SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ

Prévia do material em texto

SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 1
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 
OBS. USG transvaginal: demora uma semana a mais no USG abdominal
4 semanas  Saco gestacional
5 semanas  Vesícula vitelínica
6/7 semanas → embrião/ BCF
Saco gestacional  25 mm → embrião
CCN  7mm  Embrião com BCE
1ª METADE: até 20 semanas
ABORTAMENTO 
DOENÇA TROFLOBÁSTICA GESTACIONAL 
GRAVIDEZ ECTÓPICA
ABORTAMENTO: cólica e sangramento
COLO FECHADO CLÍNICA CONDUTA
COMPLETO
ÚTERO VAZIO(endométrio< 15
mm) E MENOR Orientação (analisar Rh)
AMEAÇA Embrião vivo, útero compatível
Repouso/
Antiespasmósticos/Abstinência
sexual
RETIDO Embrião morto e embrião menor
COLO ABERTO CLÍNICA CONDUTA
INCOMPLETO
Útero menor (restos –
endométrio  15 mm) Esvaziamento
INEVITÁVEL
Útero compatível
(embrião) Esvaziamento
INFECTADO
Febre, odor fétido,
leucocitose
ATB (clinda + genta) +
esvaziamento
1,2,3 CLINDA  GENTA salva todos 
ESVAZIAMENTO 
 12 semanas 
AMIU ou curetagem
Se retido, uma dose misoprostol para amolecimento do colo. 
DÚVIDA 
 12 semanas
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 2
Sem feto → curetagem
Com feto (inevitável/retido)→ misoprostol +/- curetagem
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES 
ABORTAMENTO PRECOCE X TARDIO
Abortamento precoce:  12 semanas
Abortamento tardio:  12 semanas
ABORTAMENTO ESPÔNTANEO X PROVOCADO 
Abortamento espontâneo
Abortamento provocado: permitido no Brasil 
Anencefalia →  12 semanas (ter certeza do diagnóstico). Dois médicos
precisam assinar o laudo do um único USG
Risco de morte materna → dois médicos assinam a laudo
Estupro  Não precisa de perícia/juiz 
Palavra da vítima (o médico tem respaldo)
Até 20 semanas
Direito de onjeção de consciência, o médico só pode exercer se a paciente exercer o dela 
O chefe do serviço deve achar quem faça
Outras malformações: é necessário autorização judicial
Abortamento esporático x habitual 
Esporático: Causa + comum = trissomia 16
Habitual ≥ 3 EPISÓDIOS consecutivos 
Incopetência istmo cervical 
História típica→ parto prematuro anterior e a cada perda diminui a IG 
Abortamento tardio  12 semanas)
Colo fica curto
Dilatação indolor SEM CÓLICA
Feto vivo e morfologicamente normal
Conduta
Cerclagem  12 a 16 semanas (cortar quando entrar em trabalho de
parto ou quando alcançar o termo). 
Técnica de Mc Donald
Laparoscópica → fora da gestação →cesárea 
Sd. anticorpo antifosfolipídio SAF 
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo  1 critérios clínico  1 laboratorial 
Colo normal
Pode ter Lúpus
Anticorpos + e elevados em 2 titulações
Anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 3
Anti-beta 2 glicoproteína
 Tromboses
 Feto morto
Conduta 
AAS 
Heparina 
Profilática: 
Terapêutico: passado de trombose, tromboflebite
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Benigna – mola hidatiforme
Completa (um espermatozoide normal + óvulo vazio) → material
paterno duplica. 
Uma em cada cinco vira câncer 20% 
Não há embrião (genes paternos)
Diploide 
Parcial (dois espermatozoides normais + óvulo normal)  69XXY
 Tem tecido fetal (pode ter embrião até com BCF.
 5% de chance de malignização.
Genes mãe e pai 
É triploide
Quadro clínico 
Sangramentos de repetição
Sangramento em “suco de ameixaˮ
Vesículas
Aumento do tamanho uterino
Hiperêmese (↑ Beta-hCG
Hipertireoidismo
 Hipertensão precoce
Pré-eclampsia 
USG “flocos de neve ,ˮ “cachos de uvaˮ
Tratamento 
Esvaziamento uterino (por vácuo aspiração elétrica) + histopatológico
 Histerectomia profilática ? 
