Exame físico da Gestante

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Cilene Roque
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Alterações Hormonais*
Alterações Anatômicas:
● MAMAS:
- As mamas tornam-se moderadamente maiores em virtude de
estimulação hormonal, a qual aumenta a vascularidade e promove
hiperplasia glandular.
- Os mamilos tornam-se maiores e mais eréteis, com aréolas mais
escuras e tubérculos de Montgomery mais acentuados.
- O padrão venoso nas mamas torna-se visivelmente proeminente à
medida que a gravidez evolui.
- No segundo e terceiro trimestres da gravidez, algumas mulheres
secretam colostro, um precursor do leite que é espesso, amarelado
e rico em nutrientes.
- A maior sensibilidade das mamas pode dificultar o exame físico.
● ÚTERO:
- Até a 12ª a 14ª semanas de gravidez, o útero torna-se palpável à
medida que se expande além da margem pélvica e adota um
formato globular.
● VAGINA:
- O aumento da vascularidade de toda a pelve confere uma
tonalidade azulada à vagina, o conhecido sinal de Chadwick.
- As paredes vaginais parecem profundamente pregueadas devido a
mucosa mais espessa, afrouxamento do tecido conjuntivo e
hipertrofia das células musculares lisas.
- A secreção vaginal normal pode se tornar espessa, branca e mais
copiosa, conhecida como leucorreia gestacional.
- Maiores depósitos de glicogênio no epitélio vaginal dão origem à
proliferação de Lactobacillus acidophilus, o que diminui o pH
vaginal. Essa acidificação protege contra algumas infecções
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vaginas; contudo, o aumento do glicogênio contribui para taxas
mais elevadas de candidíase vaginal.
● COLO DO ÚTERO:
- Cerca de 1 mês após a concepção, o colo do útero fica mais
amolecido e sua coloração se torna mais azulada ou cianótica,
refletindo o aumento da vascularidade, o edema e a hiperplasia
glandular em todo o colo do útero.
- O sinal de Hegar é o amolecimento palpável do istmo cervical, a
parte do útero que se estreita no colo do útero. Esse
remodelamento cervical envolve rearranjo do tecido conjuntivo
cervical que diminui a concentração de colágeno e facilita a
dilatação durante o parto.
- Secreções cervicais copiosas enchem o canal cervical logo após a
concepção, formando um tampão de muco viscoso que protege o
ambiente uterino de patógenos externos e é expelido na forma de
secreção de cor marrom com sangue vivo (chamado
coloquialmente o sinal) no parto.
● ABDOME:
- Como a pele no abdome é distendida para acomodar o feto, estrias
gravídicas de coloração arroxeada e a linha nigra, uma faixa
pigmentada preto-acastanhada na pele ao longo da linha média do
abdome, podem surgir.
- Como a tensão na parede abdominal aumenta com o avanço da
gravidez, os músculos retos do abdome podem se separar na linha
média, o que denomina-se diástase dos músculos retos do
abdome. Se a diástase for significativa, especialmente em
mulheres multíparas, somente uma camada de pele, fáscia e
peritônio recobre a parede uterina anterior e as partes fetais
podem ser palpáveis através desse hiato muscular.
Preocupações comuns na gestação:
Amenorreia (ausência de fluxo menstrual)
Altos níveis de estrogênio, progesterona e HCG aumentam o endométrio e
impedem a menstruação, causando amenorreia, que é o primeiro sinal de
gravidez.
Pirose (todos os trimestres)
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A prolactina relaxa o esfíncter esofágico inferior, possibilitando que o
conteúdo gástrico reflua para o esôfago. O útero gravídico também exerce
pressão física contra o estômago, contribuindo para as manifestações de
refluxo.
Polaciúria (todos os trimestres)
Todos Aumentos do volume sanguíneo e da taxa de filtração renal
resultam em maior produção urinária, enquanto a pressão exercida pelo
útero gravídico reduz o espaço potencial para a bexiga urinária. Disúria e
dor suprapúbica devem ser investigadas quanto à possibilidade de infecção
urinária.
