Nódulos tireoidianos resumo pdf

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INTRODUÇÃO 
- prevalência de 3 a 7% com base na palpação; 
- À ultrassonografia (US), a prevalência de NT na 
população geral é estimada em 20 a 76% 
- em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo tireoidiano 
palpável, são encontrados outros nódulos na investigação 
por US 
- são mais comuns em pessoas idosas, em mulheres, em 
indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história 
de exposição à radiação. 
- A grande importância no manuseio dos NT, apesar de a 
maioria representar lesões benignas, é descartar a 
possibilidade de câncer (Ca) da tireoide, que ocorre em 5 
a 10% dos casos em adultos e em até 26% em crianças. 
- A doença nodular da tireoide contempla nódulos 
solitários e bócio multinodular. É mais comum em 
mulheres, idosos e em regiões com deficiência de iodo e 
suas causas mais frequentes são cistos coloides e 
tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares 
benignas (10 a 15%) e carcinoma (5 a 10%). O mecanismo 
de formação de NT é pobremente entendido. 
DIAGNÓSTICO 
- Tem evolução insidiosa e assintomática; 
- frequentemente descobertos em exame clínico de 
rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da 
região cervical anterior, caracterizando os chamados 
incidentalomas tireoidianos - geralmente, não palpáveis e 
têm diâmetro < 1 cm. 
- Quando se detecta um nódulo na tireoide, é fundamental 
descartar a possibilidade de neoplasia maligna e 
caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. 
Essa investigação inclui uma história clínica completa e um 
exame clínico cuidadoso, além dos testes de função 
tireoidiana, exames de imagem e, se necessário, punção 
aspirativa com agulha fina (PAAF). 
- HISTÓRIA CLÍNICA: 
 . existem alguns fatores que interferem no 
risco para malignidade em NT, como: sexo, idade, sintomas 
locais, doenças associadas e outros fatores. 
 . SEXO: oito vezes mais comuns em mulheres, o 
risco de malignidade no sexo masculino é duas a três 
vezes maior; 
 . IDADE: Ca da tireoide é mais comum em crianças 
(10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, 
mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é 
benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e 
acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de 
serem malignos 
 .SINTOMAS LOCAIS: rápido crescimento do 
nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais 
raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular 
local por um tumor. Lesões benignas mais vascularizadas 
podem apresentar rápido crescimento e dor em 
decorrência de hemorragia intranodular, achado mais 
frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A 
disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% 
dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem 
malignidade. 
 . DOENÇAS ASSOCIADAS: existem evidências de 
maior prevalência de nódulos tireoidianos e Ca de tireoide 
em pacientes com doença de Graves, em comparação à 
população geral. Foi relatado que um nódulo em paciente 
com tireoidite autoimune teria um risco significativamente 
maior de ser maligno. Uma possível explicação seria o fato 
de que TSH e TRAb têm efeitos mitogênicos e 
antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas. 
 . OUTROS FATORES: história familiar de Ca de 
tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia 
endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, 
síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose 
adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do 
pescoço durante a infância ou adolescência. Em um 
estudo foi relatado que, quanto mais elevado o TSH, maior 
o risco de o nódulo ser maligno. 
- PRINCIPAIS CAUSAS DE NÓDULOS TIREOIDIANOS: 
 . Bócio coloide ou adenomatoso; 
 . Cistos simples ou secundários a outras lesões 
da tireoide; 
 . Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, 
granulomatosa, aguda ou de Riedel); 
 . Doenças granulomatosas; 
 . Neoplasias; 
 . Doença tireoidiana policística. 
EXAME FÍSICO 
- exame detalhado do pescoço, com especial ênfase para 
algumas características do nódulo (tamanho, consistência, 
mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical. 
- Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel 
à deglutição e associado à linfadenomegalia regional 
representa um achado bastante sugestivo de câncer, 
embora essas características sejam pouco específicas. 
- A palpação da tireoide tem baixa sensibilidade para 
identificar nódulos, assim como determinar o número real 
de nódulos presentes. A US detecta nódulos (um terço 
dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame 
cervical normal. a palpação pode indicar a existência de 
nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela 
US, bem como frequentemente subestimar a quantidade 
de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com 
um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US. 
- A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente 
às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem 
consistência pétrea, além de ser localmente invasiva. 
- Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% 
de nódulos. 