Prole definida +  40 anos, com diagnóstico de
mola definido
Não retirar os anexos(ovários) → vão regredir
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 4
Cistos tecaluteínicos não devem ser retirados, independente do
tamanho, pois sofrem regressão espontânea
CONTROLE DE CURA → PROVA!
Acompanhamento  B-hCG 
Semanal → até 03 resultados negativos consecutivos
Mensal→ até completar 06 meses 
Malignização  Quimioterapia
↑ em 2 semanas (dias 1,7,14
3 semanas de dosagens em platô (dias 1, 7, 14, 214 dosagens)
Seis meses ainda positivo (questionável)
Metástases (pulmão, vagina, pelve, fígado e cérebro)
 OUTRAS
Fazer contracepção de alta eficácia, exceto DIU
Exame ginecológico seriado
Fazer rx de tórax 
Avaliação tireoidiana em caso de sintomas
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Qualquer gravidez que se implanta fora da cavidade uterina.
Clínica → atraso menstrual + dor abdominal
B-hCG  1500 
USG  útero vazio  4 semanas→normal)
Outros critérios:
B-hCG não dobra em 48 horas
Progesterona < 25 ng/ml
Local mais comum 
Região ampular da trompa
Local mais frequente de rotura 
Região ístmica da trompa
Fatores de risco 
Ectópica prévia;
Endometriose; 
Cirurgia abdominal prévia; 
Raça negra;
 35 semanas; 
Tabagismo; 
DIP 
Anticoncepção de emergência
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 5
DIU (relativo)
Ectópica rota 
 Sinal de Laffon → dor no ombro devido à irritação do nervo frênico
 Sinal de Blumberg → descompressão dolorosa
 Sinal de Culen → equimose periumbilical
Sinal de Proust → dor a mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, 
decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco vaginal
Sinal de Keher 
Diagnóstico 
Clínica  B-hCG  USG
Tratamento 
Expectante  Ectópica íntegra + queda progressiva do B-hCG  seguimento com B-hCG semanal
Medicamentoso 
Obrigatório: íntegra
Condições ideais 
Sem BCF
Massa  3,5 cm
betaHCG  5.000 
Metotrexate – injeção local ou sistêmica dose única
Aplicar hoje e dosar B-hCG nos dias 4 e 7. 
Comparar níveis, deve haver queda de pelo menos 15% entre o 4 e o 7 dias.
 Podem ser feitas até 03 tentativas esperando a queda
Cirúrgico conservador (salpingostomia laparoscópica) 
Se ectópica íntegra e desejo reprodutivo
Cirúrgico radical → salpingectomia 
Ectópica rota ou se não há desejo de engravidar. 
Via laparoscópica (estável)
Via laparotomia (instável)
Heterotópica: uma gestação tópica e uma ectópica simultaneamente
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
ABO 
Mais comum e menos grave. 
Proteção parcial para a Rh
Sem profilaxia.
Não exige exposição prévia. 
Ex: Mãe O / filho A ou B
Rh
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 6
Mais grave. 
Tem profilaxia
Sensibilização 
Acontece na 1ª gravidez
Progressivamente mais grave 
Mãe Rh ➖ (Pai Rh ➕  Feto Rh➕) 
Coombs indireto ➖ repetir com 28, 32, 36 e 40 semana
Coombs indireto ➕ houve sensibilização. 
Avaliar quantidade de anticorpos.
 116  dosar mensalmente
 116 ou história anterior de doença grave 
Investigação de anemia fetal 
� Doppler da cerebral média (não invasivo: avalia Vmáx do pico sistólico)
SE  1,5 
34 sem 
Fazer cordocentese (padrão ouro para diagnóstico e tratamento)
34 sem 
PARTO 
Quando indicar imunoglobulina anti-D???  só pode ser feito se Coombs indireto negativo)
Sangramento
Exame invasivo (amniocentese, cordocentese...)