Secreção vaginal (todos os trimestres)
A secreção branca, leitosa e assintomática (leucorreia) resulta do aumento
de secreção dos epitélios vaginal e cervical consequente à vasocongestão e
às alterações hormonais. Secreção pruriginosa ou com odor fétido deve ser
investigada.
Constipação intestinal (todos os trimestres)
A constipação intestinal resulta do alentecimento do trânsito
gastrintestinal consequente às alterações hormonais, a desidratação por
náuseas/vômitos e a suplementação de ferro nos polivitamínicos prescritos
no período pré-natal.
Hemorróidas (todos os trimestres)
As hemorroidas podem ser causadas pela constipação intestinal, pela
redução do retorno venoso por causa do aumento progressivo da pressão
na pelve, por compressão por partes fetais, e pelas alterações do nível de
atividade física durante a gravidez.
Dorsalgia (todos os trimestres)
O relaxamento dos ligamentos pélvicos contribui para o dolorimento
musculoesquelético. A lordose necessária para equilibrar o útero gravídico
contribui para a tensão muscular na região lombar. O aumento das mamas
contribuiria para a dorsalgia alta.
Náuseas e/ou vômitos (primeiro trimestre)
O mecanismo não é bem compreendido, mas parece refletir alterações
hormonais, alentecimento da peristalse gastrintestinal, alterações do olfato
e do paladar e fatores socioculturais. Na hiperêmese gravídica a gestante
apresenta vômitos associados a perda ponderal (mais de 5% do peso pré
gestacional).
Formigamento/dor à compressão das mamas (primeiro trimestre)
Os hormônios da gravidez estimulam o crescimento do tecido mamário,
com consequente tumefação e possíveis dolorimento, dor à compressão e
formigamento. O aumento do fluxo sanguíneo resultaria em maior
visualização das delicadas veias existentes sob a pele.
Fadiga (primeiro e terceiro trimestre)
A fadiga está relacionada com a modificação rápida das demandas
energéticas, os efeitos sedativos da progesterona, as alterações da
mecânica corporal consequentes ao útero gravídico e o transtorno do sono.
Muitas mulheres relatam aumento da energia e do bem-estar durante o
segundo trimestre.
Dor no baixo ventre (segundo trimestre)
O crescimento rápido no segundo trimestre gera tensão e estiramento dos
ligamentos redondos que dão suporte ao útero, provocando dor aguda ou
sentida como cólica com o movimento ou a mudança da posição.
Estrias abdominais (segundo ou terceiro trimestre)
O estiramento da pele e a dilaceração do colágeno na derme contribuem
para o aparecimento das estrias gravídicas, geralmente delicadas e finas.
As estrias podem persistir ou desaparecer após o parto.
Contrações (terceiro trimestre)
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Contrações uterinas irregulares e imprevisíveis (contrações de Braxton
Hicks) raramente estão associadas a trabalho de parto verdadeiro. As
contrações que se tornam regulares ou dolorosas devem ser investigadas
para determinar se representam início do trabalho de parto.
Perda do tampão de muco (terceiro trimestre)
A eliminação do tampão de muco é comum durante o trabalho de parto,
mas ocorre antes do início das contrações. Enquanto não houver
contrações regulares, sangramento ou perda de líquido, é improvável que a
eliminação do tampão de muco acione o início do trabalho de parto.
Edema (terceiro trimestre)
Diminuição do retorno venoso, obstrução do fluxo linfático e diminuição
da pressão coloidosmótica provocam frequentemente edema dos membros
inferiores. No entanto, edema grave súbito e hipertensão podem sinalizar
pré-eclâmpsia.