- Achados clínicos que indicam o diagnóstico de carcinoma 
tireoidiano em um paciente com um nódulo solitário, de 
acordo com o grau de suspeita. endurecidos ou com 
aparente fixação às estruturas locais: 
 . ALTA SUSPEITA: História familiar de carcinoma 
medular ou neoplasia endócrina múltipla; Prévia 
radioterapia de cabeça ou pescoço; Crescimento rápido, 
especialmente durante a terapia supressiva com L-
tiroxina; Nódulo muito firme ou endurecido; Fixação do 
nódulo às estruturas adjacentes; Paralisia das cordas 
vocais; Linfadenopatia satélite; Metástase a distância. 
 . MODERADA SUSPEITA: Idade < 20 anos ou > 70 
anos; Sexo masculino; História de radioterapia de cabeça 
ou pescoço; Nódulo > 4 cm; Presença de sintomas 
compressivos. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
- A dosagem de TSH e T4 livre deve obrigatoriamente 
fazer parte da avaliação inicial; 
- A maioria dos pacientes com Ca de tireoide se 
apresenta eutireoidea; 
- achado de hipertireoidismo em paciente com bócio 
nodular é um forte indicativo para diagnóstico de 
neoplasia maligna; 
- Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), em títulos 
elevados, confirmam o diagnóstico de TH, mas não 
descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana; 
- A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais 
característico do Ca medular da tireoide (CMT). Dosagem 
da sCT é imperativa em pacientes com histórico ou 
suspeita clínica de CMT familiar ou MEN-2; 
- Também é recomendada se os resultados citológicos 
das amostras obtidas por PAAF forem sugestivos de 
CMT, em casos de amostras citológicas insatisfatórias e 
em pacientes com bócio nodular a serem submetidos à 
tireoidectomia, para evitarmos que o paciente se 
submeta a uma abordagem cirúrgica menos extensa do 
que a necessária. 
- os níveis de calcitonina podem estar aumentados em 
pacientes com tumores endócrinos do pâncreas e 
pulmão, insuficiência renal, doença autoimune tireoidiana 
ou hipergastrinemia. 
- Outros fatores que provocam aumento de calcitonina 
são consumo de álcool, tabagismo, sepse, bem como 
anticorpos heterofílicos anticalcitonina. 
- Além disso, sexo, idade, peso, aumento dos níveis de 
cálcio e o ensaio em si também afetam a concentração 
sérica da calcitonina. 
AVALIAÇÃO POR IMAGEM 
- CINTILOGRAFIA: 
 . pouco valor para distinguir lesões malignas de 
benignas 
 . maior parte dos nódulos mostra-se 
hipocaptante (frios) ou normocaptante à cintilografia 
(>90%) 
 . não mais do que 15% dos nódulos “frios” são 
malignos 
 . excepcional o achado de malignidade em nódulos 
“quentes” ou hipercaptantes (1 a 2%) 
 . A principal indicação seria a patologia nodular 
associada ao hipertireoidismo, para um preciso 
diagnóstico do adenoma tóxico ou do bócio multinodular 
tóxico. 
 . Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, 
deverá ser seguido o protocolo de investigação com 
PAAF, mesmo quando detectado em pacientes com a 
doença de Graves. 
 . Nos casos com diagnóstico citológico de 
neoplasia folicular ou suspeitode neoplasia folicular, a 
cintilografia com radioiodo ou tecnécio poderá ser 
realizada na tentativa de se identificar um adenoma 
hipercaptante autônomo, o que afastaria a malignidade. 
 . considerar a utilização da cintilografia para 
descartar autonomia de nódulo(s) tireoidiano(s) em 
pacientes com TSH suprimido, bem como diante da 
suspeita de tecido tireoidiano ectópico ou bócio 
retroesternal 
 . atento à ocorrência de hemiagenesia tireoidiana 
congênita que pode simular a presença de bócio nodular 
(devido ao aumento compensatório do lobo único) e que, à 
cintilografia, pode se manifestar com um nódulo 
autônomo. 
- ULTRASSOM: 
 . é o melhor exame de imagem para a detecção 
de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%, 
superior a outros métodos mais sofisticados. 
 . torna possível a visualização de nódulos não 
palpáveis, avalia com precisão as características desses 
nódulos (volume, número) e diferencia cistos simples, que 
têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou 
mistos. 
 . pode também servir como guia para 
procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos 
assim como o monitoramento de crescimento do nódulo. 
