maturação dos megacariócitos, inibe a agregação plaquetária
- ácido acetilsalicílico: antiagregante plaquetário (bloqueio da COX → tromboxano A2). Reduz a incidência de IAM e
AVC, reduz a incidência de IAM e AVC e episódios hemorrágicos graves.
Objetivo terapêutico
- Ht<45%
- Leucocitos <10000/uL
- Plaquetas<400000/uL
- Baço normal
- Assintomático
Evolução
Em 10 anos 20% dos pacientes evoluem para:
- fase de exaustão
- mielofibrose → depósito de colágeno na MO po fibroblastos não neoplásicos (substituição por tecido fibroso)
Megacariócitos neoplásicos:
- TGF - B
- PDGF
Curso:
- anemia normocromica normocitica (moderada a grave)
- leucoeritroblastose
- leucopenia
- trombopenia
- 2% dos pacientes evoluem para LMA (secundário: muito agressiva)
Fase de exaustão:
- esplenomegalia
- hepatomegalia
- hematopoiese extramedular
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
Aumento na produção de plaquetas (trombocitose sustentada)
Etiologia:
- mutação na JAK2 (50%)
- mutação na MPL (5-10%)
- mutação na calreticulina (sinalização JAK-STAT)
Critérios diagnósticos para TE:
- contagem de plaqueta persistente > 450.000/uL
- BMO com hiperplasia megacariocítica com megacariócitos de morfologia normal, sem aumento significativo das
demais linhagens.
- Ausência de critérios para LMC, PV, mielofibrose primaria, mielodisplasia ou outra neoplasia mieloide.
- Presença de JAK2V617F ou outro marcador clonal, sem evidência de trombocitose reacional.
Quadro clínico:
Semelhante a PV
Tratamento:
Semelhante a PV