Aula Sepse Neonatal

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SEPSE NEONATAL
Internato de saúde da criança 
Brenda andrade marquesine
Epidemiologia
Importante causa de morte em recém nascidos
A incidência geral de sepse neonatal varia de um a cinco casos por 1000 nascidos vivos
A incidência é maior em prematuros do que em bebês nascidos a termo
Principal causa de morte em crianças em UTI
definições
Síndrome clínica em uma criança com 28 dias de vida ou menos, manifestada por sinais sistêmicos de infecção e isolamento de um patógeno bacteriano da corrente sanguínea.
Sepse neonatal precoce: primeiros 7 dias de idade ou até 72 horas de vida (MS 48h)
Sepse neonatal tardia: ≥7 dias de idade ou início> 72 horas de vida 
Fisiopatologia
S. agalactiae, Listeria monocytoneses, E. coli
S. aureaus, Estafilo coagulase negativo, enterococos, Cândida sp.
SEPSE PRECOCE: geralmente ocorre devido à transmissão vertical pelo líquido amniótico contaminado ascendente ou durante o parto vaginal de bactérias do trato genital inferior da mãe.
SEPSE TARDIA: Transmissão horizontal a partir do contato com prestadores de cuidados ou fontes ambientais => mais comum, geralmente relacionado á assistência hospitalar
Fatores de risco
Sepse precoce
Maternos: corioamnionite, BR> 18h, infecção genital, ITU no parto, colonização por S. agalactiae
Neonatais: taquicardia fetal, prematuridade, asfixia perinatal, sexo masculino e primeiro gemelar
Sepse tardia
Prematuro extremo
Extremo baixo peso
Uso de ATB de largo espectro
Nutrição parenteral prolongada
Quadro clínico 
INESPECÍFICO
Instabilidade térmica (principalmente febre)
Desconforto respiratório e outros sintomas respiratórios
Irritabilidade/ letargia
Vômitos e distensão abdominal 
Icterícia idiopática (predomínio de Bb direta)
Manejo na suspeita de sepse
SUPORTE:
manter oxigenação adequada e perfusão tecidual.
evitar hipoglicemia e outros distúrbios metabólicos/ eletrolíticos. 
Antibioticoterapia empírica 
Antibioticoterapia empírica
“Aparência doentia”
Instabilidade de temperatura ou sintomas respiratórios, cardiocirculatórios ou neurológicos
Pleocitose do líquido cefalorraquidiano (contagem de leucócitos> 20 a 30 células/microL)
Corioamnionite materna confirmada ou suspeita 
Risco de sepse estimado alto com base em uma calculadora de risco validada 
Antibioticoterapia empírica
Sepse PRECOCE
Ampicilina (100 mg/kg/dose 8/8h) + Gentamicina ( 4 mg/kg/dia IV)
SEPSE TARDIA
Ampicilina + Gentamicina (se proveniente da comunidade)
Ampicilina + Vancomicina (se internação desde o nascimento)
Diagnóstico
Presença de fatores de risco/maternos e fetais
Manifestações clínicas
Exames laboratoriais* 
Exames laboratoriais
Hemocultura (colher em veia periférica)
Punção lombar (se o bebê estiver clinicamente estável o suficiente para tolerar o procedimento)
Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas
Radiografia de tórax (se houver sintomas respiratórios)
Culturas de aspirados traqueais se intubados (e outros focos, se necessário)
Níveis de proteína C reativa (PCR) e / ou procalcitonina (PCT) – acompanhamento 
EAS/urocultura (sepse tardia e/ou malformação urinária e/ou sintomas urinários)
Exames laboratoriais
Hemocultura
Líquor: coloração de Gram, cultura de rotina, contagem de células com diferencial e concentrações de proteína e glicose
Hemograma: contagem de leucócitos (<5000 / microL), neutropenia absoluta (<1000 neutrófilos / microL), neutropenia relativa (ANC <5000 neutrófilos/microL) e proporção elevada entre contagens de neutrófilos imaturos e totais (razão I / T) => MELHOR APÓS 6H de vida
Diagnóstico
SEPSE COMPROVADA POR CULTURA
PROVÁVEL SEPSE: cultura negativa + alta suspeita clínica ou fatores de gravidade (instabilidade de temperatura contínua; sintomas respiratórios, cardiocirculatórios ou neurológicos contínuos não explicados por outras condições; ou anormalidades laboratoriais contínuas sugestivas de sepse)
INFECÇÃO IMPROVÁVEL 
tratamento
SEPSE COMPROVADA POR CULTURA: 
Direcionar antibioticoterapia ao patógeno isolado
*se meningite associada: 14 dias
	S. agalactiae: Penicilina por 10 dias 
	E. coli: apenas ampicilina por 10 dias
	Listeria: Ampi+ genta por 10 dias 
TRATAMENTO
PROVÁVEL SEPSE: Manter antibiótico de acordo com a presença ou não de MENINGITE + investigar diagnósticos diferenciais
Meningite descartada: 
Ampicilina para 100 mg/kg/dose IV 12/12h na sepse precoce 
Ampicilina para 50 mg/kg/dose IV 6/6h na sepse tardia
Diagnósticos diferenciais
	DIAGNÓSTICO	CARACTERÍSTICAS	TESTES
	Herpes vírus simples 	Vesículas mucocutâneas, pleocitose do LCR, proteína elevada do LCR, trombocitopenia, hepatite	Cultura viral; PCR de HSV
	Citomegalovírus	Trombocitopenia, calcificações intracranianas periventriculares, microcefalia, perda auditiva neurossensorial, coriorretinite	Cultura viral; PCR de CMV
	Vírus da gripe	Sintomas respiratórios, rinorréia, sintomas gastrointestinais	Cultura viral; detecção de antígeno específico da influenza ou ensaio de imunofluorescência
TRATAMENTO
INFECÇÃO IMPROVÁVEL: descontinuar o antibiótico em 48 horas. 
Profilaxia sepse precoce
Triagem materna do SGB + quimioprofilaxia intraparto quando indicado
Swab vaginal e anal entre 35-37 semanas
Profilaxia intraparto: Penicilina cristalina ou Ampicilina dose de ataque + dose de manutenção de 4/4h
Profilaxia sepse precoce
Indicações da quimioprofilaxia intraparto:
RN anterior com doença invasiva por SGB (independente da triagem atual)
Triagem positiva para SGB
Bacteriúria ou ITU por SGB na gestação atual 
Triagem desconhecida + fatores de risco para sepse neonatal (IG <37 semanas, BR  ≥ 18h, Temp. intraparto  ≥ 38°C)
Profilaxia
Sinais de sepse neonatal?
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Sinais de sepse neonatal?
Investigação + ATB empirico
Corioamnionite materna?
Foi indicada quimioprofilaxia SBG para mãe?
Feita adequadamente?
Cuidados de rotina
Observação 48h
Investigação + ATB empirico
RN <37 sem ou BR >18h?
Evolução limitada
Observação >48h
referências
EDWARDS, Morven s. Clinical features, evaluation, and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-diagnosis-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?search=SEPSE%20NEONATAL&source=search_result&selectedTitle=1~98&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 15 abr. 2021
EDWARDS, Morven s. Management and outcome of sepsis in term and late preterm infants. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-diagnosis-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?search=SEPSE%20NEONATAL&source=search_result&selectedTitle=1~98&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 15 abr. 2021..