 . Na tireoidite de Hashimoto, contornos 
irregulares com padrão ecotextural difusamente 
grosseiro e noduliforme (pseudonódulos) seja o achado 
mais característico, formações nodulares verdadeiras, 
sólidas, hipo e/ou hiperecoicas, também podem ser 
encontradas. 
 . A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de 
tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. 
 . A presença do artefato “cauda de cometa” 
indica benignidade para o nódulo 
 . os nódulos sólidos podem ser classificados como 
isoecoicos (com amplitude de ecos igual à do parênquima 
tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos 
menor do que o parênquima tireoidiano normal) ou 
hiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o 
parênquima tireoidiano normal) 
 . baixa ecogenicidade isolada é uma característica 
ultrassonográfica importante, com valor preditivo 
positivo para malignidade de 50 a 63%. 
 . Os nódulos sólidos isoecoicos, que representam 
3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos 
casos. 
 . nódulos sólidos hiperecoicos, que representam 
20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% 
dos casos. 
 . especificidades relatadas para prever 
malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante 
hipoecogenicidade; 44,2 a 95% para microcalcificações; 
48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou 
microlobuladas; e cerca de 80% para o arranjo caótico 
ou imagens vasculares intranodulares. 
 . Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular 
aumentado ao Doppler colorido, aumento do diâmetro 
anteroposterior em relação ao transverso e presença 
de adenomegalia regional suspeita 
 . CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS DE ACORDO 
COM O DOPPLER COLORIDO: Ausência de vascularização 
(padrão I); Apenas vascularização periférica (padrão II); 
Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão 
III); Vascularização central maior do que a periférica 
(padrão IV); Apenas vascularização central (padrão V). 
Padrões I e II são característicos das lesões benignas; 
padrões IV e V têm maior probabilidade de malignidade. 
 . os achados ultrassonográficos citados 
anteriormente não possibilitam distinguir com certeza as 
lesões benignas das malignas; 
 . calcificações são também encontradas no bócio 
adenomatoso, tireoidite de Hashimoto e neoplasias 
benignas; 
 . embora a maioria das neoplasias malignas tenha 
fluxo central aumentado, esse achado também é 
encontrado em lesões benignas; 
 . a presença de um nódulo sólido hipoecoico, com 
contornos irregulares e microcalcificações em seu 
interior é altamente sugestivo de malignidade. 
 . nódulos císticos são considerados benignos. 
Contudo, a presença de vegetação sólida, vascularizada, 
de localização intracística pode indicar malignidade em 
cerca de 50% dos casos. 
 . Linfonodos com diâmetro > 5 mm que 
apresentem calcificações finas e/ou degeneração cística 
em seu interior têm quase sempre uma etiologia maligna. 
Na ausência dessas características, o achado de forma 
arredondada, ausência de hilo e contornos irregulares ou 
espiculados são também fortes indicativos de malignidade. 
A detecção de linfonodos de forma alongada com 
mediastino ecogênico indica benignidade. Na presença de 
linfonodos “suspeitos” à US, a combinação de citologia por 
punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e dosagem de 
tireoglobulina (Tg) no aspirado da agulha possibilitam uma 
definição etiológica com elevada sensibilidade e 
especificidade de até 100%. 
- ELASTOGRAFIA: 
 . sua acurácia diagnóstica inferior à da US 
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA 
MAGNÉTICA: 
 . não possibilitam diferenciar lesões benignas de 
malignas e são exames raramente indicados na avaliação 
do nódulo tireoidiano. 
. São úteis na avaliação de bócios mergulhantes e 
na avaliação de compressão traqueal. 
- TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS: 
 . esse procedimento revelou-se com baixa 
acurácia diagnóstica. 
 . Resultados falso-positivos (captação intensa), 
indicativos de lesão maligna, foram relatados em casos de 
tireoidite de Hashimoto. 
PAAF 
- é o melhor método para diferenciação entre lesões 
benignas e malignas da tireoide, sendo tecnicamente 
simples e de fácil execução ambulatorial; 
- SISTEMA BETHESDA DE CLASSIFICAÇÃO: 
 . As amostras são classificadas em 6 categorias: 
I – amostra não diagnóstica (RM de 1 a 4%); II – benigno 
(0 a 3%); III – atipia ou lesão folicular de significado 
indeterminado (5 a 15%); IV – suspeito de neoplasia 
folicular (15 a 30%); V – suspeita para malignidade (70 a 
75%); e VI – maligno (97 a 99%). 
