Apuntes Med - Infecção Neonatal Precoce e Tardia

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Infecção Neonatal Precoce e Tardia 
Sepse Neonatal 
Introdução 
Sepse neonatal é uma síndrome clínica em uma criança 
com 28 dias ou menos, que se manifesta por sinais 
sistêmicos de infecção (alterações térmica, respiratória, 
cardíaca e de perfusão tecidual) acompanhada de 
bacteremia detectada por hemocultura positiva, durante 
o primeiro mês de vida. A sepse neonatal sobressai entre 
essas infecções por gerar altas taxas de mortalidade e 
complicações. 
 
Pode ser classificada de acordo com o Ministério da 
Saúde em: 
1. Sepse neonatal precoce: Ocorre nas primeiras 
48 horas de vida e está relacionada diretamente a 
fatores gestacionais e/ou do período periparto 
(agentes etiológicos adquiridos do trato urogenital 
materno durante o parto) e com mortalidade de 15 
a 50%. 
2. Sepse neonatal tardia: Ocorre após 48 horas de 
vida e está associada a internação hospitalar e 
patógenos nosocomiais (agentes do ambiente pós 
natal) e com mortalidade de 10 a 20%. 
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, a sepse 
neonatal precoce ocorre nas primeiras 48 a 72 horas de 
vida e a tardia ocorre após 48 a 72 horas de vida. 
 
Epidemiologia 
As infecções precoces são adquiridas durante o 
nascimento ou antes dele e manifestam-se até a primeira 
semana de vida. As infecções tardias são adquiridas após 
o nascimento, no berçário, na terapia intensiva neonatal 
ou na própria comunidade e têm início após a primeira 
semana de vida. As infecções tardias adquiridas no 
ambiente hospitalar também são chamadas nosocomiais, 
muitas das quais com associação a dispositivo (cateter) 
intravascular. 
As infecções piogênicas causadas pelo Streptococcus do 
grupo B (GBS), são frequentemente aparentes nas 
primeiras 24 horas de vida. 
Os RN do sexo masculino têm 2 vezes mais incidência de 
sepse do que os do sexo feminino. Os RN prematuros 
costumam apresentar sepse mais precocemente. 
A sepse é uma das principais causas de 
morbimortalidade no período neonatal, sendo a taxa de 
mortalidade em media 25%. Sua incidência varia de 1 a 8 
casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pré-termo com 
peso de nascimento inferior a 1.500g, a incidência de 
sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e 
25%. 
Os fatores que causam sepse neonatal podem ser 
decorrentes de fatores maternos, perinatais e neonatais. 
Porém, o principal fator neonatal que predispõe á 
infecção é a prematuridade ou o baixo peso ao nascer. 
 
Fatores maternos e perinatais 
Febre > 37,5ºC 
Taquicardia fetal (> 180 batimentos fetais) 
Infecção do trato urinário suspeita ou comprovada 
(aumenta as chances de parto prematuro) 
Antecedente de infecção materna por Streptococcus 
agalactiae sem profilaxia intraparto ou incompleta 
Ruptura prematura de membranas amnióticas (> 18 
horas) 
Corioamnionite (o risco de sepse aumenta para 10 a 
15% no RN a terma e 35% a 50% no RN pré-termo) 
Ausência de pré-natal ou pré-natal incompleto 
Infecções do trato genital (ex: herpes genital e 
papiloma vírus) 
Gestação múltipla (o primeiro gemelar é mais 
suscetível à sepse neonatal precoce) 
 
Fatores de risco neonatais 
Prematuridade (deficiências imunológicas na 
produção de imunoglobulinas, no sistema 
complemento – frações C3 e C5 – e na capacidade de 
opsonizações e fagocitose), principalmente aqueles 
com < 1.500g 
Asfixia perinatal (a asfixia grave causa neutropenia e 
redução das reservas medulares de neutrófilos) 
Sexo masculino (apresentam 2-6 vezes mais chances 
de sepse neonatal precoce que meninas, questiona-se a 
deficiência de receptores para interleucina-1 no sexo 
masculina poderia predispor à infecção) 
Índice de APGAR baixo (<7) 
Líquido amniótico tinto de mecônio 
RN que teve necessidade de ressuscitação 
 
Etiologia 
Qualquer micro-organismo que habite o trato 
geniturinário ou gastrintestinal inferior pode causar 
infecção intraparto ou pós-parto ao neonato. 
As bactérias que mais comumente geram infecção 
neonatal são GBS, organismos entéricos (E. coli), 
gonococo e Chlamydia. Os vírus mais comuns são o 
citomegalovírus, herpes-simples e o HIV. 
 
