PÂNCREAS - Imagem Aplicada

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FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
IMAGEM APLICADA À CLÍNICA
AULA 9 
PÂNCREAS 
· INTRODUÇÃO:
Ana Clara Quirino – 69 
· 
Página | 1 
· Segunda maior glândula;
· Função exócrina e endócrina;
· Tamanho: 15 cm;
· Peso: 60 a 100 g;
· Localização retroperitoneal;
· 
· Situado no espaço pararrenal anterior (é o compartimento mais anterior do retroperitônio), anterior à fáscia perirrenal e posterior ao peritôneo parietal;
· Separado pela fáscia perirrenal posterior do compartimento perirrenal (onde estão localizados os rins, aorta abdominal e veia cava inferior);
· Intima relação com o cólon descendente;
· Eventualmente a cauda do pâncreas pode ter pequeno componente intraperitoneal (variação anatômica);
· Localização posterior ao estomago;
· Entre o estomago e o pâncreas há uma pequena cavidade peritoneal (bursa omental);
· Relação próxima com a terceira porção do duodeno e principalmente com os vasos mesentéricos superiores (artéria e veia);
· A raiz do mesentério está praticamente em contato com a face anterior do pâncreas neoplasia pancreática pode disseminar facilmente.
· FORMAÇÃO EMBRIOLÓGICA: 
· O pâncreas é formado de duas estruturas embriológicas distintas: pâncreas central e dorsal;
· Durante a formação do tubo digestivo e das vias biliares ocorre a separação depois existe uma rotação no sentido horário (olhando de cima pra baixo) a via biliar e o hepatocolédoco passam por trás do tubo digestivo primitivo para se fundir com o pâncreas dorsal se une ao pâncreas ventral o terço distal do ducto pancreático do pâncreas dorsal é eliminado para formar o ducto pancreático principal se isso não acontece temos o ducto pancreático acessório. 
· ANATOMIA DO PÂNCREAS
· Processo Uncinado 
· Congenitamente é a porção ventral do pâncreas
· É a porção inferior da cabeça
· Formato de bico, triangular ou cuneiforme
· Origem lateral à VMS ao nível da veia renal E.
· Cabeça 
· Situa-se medial e posterior ao bulbo duodenal
· Mede 3,0 cm
· Corpo: imediatamente posterior ao fundo e antro gástricos / 2,5 cm 
· Cauda
· Adjacente ao hilo esplênico, anterior à supra-renal esquerda, polo superior do rim esquerdo e medial ao baço
· Entra no ligamento esplenorrenal e torna-se intra-peritoneal / 2,0 cm
· Afila-se abruptamente
· RADIOLOGIA CONVENCIONAL: AVALIAÇÃO DIRETA
 (
RX serve praticamente pra nada (exceto situações especiais).
 
Antigamente o pâncreas era avaliado acompanhando o duodeno (
arco do duodeno maior 
 
sinal do 3 invertido)
) 
Sinal do 3 invertido (RX)
 (
Colangio mostrando a via biliar
)
· RADIOLOGIA CONVENCIONAL
· Método extremamente limitado (pouco a acrescentar)
· A avaliação pancreática só poderia ser realizada indiretamente através do REED ou da CPER. 
· Apenas massas volumosas podiam ser observadas 
· Útil apenas no rastreamento inicial de suspeita de abdome agudo.
· ULTRASSONOGRAFIA 
· Revolucionou o estudo do pâncreas. 
· Excelente método na identificação das formações expansivas, principalmente na cabeça do pâncreas. 
· A cauda do pâncreas geralmente é o segmento mais difícil de ser estudado na maioria dos pacientes. 
· Método de rastreamento/triagem 
· TOMOGRAFIA VIAS BILIARES 
· Excelente método de imagem para avaliação do pâncreas junto com a RM;
· Avalia o pâncreas em sua totalidade;
· Consegue saber se existe ou não uma dilatação ductal e consegue ver a cauda do pâncreas; 
· Deve sempre ser utilizado meio de contraste venoso em estudo dinâmico nas fases arterial (30-40 seg), venosa (60 a 70 seg) e tardia (após 180 seg).
· Não é prejudicada pelo conteúdo gasoso/preparo. 
 
