PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO TABAGISMO NA APS

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PREVENÇÃO E ABORDAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DO TABAGISMO:
Disciplina: programa de atenção primária à saúde.
AÇÕES CONTRA O TABAGISMO:
Medidas vêm sendo adotadas desde a década de 1980, frutos de leis aprovadas no Congresso Nacional e de decretos presidenciais.
ESTRATÉGIA M POWER: meio por qual a OMS e a convenção-quadro orientam as ações contra o tabagismo:
· Monitorar o uso de tabaco e políticas de prevenção
· Aumentar os impostos sobre o tabaco
· Fazer cumprir as proibições sobre publicidade, promoção e patrocínio
· Advertir sobre os perigos do tabaco
· Oferecer ajuda para cessação do fumo
· Proteger a população contra a fumaça do tabaco.
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DE TABACO (implantada desde 1989 pelo MS e INCA e têm estratégias reforçadas na Política Nacional de promoção da saúde de 2006):
 Orienta as atuais atividades antitabaco no Brasil.
 Principais ações: intervenções para a prevenção da iniciação e a promoção da cessação de fumar, além da redução da poluição ambiental causada pela fumaça de produtos do tabaco.
Ações regulatórias:
· Proibição da propaganda de cigarros;
· Exigência de advertências em maços de cigarro;
· Aumento das alíquotas dos impostos para 85% 
· Proibição de fumódromos
· Proibição pela ANVISA de aditivos de sabor do cigarro para inibir a iniciação do hábito.
Ações preventivas para as DCNT na APS
 Atendimento clínico e as demais atividades da APS, incluindo as ações dos ACS fazem parte do Plano de Enfrentamento das DCNT. O sucesso na prevenção depende mais de ações de promoção à saúde e de prevenção primária, por meio de ações educativas e de estímulo à autonomia e empoderamento ao invés de rastreamento de doenças...
ABORDAGEM PARA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA:
 O controle dos agravos crônicos requer coordenação e integração do cuidado e corresponsabilização do indivíduo.
Importante associar:
Estratégias de educação em saúde + vontade individual + estratégias motivacionais + apoio profissional.
MOTIVAÇÃO: aspecto-chave para compreender a forma que uma pessoa age e assim ajudá-la a modificar seu comportamento. A motivação pode mudar ao longo do tempo.
Os fatores ambientais podem ter impacto positivo ou negativo sobre a motivação, exemplos:
· Fator extrínseco negativo: alto custo de dietas mais saudáveis
· Fator extrínseco positivo: suporte de um familiar/amigos para mudar um comportamento alimentar não saudável
Para abordagem para mudança no estilo de vida pode-se usar ferramentas como: o modelo transteórico (MTT), entrevista motivacional.
MODELO TRANSTEÓRICO- MTT:
Desenvolvido na década de 80, inicialmente aplicável para comportamentos como o de fumar, mas pode ser expandida para alimentação saudável e atividade física:
É constituído por 4 construtos:
1. Estágios de mudança do comportamento
2. Processos de mudança
3. Equilíbrio de decisões 
4. Autoeficácia
ESTÁGIOS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO:
Pré-contemplação (“I won’t”):	
 Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão.
Contemplação (“I might”):
 Admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente (a mudança poderá ocorrer nos próximos seis meses).
Preparação (“I will”):
 Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas (a mudança poderá ocorrer nos próximos 30 dias).
Ação (“I am doing”):
 Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execução da mudança (a mudança vem ocorrendo há menos de seis meses).
Manutenção (“I have been doing”):
 Dá continuidade ao processo de trabalho iniciado com a ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída (a mudança vem ocorrendo há mais de seis meses).
· O indivíduo pode estar em estágios mais avançados de comportamento (ação e manutenção) e mesmo assim sofrer recaídas retornando à estágios anteriores.
· Recaída: falha em se manter em um estágio com a consequente retornada do hábito ou comportamento.
· O indivíduo não caminha de forma linear entre os estágios
· A pessoa pode progredir ou regredir; 
· É essencial reconhecer o estágio de mudança comportamental em que o indivíduo se encontra para identificar sua evolução no processo e tomar decisões sobre a metodologia a ser utilizada – abordagem personalizada, realista e fundamentada.
