DIARREIA AGUDA E CRÔNICA, SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL E PARASITOSES

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REBECA KRUSE MED10 
 
Diarreia aguda 
INTRODUÇÃO: 
CONCEITO: é a alteração do hábito Intestinal 
caracterizada pelo aumento da frequência ou da 
fluidez das fezes que dura menos do que 2 semanas 
É um sinal/sintoma caracterizado por 2 componentes 
principais: 
× Aumento no número de evacuações (mais de 
3x ao dia) 
× Diminuição da consistência 
 
Diarreia aguda: até 2 semanas (principal causa = 
infecção) 
Diarreia subaguda: entre 2 e 4 semanas 
Diarreia crônica: mais de 4 semanas (maior o tempo → 
menor a chance de ser infecciosa) 
ETIOLOGIA: 
NÃO INFECCIOSA (15%): 
 Álcool: estimulante da motilidade intestinal 
 Antiácidos com Mg: muito usado na pediatria 
para constipação, também aumenta a 
motilidade 
 Antibióticos 
 Anti-inflamatórios 
 Dieta enteral 
 Manitol: preparo de colonoscopia 
 Metformina 
 Intolerância a lactose 
 Doença inflamatória intestinal* 
 Síndrome do intestino irritável* 
 Hipertireoidismo 
 Diarreia diabética 
 Apendicite 
 Neoplasia de Cólon*: mais suspeito em idoso 
ou no paciente que tem uma diarreia com 
sangue 
 
*Mais na cronicidade 
INFECCIOSA (85%): 
Causas virais (são autolimitadas - se resolvem dentro 
de 3 a 4 dias): 
 Rotavírus 
 Vírus Norwalk 
 Corona vírus 
Causas bacterianas: 
 Shigella/Salmonella 
 Vibrio Cholerae 
 Salmonella 
 E. coli 
 S. aureus 
 Yersinia enterocolitica 
 Clostridium Difficile: relacionado na 
colonoscopia com colite pseudomembranosa 
(caracterizado um paciente 
internado/hospitalar em uso de vários 
antibióticos) 
 
PROVA DE RESIDÊNCIA: 
→ Shigella: disenteria bacilar 
→ E. coli Enterotoxigênica: adenilciclase/ diarreia 
dos viajantes 
→ E. coli Enteroenvasiva: semelhante e shigelose 
→ E. coli enterro-hemorrágica: síndrome 
hemolítico-urêmica/PTI 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
Duração e início da diarreia 
Característica das fezes e número das evacuações 
Acorda a noite para evacuar? (Se não acorda para ir ao 
banheiro pensar em diarreia funcional – SII; se acorda 
pensar em diarreia orgânica) 
Uso recente de ATB ou outra medicação 
Ingesta de alimento suspeito? 
Comprometimento da função Imune? (HIV, corticoide, 
idoso) 
Exame físico: avaliar grau de desidratação (adulto é 
difícil desidratar; criança mais fácil) 
*Diarreia bacteriana: quase sempre são quadros mais 
agressivos; várias evacuações, pode ter febre alta. 
*Quadros decorrentes de vírus e protozoários tendem 
a ser mais leves, mas não existe nada comprovando ao 
certo. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
Maioria dos casos: autolimitada 
Deve-se ter um cuidado a mais com pacientes 
imunossuprimidos, idosos e crianças 
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Desidratação importante 
→ Febre 
→ Dor intensa 
→ Disenteria 
Em geral: se trata empiricamente → não se pede esses 
exames complementares 
FEZES: 
Recomendado: disenteria moderada a grave e nos 
casos em que os sintomas duram mais que 7 dias 
 Lâmina direta das Fezes: pesquisa de hemácias 
e leucócitos 
 Leucócitos nas fezes: bactérias (89% dos casos 
de diarreia bacteriana têm leucócitos nas 
fezes) 
 Coprocultura 
 Pesquisa de antígenos virais 
 Parasitológico de fezes 
 
SANGUE: 
 Hemograma 
 Bioquímica 
 
IMAGEM: 
 Rx de abd 
 Colonoscopia: se suspeita de DII/colite 
pseudomembranosa; mais de 10 dias sem 
responder a ATB; AIDS 
 