· RESSONANCIA VIAS BILIARES 
· Existem situações que supera a TC. Ex: útil na pancreatite crônica (RM tem dificuldade de ver e a TC vê bem) e melhor pra ver lesão cística 
· Também utilizada estudo dinâmico com contraste venoso (gadolínio), porém é menos dependente do contraste que a TC na avaliação do tecido pancreático 
· Utiliza várias sequências de pulso: T1 em fase e fora de fase, T2 simples , T2 com supressão de gordura, T1 póscontraste (arterial, venosa e tardia) além do estudo adicional com a colangiorressonância para avaliação das vias biliares. 
· Superior à TC na avaliação de debris sólidos ou líquidos
 
Pâncreas em T2 – saturação de gordura pra saber se existe alteração da gordura peripancreatica.
RM – T1 – Em fase e fora de fase: feito para saber se existe infiltração gordurosa do fígado (se houver há perda de sinal do fígado em T1 fora de fase). 
· PANCREATITE AGUDA 
· Etiologia: 
· 
· Idiopática (10%) 
· Alcoolismo (15%) 
· Colelitíase (75%) 
· Drogas 
· Neoplasias 
· Desordens Metabólicas Hipercalcemia/Hiperparatireoidismo 
· Infecção: Viral (Hepatite, Mononucleose), Parasitas (Ascaris) 
· Anomalias Estruturais: Pâncreas divisum, Coledococele
· 
· Patofisiologia: (nem falou sobre)
· Ativação prematura de enzimas proteolíticas levando a auto-digestão do pâncreas 
· Extravasamento de Lipase ▶ Necrose gordurosa peripancreática. 
· Isquemia transitória: Tromboembolismo, Cirurgia Cardiovascular, Choque Hemorrágico, Transplante do Pâncreas. 
· Relevância Clínica: importante distinguir as formas
· Forma Aguda Intersticial (leve) 1% de Mortalidade 
· Forma Grave 10-23% de Mortalidade (Asséptica) ou Necrotizante 40-70% Contaminação Bacteriana 
· Infelizmente, nenhum parâmetro clínico ou laboratorial isolado é capaz de identificar a forma necrotizante com sensibilidade e especificidade razoáveis (dependente do estudo por imagem). 
· Sinais e Sintomas Clínicos: 
· Dor abdominal aguda, náusea e vômitos 
· Aumento da amilase pancreática e da lipase (Sangue e Urina) 
· Sinais clássicos, porém raros (especificidade baixa, sensibilidade alta): 
· Cullen – equimose periumbilical 
· Grey-Turner – equimose nos flancos
· Fox – equimose inguinal/infrainguinal 
Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
 Grey Turner Fox
 
· Classificação do Simpósio Internacional de Pancreatite Aguda - (Atlanta, 1991), revista em 2012 (Atlanta, 2012) 
· DIVIDE a lesão PANCREÁTICA em 2 tipos: 
· Edematosa/Intersticial - 70-80%. 
· Necrosante - 20-30% 
· Classificação das coleções peri-pancreáticas na pancreatite intersticial em: 
· Coleção peri-pancreática aguda (APFC): ocorre nas primeiras 4 semanas, homogênea (não tem necrose), de limites imprecisos, adjacente ao pâncreas, respeita as fáscias retroperitoneais, evolução boa.
· Pseudocisto pancreático: após 4 semanas, homogêneo, paredes bem definidas, sem componente sólido, adjacente ao pâncreas. 
· Classificação das coleções peri-pancreáticas na pancreatite necrotizante em: 
· Coleção necrótica aguda (ANC): decorrente de morte celular e necrose pancreática, destruição do parênquima, esteatonecrose, < 4 semanas, heterogênea, intra ou extra-pancreática, não respeita as fáscias retroperitoneais. 
· Necrose pancreática delimitada (Walled-off Necrosis): > 4 semanas, heterogênea, paredes bem definidas, intra ou extrapancreática, predisposição à infecção. 
· Complicações: 
· Pancreatite aguda intersticial:
· < 4 semanas: coleções peri-pancreáticas 
· > 4 semanas: pseudocisto pancreático
· Pancreatite aguda necrosante: 
· < 4 semanas: coleção necrótica aguda 
· > 4 semanas: áreas de necrose organizadas (walled-off necrosis) 
· Possível evolução Natural: 
· Pancreatite aguda intersticial: 
· Edema, congestão, leucocitose e auto-resolução 
· Pancreatite aguda necrotizante: 
· Destruição proteolítica e gordurosa, hemorragia, supuração, infecção, sepse 
· Envolvimento do Pâncreas: 
· Difusa (52%) ou Focal (48%) 
· Relação cabeça/cauda = 3:2
· Fase Inicial (Primeira semana): 
· O tratamento é orientado apenas pelos parâmetros clínicos, levando-se em consideração a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) > falência do órgão 
· Fase Tardia (> 1 semana): 
· Critérios morfológicos passam a ser fundamentais 
· Estudo tomográfico ou por RM úteis após as 72 horas iniciais.
· Severidade Clínica 
· Leve - Sem falência de quaisquer órgãos ou complicações sistêmicas 
· Moderada - Falência transitória nasprimeiras 48 horas e complicações locais com recuperação
· Severa - Falência completa por mais de 48 horas 
· Definida principalmente pela queda da saturação O2 (pO2 baixo) - pulmonar 
· Renal (queda clearence creatinina) 
· Cardiovascular (queda PA - hipotensão) 
· Critérios Ranson/Apache - Avaliação PROGNÓSTICA 
· Ranson - Avaliação Prognóstica 
· (1974) – Utiliza 11 critérios 
· Mortalidade zero abaixo de 3 pontos e de 50% acima de 6 pontos
· Demanda 48hs para ser concluído 
· Deficiente nos casos entre 3 e 6 pontos 
· Acurácia de 70-80%
· Bom pra paciente que tem pontuações extremas e ruim pra pacientes intermediários 
· Apache - Avaliação Prognóstica
· Utiliza 12 parâmetros fisiológicos.
· Acima de 8 pontos existe grande chance de existir necrose pancreática. 
· Acurácia de 75% à admissão. 
· Pouco sensível no diagnóstico da forma grave abaixo de 8 pontos. 
· Mais difícil de ser executado
PANCREATITE AGUDA AVALIAÇÃO POR IMAGEM
· ULTRASSONOGRAFIA - ACHADOS 
· Parênquima hipoecóico (escuro)
· Aumento difuso ou regional do órgão (pâncreas aumentado)
· Massa extra-pancreática devido a processo inflamatório adjacente 
· Coleções peri-pancreáticas – saco omental (60%) 
· Formação de Pseudocistos (52%) 
 