· O MTT possibilita avaliar o momento em que ocorre a mudança de comportamento e como ela ocorre.
Manual do INCA:
· Considerar sucesso conseguir que um fumante em pre-contemplação mude para a contemplação ou preparação – deixar de fumar éum processo que demanda tempo
· Enxergar ao tabagismo como uma doença crônica que pode envolver fases de remissão e de recidiva.
· Fumantes que cessou o fumo mas que recaíram em uma abordagem anterior: procurar identificar os fatores que levaram a recair para que estejam mais bem preparados para a próxima tentativa.
ABORDAGEM MOTIVAIONAL:
· OBJETIVO: PROMOVER A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
· Inicialmente aplicada para consumo de álcool, tabaco e outras drogas.
· Destinada a indivíduos que não reconhecem que precisam mudar, ou que recusam tratamento ou que se sentem uma dualidade muito grande
· Costuma ser empregada em quatro a cinco consultas.
· Envolve um espírito de colaboração, participação e autonomia tanto do indivíduo quanto do profissional.
· A técnica de abordagem é centrada nas necessidades do indivíduo e suas experiências, evitando o confronto direto com ele.
· Estimula a autoeficácia: indivíduo consegue realizar as mudanças propostas – forte impulso para mudar hábito e estilo de vida.
· Princípios básicos: 
· Expressar empatia (sem julgamentos)
· Desenvolver discrepância: fazer um contraponto entre o atual comportamento do indivíduo e seus objetivos mais amplos;
· Evitar discussões, evitando o estabelecimento de resistências;
· Dissipar a resistência ao invés de enfrenta-la: escuta crítica – constatar o que o paciente diz e acrescentar a isso o outro lado da ambivalência.
· Estimular, apoiar e reforçar o sentimento de autoeficácia . (Reforçam a crença da pessoa na sua capacidade de conseguir alcançar seu objetivo.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TABAGISMO:
FATORES ASSOCIADOS AO TABAGISMO: 
1. 
Homens Negros e pobres
Pessoas com menor escolaridade Populações mais desfavorecidas das cidades.
FATOR DE RISCO PARA VÁRIAS DCNT: doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes.
Mata de um terço à metade de seus usuários, em média 15 anos prematuramente.
Outras doenças: 
· Periodontite e perda dentária
· Comprometimento do paladar, do olfato e da visão
· Osteoporose
· Problemas digestivos
· Impotência sexual
· Infertilidade
· Agravamento de diversas doenças comuns que adquirem maior significado com o avançar da idade
O risco para os fumantes é dose-dependente: aumenta com a duração, quantidade e o tempo de exposição.
GRUPOS DE ALTO RISCO:
 Grávidas expostas ao fumo: número de complicações na gestação. O feto pode ser considerado fumante passivo estando sujeito à mortalidade perinatal, atraso no desenvolvimento físico e mental, malformações congênitas. Depois de nascido verifica-se maior número de infecções respiratórias, baixo peso ao nascer, síndrome da morte súbita do recém-nascido.
 Mulheres que tomam anticoncepcional oral combinado e fumam: risco até 10 vezes maior de IAM, tromboembolismo e AVC.
 Crianças e adolescentes fumantes: especialmente vulneráveis devido aos efeitos deletérios sobre o organismo em desenvolvimento e à potencialidade de uma dependência de longa duração.
 Pessoas que já têm doenças relacionáveis com o tabagismo, como doenças respiratórias crônicas e doenças cardiovasculares
 Indivíduos com fatores de risco para doenças cardiovasculares, como hipertensão, dislipidemia, diabetes, obesidade, hiperuricemia, história familiar de morte súbita e sedentarismo.
 A ação carcinogênica do tabaco é aumentada pela exposição a outras substâncias cocarcinogênicas – álcool, fumo = risco de câncer de boca, laringee esôfago.
TABAGISMO PASSIVO: 
· Efeitos a curto prazo: irritação dos olhos, nasal, tosse, cefaleia, e aumento dos problemas alérgico e cardíacos.