 . principal limitação diagnóstica: a distinção das 
neoplasias foliculares e as de células de Hürthle quanto a 
sua natureza benigna ou maligna. 
 
- representa o procedimento mais sensível e específico 
para o diagnóstico etiológico dos nódulos tireoidianos, com 
sensibilidade de 68 a 98% (média de 83%), e 
especificidade de 72 a 100% (média de 92%). 
- Os erros mais comuns ocorrem em lesões > 4 cm ou < 
1 cm, assim como nos nódulos císticos. 
- Entre as lesões malignas, o carcinoma papilífero é o 
mais comum e o mais facilmente diagnosticado pela 
citologia, com raríssimos resultados falso-negativos. 
- Nódulos <1 cm, a princípio, não devem ser puncionados, 
exceto em indivíduos com padrão ultrassonográfico de 
alto risco ou se houver adenomegalia cervical de aspecto 
não reacional 
- A PAAF deve ser repetida diante de um resultado 
citológico insatisfatório ou indeterminado. 
- recomenda-se que o novo exame seja realizado após 3 
meses, para se evitarem lesões reativas da punção 
prévia. No entanto, esse período deve ser menor quando 
houver uma suspeita maior de malignidade 
- Em alguns serviços, costuma-se repetir a PAAF após 6 
a 12 meses, se o resultado da primeira punção for 
benigno. 
- Para o consenso brasileiro realização de US 6 a 24 
meses após a PAAF inicial, repetindo-se o procedimento 
apenas se o nódulo aumentar em mais de 20% em pelo 
menos duas dimensões, tiver aumento de volume > 50% 
ou caso surjam características ultrassonográficas 
indicativas de malignidade. 
- Um painel molecular de 7 genes (7-gene MT) realizado 
no líquido residual da agulha da PAAF – incluindo 
BRAFV600E, três isoformas de mutações pontuais de 
RAS e translocações no PAX8/PPAR. e RET/PTC – tem 
sido clinicamente validado para predizer a presença de 
carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) com alta 
especificidade (86 a 94%) e elevado valor preditivo 
positivo (PPV) (87 a 100%). 
- Portanto, trata-se de um teste para confirmar a 
presença de malignidade, sendo indicado nos casos com 
maior suspeita. 
 
 
O QUE FAZER NA PRESENÇA DE UM 
NÓDULO TIREOIDIANO? 
- hoje é consenso que a PAAF representa o principal 
exame de investigação e, sempre que possível, deve ser 
guiada por US. 
- Inicialmente, solicitamos TSH, T4 livre e US. Na ausência 
de hipertireoidismo, todonódulo sólido ou 
predominantemente sólido = 1 cm (ou = 1,5 cm, se for de 
baixo risco) deve ser puncionado. 
- No caso de nódulos menores (= 0,6 e < 1 cm), só 
indicamos PAAF se houver imagens ultrassonográficas 
suspeitas de malignidade no nódulo ou em um ou mais 
linfonodos cervicais. 
- Categoria VI (maligno): indicamos tireoidectomia total 
(TT), na grande maioria das vezes seguida de ablação do 
tecido tireoidiano remanescente com iodo radioativo, 8 a 
12 semanas após cirurgia 
- Categoria II (benigno): o seguimento do paciente poderá 
ser feito com US, inicialmente a cada ano e depois em 
intervalos maiores. Repetir a PAAF uma vez, após 12 
meses. Se a segunda amostra citológica for benigna, as 
chances de falso-negativo para malignidade são 
praticamente nulas e não há necessidade de avaliações 
ultrassonográficas posteriores 
- Categoria III: deve-se repetir a PAAF e, diante da 
manutenção do resultado, costumamos indicar cirurgia, na 
dependência dos fatores de risco, aspectos 
ultrassonográficos e preferência do paciente. Uma outra 
opção bastante interessante, se disponível, seriam os 
testes moleculares 
- Categoria IV: deve-se repetir a PAAF e, diante da 
manutenção do resultado, costumamos indicar cirurgia, 
sobretudo nos pacientes com aspectos 
ultrassonográficos de maior risco, e cujo nódulo não seja 
hipercaptante à cintilografia. Se disponíveis, os testes 
genéticos podem ser muito úteis na decisão cirúrgica. 
