GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA-INTERNATO:SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA

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AULA 1 - SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA
Anamnese completa
Identificação: Nome, idade, cor, estado civil, profissão, religião etc;
Anamnese geral:
I. QUEIXA E DURAÇÃO;
II. HPMA - História Pregressa da Moléstia Atual;
III. ISDAS - Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos;
IV. Antecedentes pessoais;
V. Antecedentes familiares;
ANAMNESE OBSTÉTRICA:
I. PREGRESSA;
II. ATUAL
- Amenorreia: ausência de menstruações no período em que elas deveriam acontecer;
- Sinais subjetivos;
- Movimentos fetais;
- intercorrências;
- Medicamentos;
EXAME FÍSICO:
- GERAL
- OBSTÉTRICO
Inspeção:
- Ganho de peso;
- Marcha anseriana: marcha que o doente ou a grávida caminha com movimentos semelhantes ao
andar de um pato ou ganso, caracterizada pela inclinação da pelve para o lado do membro inferior
que se desloca simultaneamente com a inclinação do tronco para o lado oposto;
- Inspeção com destaque: face, abdome e membros inferiores;
REGIONAL - cabeça:
- CLOASMA GRAVÍDICO: é uma alteração típica da gravidez e que acontece principalmente devido
às alterações hormonais que acontecem nesse período, como por exemplo o aumento da
concentração de estrogênio circulante no sangue. principal característica é o aparecimento de
máculas hiperpigmentadas (manchas escuras), planas e sem crostas, nas regiões do corpo
expostas à radiação ultravioleta. De formato irregular, mas bem delimitado, em geral, essas
manchas formam placas, que se distribuem simetricamente dos dois lados do rosto. A intensidade
da coloração, mais clara ou mais escura, varia de acordo com a quantidade de melanina
acumulada na pele. As alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez favorecem a
liberação de melanina e o desenvolvimento de melasma na pele do rosto. Conhecidas pelo nome
específico de cloasma gravídico ou máscara da gravidez, a tendência é a hiperpigmentação
desaparecer, aos poucos, depois do parto. Porém essas manchas podem perdurar após a gravidez;
PESCOÇO
TÓRAX - glândulas mamárias:
- Aumento do volume;
- Colostro;
- Hiperpigmentação;
- Aréola primária, aréola secundária (SINAL DE HUNTER) - A pele ao redor da aréola escurece e
torna os limites imprecisos, sendo até chamada de aréola secundária. Esse é o sinal de Hunter;
- Tubérculos de Montgomery - são as glândulas sebáceas das aréolas que hipertrofiam;
- Aumento da atividade circulatória periférica (SInal de Haller)- A rede venosa de Haller surge pelo
aumento da circulação venosa mamária, que se torna mais evidente à inspeção.
- Cloasma Gravídico:
- Sinal de Hartman: sangramento vaginal discreto pela implantação do óvulo na cavidade uterina
após a concepção;
- A gengivite, caracterizada pela inflamação e sangramento das gengivas ao escovar os dentes, é
uma situação muito comum durante a gravidez, especialmente devido às alterações hormonais que
acontecem após o segundo mês de gestação, que as tornam mais sensíveis.
ABDOME
- Estrias;
- Pigmentação da linha alba;
- Tipos de ventre:
Normal
Obus
Pêndulo
ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS:
- Sinal de Jacquemier (vulva) - Sinal de Jacquemier ou Chadwick: se refere à distensão venosa da
vulva, pelo aumento do fluxo sanguíneo;
- Sinal de Kluge (vagina) - Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, pelo mesmo motivo acima.
- Varizes vulvares - tem como causa o aumento do volume sanguíneo e da pressão venosa pelo
aumento do útero, mas também de predisposição genética.