A sepse precoce tem como agentes etiológicos o 
estreptococo beta hemolítico do grupo B (S. agalactiae), 
Escherichia coli, Listeria monocytogenes. 
Frequentemente, relacionada com infecção urinária 
materna, corioamnionite e colonização do canal de 
parto. 
A sepse tardia apresenta como patógenos bactérias 
gram-positivas (S. agalactiae, Staphylococcus coagulase 
negativos, S. aureus, Enterococcus), bactérias gram-
negativas (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter) e 
fungos (Candida albicans). 
 
Sepse Neonatal Microrganismo 
 
Precoce 
Estreptococos do grupo B (EGB); 
Escherichia coli; 
L. monocytogenes 
 
 
 
Tardia 
Staphylococcus coagulase negativo; 
S. aureus; 
E. coli; 
Klebisiella; 
Pseudomonas; 
Enterobacter; 
Candida; 
EGB; 
Serratia; 
Acinetobacter; 
Anaeróbios. 
 
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 
recomenda rastreamento universal por meio de swab 
anal e vaginal, com o objetivo de observar colonização 
por GBS em toda gestante entre 35 e 37 semanas de 
gestação. O objetivo final é o uso de antibiótico 
intraparto para profilaxia contra a infecção neonatal por 
essa bactéria. O antibiótico intraparto deve ser oferecido 
aquelas cujas culturas indicam a colonização por GBS. 
 
Outra indicação para profilaxia com antibiótico 
intraparto seria história de outro filho dessa gestante 
com doença invasiva por GBS. Nos casos em que a 
cultura da gestante não tenha o resultado disponível no 
inicio do trabalho de parto, ou no momento da rotura 
das membranas, a profilaxia deve ser oferecida na 
presença dos seguintes fatores de risco: 
a) Idade gestacional < 37 semanas; 
b) Duração da rotura das membranas > 18 horas; 
c) Temperatura intraparto > 38ºC. 
 
O antibiótico de escolha para profilaxia contra GBS de 
gestantes colonizadas é a penicilina. Para gestantes 
alérgicas, se houver baixo risco de anafilaxia, devera ser 
indicada a cefazolina. Quando existir alto risco de 
anafilaxia, poderá usar a clindamicina ou a eritromicina 
ou a vancomicina. O ideal é que o inicio do antibiótico 
seja feito pelo menos 4 horas antes do nascimento. 
 
Na forma tardia, de origem nosocomial, na maioria das 
UTIs neonatais, os germes gram-positivos 
(Staphylococcus coagulase-negativo e Staphylococcus 
aureus meticilinorrestitente) são responsáveis por 73% 
dos casos, e as bactérias gram-negativas 
multirresistentes (E. coli, Enterobacter e Klebsiella) por 
18%. 
 
De acordo com as últimas recomendações, não haveria 
necessidade de antibiótico intraparto para gestantes que 
venham se submeter a cesárea antes do início do 
trabalho de parto e da rotura das membranas, 
independentemente da colonização pelo GBS ou da 
idade gestacional. 
 
Fatores de Risco: Fatores que aumentam o risco de 
sepse nos neonatos: Peso de nascimento; rotura 
prolongada de membranas, especialmente acima de 18 
horas; prematuridade abaixo de 34 semanas; 
colonização materna pelo Streptococcus do tipo B; 
asfixia perinatal; sinais de infecção materna, como febre, 
corioamnionite, infecção do trato urinário materna; sexo 
masculino; necessidade de hospitalização do RN; fatores 
socioeconômicos, como nível de escolaridade materno, 
estado nutricional da mãe, acesso do sistema de saúde 
etc. 
 
Fatores de risco para infecção: prematuridade – 
principal fator predisponente; doença de base; 
procedimentos invasivos; ressuscitação ao nascimento. 
 
Sepse Precoce 
O canal de parte humano está colonizado com 
organismos aeróbicos e anaeróbicos que podem resultar 
em infecção amniótica ascendente e/ou colonização do 
neonato ao nascimento. 
 