Nódulos citologicamente classificados como AUS/FLUS ou 
FN/SFN, e que sejam positivos para mutações de 
BRAFV600E, RET/PTC ou PAX8/PPARc, têm um risco 
estimado de malignidade > 95% e devem, pois, ser 
considerados como categoria similar a carcinoma da 
tireoide citologicamente confirmado 
- Categoria V: deve-se repetir a PAAF e, mantendo-se o 
diagnóstico, a conduta é sempre cirúrgica. 
- Categoria I: submetemos o paciente à nova PAAF 
(sempre guiada por US), que possibilitará a definição 
diagnóstica em cerca de 60 a 80% dos casos, sobretudo 
quando o componente cístico for < 50%. Persistindo a 
indefinição, indicamos a cirurgia para os pacientes 
considerados de alto risco pela avaliação clínica e 
ultrassonográfica (p. ex., presença de sintomas 
compressivos; nódulos = 4 cm ou nódulos menores que 
apresentem aspectos de suspeita maior para malignidade 
à US). Os demais pacientes poderão ser acompanhados 
clinicamente, com seguimento periódico por meio de US. 
- Nódulos puramente císticos, não está indicada PAAF, 
exceto quando são muito volumosos ou quando está 
programada alcoolização. Indicamos cirurgia para os cistos 
recidivantes e mais volumosos, bem como para aqueles 
em que haja uma vegetação sólida intracística à US. 
Clinicamente, pela US, cistos menores, aqueles que 
permaneceram colabados ou que foram tratados com 
etanol. 
MANUSEIO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS 
EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
- Incidentalomas tireoidianos: avalia-se inicialmente a 
função tireoidiana. Pacientes sem hipertireoidismo, a 
PAAF (de preferência, guiada por US) está 
prioritariamente indicada para lesões = 1 ou 1,5 cm, na 
dependência das características ultrassonográficas do 
nódulo. 
- Gravidez: Na ausência de hipertireoidismo, devem ser 
puncionados nódulos = 1 ou 1,5 cm, dependendo de suas 
características ultrassonográficas. Se o laudo 
citopatológico for compatível com malignidade, deve-se 
esperar o término da gravidez para se submeter a 
paciente à cirurgia, a qual pode, contudo, ser realizada 
mais precocemente (antes da 24a à 26a semana de 
gestação), caso aconteça crescimento nodular 
significativo ou a US revele linfonodos cervicais suspeitos 
de doença metastática. 
- Nódulos >= 4 cm: têm maior risco de ser malignos e/ou 
maior propensão a resultados falso-negativos à PAAF. 
Assim, tireoidectomia total ou quase total pode ser 
considerada para esses casos, mesmo se a citologia for 
benigna. 
- Injeção percutânea com etanol: inicialmente utilizada no 
tratamento de nódulos autônomos. Também se passou a 
utilizar esse tipo de terapia em nódulos císticos e sólidos 
considerados benignos pela PAAF, com indicação 
terapêutica, seja por queixas compressivas, seja por 
motivos estéticos. 
RESUMO 
- A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos 
solitários e bócio multinodular, é um problema clínico 
corriqueiro, com etiologias diversas e 
preponderantemente benignas (cerca de 90%), mais 
comum em mulheres, idosos e em regiões com deficiência 
de iodo. As causas mais frequentes de nódulos 
tireoidianos são cistos coloides e tireoidites (80% dos 
casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) 
e carcinomas (5 a 10%). Na investigação dos nódulos, 
deve-se avaliar os achados ultrassonográficos, a função 
tireoidiana e, se houver hipertireoidismo, a cintilografia 
tireoidiana. O bócio nodular tóxico deve ser tratado com 
radioiodoterapia ou cirurgia. Uma vez excluído o 
hipertireoidismo, está indicada a punção aspirativa com 
agulha fina (PAAF), preferencialmente guiada por 
ultrassonografia (US). A PAAF é o procedimento de 
escolha na diferenciação entre lesões benignas e 
malignas. O ponto de corte para realização da PAAF 
depende do risco para malignidade, de acordo com os 
achados da US: = 1 cm, em casos de nódulos hipoecoicos; 
= 1,5 cm, na presença de nódulos iso ou hipoecoicos; e = 
2 cm, quando há nódulos espongiformes. A PAAF não 
está indicada em pacientes com lesões puramente 
císticas, bem como naqueles com nódulos < 1 cm, na 
ausência de aspectos ultrassonográficos sugestivos de 
malignidade.