Nódulos tiroidianos

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - ENDOCRINOLOGIA
NÓDULOS TIROIDIANOS
INTRODUÇÃO:
● 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam
nódulos palpáveis.
● Se USG, 19 a 67% de prevalência.
● Incidentaloma: descoberta do nódulo acidentalmente (Ex.:
paciente faz TC de tórax devido a patologia pulmonar →
evidencia um nódulo)
● Exames de imagem não são tão específicos para esses nódulos.
Não tem necessidade de fazer US da tireoide sem necessidade (fazer rastreio em
pacientes com história familiar)
● Se o médico suspeita de alguma disfunção tiroidiana estrutural ele deve examinar no
exame físico (ao invés sair pedindo exame de imagem)!
● Importância clínica: 5 a 10% câncer da tireóide.
● Causas mais comuns: cistos colóides e tireoidites (80%), neoplasias foliculares
benignas (10 a 15%) e carcinoma (5%).
● Mecanismo de formação do nódulo é incerto mas, ele tem relação com o TSH
(hormônio estimulador da tireoide)
○ paciente com nódulo tireoidiano na vigência de hipotireoidismo →
prognóstico pior, mais chance de malignidade (TSH aumentado)
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DIAGNÓSTICO:
● Evolução insidiosa e assintomática (a maioria dos pacientes nao sabe/nao percebe
que tem)
● Descobertos acidentalmente (Não temos sensibilidade para palpar nódulos < 1 cm)
○ Os nódulos menores de 0,5 cm, mesmo que carcinomas, são classificados
como microcarcinomas → sua agressividade é menor do que a da
terapêutica (não tratamos, apenas acompanhamos)
● Assim que o nódulo for descoberto → Afastar a possibilidade de neoplasia maligna e
caracterizar o status funcional e anatômico da glândula
○ História clínica completa (irradiação da cabeça e pescoço devido à linfoma,
história familiar, surgimento e evolução do nódulo)
○ Exame físico cuidadoso
○ Testes da função tireoidiana (TSH e T4 livre)
○ Exames de imagem (US)
○ PAAF se necessário → determina se tem malignidade ou não
→ US nao determina malignidade quem determina é a PAAF
→ Tireoide: glândula em volta da traqueia e na base do pescoço (fúrcula esternal), logo ela
também está na frente do esôfago.
- uma queixa de disfagia ou sensação de corpo estranho (queixas esofagianas) nao
vao estar relacionados com tireóide → exceto em casos que o paciente tenha bócios
gigantes ou nódulos muito grandes causando um efeito compressivo (já percebemos
pela ectoscopia)
- nesses casos de nódulos gigantes a resolução é cirúrgica (comprometimento
adjacente estrutural)
- se o paciente tiver com “dor no pescoço", pedir para ele apontar com a ponta do
dedo: muitos vão apontar perto do queixo → não é tireoide
- muitos médicos vão pedir o US por indicação equivocada → acham um nódulo
ocasionalmente (que nem está relacionado com a clínica do cliente)
Risco de malignidade:
● Em homens é 2 a 3 x maior
● Ca de tireóide é mais comum em crianças (10 a 26%) e pessoas idosas
● Em indivíduos com menos de 20 e mais de 70 anos têm maior risco
● Rápido crescimento, rouquidão,
mudança de voz, disfagia mas
podem evoluir sem sintomas e
lesões benignas mais
vascularizadas podem crescer
rápido
● Nódulos hipocaptantes em
doença de Graves
● História familiar, radioterapia
externa do pescoço durante
infância
○ Rastrear todos da família
caso tenha história
familiar positiva
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Exame físico:
● Avaliar o nódulo: tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade
● Adenopatia cervical
→ nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado a
linfadenomegalia regional → sugestivo mas pouco específico
● A palpação da tireóide tem baixa sensibilidade para identificar nódulos assim como
determinar a quantidade real dos mesmos → quando suspeitar, indicar US
● História e exame físico para diagnóstico de malignidade tireoidiana:
○ 60% de sensibilidade e 80% de especificidade
○ Exame físico correto + história clínica → indicação de exames necessários
Avaliação da função tireoidiana:
● Avaliação laboratorial: saber se o paciente é hipo, hiper ou eutireoidiano
○ A grande maioria dos pacientes com CA de tireóide apresentam eutiróideos.
● Não é necessário pedir: AntiTPO, Tireoglobulina e calcitonina
○ Se o paciente tiver hipotireoidismo: dosar AntiTPO (Hashimoto)
○ Elevação da calcitonina é o achado mais característico do CA medular da
tireóide mas...
