Estudos caso controle

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Universidade Estácio de Sá M4 - Epidemiologia 2 Danielle Mistieri Matheus
O médico de famíl ia costuma prescrever 
contracep5vo oral (oral contracep5ve - OC) para 
mulheres em idade fér5l. Entretanto, há estudos 
que mostram que o uso de OC aumenta o risco de 
infarto do miocárdio. 
a) Que 'po de questão médica é esta (e'ologia, 
frequência, diagnós'co, terapia, prognós'co)? 
R: E5ologia (fatores de risco). 
b) Qual a pergunta PICO (ou PECO) rela'va ao 
problema apresentado? 
R: População - mulheres em idade fér5l; Exposição: 
Uso de contracep5vos; Comparação: mulheres que 
não usam contracep5vo; Desfecho: infarto agudo do 
miocárdio. 
c) Como você inves'garia este problema? Com 
qual desenho de estudo? 
R: Estudos de coorte ou caso- controle. 
Seleção de mulheres com diagnós5co de IAM (grupo 
de casos) e mulheres sem diagnós5co de IAM 
(grupo controle). A exposição é inves5gar se a 
u5lização de contracep5vos aumenta a chance de 
diagnós5co de infarto. 
Tipos de população base: 
A população de estudo pode ser selecionada da 
seguinte forma: pode-se selecionar todos os casos 
(ou uma amostra) de uma determinada população 
base e uma amostra (do grupo controle) dos 
indivíduos sob risco de adoecer desta mesma base 
populacional. 
Exemplo: Selecionam-se mulheres com IAM e 
depois seleciona-se uma amostra de mulheres que 
não possuem IAM. Ou seja, o grupo controle vem da 
mesma população fonte. 
- Base populacional/primária/geográfica - casos 
e controles são definidos por critérios 
geográficos; 
- Base secundária/hospitalar - casos que chegam 
a um serviço. Base definida a par5r da 
captação dos casos; 
Casos e controles devem ser selecionados de forma 
independente do status de exposição para evitar 
viés de seleção. Exemplo, se a relação for entre 
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Estudos Caso - Controle 
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tabagismo e câncer de pulmão, seleciona-se 
indivíduos com câncer de pulmão. Para selecionar o 
grupo de controle, escolhe-se por exemplo, 
indivíduos com DPOC. Ou seja, se a escolha do 
grupo controle depender da exposição, quem tem 
DPOC provavelmente tem uma maior chance de ter 
sido tabagista. Então, a escolha desse grupo de 
controle não pode estar relacionada com a 
exposição, ou seja, nesse caso não pode-se escolher 
uma população com uma doença que está 
associado com o tabagismo, pois isso vai levar a um 
viés do resultado. 
A exposição deve ser inves9gada de forma 
independente e “mascarada" para status de casos 
ou controles como forma de evitar um viés de 
aferição (viés de memória, etc). Ou seja, em um 
exemplo, na hora de inves5gar o tabagismo em 
mulheres com IAM e quem não tem IAM, isso deve 
ser feita da forma mais independente possível, 
sendo obje5vo e de preferência de forma 
mascarada (sem saber quem é caso e quem é 
controle), para evitar o viés de aferição. 
O viés de memória é um erro sistemá5co que ocorre 
quando os par5cipantes não se lembram de eventos 
ou experiências prévias de forma acurada ou 
omitem detalhes. O viés de memória é um 
problema em estudos que u5lizam dados auto-
relatados, como estudos de caso-controle e em 
coortes históricos. 
Seleção dos Casos 
Pode envolver casos incidentes (ex: realizar um 
estudo de caso controle com todas as mulheres que 
foram diagnos5cadas com infarto no primeiro 
semestre, e para seleciona-se mulheres sem infarto 
que vieram por outra causa. Ou seja, ocorre o 
surgimento de casos ao longo do período) ou 
prevalentes (ex: selecionar todas as mulheres que 
5veram infarto no úl5mo ano. Dessas todas, 
seleciona-se um grupo de mulheres que não 5veram 
infarto. Ou seja, casos que já aconteceram). O ideal 
é que u5lize-se principalmente casos incidentes. 
O uso de casos prevalentes aumenta a possibilidade 
de viés de sobrevivência, por isso prefere-se a 
u5lização de casos novos, recém diagnos5cados. Ou 
seja, no exemplo, pega-se todas as mulheres que 
5veram infarto no ul5mo ano, e seleciona-se agora 
as mulheres que não 5veram infarto, sendo então, 
selecionadas em momentos diferentes. Portanto, o 
grupo controle precisa ter sobrevivido até o tempo 
atual para ser selecionado. 
Também existe a seleção de casos hospitalares ou 
casos de diferentes serviços (todos os casos). O uso 
de casos hospitalares pode selecionar apenas os 
casos mais graves ou relacionados ao perfil do 
hospital ou serviço (casos com determinadas 
caracterís5cas especiais diferentes dos demais casos 
da população - viés de seleção). Ou seja, talvez os 
estudos realizados em hospitais, não sirvam para 
população como um todo, pois estamos pegando 
pessoas com caracterís5cas específicas do que 
aquilo que estou pesquisando. 
Seleção de Controles 
Representam a base populacional. São pessoas que 
se viessem a adoecer, seriam escolhidos como caso. 
Tipos de controle: 
- Controles populacionais: vizinhança, amigos… 
- Controles hospitalares: com outras condições não 
associadas à exposição; 
- Um estudo pode ter mais de um 5po de controle 
para cada caso. Eficiência: até 4 controles por 
caso. 
