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Aula 4 Dermatologia
Bruna Sá – 5º Período FAMESC
Foliculoses
1-ACNE VULGAR
 - Dermatose frequente;
 - Surgimento na puberdade;
 - Ambos os sexos;
 - Persiste até o final da adolescência e também pode manter-se por anos;
 - Deixa cicatrizes inestéticas;
 - Herança: Tendência hereditária autossômica dominante.
De lesões mínimas até lesões mais evidentes e polimórficas.
Perturba qualidade de vida do adolescente desencadeando ou agravando problemas emocionais.Os custos diretos acarretados pela acne (queda da produtividade e depressão) passam de US$ 2,2 bilhões por ano.
80% dos indivíduos de 12-24 anos desenvolvem algum tipo de acne .
Localização: - Afecção dos folículos pilossebáceos;
 - Face e região antero-posterior do tórax;
 - Folículo com glândula sebácea hipertrofiada e um pêlo fino e rudimentar.
 Ocorre por um distúrbio da queratinização folicular, queratinização anômala no infundibulum folicular, com hiperqueratose e obstrução do orifício folicular com a formação do comedão.
Microcomedo invisível Comedo fechado ou cravo branco Comedo aberto ou cravo preto 
Na acne vulgar o hormônio está normal, a glândula que é sensível demais, produzindo mais sebo. 
Há hipersecreção sebácea por aumento dos andrógenos circulantes(SAHA (Seborreia, acne, hirsutismo, alopecia), Sd virilizantes, Sd Cushing, iatrogenia na terapia com hormônios andrógenos) e pela ação periféricas andrógeno(resposta hipersecretória da glândula sebácea ao estímulo andrógeno por fatores genéticos ou constitucionais)
Pele acneica testosterona deidrotestosterona 
Estrógenos em altas doses pode diminuir a atividade das glândulas sebáceas . Antiandrógeno como a ciproterona , bloqueia os receptores andrógenos na glândula sebácea. A isotretinoina tem ação direta na glândula sebácea e queratinização folicular.
Os fatores constitucionais são o mecanismo da acne.
A pele acneica transforma a testosterona em deidrotestosterona ,que é a forma ativa , em uma taxa superior que a pele normal.
Seborréia sem acne ocorre em adultos e no Parkinson.
A síndrome SAHA (seborréia, acne, hirsutismo e alopecia) é observada na mulher com todos ou alguns destes elementos. Depende da atuação dos andrógenos nos receptores específicos da unidade pilossebácea andrógena-dependente, em áreas geneticamente definidas.
A síndrome de Cushing, também conhecida como hipercortisolismo ou hiperadrenocorticismo, consiste em um conjunto de sinais e sintomas provocados por uma desordem endócrina causada por níveis elevados de glicocorticoides, especialmente cortisol, no sangue.
Bactérias:
 O Propionibacterium acnes é encontrado na porção profunda do folículo pilossebáceo, ele prolifera e hidrolisa , com a retenção sebácea, os triglicéredes do sebum, irritando a parede folicular e induzindo a queratinização. O aumento da pressão rompe o epitélio folicular, iniciando o processo inflamatório na derme.
O Staphylococcus epidermidis e outros se encontram na porção superficial do folículo agravando o quadro.
Na superfície da pele e no orifício folicular tem-se Pityrosporum furfur que não interfere na acne.
Tensão emocional , período pré menstrual e menstrual pioram a acne.
Alimentos não tem influencia na acne.
Há dúvidas ainda à respeito do leite , mas ainda sem comprovação (mais o desnatado talvez pelo teor hormonal).
Manifestações clínicas:		IMPORTANTE
 -Polimorfismo (Várias formas de presentação): comedos, pápulas,pústulas, nódulos e abscessos, em face, tórax porção superior e ombros.
1. Acne não inflamatória comedônica grau I : presença de comedos e pode ter algumas pápulas e rara pústulas.
2. Acne inflamatória pápulo-pustulosa grau II :comedos abertos, pápulas com ou sem eritema inflamatório e pústulas . Seborréia sempre presente.
3. Acne nódulo-abscedens ou nódulo cística grau III : comedos abertos, pápulas, pústulas e seborréia. Nódulos furunculóides contendo corneócitos e pus.