- Períneo (íntegro ou roto)
MEMBROS INFERIORES:
- Varizes e edema;
EXAME ESPECULAR
PALPAÇÃO:
Palpar obstétrico Altura uterina – aumenta 4 cm por mês;
- Na multípara – 40 semanas - 9 meses (em torno de 36 cm);
- Na primigesta– 38 semanas (em torno de 34 - 36 cm – após a “descida”: 32 cm);
A altura uterina, ou regra do McDonald's, é uma medida do tamanho do útero usado para avaliar o
crescimento (ganho de peso) fetal durante a gravidez. É medida desde a sínfise púbica (sso da púbis) até
o topo do útero. Iniciando medição a partir da sínfise púbica de preferência.
Técnica francesa:
- Escava
- Fundo uterino
- Dorso
Técnica alemã
- Fundo
- Cabeça fetal
- Motilidade cefálica
- Exploração do estreito superior
- Manobra de Leopold
● Sinal de Hegar: istmo do útero com consistência amolecida ao toque vaginal;
● Sinal de Goodell: amolecimento do colo uterino ao toque vaginal;
● Aumento do volume uterino: ao nível da sínfise púbica com 12 semanas e da cicatriz umbilical com
20 semanas;
● Sinal de Osiander: percepção da pulsação arterial no fundo de saco arterial ao toque vaginal;
● Sinal de Piskacek: abaulamento da região onde houve implantação ovular, ou seja, o útero fica
assimétrico pela nidação;
● Sinal de Nobile-Budin: abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de saco vaginal;
AUSCULTA:
- Estetoscópio de Pinard
- Sonar portátil
- Sopro uterino;
- Sinal de Boero (óbito fetal, aumenta pulso aórtico materno) - maior audibilidade da aorta materna
>2 semanas de óbito;
- Ruídos de origem fetal:
BCF - BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS;
RUÍDO DE CHOQUE;
SOPRO FUNICULAR;
TOQUE VAGINAL:
- Genitais internos:
Condições da vulva
Condições do fundo de saco
Fase do trabalho de parto (esvaecimento)
Dilatação
Condição da bolsa das águas
Diagnóstico de apresentação
Avaliação da bacia
“ O melhor ginecologista é o que mais toca, o melhor obstetra é o que menos toca”.
COMPLEMENTO:
A assistência à saúde da mulher gestante representa uma das tarefas mais importantes da medicina
social, exatamente porque a mulher deve engravidar com menores riscos e dar à luz crianças sadias e
sem sequelas, que representarão os futuros cidadãos de um país. A assistência pré natal é a medicina
preventiva da obstetrícia e engloba um conjunto de condutas assistenciais à gestante antes do parto com o
objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade perinatal e materna.
C.5 Taxa de Mortalidade Perinatal - (coeficiente de mortalidade perinatal)
Ficha de qualificação
1. Conceituação
○ Número de óbitos fetais a partir de 22 semanas completas de gestação (154 dias)
acrescido dos óbitos ocorridos até o 7º dia completo de vida, por mil nascimentos
totais (óbitos fetais mais nascidos vivos), em determinado período, no espaço
geográfico considerado.
○ A 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) antecipou o início do
período perinatal para a 22 semanas de gestação, época em que o peso de nascimento é
de aproximadamente 500g .
2. Interpretação
○ Indica a probabilidade de um feto nascer sem qualquer sinal de vida ou, nascendo vivo,
morrer na primeira semana.
○ A taxa é influenciada por numerosos fatores, sendo de especial interesse os vinculados à
gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer e a qualidade da assistência prestada à
gestante, à parturiente e ao recém-nascido.
○ Taxas elevadas estão geralmente associadas a condições insatisfatórias de
assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
O pré natal deve ser feito com atenção voltada para detectar as gestações de alto risco e as doenças
associadas à gestação, uma vez que a mulher pode adquirir qualquer doenças clínica ou cirúrgica durante
o ciclo grávido-puerperal.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
É importante que o diagnóstico de gravidez seja feito com segurança devido às suas repercussões sociais,
legais e médicas. A negligência em não pensar em gravidez pode ser extremamente prejudicial para a
gestante e para o feto; portanto, a probabilidade de gestação deve estar em pauta em todo atendimento de
uma mulher. O diagnóstico de gravidez é realizado utilizando-se propedêutica clínica, exames laboratoriais
e ultrassonografia. O diagnóstico clínico compreende sinais e sintomas que podem ser de presunção, de
probabilidade ou de certeza de gravidez.