A corioamnionite resulta da invasão microbiana no 
fluido amniótico decorrente de rotura prolongada da 
membrana amniótica. A duração dessa rotura esta 
diretamente relacionada com o desenvolvimento da 
corioamnionite. Com 18 horas, a incidência da doença de 
inicio precoce pelo GBS aumenta de maneira 
significativa. Um períodosuperior a 18 horas 
corresponde a risco muito aumentado de infecção 
neonatal. Na maioria dos casos, a colonização bacteriana 
não resulta em doença. 
Fatores que influenciam quais RN desenvolverão a 
doença incluem prematuridade, doença de base, 
procedimentos invasivos e presença de anticorpos 
maternos transplacentários. A ressuscitação ao 
nascimento, principalmente se envolve intubação 
endotraqueal, está associada ao aumento do risco de 
infecção bacteriana. 
 
Sinais clínicos da corioamnionite: febre materna 
periparto, leucocitose materna > 18.000 e alteração da 
consistência do útero. 
O diagnostico baseia-se na presença de fatores de risco e 
dos sinais clínicos mais frequentes: instabilidade 
térmica, desconforto respiratório, distúrbios 
gastrintestinais, alteração do sistema nervoso central ou 
de glicemia e má perfusão. Algumas vezes, há apenas o 
relato de que a criança “não vai bem”. 
 
A presença de 3 ou mais sinais clínicos de sepse no 
recém-nascido ou, no mínimo, 2 sinais associas a fatores 
de risco materno concede o diagnóstico de síndrome 
séptica. Deve-se inicias antibioticoterapia sem o auxílio 
de exames laboratoriais. 
 
Clínica 
A doença infecciosa na criança pode se manifestar 
inicialmente discreta e com sinais clínicos inespecíficos, 
sendo confundida com outras patologias neonatais. 
Deve-se ficar atento a hipoatividade, irritabilidade, 
gemência, instabilidade térmica, taquipneia, apneia, 
abaulamento de fontanela, recusa alimentar, sintomas 
gastrointestinais (vômitos, distensão abdominal, estase 
gástrica) e avaliação subjetiva do RN. 
 
Além dos principais sinais clínicos devemos ficar alertas 
aos sinais de choque séptico: taquicardia (> 160 bpm), 
dificuldade respiratória (> 60 ipm), redução do débito 
urinário (diurese > 1 mL/kg/hora); hipotensão (pressão 
arterial média – PAM < 30mmHg), tempo de 
enchimento capilar > 2 segundos, pulsos periféricos 
fracos, reticulado cutâneo, palidez ou cianose. 
 
A história clínica materna, as condições de parto e do 
nascimento são fundamentais para suspeita diagnóstica. 
 
Principais sinais e sintomas de infecção no recém-
nascido. 
Principais sinais clínicos de sepse neonatal 
- Instabilidade térmica; 
- Dificuldade respiratória; 
- Hipotonia e convulsões; 
- Irritabilidade e letargia; 
- Manifestações gastrintestinais; 
- Icterícia idiopática; 
- Palidez cutânea; 
- Sinais de sangramento; 
- Avaliação subjetiva: RN que “parece não 
estar bem” 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico é baseado nos fatores de risco materno e 
fetais, manifestações clínicas e exames laboratoriais. 
O padrão ouro é a hemocultura apesar de a sensibilidade 
desse exame não ultrapassar 80%. Como a doença pode 
evoluir desfavoravelmente de maneira abrupta, a 
tendência é tratar o RN quando se suspeita de sepse, 
especialmente o RN pré-termo, que é mais suscetível à 
infecção. Em razão desses aspectos, é muito comum o 
uso de antibioticoterapia mesmo antes de ser feito o 
diagnóstico de certeza da sepse. 
 
A hemocultura é o exame mais importante no 
diagnóstico de sepse neonatal. A infecção fúngica ou 
bacteriana será determinada pelo isolamento do agente 
etiológico de um liquido corpóreo normalmente estéril, 
como o sangue, o liquor ou a urina. 
 
Quando os sinais clínicos sugerem infecção aguda e o 
foco não está muito claro, estudos adicionais devem ser 
realizados, incluindo, além da hemocultura, punção 
lombar, exame de urina e raios X de tórax. A urina deve 
ser coletada, preferencialmente, por cateterismo ou 
punção suprapúbica. A avaliação diagnostica é indicada 
para RN assintomáticos, nascidos de mãe com 
corioamnionite. A probabilidade de infecção neonatal se 
correlacionará com o grau de prematuridade e de 
contaminação bacteriana do fluido amniótico. Nos RN a 
termo, assintomáticos, cujas mães tenham 
corioamnionite, devem ser colhidas culturas, e deve ser 
iniciado tratamento com antibiótico. 
 