Pós-parto
FAZER  72hr, mas pode até 28 dias 
→ avaliar Rh da criança após parto
Caso o filho seja Rh +
OU 28 SEMANAS 
Recomendável 
Como avaliar a imunoprofilaxia:
Efetiva→ Coombs indireto fica positivo, mas negativa depois
Teste de Kleihauer → pesquisa de hemácia fetal circulando na mãe. 
Se o teste der negativo, quer dizer que a imunoprofilaxia foi efetiva
2ª metade (> 20 semanas)
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
Separação da placenta normoinserida com  20 semanas e antes do feto 
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 7
Se  20 semanas = abortamento 
Classificação 
Grau 0 (assintomático)
Grau I (leve)
Grau II (intermediário) 
Grau III (grave)  Óbito fetal BCF 
IIIA  sem coagulopatia 
IIIB  com coagulopatia 
Fatores de risco 
HAS (inclui PE
Anterior (alguns autores) 
Trauma abdominal 
Retração uterina intensa 
Polidramnia
Gemelar (no 2º)
Idade  35 anos
Drogas (tabagismo/cocaína)
Fisiopatologia 
Hemorragia decidual
 🔽
Hematoma retroplacentário
 🔽
Hipertonia uterina (o sangue irritando o útero)
Útero lenhoso
Consistência dura 
Bolsas de água protusas 
 🔽
Hipotonia uterina pós-parto  Atonia
Aumento de hemorragia puerperalConsumo de fatores de coagulação 
Útero de Couvelaire  Apoplexia útero placentária 
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 8
Entrada de tromboplastina para a circulação materna  CIVD
Clínica
Sangramento vermelho escuro, súbito
Oculto em 20%
Pode ser vermelho vivo
Dor abdominal (sangue irrita o útero → formação de coágulo)
Taquissistolia 6 ou mais contrações em 10 min)
Hipertonia uterina
Sofrimento fetal agudo/ Óbito fetal
OBS.:
Hemoâmnio (sangue no liq. aminiotico) → ruptura alta
CIVD
Diagnóstico
CLÍNICO
Não pedir USG
USG se houver dúvida com PP
EXAMES COMPLEMENTARES 
Hemograma 
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coagulograma /teste do coágulo 
Exames de rotina para doença hipertensiva 
Conduta 
SEMPRE PARTO + AMINIOTOMIA (admissão)!!!
Internação 
Aminiotomia 
Feto vivo
CESARIANA 
PARTO IMINENTE
VAGINAL (forceps)
Retire o mais rápido possível!!! 
Feto morto (DPP grave)
VAGINAL 
Quadro avançado, com risco de coagulopatia
PARTO NÃO IMINENTE 
CESARIANA 
Aminiotomia 
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 9
Melhora prognóstico materno
e fetal
Redução 
Pressão no hematoma
Compressão da cava inferior 
Infiltração miometrial
Risco de CIVD 
Hipertonia → coordena contrações 
Identifica hemoâmnio 
Complicações
Choque hipovolêmico 
Insuficiência renal aguda 
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária c/ amenorreia)
Suspeita quando sangramento intenso no puerpério + não produz leite (agalactia)
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) 
Atonia uterina
CIVD 
PLACENTA PRÉVIA
Implantação da placenta no segmento inferior do útero  28 semanas (fim da migração placentária - a placenta 
vai deslocando-se para cima conforme a gestação avança.)
Classificação
Marginal 
Avaliar parto vaginal, se sangrar muito → cesárea
Parcial 
Maioria cesariana 
Total 
Cesárea
ATUALMENTE…
Placenta prévia: Parcial + total.
Inserção baixa: não atinge o colo, mas localiza até 2 cm dele. 
Quadro clínico 
Sangramento vermelho vivo
Recorrente 
Progressivo
Espontâneo
Autolimitado 
Indolor
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 10
Ausência
Hipertonia
Hipovolemia 
Sofrimento fetal agudo
PRÉVIO
Progressivo
Repetição
Espontânea
Vivo
Indolor
Ausência hipertonia/SFa
Fatores de risco
Cicatriz (cesárea ou cureta)
Cesariana anterior 
Cirurgias uterina 
Multiparidade 
Útero maior
Parede fina 
Idade  35 anos
Endometrite
Grande volume placentário 
Gemelar 
Tabagismo 
Exame físico 
Não realizar toque vaginal! 