· Efeitos a longo prazo: da capacidade respiratória, aumento em 30% do câncer de pulmão, 24% para o IAM e até 50% par infecções respiratórias em crianças em relação aos não fumantes e não expostos.
DEPENDÊNCIA DE NICOTINA E SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
· Nicotina é a droga do cigarro que causa mais adicção.
· Características farmacológicas e comportamentais relacionadas com essa dependência são semelhantes àquelas que determinam o consumo de heroína e cocaína
TESTE DE FAGERSTROM:
· Avalia o grau de dependência à nicotina. O que pode ajudar a prever o desconforto mais intenso ao deixar de fumar (abstinência). Ajuda na decisão profissional de incluir ou não apoio medicamentoso no tratamento a ser oferecido. 
INTERPRETAÇÃO - GRAU DE DEPENDÊNCIA:
· 
· 0 a 2 pontos= muito baixo
· 3 a 4 pontos = baixo
· 5 pontos = médio
· 6 a 7 pontos = elevado
· 8 a 10 pontos = muito elevado.
	PERGUNTAS
	RESPOSTAS
	PONTUAÇÃO
	
1- Em quanto tempo depois de acordar você fuma o seu primeiro cigarro?
	 Dentre de 5 minutos 
	3
	2- 
	6 a 30 minutos 
	2
	3- 
	31 a 60 minutos
	1
	4- 
	Mais de 60 min
	0
	5- Você acha difícil não fumar em lugares onde é proibido? (ex: igrejas, cinema, biblioteca...)
	Sim 
	1
	6- 
	Não
	0
	
7- Que cigarro você mais sofre em deixar 
	O primeiro da manhã
	1
	8- 
	Qualquer um
	0
	
9- Quantos cigarros você fuma por dia?
	31 ou mais
	3
	10- 
	21-30
	2
	11- 
	11-20
	1
	12- 
	10 ou menos
	0
	13- Você fuma mais durantes as primeiras horas após acordar do que durante o resto do dia?
	Sim 
	1
	14- 
	Não 
	0
	15- Você fuma mesmo estando tão doente que precise ficar de cama quase todo um dia?
	Sim 
	1
	16- 
	Não 
	0
As abordagens terapêuticas precisam levar em conta as três esferas da dependência:
1) Dependência física ou farmacológica:
A geradora de tal dependência é a nicotina. A intervenção farmacológica pode ser indicada para o alívio dos sintomas de abstinência gerados a partir da supressão da nicotina.
2) Dependência psicológica:
Refere-se ao valor afetivo atribuído ao cigarro e ao ato de fumar. Também são crenças e pensamentos automáticos associados. A intervenção adequada é a abordagem cognitivo comportamental, trabalhando-se crenças permissivas e de controle.
3) Dependência comportamental:
É a associação de situações habituais com o comportamento de fumar. 
Intervenção: identificação de gatilhos – situações disparadoras de fissura ou desenvolvimento de estratégias de enfrentamento para tais momentos.
É importante que o fumante compreenda esses componentes da dependência a fim de que possa planejar suas estratégias para a cessação de forma mais efetiva.
ABORDAGEM CLÍNICA –
Deve incluir:
· Orientações direcionadas à prevenção primária, - orientações e acompanhamento para a cessação daqueles que são fumantes.
· A APS proporciona cenário e oportunidade privilegiados para a abordagem do problema.
· As equipes da ESF atuam junto às populações mais vulneráveis ao tabagismo, têm vínculo com essas comunidades e podem e devem intervir e proporcionar aconselhamento e tratamento aos dependentes de tabaco.
· Tratamento na APS: alto potencial de redução de morbidade+ baixo custo
· Questionar e abordar o tabagismo deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde.
· Requer avaliação contínua, repetidas intervenções e frequentemente múltiplas tentativas de parar de fumar.
Aspectos importantes a serem abordados para estabelecer plano terapêutico:
· 
· história do tabagismo,
· tentativas anteriores (fatores de sucesso na cessação ou situações que levam à recaída),
· apoio social,
· dependência,
· grau de motivação e prontidão,
· Doenças médicas e doenças psiquiátricas.
