PLACENTA PRÉVIA E DESCOLAMENTO

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PLACENTA PRÉVIA
O que é? Aquela situada total ou parcialmente no segmento inferior do útero. Incidência de 0,5 a 1,0% no termo da gravidez.
I- Classificação:
Menor (baixa) ou maior (marginal, parcial, total)
Menor: não alcança o orifício interno do colo:
Baixa: margem da placenta à <2cm do OI;
Maior: quando alcança o OI do colo:
Marginal: margem da placenta alcança o OI, mas não o ultrapassa;
Parcial: placenta recobre parcialmente o OI;
Total: placenta recobre todo o OI.
II- Fatores de risco:
Cesárea anterior – risco aumenta progressivamente com número de procedimentos;
Qualquer cicatriz uterina, idade materna avançada, multiparidade, tabagismo e gravidez gemelar.
III- Quadro clínico e diagnóstico:
Hemorragia – sinal pontual e mais importante. É indolor, de sangue vermelho, brilhante, desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos. Ocorre em 90% dos casos, despontando no último trimestre. 
Exame físico – palpação identifica estática fetal alterada (situações obliquas e transversas, apresentação pélvica e cefálica altas, devido à interposição da placenta entre a cabeça e o andar superior da bacia). Ausculta do abdome revela batimentos cardíacos e cardiotocografia demonstra ser boa a vitalidade fetal.
Exame especular – confirma que hemorragia tem origem no canal cervical.
Parto – hemorragia tende a crescer de intensidade com progresso da dilatação (proporcional à superfície da placenta descolada). Em placentas baixas, sangue tende a deter-se quando se realiza a amniotomia. 
Puerpério – restos placentários podem permanecer aderidos e se infectar, principalmente pela proximidade entre zona de inserção e vagina. Subinvolução uterina e anemia favorecem aparecimento da infecção puerperal.
IV- Ultrassonografia:
Diagnóstico realizado por US transabdominal de 20 a 24 semanas. Confirmação feita pela transvaginal, muito mais precisa, bem aceita pela paciente e segura (não causa sangramento). Cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas na US de 2º trimestre se resolvem na US de 36 semanas – expansão do segmento inferior no 2º e 3º semestre (migração placentária). A despeito de 2/3 das mulheres com placenta prévia sangrarem no período anteparto, esses episódios raramente são graves a ponto de exigirem interrupção de gravidez. Colo com comprimento <3cm pela US de 3º trimestre indica possibilidade elevada de cesárea de emergência, entres de 34 semanas, por sangramento importante anteparto. 
V- Placenta acreta e vasa prévia:
Elevam morbiletalidade: acreta, da mãe; vasa prévia, do feto. 
Fatores de risco para acretismo: placenta prévia em mulheres cesareadas.
Achados sonográficos de acretismo: perda da zona hipoecoica retroplacentária, adelgaçamento do miométrio, lagos placentários anômalos com fluxo turbulento ao Doppler colorido, hipervascularização ou disrupção da interface serosa-parede vesical com protrusão do tecido placentário para dentro da bexiga. RM também é sensível e específico, pode caracterizar tipo de acretismo.
Vasa prévia: vasos umbilicais cursam através das membranas sobre orifício interno do colo e à frente de apresentação fetal, desprotegidos da estrutura placentária e do cordão umbilical. Tipo 1 – inserção velamentosa do cordão; tipo 2 – vasos caminhando entre lobos de uma placenta sucentuiada/bilobada.
VI- Exame da placenta: 
Membranas apresentam-se rompidas junto à borda da placenta, que apresenta coágulos, a denunciar o descolamento. Por outro lado, identifica inserção velamentosa do cordão e placenta bilopada/sucenturiada. 
VII- Diagnóstico diferencial:
Realizado com outras causas de hemorragia da segunda metade da gestação – descolamento prematuro de placenta e ruptura uterina.
VIII- Tratamento:
Pacientes com cesárea anterior constituem classe especial, pois apresentam dois problemas a serem excluídos: placenta prévia e placenta acreta. Se a placenta é prévia e anterior, a implantação na cicatriz uterina constitui a placenta prévia-cesárea, com elevado risco de ser também placenta prévia-acreta-cesárea. 
Pacientes que sangram (sintomáticas) devem ter conduta individualizada e não há regras sobre como conduzi-las. O prosseguimento da gravidez depende principalmente da estabilidade hemodinâmica.
Pacientes de risco para parto pré-termo devem receber corticoide profilático.
Pacientes assintomáticas com placenta prévia menor (baixa) devem ser reexaminadas por meio da ultrassonografia apenas com 36 semanas de gestação. Aquelas com placenta prévia maior ou com suspeita de placenta acreta devem realizar novo exame sonográfico com 32 semanas, para que o planejamento no 3o trimestre seja mais bem conduzido.
Pacientes com placenta prévia definitiva no 3o trimestre devem ser informadas de que apresentam risco elevado de parto pré-termo e sangramento. As sintomáticas com placenta prévia maior devem ser hospitalizadas com 34 semanas, e as assintomáticas ou com placenta prévia menor podem ser conduzidas ambulatorialmente.
A boa conduta na paciente com placenta acreta demanda identificação dos fatores de risco (história de cesárea ou de miomectomia, placenta prévia), correto diagnóstico pré-operatório (ultrassonografia e RM) e tratamento adequado no parto (histerectomia-cesárea) (Figura 22.7). A época adequada para o parto deve ser individualizada, mas a cesárea costuma ser planejada para ocorrer com 34 semanas.
O tratamento da placenta acreta deve ser realizado em centros terciários e por equipe multiprofissional. Deve-se operar tendo à mão 10 unidades de concentrado de hemácias e 10 unidades de plasma fresco congelado, que serão utilizados na proporção 1:1. Vale lembrar que 90% dessas pacientes serão transfundidas e 40% necessitarão de > 10 unidades.
Parto vaginal pode ser tentado na placenta baixa, quando borda placentária está a mais de 2cm do OI do colo. 
Placenta acreta é maior indicação de histerectomia-cesárea.
Tratamento de vasa prévia – cesárea de emergência (geralmente é diagnosticada na hora do parto). Sendo diagnosticada antes – corticoide com 28 a 32 semanas.