Anamnese:
● História pré-natal inicial
- Confirmação da gravidez
- Sinais/sintomas de gravidez
- Preocupações e atitudes relacionadas com a gravidez
- História de saúde atual e história patológica pregressa
- História obstétrica
- Fatores de risco para saúde materno fetal
- História familiar da paciente e pai do recém-nascido
- Planos para amamentação
- Planos para contracepção pós-parto
● Determinação da idade gestacional e da data provável
do parto
___ História pré-natal inicial __
Confirmação da gravidez:
● A paciente fez um teste de gravidez com amostra de urinapara
confirmar a suspeita?
- Quando isso ocorreu?
● Qual foi a data da última menstruação (DUM)?
● Ela já fez uma ultrassonografia para confirmar a idade
gestacional? Explique à paciente que raramente são necessários
exames de sangue para confirmar a gravidez.
Sinais/sintomas de gravidez:
Amenorréia, dor à compressão das mamas, náuseas e vômitos, fadiga ou
polaciúria.
Preocupações e atitudes relacionadas com a gravidez:
- Como a paciente se sente em relação à gravidez? Ela está animada,
preocupada ou assustada?
- A gravidez foi planejada e desejada? Se a gravidez não foi
planejada, a paciente tem a intenção de levá-la a termo,
interromper ou dar a criança para adoção?
- A paciente tem um companheiro, conhece o pai biológico do feto
ou conta com uma rede de suporte familiar?
Apoie as escolhas da paciente quando ela fornecer dados inesperados, tais
como gestação resultante de estupro** ou desejo de interromper a
gravidez.
Saúde atual e história patológica pregressa (HPP):
Explore qualquer condição clínica pregressa ou atual. Preste atenção
especial às condições que afetam a gestação, como cirurgias
abdominais,hipertensão arterial, diabetes melito, distúrbios cardíacos,
incluindo cirurgia na infância por causa de cardiopatia congênita, asma,
estados de hipercoagulabilidade consequentes a anticorpos
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anticardiolipina ou anticoagulante lúpico, transtornos da saúde mental,
como depressão pósparto, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV), doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), exames
de Papanicolaou anormais e exposição a dietilestilbestrol (DES) in utero.
História obstétrica:
- Quantas gestações a paciente já teve?
- Quantos partos a termo, partos pré-termo, gestações espontâneas
e interrompidas e quantas gestações resultaram em crianças vivas?
- Ocorreram quaisquer complicações, tais como diabetes melito,
hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento
intrauterino (RCIU) ou trabalho de parto pré-termo?
- Já ocorreram complicações durante o trabalho de parto ou do
parto, tais como macrossomia fetal (fetos grandes), angústia fetal
ou intervenções de emergência?
- Os trabalhos de parto anteriores foram por via vaginal, via vaginal
assistida (vácuo extrator ou fórceps) ou por cesariana?
Fatores de risco para saúde materno fetal:
- É tabagista, etilista ou usuária de substâncias psicoativas?
- Faz uso de medicamento prescrito pelo médico, de medicação de
venda livre ou fitoterápicos?
- Ela é exposta de algum modo a substâncias tóxicas no trabalho,
em casa ou em outro local?
- Alimenta-se de modo adequado ou corre risco de problemas
decorrentes da obesidade?
- Ela tem uma rede de suporte social e fonte de renda adequadas?
- Existem fontes incomuns de estresse no trabalho ou em casa?
- Há relato de abuso físico ou violência doméstica?
História familiar:
- Pergunte sobre as histórias genética e familiar da paciente e sobre
as de seu parceiro e/ou do pai biológico do feto.
- Qual é a etnia da paciente e do pai biológico do feto?
- Existe história familiar de doenças genéticas, como anemia
falciforme, fibrose cística ou distrofia muscular e outras?
- Alguma criança na família apresentou problemas congênitos?
Planos de amamentação:
A amamentação protege o recém-nascido/ lactente contra várias condições
infecciosas e não infecciosas e exerce efeito protetor na mãe contra câncer
de mama e outras doenças. A orientação e o incentivo médico durante a
gestação aumentam a frequência e a duração subsequentes do aleitamento
materno.