Emparelhamento ou pareamento: 
Controles devem ser semelhantes aos casos. Para 
isso é preciso re5rar as variáveis de confusão (sexo, 
idade, situação socioeconômica, ocupação, etc), por 
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meio do pareamento para evitar que os controles 
sejam diferentes dos casos. 
Medida de associação: 
Normalmente podemos afirmar que os estudos 
ca s o - co nt ro l e s ã o co n s i d e ra d o s e st u d o s 
incompletos, uma vez que u5lizam-se casos e uma 
amostra de controle de uma base populacional. Por 
conta disso, não é possível calcular a incidência de 
uma doença, pois não u5liza-se no estudo a 
população toda e sim uma amostra! 
O cálculo do risco é realizado somente nos estudo 
de coorte! 
O total vai depender de quantos controles serão 
u5lizados para o estudo! Portanto, não é possível 
es5mar uma incidência/risco. 
Portanto, em estudos de caso-controle vai ser 
u5lizada a razão de chances (Odds ra5o). 
Razão de Chances - é a medida de associação 
calculada através da razão entre duas medidas de 
chance. Ou seja, para obtermos uma medida do 
efeito da exposição, dividimos a chance de 
exposição dos casos pela chance de exposição dos 
controles. 
Se a captação de casos e controles for adequada, o 
OR é um bom es5mador do risco rela5vo, se o 
desfecho for raro. 
Exemplo: Uso de contracep5vos e trombose venosa 
profunda. 
1. Estudo de Coorte: 
População do estudo: mulheres em idade fér5l; 
Exposição: uso de contracep5vos; 
Controle: Não uso de contracep5vos; 
Desfecho: casos de TVP 
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Incidência de TVP em mulheres que usam 
contracep5vo oral: 150/820 = 0,1829 
Incidência de TVP em mulheres que não usam 
contracep5vo oral: 1020/9060 = 0,1125 
Por conta do resultado, o uso de contracep5vo oral 
é considerado um fator de risco para trombose, pois 
é maior que 1. 
Portanto, podemos afirmar que o risco de 
desenvolver trombose venosa profunda é 1,6 maior 
em mulheres que u5lizam contracep5vo oral do que 
em mulheres que não u5lizam contracep5vo oral. 
2. Estudo de caso - controle 
População do estudo: mulheres em idade fér5l; 
Exposição: uso de contracep5vos; 
Controle: Não uso de contracep5vos; 
Desfecho: casos de TVP 
MESMA PERGUNTA PECO! 
Esse total não é fixo! Vai variar! Dependendo do 
número de mulheres selecionados para o estudo. 
Chance de exposição entre os casos (quem tem a 
doença - TVP): 15/102 = 0,1470 
Chance de exposição entre o controle (quem não 
tem a doença - TVP): 67/804 = 0,0833 
Isso significa que a chance das mulheres com TVP 
terem u5lizado previamente o contracep5vo oral é 
1,8 (80% maior) vezes maior do que as mulheres 
que não sofreram TVP. 
Podemos então afirmar que pode ser considerado 
um possível fator de risco. 
Vantagens e Desvantagens comparado ao 
estudo de Coorte 
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Exemplo de estudo 
População: indivíduos com diabetes mellitus; 
Casos: Diabé5cos com amputação dos membros 
inferiores; 
Controles: Diabé5cos que não sofreram amputação 
dos membros inferiores; 
Exposição: disputa no ar5go; 
“Foram iden'ficados 117 pessoas com diabetes 
mell itus e subme'das a amputações de 
extremidades inferiores (…) Os casos foram 
comparados com 234 controles, pessoas com 
diabetes mellitus, mas não subme'das a 
amputações.” 
“As variáveis consideradas no emparelhamento 
foram sexo, idade e duração da doença.” - com o 
obje5vo de 5rar os efeitos das variáveis de confusão 
no resultado final. 
OR bruto - não foi controlado para as possíveis 
variáveis de confundimento. Olhar sempre o OR 
ajustado. 
Intervalo de confiança - o quanto eu posso confiar 
nessa medida. 
Categoria de referência - é escolhida para 
representar o não exposto, normalmente indicado 
com o número 1. 
- Tabagismo 
• Fumante - é um fator de risco para amputação 
de membros inferiores; o intervalo de confiança 
está todo acima do 1; OR 4,62. 
• Indivíduos que 5veram que amputar os 
membros inferiores, 5nham uma chance 4,62 
vezes maior de serem fumantes, que os 
indivíduos diabé5cos que não precisaram 
amputar. 
• Ex- fumante - não é um fator de risco para 
amputação de membros inferiores; o intervalo 
de confiança passa pelo 1, então aquele 3,12 
encontrado no OR não significa muita coisa. 
• Portanto, em relação ao tabagismo, indivíduos 
fumantes possuem maior chance de amputação 
de extremidades inferiores em diabé5cos, 
porém, ser ex-fumante não está associado. 
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- Tratamento do DM 
• Estar em tratamento - é um fator de proteção 
com relação a amputação de membros 
inferiores; o intervalo de confiança está todo 
abaixo de 1. 
• O fato do indivíduo estar tratando o DM diminui 
a chance em 97% de amputação de membros 
inferiores, do que aqueles que não estão em 
tratamento de DM. 
- Glicemia 
• 150-200 mg/dl - não tem associação com a 
amputação de membros inferiores; 
• > 200 mg/dl - é um fator de risco para 
amputação de membros inferiores; 
- Neuropa9a 
• Ter neuropa5a - não é considerado fator de risco 
(mas no ar5go provavelmente colocaram como 
fator de risco); 
- Vasculopa9a 
• Ter vasculopa5a - é considerado um fator de 
risco; 
- Consultas de enfermagem 
• Ter consultas com enfermagem - considerado 
um fator de proteção; 
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