Semioloogia neurológica - parte 1

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Aula 4 - P2
Bruna Sá Eduardo – FAMESC 5º Período
Semiologia Neurológica
· Tônus muscular
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento (tônus de ação).
O exame do tônus é efetuado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte técnica:
◗ Inspeção:
Verifica- se se há ou não achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só apresenta valor significativo quando há acentuada diminuição do tônus.
◗ Palpação das massas musculares: 
Averigua- se o grau de consistência muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões
motoras centrais e diminuída nas periféricas.
◗ Movimentos passivos:
Imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros e se observam:
1. Passividade: se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade está aquém do normal (tônus diminuído)
2. Extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, sugere- se diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil. 
• Balanço passivo: O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a mão movimenta-se de forma normal, exagerada (na hipotonia)
ou diminuída (na hipertonia). O mesmo pode ser observado, aplicando-se a manobra nos membros inferiores, segurando a perna e observando o balanço dos pés.
A diminuição do tônus (hipotonia) ou o seu aumento (hipertonia) devem ser registrados com as respectivas graduação e sede. Exemplos de achados de exame: moderada hipotonia nos membros inferiores e acentuada hipertonia dos membros direitos.
Considerando o interesse clínico no reconhecimento das alterações do tônus muscular, convém reunir as características semiológicas da hipotonia e da hipertonia.
Na hipotonia, observam- se o achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada.
PROVA:
- A hipotonia ocorre nas lesões do cerebelo, no coma profundo, nas lesões das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos nervos, na coreia aguda e em algumas encefalopatias (Sd de Down).
-Na hipertonia, observam-se consistência muscular e extensibilidade aumentadas, passividade diminuída.
A hipertonia ocorre nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal.
A hipertonia piramidal, denominada espasticidade, é observada comumente na hemiplegia, na diplegia cerebral infantil, na esclerose lateral amiotrófica e na mielopatia compressiva.
◗ É eletiva, atingindo globalmente os músculos, mas com predomínio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores. Essas alterações determinam a clássica postura de WernickeMann. 
Marcha ceifante, por exemplo. A musculatura do lado afetado fica com tônus muscular aumentado (Hipertonia piramidal, também chamada de espasticidade).
◗ É elástica, com retorno à posição inicial de um segmento do corpo (antebraço, por exemplo) no qual se interrompeu o movimento passivo de extensão.
TEM QUE SABER: A hipertonia extrapiramidal, denominada rigidez, ocorre no parkinsonismo, na degeneração hepatolenticular e em outras doenças do sistema extrapiramidal. Apresenta duas características básicas que a diferenciam da hipertonia piramidal:
◗ Não é eletiva, porquanto acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista
◗ É plástica, com resistência constante à movimentação passiva, como se o segmento fosse de cera; está geralmente associada ao sinal da roda dentada, que se caracteriza por interrupções sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma cremalheira em ação.
TEM QUE SABER: A hipertonia também pode ser transitória e/ou intermitente, como ocorre em determinadas condições clínicas (descerebração, síndrome meníngea, tétano, tetania e intoxicação estricnínica) ou sob a forma de distonia (alternância entre hipotonia e hipertonia) encontrada na atetose e na distonia de torção) – (Atetose ou simplesmente movimentos involuntários anormais é um sintoma neuromotor caracterizado pelo movimento lento, involuntário, contorcido ).
Em certas condições locais (retração tendinosa), gerais (convalescença prolongada)
ou fisiológicas (contorcionismo), o tônus muscular costuma sofrer modificações.
· Coordenação
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos dois setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. À sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais.
A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de três tipos: cerebelar, sensitiva e mista.
Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva o paciente utiliza a visão para fiscalizar os movimentos
incoordenados. Cerradas as pálpebras, acentua-se a ataxia. Tal fato não ocorre nas lesões cerebelares
· Prova indicadornariz.
Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro com os olhos abertos, depois, fechados. O paciente deve estar preferencialmente de pé ou sentado
· Prova calcanharjoelho.
Na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do
membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, de início com os olhos abertos, depois, fechados. Nos casos de discutível alteração, “sensibilizase” a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista tibial, após tocar o joelho.
Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo, errando para mais ou para menos.
· Prova dos movimentos alternados. (Aqui avaliamos a simetria dos movimentos)
 Determina-se ao paciente que realize movimentos rápidos e alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés.
PROVA
1- Denomina- se diadococinesia estes movimentos. 
2- A capacidade de realizálos é chamada eudiadococinesia. 
3- Sua dificuldade é designada disdiadococinesia.
4- Sua incapacidade de realiza-los recebe o nome de adiadococinesia.
O registro das alterações encontradas é feito anotando-se a sede e o grau de ataxia.
O grau da ataxia é referido como leve/moderadograve
· Reflexos
O reflexo trata-se de uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. 