Sistemas 
comprometidos 
Sinais e sintomas precoces de 
Infecção em Neonatos 
Geral Hipotermia, hipertermia, anorexia, 
edema 
Digestivo Distensão abdominal, vômitos, 
diarreia, hepatomegalia 
Renal Oligúria 
Cardiovascular Palidez, sudorese, máculas, 
bradicardia, taquicardia, 
hipotensão 
Sistema 
Nervoso 
Central 
Irritabilidade, letargia, tremores, 
convulsão, hipotonia, hiporreflexia, 
abaulamento de fontanela, 
respiração irregular, choro intenso, 
reflexo de moro anormal 
Hematológico Anemia, leucopenia/leucocitose, 
plaquetopenia, palidez, 
hemorragias, petéquias, 
esplenomegalia, icterícia 
Respiratório Dispneia, apneia, taquipneia, 
tiragem, gemência, batimento de 
asa de nariz, cianose 
 
Exames Laboratoriais: 
1. Hemocultura: a maioria dos casos de sepse neonatal 
apresentará cultura de sangue positiva em 24 a 36 
horas. 
2. Punção liquórica: a meningite é comum na sepse 
neonatal tardia, mas pouco frequente em RN com 
sepse neonatal precoce. 
3. Urocultura: importante no diagnostico na sepse 
neonatal tardia. A urina deve ser obtida por punção 
suprapúbica, mas esse procedimento não é 
empregado na rotina da investigação de sepse 
neonatal precoce. A urocultura está indicada na 
sepse neonatal precoce em RN sintomático com 
diagnóstico pré-natal de malformação do trato 
urinário. 
4. Cultura de aspirado traqueal: as amostras de 
aspirado endotraqueal são úteis quando coletadas 
nas primeiras 8 horas de vida, podendo ser 
utilizadas nos RN que são intubados ao nascimento 
ou logo após, com o objetivo de identificar o agente 
etiológico da pneumonia congênita. 
5. Leucograma: coletado de 6 a 12 horas após o parto. A 
relação de neutrófilos imaturos (mielócitos + 
metamielócitos + bastonetes) e neutrófilos totais 
(relação I/T) tem valor preditivo para sepse quando 
seu índice for igual ou superior a 0,2 (I/T > 0,2). A 
neutropenia (neutrófilos < 1.000-1500) é o achado 
mais fidedigno da sepse neonatal e reflete a 
gravidade da sepse (representa depleção da reserva 
medular de neutrófilos, requerendo medidas 
terapêuticas especificas). 
6. Plaquetas: trombocitopenia (< 100.000/mm3) ocorre 
em até 50% dos RN com sinais de sepse, embora seja 
um achado laboratorial mais tardio. Pode estar 
associado a coagulação vascular disseminada (pior 
prognóstico). 
7. Proteína C reativa (PCR): tem sido mais utilizada de 
forma seriada para acompanhamento da evolução 
do RN, devido sua especificidade e sensibilidade 
serem baixas. 
8. Citocinas: tem sido consideradas marcadores 
fidedignos de infecção neonatal, particularmente 
interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa 
(TNF-a) e interleucina-1b (IL-1b). Dosagem de 
citocinas não estão disponíveis na pratica diária, o 
que limita o seu uso no diagnostico de sepse 
neonatal precoce. 
9. Procalcitonina: é o precursor do peptídeo da 
calcitonina. É liberada por células do parênquima 
em resposta a toxinas bacterianas, conduzindo a 
elevados níveis séricos em doentes com infecção 
bacterianas. É melhor do que a proteína C reativa 
para detectar infecção bacteriana no recém-nascido 
porque eleva-se mais precocemente. 
 