 Formação de pseudocistos
· TOMOGRAFIA - ACHADOS 
· Aspecto Tomográfico Normal (29%) melhorou com tecnologia
· Parênquima Pancreático Hipoatenuante 5-20UH – P.Flegmonosa 
· Parênquima Pancreático Hiper 50-70UH - P.Hemorrágica
· Indefinição dos limites da glândula. 
· Espessamento da fáscia pararrenal anterior 
· Ausência de realce após infusão do contraste – P.Necrosante 
· Envolvimento da gordura peripancreatica (tinha que ser hipoatenuante e tem atenuação intermediaria)
Pancreatite aguda necrotizante: perda da viabilidade tecidual injeta contraste realça depois de um tempo você vê trombo e área de infarto sem realce. 
· RESSONANCIA - ACHADOS 
· Achados semelhantes ao da tomografia 
· Melhor caracterização da pancreatite intersticial incipiente 
· Melhor definição das coleções peri-pancreáticas 
· Maior dependência da colaboração do paciente. 
Na RM a imagem do pseudocisto tem um sinal uniforme
Na RM o sinal da esteatonecrose o sinal é diferente
Pseudocisto e área de esteatonecrose (separados pela RM)
· ÍNDICE DE SEVERIDADE TOMOGRÁFICA 
· Combina os critérios de Balthazar (0 a 4 pontos) com a extensão de necrose pancreática (0 a 6 pontos), para criar uma escala de 10 pontos
· Dependente de uso de contraste venoso para sua rastreamento das áreas de necrose
· Deve ser realizado após 48 horas apenas, preferencialmente após 72 horas (pra ter tempo de definir a necrose pancreática). 
· Melhor método prognóstico da atualidade 
· O IST-Balthazar mostrou-se como melhor indicador prognóstico do que o escore de Ranson. 
· O mesmo foi superior ao APACHE II em predizer uma resolução clínica favorável em pacientes com escores baixos. 
· O APACHE II é incapaz de diferenciar corretamente a forma leve da grave, apresentando sensibilidade de apenas 52%. 
· CONSIDERAÇÕES FINAIS 
· O indice de severidade topográfica de Balthazar deve ser aplicado após 48-72 horas devido ao tempo para aparecer a necrose 
· A RM é superior a TC na classificação das coleções peripancreáticas quando há necessidade de sua diferenciação (coleções pancreatite intersticial x coleções da pancreatite necrotizante) 
· O rastreamento de infecção é difícil por métodos de imagem, exceto na presença de gás nas coleções (presente em até 40% das coleções infectadas)
· Os termos abscesso pancreático e pseudocisto intrapancreático foram completamente abandonados após o consenso em Atlanta 2012. 
· Evite drenar coleções precocemente !!! Importante causa de infecções desnecessárias
· Lembrar que não da pra descartar infecção em pacientes com essas coleções (exceto quando tem gás abscesso ou coleção infectada)