A reação pode ser motora ou secretora, na dependência da modalidade do estímulo e do órgão estimulado
Os reflexos motores, cuja base anatomofuncional é o arco reflexo, é constituído por:
◗ Via aferente: receptor e fibras sensitivas do nervo
◗ Centro reflexógeno: substância cinzenta do sistema nervoso
◗ Via eferente: fibras motoras do nervo
◗ Órgão efetor: músculo.
· Reflexos exteroceptivos ou superficiais: Nestes reflexos o estímulo é feito na pele ou na mucosa por meio de um estilete rombo.
· Reflexo cutaneoplantar. Com o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a região plantar, próxima à borda lateral e no sentido posteroanterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior. A resposta normal é representada pela flexão dos dedos.
 A abolição deste reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo e, algumas vezes, na fase inicial da lesão da via piramidal. A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão do hálux (os demais podem ou não apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal de Babinski. 	
No sinal de Babinski, ao invés de flexionar os dedos, vai estender
 Para prova prática: REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR NORMAL
· Reflexos cutaneoabdominais. Ainda com o paciente em decúbito dorsal, mantendo a parede abdominal em completo relaxamento, o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. Respostanormal é a contração dos músculos abdominais, que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas).
· Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos. Reconhecem- se os tipos fásicos ou clônicos, e os tônicos ou posturais. Na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou clônicos, o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado. De rotina, são investigados os reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital. 
Os reflexos miotáticos fásicos podem ser: normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados.
Na anamnese Reflexos X,Y,Z testados e normais (+), apresentando simetria.
A arreflexia ou a hiporreflexia são encontradas comumente nas lesões que interrompem o arco reflexo (poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia), e a hiperreflexia nas lesões da via piramidal (acidente vascular cerebral, tumor, doença desmielinizante, TCE).
Nos pacientes com lesão do cerebelo é comum a resposta em pêndulo do reflexo patelar (reflexo patelar pendular), consequência da hipotonia.
A assimetria nas respostas dos reflexos apresenta grande importância porque reflete anormalidade neurológica, precisando ser bem analisada conjuntamente com os outros elementos semióticos.
· Reflexo de automatismo ou de defesa. O reflexo de automatismoou de defesa representa reação normal de retirada do membro a um estímulo nociceptivo, habitualmente aplicado no pé.
Avalia-se com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, faz-se um beliscamento na região dorsal do pé, ou uma flexão forçada nos dedos do pé, ou ainda a percussão rápida e repetida na região plantar com o martelo de reflexo.
Em condições normais, o membro estimulado permanece na mesma posição ou apresenta discreta retirada, caso o estímulo seja muito forte. 
A resposta anormal é uma tríplice flexão, representada pela flexão do pé sobre a perna, desta sobre a coxa e da coxa sobre a bacia. ( lesão piramidal de nível medular)
· Sensibilidade
Os estímulos que atuam sobre os órgãos receptores da superfície corporal ou na profundidade do corpo, sejam eles de qualquer natureza, são conduzidos por sistemas especiais (vias aferentes ou aferências sensitivas) até o sistema nervoso central.
 O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos receptores, às vias condutoras e aos centros localizados no encéfalo.
Não é facil o estudo das afêrencias sensitivas, pois não existe especificidade absoluta das fibras nervosas na transmissão desta ou daquela modalidade sensitiva.
· A sensibilidade subjetiva compreende as queixas sensitivas que o paciente relata durante a anamnese, ou seja, a dor e as parestesias (dormência, formigamento).
· A sensibilidade objetiva depende da resposta do paciente aos estímulos percebidos. 
· A sensibilidade especial corresponde aos sensórios (nervos cranianos)
Por ser função do mais alto significado em propedêutica neurológica, é necessário alertar o estudante para algumas condições que induzem a erro e prejudicam o exame, como: baixo nível cultural do paciente, transtornos psíquicos, alteração da consciência, cansaço, impaciência do examinador, material e ambiente inadequados.
Sensibilidade superficial: utiliza-se o pedaço de algodão ou o pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo. A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando-se os tubos. A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente.
Existe também a avaliação do reflexo anal, com o algodão e o reflexo testicular, com o algodão da região de bolsa escrotal
A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, anestesia; e seu aumento, hiperestesia.
Sensibilidade profunda. A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas.
 A sensibilidade à pressão (barestesia) é verificada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares.
A cinético-postura! ou artrocinética (batiestesia) é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento,
fixa-se o segmento em uma determinada posição, que deverá ser reconhecida pelo paciente.
A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante compressão moderada de massas musculares e tendões, o que, normalmente, não desperta dor. Se o paciente acusar dor, é sinal de que há neurites e miosites, e há casos onde o paciente não sentirá dor alguma.
· Estereognosia.
 Em seguida ao exame da sensibilidade, avalia-se o fenômeno estereognóstico, que significa a capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão.
 É função tátil discriminativa ou epicrítica com componente proprioceptivo.
Quando seperde essa função, diz-se astereognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão do lobo parietal contralateral