SINTOMAS DE PRESUNÇÃO:
São os que as grávidas apresentam, mas que podem surgir em várias outras condições clínicas, sendo,
portanto, bastante frágeis no reconhecimento da gravidez. Os mais importantes são: náuseas e vômito,
siualorreia, alterações do apetite, aversão a certos odores que provocam náuseas e vômito, lipotimia,
tonturas, polaciúria, nictúria, sonolência e alterações psíquicasvariáveis, dependendo de se a gestação
era desejada ou não. Grande parte desses sintomas tem explicações nas adaptações do organismo
materno à gestação.
SINAIS DE PRESUNÇÃO: melasma facial (cloasma gravídico), linha nigra e aumento do volume abdomina
e atraso menstrual até 14 diasl.
SINAIS E SINTOMAS DE PROBABILIDADE: são as manifestações clínicas mais evidentes na gravidez,
porém sem a caracterizar com certeza. O sintoma mais importante é o atraso menstrual, uma vez que a
gravidez é a causa mais frequente de amenorreia secundária. Uma mulher sexualmente ativa, sem usar
métodos anticoncepcionais, com atraso menstrual, está grávida até que se prove o contrário.
Entre os sinais obstétricos, podemos destacar: aumento do volume uterino, alterações na forma em que se
observa o preenchimento dos fundos dos sacos laterais pelo utero globoso, caracterizando o SINAL DE
NÓBLE; e diminuição da consistência do istmo conhecido como SINAL DE HEGAR, considerando o sinal
clínico mais importante do diagnóstico de gravidez. Em relação a diminuição da consistência, pode se
detectar, ainda, o sinal ou regra de GOODEL, que consiste no amolecimento do colo uterino que, na
presença de gestação, adquire consistência “labial”, enquanto na ausência de gestação a consistência é
“nasal”. Os sinais de probabilidade de gestação surgem em média na 8ª semana de gestação.
SINAIS DE CERTEZA:
- Ausculta dos batimentos cardiofetais com o estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) ou o
sonar (a partir de 10 a 12 semanas);
- Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador: por meio da palpação abdominal, é
possível perceber movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas;
- Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante o exame bimanual, um discreto impulso no
útero, por meio do fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo
do examinador. A tendência do retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável.
Exame físico da gestante:
DEVE SER REALIZADA EM 5 TEMPOS
1º INSPEÇÃO
2º PALPAÇÃO
3º ALTURA UTERINA
4º AUSCULTA FETAL
5º TOQUE OBSTÉTRICO
1º INSPEÇÃO
Vide anotações anteriores + atentar-se para aumento exagerado do volume abdominal que pode sugerir
poli-hidrâmnio - condição médica na qual há excesso de líquido amniótico no saco amniótico, gemelidade e
obesidade.
2º PALPAÇÃO
Vide anotações anteriores + É importante para identificar como o feto se relaciona com a mãe, ou seja, a
estática fetal. Destacam-se quatro manobras, descritas em 1894 por Christian Gerhard Leopold. A primeira
tem o objetivo de identificar o polo fetal que se encontra no fundo uterino; a segunda identifica de um lado
do abdome materno o dorso fetal e do outro as pequenas partes fetais; a terceira identifica o grau de
mobilidade da apresentação; e a quarta complementa a primeira e identifica o polo fetal que está na
abertura superior da pelve, ou seja, identifica a apresentação fetal.