4. Acne conglobata grau IV : é a grau III com nódulos purulentos formando abscessos e fístulas que drenam pus. Canais entre abscessos formando bridas e lesões queloidianas.
5. Acne fulminans grau V : rara , quadro de acne nódulo abscedente ou conglobata com início súbito de febre, leucocitose, poliartralgia, eritema inflamatório ou necrose e hemorragia de algumas lesões(vasculite leucocitoclástica).
Melanodermia e Cicatrizes :
 - Manchas residuais podem ocorrer principalmente em peles tipo III e IV;
 - Cicatrizes ocorrem na evolução da acne inflamatória;
 - A acne conglobata deixa cicatrizes deformantes.
Diagnóstico: Clínico.
Diagnóstico diferencial: Erupção acneiforme; Rosácea.
Tratamento : 
 * Grau I: Tretinoina ou isotretinoina 0,05% tópico. Ácido azelaico 20%. Os comedos fechados podem ser abertos com ponta de agulha.
 * Grau II: Peróxido de benzoila 2,5-10%; eritromicina 2-4%; clindamicina1%.
 pode ser feito curso de 2-4 meses de ABT oral : tetraciclina 500mg 2 x dia ; estearato de eritromicina 500mg 2 x dia ; minociclina ou doxiciclina 100mg dia ; sulfametoxazol + trimetoprina 400mg+80mg 2 x dia.
 * Grau III, IV, V e também na II: Isotretinoina oral = cura da acne.
 1-1,5mg /kg /dia . Período mínimo de 5 meses. Dose total de 120 mg /kg.
 Resistência é encontrada em formas graves e mulheres com ovário policístico. Eliminada em 1 mês, com isso sem risco para gravidez.
Tetraciclina: 30 min antes ou 2 hrs e 30 min após as refeições. Não pode na gravidez.
Eritromicina: antes das refeições.
Minociclina/doxiciclina/sulfametoxazol+trimetoprina: durante ou após as refeições.
isotretinoina: previne cicatrizes, melhora a qualidade de vida e evita anos de tratamento.Durante ou após as refeições .
	
· Grau I	 Grau II		 Grau III
· GrauI IV
Efeito colateral da isotretinoina : teratogenicidade , secura labial, queilite angular, secura nasal, secura ocular, eritema de face, epistaxe, prurido(asteatose), eflúvio telógeno, conjuntivite, dermatite asteatótica, mialgia, artralgia, cefaléia, obstipação intestinal, hipertensão benigna intracraniana com uso concomitante de tetraciclina e depressão.
O uso concomitante de corticóide (prednisona 20mg 1 x dia)é indicado nas formas graves(formas muito inflamatórias de acne cística e conglobata) e é indispensável para forma fulminans , juntamente com ABT e isotretinoina.
 Antiandrogênicos: ciproterona 2mg+ etinilestradiol 0,035mg para acne em mulheres com ovário policístico(SAHA) e concomitante com isotretinoina.
Drenagem de abscessos + Dermoesfoliação + Preenchimento.
A acne afeta cerca de 8% dos adultos entre 25-34 anos e 3% entre 35-44 anos .
Os homens tem sua regressão entre 20-25 anos e as mulheres até 40 anos.
Sindrome de Favre-Racouchot: vários comedões abertos em região inferolateral do rebordo orbital dos pacientes idosos ( elastose solar grave ).
2- ACNE INFANTIL:
Pápulas, comedos e raramente pápulo-pústulas na face. No neonato devido andrógenos maternos. Mais tardiamente devido andrógenos das gônadas e adrenais. 
Tratamento: Eritromicina tópica.
Acne neonatal :Ocorre em 20% dos recém nascidos, nas primeiras 2-4 semanas de vida .Normalmente regride espontaneamente até os 6 meses.Mais no sexo masculino.
Acne infantil começa do 3-6 mês de vida e pode persistir até 5 anos. Mais no sexo feminino.Pode ter anormalidades endócrinas e tumores virilizantes.
3- ACNE ANDRÓGENA:
Síndrome SAHA(seborréia, acne,hirsutismo e alopécia). Produção excessiva de andrógenos por ovários policísticos ou adrenogenital (Cushing).