TRATAMENTO: 
PROBIÓTICOS: são microrganismos vivos → se 
administrados em concentração adequada → 
fornecem benefícios ao hospedeiro → atuam na 
microbiota intestinal. 
Só está indicado para pacientes que tem diarreia 
associada ao uso de antibiótico 
ANTIBIÓTICO EMPIRICAMENTE: 
→ Ciprofloxacino 500mg 12/12 por 3 dias ou 
Norfloxacino 400mg 12/12h 
Está indicado nos casos de diarreia do viajante 
(individuo viajou e volta com o quadro de diarreia) 
Febre moderada a intensa 
Disenteria (sangue ou pus nas fezes) 
Paciente que depois de 3, 4 dias não teve melhora da 
diarreia ou o número de evacuações aumentou 
Lâmina direta mostrando leucócitos 
Pacientes idosos ou imunossuprimidos mostrando 
queda do estado geral 
HIDRATAÇÃO: 
Soro caseiro 
Paciente desidratado: hidratação venosa 
Idoso desidratado: internamento (pode complicar com 
insuficiência renal ou outras doenças) 
EVITAR LEITE E DERIVADOS/ ALIMENTOS 
GORDUROSOS: 
Lactase fica nas vilosidades → na diarreia essas 
vilosidades vão se achatar → pode ter uma intolerância 
a lactose transitória 
Alimentos gordurosos: a gordura tem uma 
metabolização mais lenta → atrapalha o organismo de 
colocar as toxinas para fora durante o processo agudo 
ANTIDIARREICOS: Evitar em diarreia sanguinolenta 
(minoria) 
 Loperamida: 01 comp. 2mg até dose máxima 
de 8mg/dia (por 48h) 
 Racecatrodil (Tiorfan) - Inibidor Encefalinase 
intestinal. 01 comp. 100mg 8/8h por 3 dias 
 
SUBSALICILATO DE BISMUTO: medicação que pode ser 
usada para melhorar a consistência das fezes 
TRATAMENTO QUANDO IDENTIFICOU O PATÓGENO: 
Shigella/Campylobacter: Sempre tratar com ATB 
Salmonella: Tratar em caso de risco de bacteremia 
V.Cholerae: Tetraciclina 
C.Difficile: Vancomicina (não tem VO no BRA) ou 
Metronidazol V.O 
CASO CLÍNICO: 
Paciente é atendida no ambulatório de Gastro no 
Hospital Português no dia 22/02/16, têm 48 anos e 
uma história de diarreia com início há 35 dias. A 
diarreia ocorre em geral pela manhã, fezes liquidas, 
sem sangue e sem muco. Na primeira semana chegou 
a acordar á noite. No momento evacua 3 x dia, fezes 
líquidas. Paciente sem patologias e não faz uso de 
medicação. 
→ Colonoscopia (16/02/16) – Normal 
→ EDA (04/11/16) - Gastrite de corpo 
→ Usg Abd Total: Mioma Uterino 
Sinais de alarme 
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→ P.de fezes (-) / Hb= 
12,9/Glicemia=88/TGO=57/TGP=17 
 
Durante conversa com a paciente obteve-se a 
informação que a paciente ingeriu Sushi na véspera do 
início dos sintomas 
→ Foi iniciado Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 
3 dias 
→ 01/03/16= Paciente retorna assintomática 
 
IMPORTANTE! Por mais que, por definição esta diarreia 
não seja mais aguda, nunca se deve ignorar o fato de 
que a maioria das diarreias são de causa infecciosa. 
Nestes casos deve-se tratar o paciente para aquilo que 
é mais provável que ele tenha. 
Síndrome do intestino 
irritável 
ROME IV – 2016 é o consenso que avalia as doenças 
funcionais da gastroenterologia, que é dividida em 3 
grupos de doença: 
→ Doenças orgânicas: são casos em que se tem 
alguma alteração orgânica, por ex.: úlceras 
→ Doenças de motilidade: doenças onde o órgão 
está normal estruturalmente, por ex.: paciente 
que tem gastroparesia (paciente que tem 
empachamento) ele tem alteração na função 
do órgão 
→ Doenças funcionais: paciente que tem 
sintomas, tem doença gástrica, mas esta 
doença não consegue ser vista em nenhum 
exame. Não tem alteração estrutural e nem da 
função. 
 