Exame especular 
Diagnóstico
USG TV
Conduta
HEMORRAGIA IMPORTANTE → PARTO 
GESTANTE ESTÁVEL 
A TERMO  PARTO
PRÉTERMO  Expectante (corticoterapia)
VIA DE PARTO
TOTAL/PARCIAL CESARIANA 
MARGINAL BAIXA VAGINAL
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 11
SE, 
Observar sangramento 
Aminiotomia (o bb mesmo paro o sangramento com compressão)
Complicações 
Parto prematuro 
Atonia pós-parto 
Apresentação anômalas 
Infecção puerperal 
Distócia de parto 
Acretismo placentário
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
Aderência anormalmente forme ao útero.
Espera por 30 min pós-parto para saída da placenta 
DIFICULDADE DE EXTRAÇÃO DA PLACENTA 
INVASÃO DE ESTRUTURAS ADJACENTES 
CLASSIFICAÇÃO 
Acreta (até esponjosa) → extração manual
Increta (até miométrio) → histerectomia
Percreta (até serosa) → histerectomia
FATORES DE RISCO 
Placenta prévia + cesárea anterior
QUADRO CLÍNICO 
Hemorragia importante
Dificuldade no descolamento placentário
DIAGNÓSTICO
NO PRÉNATAL 
USG 
Ausência do plano hipoecoico 
Dopllerfluxometria 
Fluxo placentária para a bexiga
RM Placenta prévia com com predominio posteiror 
CONDUTA 
PREPARO PRÉOPERATÓRIO 
Orientação 
Cesariana eletiva 3437 semanas)
Reserva de sangue 
Cuidados pós-operatório 
OBS. ACRETA
Extração manual da placenta
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 12
Se não der certo: histerectomia (padrão-ouro)
ROTURAS
Rotura uterina 
Rompimento total ou parcial do miométrio 
Fatores de risco 
Cirurgia uterina prévia 
Incisão corporal no útero 
Trauma abdominal 
Parto obstruído 
Desproporção cefalo-pelvico 
Multiparidade (adelgaçamento do útero)
Ocitocina/Prostaglandinas 
Manobra de Kristeller
Malformação uterina
Peso fetal 4,5
Partes fetais muito fáceis de palpar
Quadro clínico
Dor aguda e intensa 
Parada súbita de contratilidade
Período de acalmia 
Sangramento vaginal 
Subida da apresentação 
Choque materno
Sinal de Reasens (subida da apresentação fetal ao toque) 
Sinal de Clark (enfisema subcutâneo – ar na cavidade peritoneal)
Sinais de iminência de rotura 
Síndrome de Bandl-Frommel – anel separa corpo do fragmento 
Sinal ou Anel de Bandl ou da ampulheta 
Anel no local onde tem a fragilidade 
Sinal de Frommel
Ligamento redondos distendidos 
Conduta 
Sinai de iminência de rotura 
Cesariana 
Uterolítico 
Rotura consumada 
SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ 13
Rafia 
Histerectomia 
Rotura de vasa prévia
Rotura de um vaso fetal que passa desprotegido entre a apresentação fetal e o colo (inseridos de forma 
anômala).
Vasos desprotegidos pós-cordão 
Origem fetal 
Fatores de risco 
Inserção velamentosa de cordão 
Quadro clínico 
Sangramento vivo após aminiorrexe
Sofrimento fetal (bradcardia fetal)
Diagnóstico
Ultrassonografia (quando possível)
Conduta
Cesariana (eletiva ou urgência)
Rotura de seio marginal 
Trauma da periferia do espaço interviloso 
Extrema periféria do espaço interviloso → seio marginal 
Quadro clínico 
Sangramento indolor, vermelho vivo, espontâneo, periparto, tônus uterino.
Placenta normoinserida 
Diagnóstico
DE PRESUNÇÃO
USG NORMAL (placenta normoinserida)
Diagnóstico definitivo após parto → histopatológico
Conduta 
Monitorização fetal 
Acompanhamento do trabalho de parto.