Tratamento: isotretinoina + ciproterona com etinilestradiol. Pode usar também espironolactona (antiandrogenico que controla a SAHA)
4- ACNE ESCORIADA:
Escoriações e cicatrizes na face. Comedos e pápulas constantemente traumatizados. Quadro neurótico.
Só vemos os machucados, são mulheres agitadas.
Tratamento: tópicos + antidepressivos(doxepina). Se necessário acompanhamento psiquiátrico.
5- ACNE INDUZIDA OU ERUPÇÃO ACNEIFORME:Quadros acneicos causados por noxas. Não ocorre comedo. Inflamação dos folículos.
Atinge face, tronco anterior e posterior, braços, glúteos e coxas.
Quadro monomorfo de evolução aguda e subaguda
Cosméticos: mulheres pós adolescência. Comedos e pápulas. Tratamento: Retinóide tópico, peróxido de benzoila ou ABT.
Medicamentos tópicos: Veículos de vaselina ou lanolina ou corticóide em áreas seborréicas. Comedos e pápulas. Tratamento: Exclusão da causa e tópicos. 
Por fricção: faixas, chapéus, capacetes. Pápulas ou pápulo-pústulas por oclusão folicular. Ação irritativa. Tratamento: Exclusão da causa e tópicos.
Estival: Acne do verão, devido edema folicular pela sudorese excessiva com subsequente inflamação. O uso de cremes (fotoprotetores) é o fator mais importante na gênese. Tratamento: Sabonetes anti-acneicos, loções ABT, ABT oral (tetraciclina 500mg 2x dia).
Obs.: Acne induzida ou erupção acneiforme = monomorfismo
Ocupacionais: Acne clórica ou cloracne, devido contato com compostos orgânicos clorados. Podem causar dçs hepáticas, hematológicas, neurológicas, metabólicas e até a morte. Acne dos pesticidas(produtos clorados orgânicos). Acne dos óleos e graxos(elaioconiose) com pontos negros nos óstios foliculares, evoluindo para pápulas e nódulos inflamatórios. Acne por asbestos(trabalhadores da indústria de asbestos). Tratamento: Tretinoina tópica, tetraciclina oral, em casos resistentes isotretinoina.
 
Eis um caso famoso. Victor Yushchenko, candidato à presidência da Ucrânia em 2004, ficou seriamente doente durante a corrida presidencial. No diagnóstico, pancreatite aguda e edemas relacionados a uma infecção viral e compostos químicos que não são normalmente encontrados nos alimentos levaram o presidenciável a afirmar que havia sido envenedado. Ele então reapareceu com o rosto completamente desfigurado (veja as fotos) devido à cloracne ocasionada por envenenamento por dioxina. A concentração de dioxina no sangue do candidato encontrava-se 6000 vezes acima do normal. Apesar de polêmico, esse diagnóstico foi o mais aceito até então, e a premissa de envenenamento foi mantida.
Por medicamentos: Corticóide, ACTH, andrógenos, ACO, iodo, cloro, bromo, vit. B12, B6, B1, D2, isoniazida, rifampicina, etionamida, fenobarbitúricos, trimetadiona, hidantoina, lítio, hidrato de cloral, quinina, dissulfiran, tiouracil, tiouréia, ciclosporina.São pequenas pápulas ou pápulo-vésico-pústulas em face, pescoço, ombros, tronco, nádegas, braços e coxas. Prurido. Tratamento: Retirar a droga, tretinoina ou ABT tópico e até oral.
 6- DERMATITE PERIORAL:
Presença de eritema, pápulas e pústulas na face, particularmente ao redor da boca. Mais em mulheres na segunda e terceira décadas de vida.
Normalmente (95%) devido ao uso de corticóide fluorado, os outros 5% são devido cosméticos, outras noxas e até mesmo pasta de dente com flúor.
Os lábios não são atingidos e em torno há uma margem estreita livre de erupção. Também não acomete a região zigomática. 
Tratamento: Suspender a medicação - corticóide. Iniciar tetraciclina 500mg 2x ao dia 3-4 semanas e diminuir para 500mg dia por 3-4 semanas. Usar solução de Burrow diluída de 1:40. Opções: Doxiciclina, minociclina, eritromicina(menos efetiva), eritromicina 2% tópica, clindamicina 1%, metronidazol 0,75-1%, isotretinoina0,1-0,5 mg/kg/dia 8-12 semanas. 