CARACTERIZADA POR: dor abdominal recorrente, por 
pelo menos 3 meses (para ter SII tem que ter dor 
abdominal) associada a 2 ou mais destes critérios: 
 Relacionada a defecação (quando vai no 
banheiro melhora ou piora) 
 Associada com alteração da frequência das 
fezes (aumentado ou diminuído a frequência) 
 Associada com mudança na forma/aparência 
das fezes (mais líquidas ou mais endurecidas) 
 
OBS: se época de maior estresse emocional sem dor 
abdominal → não é caracterizado como SII = 
somatização do estresse (exposição a situações de 
estresse agudo) 
A síndrome do intestino irritável é uma entidade clínica 
incluída no grupo de distúrbios funcionais. Caracteriza-
se por alterações motoras e sensoriais dos diferentes 
segmentos do Trato digestivo (na SII é uma alteração 
sensorial do intestino): 
 SII tipo Constipação (C) 
 SII tipo Diarreia (D) 
 SII Misto (D+C) 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
DOR E/OU DESCONFORTO ABDOMINAL: alivia com 
eliminação de fezes e/ou gases 
NÃO ACORDA ANOITE: doença funcional 
No tipo diarreia pode ser muco (NÃO TÊM SANGUE): 
× Pode haver várias evacuações 
× Pode haver urgência para evacuar 
 
No tipo constipação: pode existir queixa de distensão/ 
dor abdominal 
Bloating = inchaço 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Constipação crônica funcional (Constipação Crônica # 
SII tipo constipação): não tem queixa de dor abdominal 
e no intestino irritável vai ter dor 
As épocas de piora se relacionam muito com 
alimentação ou estresse, tem um comportamento 
flutuante e psicológico (geralmente são pacientes 
ansiosos, com depressão) 
TRATAMENTO: 
O tratamento vai avaliar vários aspectos da clínica do 
paciente, visando melhorar as queixas 
DIARREIA: 
Loperamida 
Diminuição da ingesta de glúten (muitos pacientes 
melhoram com esta medida) 
Dieta FODMAP – pobre em alimentos fermentados 
Colestiramina 
CONSTIPAÇÃO: 
Acrescento de fibras na dieta 
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Polietilenoglicol (laxativo osmótico) 
DOR ABDOMINAL: (na pratica este é um sintoma muito 
comum) 
Aliviam a dor espasmódica do intestino: 
 Brometo de otilônio (lônio) 
 Mebeverina 
 Trimebutina 
 
Não adianta tratar somente o intestino quando há a 
descompensação devido a somatização do estresse: 
tratar ansiedade, depressão... 
 Amitriptilina* 
 Citalopram 
 Paroxetina 
 Sertralina 
 
Parasitose 
Maioria dos pacientes são assintomáticos 
3º Consenso Brasileiro de H.Pylori recomenda 
tratamento de parasitose em pacientes com dispepsia 
funcional 
 
QUANDO INVESTIGAR: 
Anemia ou eosinofilia 
Sintomas gastrointestinais persistentes – as vezes o 
paciente se trata para gastrite ou DRGE, por exemplo, 
e continua com os sintomas; em pacientes com 
doenças do TGI pode se tratar parasitose 
empiricamente 
Indivíduos imunossuprimidos que vão receber terapia 
imunossupressora (importante tratar os pacientes com 
lúpus) 
TRATAMENTO: 
A OMS recomenda no Brasil: tratar parasitose uma vez 
ao ano (maioria de maneira empírica) 
No SUS: 
 Albendazol 400mg 1x ao dia, por 3 dias e 
repete com 21 dias 
 Quando acabar o tratamento com albendazol 
se inicia o uso de secnidazol 1000mg 2 comp, 
dose única. 
 
Consultório: 
 Nitazoxanida 500mg de 12/12 por 3 dias (EA: 
urina fluorescente; não precisa repetir a dose) 
Albendazol: 
 Ascaris Lumbricoides 
 Stronglyloides: melhor tratada com 
ivermectina 
 Necator Americanus 
 Ancylostoma duodenale 
 Trichuris Trichuria 
 Enterobius Vermicularis 
 