Tratamento 
O tratamento empírico inicial da sepse de início precoce 
deve consistir em ampicilina associada a um 
aminoglicosídeo (gentamicina). 
Na sepse tardia, deve-se cobrir S. aureus, iniciando-se 
com oxacilina e aminoglicosídeo nos casos menos graves, 
ou vancomicina e cefalosporina de terceira (cefotaxima) 
ou quarta geração nos casos mais graves. 
Para a maioria das bactérias entéricas gram-negativas, a 
ampicilina e um aminoglicosídeo ou cefalosporina de 
terceira geração (cefotaxima ou ceftazidima) devem ser 
usados. 
Enterococcus deve ser tratado com penicilina (ampicilina 
ou piperaciclina) e um aminoglicosídeo. 
Apenas a ampicilina é adequada para Listeria, e a 
penicilina é suficiente para o GBS. 
A clindamicina ou o metronidazol são apropriados para 
infecções anaeróbicas. As cefalosporinas de terceira 
geração (cefotaxima), são de grande valor para o 
tratamento da sepseneonatal e da meningite. 
Cefalosporinas não devem ser usadas como monoterapia 
empírica porque a Listeria e o Enterococcus são 
resistentes a todas as cefalosporinas. 
Herpes neonatal que provoca meningoencefalite, devem 
ser tratados com aciclovir e a terapia empírica deve ser 
considerada em RN sintomáticos que apresentem exame 
do liquor com pleocitose mononuclear. O uso da 
imunoglobulina intravenosa tem demonstrado 
diminuição da mortalidade entre os pacientes com sepse. 
 
Além do tratamento antimicrobiano adequado, devemos 
sempre manter as medidas de suporte necessárias, como 
controle da temperatura, balanço hídrico adequado, 
suporte ventilatório quando necessário, suporte 
nutricional com introdução do leite materno e mais 
precoce possível e correção de possíveis distúrbios 
eletrolíticos associados. 
 
Em mães com corioamnionite, devem-se fazer exames 
simples no RN (hemocultura + hemograma) e iniciar 
antibioticoterapia. 
Prognóstico 
Vários estudos têm documentado que a sepse tem taxa 
de fatalidade maior quando as infecções são provocadas 
por gram-negativos ou fungos. 
 
Prevenção 
A transmissão vertical do GBS é bastante reduzida com o 
uso rotineiro da quimioprofilaxia intraparto para os 
casos selecionados. 
A prevenção da infecção nosocomial é obtida, 
principalmente, com a lavagem frequente das mãos por 
parte dos profissionais de saúde. 
O CDC recomenda rastreamento de colonização 
retovaginal por GBS das gestantes entre 35 e 37 semanas 
e profilaxia intraparto seletiva, pois o uso de 
antibioticoterapia reduz a transmissão vertical do GBS. 
Situações especiais que indicam o uso da profilaxia: 
Infecção urinária por GBS durante a gestação 
corioamnionite e filho de gestação anterior com história 
de sepse por GBS. 
 
Indicações de antibioticoterapia no intraparto: 
a) Cultura de swab positiva; 
b) Bacteriúria nesta gestação pelo GBS; 
c) Filho de gestação anterior com doença 
estreptocócica invasiva. 
Antibiótico de escolha: Penicilina e Ampicilina, por 
via intravenosa no início do trabalho de parto, iniciando, 
no mínimo, 4 horas antes do nascimento. Quando a 
gestante é alérgica à penicilina e não corre risco de 
anafilaxia, usa-se cefazolina; caso contrário, utiliza-se 
clindamicina (antibiograma) ou vancomicina. 
 
Conduta no Berçário 
Se houver sinais de sepse, realiza-se avaliação 
diagnóstica completa: hemocultura, hemograma, raios X 
de tórax e punção lombar. No caso de corioamnionite, o 
RN apresenta bom estado geral: exames simples + 
antibioticoterapia. 
Se a mãe usou antibioticoterapia no intraparto, a 
conduta é observação por 48 horas e sem exames 
complementares. Se a mãe não usou, deve-se avaliar se o 
RN está em bom estado geral; com > 37 semanas de 
gestação e bolsa rota < 18 horas, a conduta é observação 
sem exames complementares; com < 37 semanas e bolsa 
rota > 18 horas, a conduta é observação por 48 horas + 
exames complementares simples. 
 
Infecção de início tardio nosocomial: Os agentes 
mais frequentes são as enterobactérias, os estafilococos e 
os fungos. 
 
Quais os principais agentes infecciosos da sepse 
neonatal tardia? São os microrganismos nosocomiais, 
portant0 variam de acordo com cada serviço hospitalar. 
No entanto, os que com mais frequência se associam à 
sepse tardia são os germes gram-positivos como S. 
aureus coagula-se negativo e S. aureus resistente a 
meticilina e os germes gram-negativos multirresistentes 
como E. coli, Klebsiella e Enterobacter.