● Hipotireoidismo + nódulo: maior risco de malignidade
○ Estudos relacionaram valores elevados de TSH com risco de neoplasia
maligna
● Hipertireoidismo + nódulo: risco de malignidade é quase zero
○ TSH suprimido, T3 e T4 aumentado
○ Investigar se a causa do hipertireoidismo não é o nódulo: adenoma tóxico
■ Pedir cintilografia: se o nódulo for hipercaptante ele é
hiperfuncionante
Ex: paciente com suspeita de nódulo → detectado nódulo no exame físico → solicitar US +
função tireoidiana laboratorial
- hipo + nódulo: risco elevado de malignidade → dependendo das características,
solicitar PAAF
- hiper + nódulo: solicitar cintilografia (avaliar se é um adenoma tóxico)
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EXAMES DE IMAGEM:
- Cintilografia:
● Imagem 1: nódulo hipercaptante (se ele tiver hipertireoidismo → adenoma tóxico →
retirada cirúrgica do nódulo)
● Imagem 2: nódulo frio (nao captou o iodo)
○ Hiper + nódulo frio → hipertireoidismo pela glândula + nódulo
● Tem pouco valor para distinguir lesões malignas ou benignas
● Maior parte dos nódulos mostra-se hipocaptantes ou normocaptantes
● Pouca especificidade
● Preferencialmente com Iodo / Pertecnetato?
● Indicação: Patologia nodular associada ao hipertireoidismo, para um preciso
diagnóstico de adenoma tóxico ou bócio multinodular ou Bethesda IV
- Elastografia:
● Caro, pouca disponibilidade
● Geralmente é mais utilizado na
hepatologia
- TC e RNM:
● Não existem critérios para avaliar,
diagnosticar e acompanhar nódulos tireoidianos com esses exames
- Ultrassonografia:
● Exame de escolha
● não serve para diagnosticar câncer de tireoide → direciona para a PAAF (avalia a
celularidade do nódulo)
● Descreve as características do nódulo (suspeita de malignidade ou não)
● Sensibilidade de 95%
● Classifica os nódulos sólidos como isoecóicos, hipoecóicos ou hiperecóicos
○ Quanto mais ecogênico → mais líquido dentro dele → menos celularidade
■ nódulos hipoecóicos tem menor chance de malignidade
■ hipoecoico → maior risco de malignidade
● Baixa ecogenicidade isolada tem valor preditivo positivo para malignidade de 50 a
63%, além de microcalcificações, contornos mal definidos, fluxo sanguíneo
aumentando ao Doppler, aumento do diâmetro AP em relação ao transverso e
adenomegalia cervical
● Classicamente, nódulos císticos são considerados benignos, mas cuidado com
presença de vegetação sólida intracística
● Guideline da sociedade americana de tireoide (2015)
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- Punção Aspirativa por Agulha Fina:
● Biópsia guiada por ultrassom
● Melhor método para diferenciação de
lesões benignas e malignas
● Método mais sensível e específico para
diagnóstico etiológico de nódulos da
tireóide
● Deve ser realizada em todos os nódulos >
2 cm ou com características
ultrassonográficas sugestivas de
malignidade ou história clínica de risco,
exceto quando há suspeita de nódulo
funcionante.
● A maioria das lesões tireoidianas são
benignas (o risco de malignidade é muito
baixo) e, quando existe malignidade, a
agressividade é baixa → todos esses
protocolos são para evitar cirurgias
desnecessárias
○ Evitar sequelas e complicações do
procedimento cirúrgico
● Estratificar bem para evitar operações
desnecessárias
Classificações:
● TI-RADS: feita através da ultrassonografia
○ Classifica a lesão e avalia a necessidade de PAAF
○ Apresenta relação direta com o risco de malignidade
● Bethesda: feita pela PAAF
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- Bethesda I - Amostra ñ diagnóstica: devido a erro de procedimento ou pouca celularidade
● repetir PAAF 3 meses depois
● Se repetir o exame por 3 vezes e continuar com Bethesda I → indicação de retirada
cirúrgica
- Bethesda II - Benigno
● acompanhar o nódulo, repetir exame 1x/ano
- Bethesda III:
● Avaliar o paciente, pode seruma lesão que simula câncer mas não é OU pode ser
realmente um câncer → fazer testes moleculares para avaliar
● encaminhar para cirurgião de cabeça e pescoço
- Bethesda IV, V e VI
● Indicação de retirada cirúrgica: tireoidectomia parcial ou total
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❖ Bethesda II: repetir US 1x/ano
➢ se vier igual ao 1º: continuar acompanhando repetindo o US a cada ano
➢ se vier diferente (características suspeitas, aumentar o tamanho): PAAF
❖ US com características suspeitas de câncer e Bethesda benigno → repetir a PAAF
Marcadores moleculares:
● BRAF, RET/PTC, RAS, GALECTNA 3, CITOQUERATINA, HMBE, CK19,
PAX8/PPARY, NTRK, P53, RET
● Afirma: 4.800 dólares
● ThyroSec V2: 3.200 dólares
● Mir-thype: 700 a 1000 reais
Nódulos benignos à PAAF:
● Terapia supressiva com L-tirosina: resultado significativo em 17% dos casos
○ Não é mais utilizado, leva a um hipertireoidismo iatrogênico
● Injeção percutânea de etanol: resultados animadores
● Radioiodoterapia: utilizado em nódulo autônomo hiperfuncionante e redução de
bócio multinodular em pacientes que não possam operar
● Fotocoagulação com laser guiada por US: utilizado em bócio nodular tóxico e atóxico
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