Secnidazol: 
 Entamoeba Histolitica 
 Giardia Lamblia 
 
Evitar tratar na gestação e observar idade mínima para 
uso dos medicamentos 
Diarreia crônica 
CONCEITO: 
DEFINIÇÃO: aumento anormal na frequência das 
evacuações (mais de 3x ao dia) ou da fluidez das fezes 
Duração: mais de 4 semanas 
CLASSIFICAÇÃO: 
Diarreia osmótica: algo no intestino está “puxando” 
água (intolerância a lactose) 
Diarreia secretória: é quando algo no intestino está 
fazendo com que se aumente a secreção de íons 
Diarreia inflamatória: inflamação, pode ter ruptura de 
mucosa com sangue (retocolite, câncer...) 
DIARREIA OSMÓTICA: 
Ocorre pela presença de solutos intraluminais não 
digeridos ou mal absorvidos, osmoticamente ativos, 
que favorecem a passagem de solventes do plasma 
para o lúmen intestinal 
Causas: 
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Má absorção de carboidratos e outras substâncias 
(intolerância a lactose) 
Má absorção de gorduras (esteatorréia) 
Clínica: 
Melhora clínica com o jejum 
PH fecal ≤ 6,0 (como a substancia mais comum 
envolvida neste quadro é a lactose → fica presa no 
intestino → fermenta → PH mais ácido e produzindo 
gases 
Distensão abd/Meteorismo/ Flatulência 
Esteatorreia: fezes gordurosas, fétidas que aderem ao 
vaso sanitário 
Intolerância a lactose: 
Mais comum e mais importante das diarreias 
osmóticas 
Acredita-se que 40% da população brasileira tenha 
algum grau de intolerância a lactose 
Ingestão de açúcares não absorvidos (manitol, sorbitol, 
lactulose); hidróxido de magnésio/ sulfato de magnésio 
BLOATING: sensação de gases na barriga. A diarreia 
pode acontecer, mas não é muito comum 
Curva da lactose ou teste de tolerância a lactose: é um 
exame feito com o paciente em jejum onde vai se 
coletar a glicose dele; depois disto o indivíduo vai 
tomar 50g de lactose e de 15 em 15 minutos vai ser 
feita coleta para avaliar a glicemia. Este exame se 
baseia no princípio de que a lactose é quebrada pela 
enzima lactase em glicose + galactose, logo toda vez 
que se consome lactose tem um aumento da glicose; 
tem que ter um aumento de pelo menos 20 na 
glicemia, pelo menos uma vez para que seja descartada 
a intolerância a lactose. Se a glicemia do paciente não 
aumentar em pelo menos 20 pelo menos uma vez, vai 
se suspeitar de intolerância a lactose 
 É um exame barato e de fácil acesso, a única 
crítica é que 50g de lactose corresponde a +/- 
1 litro de leite, e dificilmente um adulto toma 
1 litro de leite por dia (não seria um teste muito 
fidedigno, mas na prática funciona e é usado) 
 Ex.: a glicemia em jejum do paciente era 100, 
depois de 15 minutos passou para 108 e depois 
de 15 minutos passou para 110, este paciente 
tem intolerância a lactose; a enzima não está 
quebrando a lactose 
Teste do hidrogênio expirado (padrão ouro): pela 
quantidade de hidrogênio na sua expiração vai dizer se 
tem ou não a intolerância. É um teste caro e que não é 
muito solicitado na pratica, o teste com a glicemia já 
resolve a grande maioria dos diagnósticos. 
Teoricamente o teste do hidrogênio classifica a 
intolerância a lactose como: leve, moderada ou severa; 
mas na pratica varia muito de cada paciente, 
geralmente as intolerâncias não são de 100% 
(teoricamente o paciente aguenta no mínimo 12g de 
lactose por dia) 
Tratamento: enzima exógena que se compra na 
farmácia ou restringir lactose da dieta 
Intolerância a frutose: 
Esta intolerância se origina não pelo consumo de 
frutas, e sim porque a frutose é usada como açúcar em 
diversos produtos químicos, como: suco de uva, 
refrigerante, alimentos processados, molhos, mel 
É um diagnóstico difícil, podem ser usados Teste 
Respiratório de Hidrogênio e Diário Alimentar 
Deve-se ter o cuidado de consumir frutas com baixo 
teor de Frutose 
Esteatorréia: 
Presença de gordura nas fezes (fezes que boiam e são 
fétidas) 
Não é uma queixa muito frequente 
Causas: 
 Pancreatite crônica (causa mais comum) 
 Insuficiência Pancreática (por doença celíaca, 
diabetes, cirurgia no pâncreas) 
 Supercrescimento Bacteriano 
 Alcoolismo Crônico (atrofia de vilosidades) 
 Síndrome do Intestino curto 
 Giardíase (causa comum) 
 Doença de Whipple 
 Doença Celíaca 
 