· RECOMENDAÇÕES PARA ABORDAGEM CLÍNICA DO TABAGISTA 
· Todos os pacientes devem ser indagados sobre se fumam, e as respostas devem ser documentadas regularmente.
· Cada paciente que fuma deveria ser alertado fortemente para deixar de fumar.
· A dependência do tabaco é uma doença crônica e requer repetidas intervenções e múltiplas tentativas para parar.
· Uma vez que o usuário de tabaco seja identificado e alertado para deixar de fumar, é preciso avaliar a vontade do paciente de atingir esse objetivo no momento atual. Caso o fumante não esteja desejando parar, deve-se realizar abordagem motivacional.
· Intervenções breves, com duração inferior a três minutos, aumentam as taxas gerais de abstinência do fumo.
· Há uma forte relação dose-resposta entre a duração do contato interpessoal e o sucesso do tratamento, justificando a preferência pelo uso de intervenções intensivas.
· O tratamento com base no contato interpessoal, em quatro encontros ou mais, parece especialmente efetivo para aumentar a taxa de abstinência.
· Aconselhamentos telefônicos pró-ativos, bem como aconselhamentos em grupo e individuais, são efetivos.
· Intervenções que utilizam múltiplos recursos promocionais aumentam a taxa de abstinência e deveriam ser encorajadas.
· Dois tipos de aconselhamento e terapia comportamental têm obtido melhores taxas de abstinência: 1) oferecer aos fumantes treinamento em capacidade de resolução de problemas; 2) auxiliar o fumante a obter suporte social fora do tratamento.
· Todos os pacientes que querem deixar de fumar devem ser encorajados a parar usando a combinação de aconselhamento e acompanhamento junto às medicações, exceto na presença de circunstâncias especiais (contraindicação às medicações, gravidez, adolescência ou fumantes de menos de 10 cigarros por dia).
· O uso combinado de mais de uma forma de nicotina, em pacientes que não conseguem parar de fumar utilizando apenas uma forma, pode aumentar a taxa de sucesso.
· Fumantes grávidas sempre que possível devem receber intervenções psicossociais mais prolongadas ou aumentadas, excedendo o aconselhamento breve para parar de fumar
· Usuários de charutos, cachimbos e formas não combustíveis de tabaco devem receber o mesmo incentivo para parar de fumar.
· Todo profissional de saúde deveria receber treinamento de estratégias para auxiliar o fumante que quer parar de fumar e para motivar aqueles que ainda não querem. Ofertar programas de cessação
· Tratamento para deixar de fumar são mais efetivos que tratamento da hipertensão e outras intervenções preventivas, como mamografia, preventivo, tratamento de dislipidemia...
TRATAMENTO
· Quando julgar necessário oferecer farmacoterapia.
· Estratégias, guias e recomendadas: Terapia cognitivocomportamental, Intervenção em grupo, Farmacoterapia
· Tanto o aconselhamento quanto a medicação são efetivos quando usados isoladamente, mas a combinação de ambos é ainda mais efetiva.
· Recomenda-se considerar prescrição medicamentosa para fumantes:
· pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia;
· que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia;
· com maior dependência pelo escore do teste de Fagerström igual ou maior do que 5, ou pela avaliação individual, a critério do profissional; ou que já tentaram parar de fumar antes apenas com a abordagem cognitivocomportamental, mas não obtiveram êxito;
· E que não tenham contraindicações clínicas para o medicamento
MEDICAMENTO DE PRIMEIRA LINHA: TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA, BUPROPRIONA E VARENICLINA.
PROGRAMA DE ABORDAGEM E TRATAMENTO DO TABAGISMO:
· Atividades podem e devem envolver todos os funcionários e voluntários. 
· Modelo de tratamento no SUS, elaborado pelo INCA/MS, sugere abordagens de acordo com cada grau de motivação.
· As instituições de saúde cadastradas no programa seguem a proposta de avaliação do fumante, terapia cognitivocomportamental e apoio medicamentoso gratuito quando necessário.