Há uma alteração inicial que induz ao uso do corticóide , apresentando melhora do quadro , com então uso contínuo do mesmo, desencadeando o aparecimento da erupção , então se suspende o corticóide e há recidiva do processo = ciclo vicioso. O corticóide temporariamente melhora e depois agrava a erupção.
A solução de Burow em compressa é para crise de exacerbação após a suspensão do corticóide . Podemos tb usar nesses casos(extremos) a hidrocortisona 1% e até prednisona10mg dia.
7-ROSÁCEA:
 Afecção crônica, com eritema, edema, telangectasias , pápulas, pústulas e nódulos. 
 Inicio na terceira e quarta década de vida, mais em mulheres e de causa desconhecida.
Fatores apontados como causas:
 *Predisposição constitucional; 
 *Dç gastrointestinal; 
 *Colecistopatia;
 *Hipertensão.
Resposta vascular alterada- Há uma resposta vascular alterada , com surtos eritematosos , inicialmente curtos e depois até permanentes.
 Agravantes da resposta vascular alterada : 
 *Luz solar; 
 *Álcool;
 *Vento;
 *Calor;
 *Emocionais;
 *O calor do café e do chá e não a substância.
Na fase inicial há eritema discreto na face, que se agrava com surtos pelos fatores acima citados.
Formas clínicas:
-Rosácea eritêmato-telangectásica grau I
Eritema persistente com telangectasias e área centro facial com surtos agravantes.
-Rosácea pápulo pustulosa grau II 
nas áreas eritematosas surgem pápulas e pústulas, tem edema no eritema e se estende até a implantação dos cabelos, região retroauricular e pré esternal.
 
	
- Rosácea infiltrativa nodular grau III
 Placas eritêmato-edêmato-infiltrativas em região mentoniana e nasal. Nódulos por hiperplasia sebácea. Podem aparecer abscessos.
- Rosácea fulminans grau IV Agudo, de aparecimento súbito , por reação inflamatória intensa, com nódulos e abscessos(pioderma facial).
Rosácea ocular 
Cerca de 50% com comprometimento ocular (blefarite, conjuntivite, episclerite, irite, queratite).
O uso prolongado de corticóide fluorado na face pode induzir ao quadro de rosácea símile ou alterar o quadro de rosácea pré existente, com atrofia, aumento das telangectasias, eritema escuro ou lívido, pápulas, pústulas e comedos.
Tratamento:
-Afastamento das causas agravantes;
-Ansiolíticos;
-Cremes com fotoprotetores e cosméticos;
-Tetraciclina 500mg 2 x dia 6 semanas , depois reduzir para 500mg 1 x dia 12 semanas(ou doxiciclina 200-100mg ou minociclina 100-50 mg ou cefalosporina 500 mg ou eritromicina 500 mg);
-Metronidazol 200 mg 2 x dia (cuidado com efeito dissulfiram com álcool);
-Isotretinoina 1-1,5 mg/kg/dia;
-Compressa com solução de Burow;
-Eritromicina e clindamicina tópicos;
-Metronidazol tópico 0,75%- 1% gel ou loção;
-Pela presença de dermodex folliculorum e numerosas pápulas inflamatórias pode se usar loções de enxofre 2% ou peróxido de benzoila 4%(pode ser irritante);
-Eletrocirurgia :para telangectasias;
-Laser(LIP).
8- RINOFIMA :
Intumescimento progressivo do nariz, apenas em homens com + de 40 anos. Associado com rosácea.
Devido progressiva hiperplasia das glândulas sebáceas e tec. conectivo, associado com alterações vasculares.
Formas clínicas:
-Fibroangiomatosa: Associado com rosácea, intumescimento nasal com eritema e pústulas. 
-Glandular: Aumento do nariz com nódulos palpáveis. Intumescimento nasal lobulado e assimétrico, separado por sulcos, com telangectasias salientes, evoluindo para dimensões vultuosas.
Tratamento:
-Tetraciclina oral;
-Neve carbônica;
-Nitrogênio liquido;
-Eletrocoagulação;
-Isotretinoina oral;
-Shaving;
-Dermatoabrasão;
-Eletrodissecção.