DIARREIA SECRETÓRIA: 
Diminuição da absorção ou aumento da secreção de 
íons 
Diarreias líquidas e volumosas 
Diarreia persiste com o jejum: ajuda a diferenciar de 
outros tipos de diarreia 
Desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos 
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Ph > 6,0 
Causas: 
 Abuso de Laxantes 
 Drogas (antibióticos, AINES, anti-
hipertensivos) 
 Supercrescimento Bacteriano 
 Hormônio-mediado (TSH, VIP, Serotonina) 
 Neoplasia 
 DII 
 
DIARREIA INFLAMATÓRIA: 
Interrupção da Integridade da mucosa, vai haver 
presença de sangue/ muco/ leucócitos nas fezes 
Causas: 
 DII 
 Colite Pseudomembranosa 
 Causas Infecciosas (CMV, TB, HIV, Amebíase, 
Shigelose) 
 Neoplasia 
 Endometriose 
 
DIARREIA MOTORA: 
Ocorre quando a inervação do intestino não está 
funcionando como deveria. Dismotilidade primária/ 
acentuação dos movimentos peristálticos 
Causas: 
 SII 
 Esclerodermia / Hipertireoidismo 
 Após Cirurgia (Vagotomia/ Gastrectomia) 
 
DIAGNÓSTICO: 
ANAMNESE: 
É o paciente que tem meses/anos de diarreia 
 Quantas evacuações ao dia? 
 Acorda na madrugada devido a diarreia? 
 ApresentaMuco, Sangue ou pus nas fezes? 
 A diarreia melhora com o jejum? 
(Osmótica/Alergia alimentar) 
 Qual aspecto das fezes? Liquidas? Pastosas? 
 Apresenta dor abdominal? 
 Apresenta perda de peso? 
 Apresenta dor no reto durante a evacuação? 
 
EXAME FÍSICO: quase sempre não vai ser útil 
 Rigidez de pele = Esclerodermia 
(supercrescimento bacteriano) 
 Sarcoma de Kaposi = AIDS 
 Adenomegalia= AIDS, Tuberculose 
 Derrame Pleural= Tuberculose 
 Fistula e/ou abscesso Perianal = Doença de 
Crohn (+ comum) 
 Úlceras orais = Doença de Crohn 
 Retinopatia = CMV, DM 
 
EXAME DAS FEZES: 
Lâmina Direta: leucócitos PMN e hemácias (DII/ 
Doença Infecciosa) 
Parasitológico de Fezes: 
 Pesquisa de Gordura fecal (o exame utilizado 
para pesquisa não é muito fidedigno) 
 Ph fecal (um PH baixo sugere diarreia 
osmótica) 
 Osmolaridade 
 Cultura (Shighela, Salmonella, Yersinia) 
Elastase fecal: exame que ajuda a avaliar a função do 
pâncreas 
Calprotectina fecal: marcador de atividade muito 
usado para diagnostico de doença inflamatória 
intestinal (se tiver alto > 250 doença em atividade; <50 
doença controlada) 
EXAMES LABORATORIAIS: 
Hemograma Completo 
Anti-HIV; anti-Endomísio IgA; Dosagem de IgA; Anti-
Transglutaminase IgA; TSH/t4Livre (TSH baixo e T3T4 
alto); Anti-ASCA – crohn /P-Anca – retocolite (para DD); 
Teste de Tolerância a Lactose; Na+/K+/Albumina 
EXAMES RADIOLÓGICOS 
Raio X de Abdome: dicas para o diagnóstico, ex.: 
calcificação pancreática (pancreatite crônica), semi-
oclusão, megacólon tóxico 
TC de Abdome: pancreatite crônica, linfonodomegalia, 
estenose ileal (sugere doença de Crohn ou 
tuberculose), fistula perianal (também sugere doença 
de Crohn) 
EXAMES ENDOSCÓPICOS: 
EDA: Bx duodenal (doença celíaca) - cultura 
quantitativa de Duodeno (supercrescimento 
bacteriano) 
REBECA KRUSE MED10 
 
Colonoscopia: diagnostica DII, neoplasia, tuberculose, 
retocolite, doença de Crohn, doença diverticular