3º ALTURA UTERINA
Após a palpação, deve ser feita a medida da altura uterina utilizando-se uma fita métrica. A parte metálica
da fita é posicionada na borda superior da sínfise púbica e a outra porção da fita entre os dedos médio e
indicador da mão esquerda que delimita o fundo uterino, o quE possibilita encontrar a altura uterina em
centímetros
4º AUSCULTA FETAL
Ausculta fetal. É realizada na dependência da idade gestacional. Antes da 12a semana de gestação,
somente pode ser feita por ultrassonografia; da 12a semana até a 22a semana, pela utilização do
sonar-Doppler; e, a partir da 22a. semana, utilizando-se o estetoscópio de Pinard.
5º TOQUE OBSTÉTRICO
Realizado pelo toque bidigital, sendo bastante útil para diagnosticar a gestação no primeiro trimestre e na
vigência de trabalho de parto. Por seu intermédio, identifica-se o apagamento e a dilatação cervical, a
presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura; a altura da
apresentação; o exame da pelve óssea com a determinação dos diâmetros conjugados; a confirmação da
apresentação; e o diagnóstico da variedade de posição.
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA
A estática fetal é definida como as relações existentes entre o feto e o útero, ou seja, as relações
materno-fetais durante a gestação. Representa um dado importante para o diagnóstico e para a conduta
em obstetrícia, uma vez que fornece informações sobre como o feto está dentro do útero, determinando a
maneira como o feto evoluirá por meio dos trajetos mole e duro até nascer. A estática fetal pode ser
subdividida em: atitude fetal, situação, apresentação e variedade de posição.
Atitude fetal. Representa as relações existentes entre as diversas partes fetais entre si. Na maioria das
vezes, o feto está na atitude de flexão generalizada durante toda a gestação.
Situação. Indica as relações existentes entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino. O maior eixo fetal é
o longitudinal e o maior eixo uterino também é o longitudinal. Quando coincidem, o feto está em situação
longitudinal e, caso contrário, o feto está em situação transversa. A situação oblíqua é intermediária entre a
longitudinal e a transversa. A situação longitudinal possibilita as apresentações cefálicas e as pélvicas,
enquanto a transversa somente possibilita a apresentação córmica.
Apresentação. Representa a relação existente entre o polo fetal e a abertura superior da pelve materna.
Quando o polo cefálico está em contato com a abertura superior da pelve materna, o feto estará em
apresentação cefálica fletida ou defletida (bregma, fronte e face); quando for o polo pélvico, o feto estará
em apresentação pélvica; e quando for o ombro,o feto estará em apresentação córmica (do grego kormós
= tronco).
Determinação da idade gestacional
Determinar a idade gestacional é fundamental porque é com essa informação que várias condutas serão
tomadas durante a gestação. Pode ser determinada se houver o conhecimento da data da última
menstruação, pela combinação da altura uterina/toque vaginal ou pela ultrassonografia obstétrica. Quando
a data da última menstruação (DUM) é conhecida com segurança por parte da gestante, usa-se o método
do calendário: soma-se o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta. Dividindo esse
número por sete, teremos o resultado em semanas de gestação. A combinação altura uterina/toque vaginal
determina o diagnóstico da idade gestacional por aproximação, de acordo com os seguintes parâmetros:
• na oitava semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal
• na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual
• na 12ª semana é palpável na borda superior da sínfise púbica
• na 16ª semana o fundo uterino se encontra entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
• na 20ª semana o fundo uterino se encontra na altura da cicatriz umbilical
• a partir da 20ª semana pode ser utilizada a seguinte regra:
A idade gestacional em semanas é igual à altura uterina multiplicada por oito e o resultado dividido por
sete.
A ultrassonografia determina a idade gestacional com precisão. A simples presença do saco gestacional
caracteriza a gestação de 5 semanas. A partir da identificação do embrião, a idade gestacional é feita pela
medida do embrião por intermédio da medida do comprimento embrionário conhecido como comprimento
cabeça-nádega e utilizado até a 12a semana de gestação. A partir da 12-ª semana de gestação, a
determinação da idade gestacional é feita utilizando-se vários parâmetros, sendo os mais empregados o
de diâmetro biparietal da circunferência abdominal do comprimento do fêmur e o de comprimento do
úmero.