Planos de contracepção pós-parto:
Inicie esta discussão o quanto antes, visto que a contracepção pós-parto
reduz os riscos de gravidez não intencional e de intervalo curto entre as
gestações, que estão associados ao aumento de desfechos adversos na
gestação. Os planos para contracepção irão depender das preferências da
paciente, da história clínica e da tomada de decisões sobre amamentação.
Determinação da idade gestacional e da data
provável do parto:
A determinação acurada deve ser feita precocemente e contribui para o
manejo apropriado da gravidez. A determinação da idade gestacional e da
data provável do parto permite tranquilizar a paciente em relação à
evolução normal da gravidez, estabelecer a paternidade, programar os
exames necessários, acompanhar o crescimento fetal e efetivamente
rastrear o trabalho de parto pré-termo e pós-termo.
● Idade gestacional
Para determinar a idade gestacional deve-se contar o número de
semanas e dias a partir do primeiro dia da DUM. A contagem dessa
idade menstrual a partir da data da última menstruação (DUM). Se for
conhecida a data real da concepção (como com fertilização in vitro),
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uma idade de concepção que é 2 semanas menos do que a idade
menstrual pode ser usada para calcular a idade menstrual (i. e., a data
da última menstruação corrigida ou ajustada) para estabelecer uma
data.
● Data provável do parto (DPP):
A DDP é 40 semanas a partir do primeiro dia da data da última
menstruação. Usando a regra de Naegele, a DPP pode ser estimada
usando a data da última menstruação, somando 7 dias, subtraindo 3
meses e somando 1 ano.
Limitações da datação da gravidez:
Em primeiro lugar, a capacidade das pacientes de lembrar a DUM é
extremamente variável. Mesmo quando esta lembrança é acurada, a
data da última menstruação pode ser afetada por contraceptivos
hormonais, irregularidades menstruais ou variações na ovulação que
resultam em durações de ciclo atípicas. A data da última menstruação
deve ser comparada aos achados no exame físico, tais como a altura do
fundo do útero, e, se houver uma grande discrepância, deve ser
realizada ultrassonografia. Na prática clínica, a determinação da idade
gestacional pela ultrassonografia é generalizada, independentemente da
certeza da data da última menstruação, muito embora essa abordagem
não seja atualmente endossada por diretrizes nacionais.
Consultas subsequentes:
Embora o número ótimo de consultas de pré-natal ainda não tenha sido
determinado, as consultas obstétricas costumam seguir um determinado
padrão: uma vez ao mês até a 28ª semana de gestação, depois a cada 15
dias até a 36ª semana de gestação e depois 1 vez/semana até o parto.
A anamnese deve ser atualizada a cada consulta, especialmente o relato
feito pela gestante de movimentos fetais, contrações uterinas,
extravasamento de líquido e sangramento vaginal.
O exame físico em todas as consultas deve incluir os sinais vitais
(sobretudo pressão arterial e peso corporal), altura do fundo de útero,
verificação da frequência cardíaca fetal (FCF) e determinação da posição e
da atividade fetais. A cada consulta, a urina deve ser testada à procura de
infecção e proteína.
Promoção e Orientação da Saúde:
● Nutrição
● Ganho ponderal
● Imunizações
● Exercícios físicos
● Uso abusivo substâncias psicoativas
● Violência conjugal
● Rastreamento laboratorial pré-natal
Nutrição:
Avalie o estado nutricional da gestante durante a primeira consulta
pré-natal. Avalie se há desnutrição ou obesidade.
História nutricional:
- Qual é a refeição típica da paciente?
- Quantas refeições ela faz por dia?
- Ela apresenta náuseas que a impeçam de se alimentar?
- Ela refere condições que afetam a ingestão de alimentos, como
diabetes melito, transtornos alimentares ou cirurgia bariátrica?
Revise o índice de massa corporal (IMC) e os achados
laboratoriais:
- Verifique a altura e o peso corporal e, em seguida, calcule o IMC;
vale mencionar que, no final da gravidez, o IMC reflete o útero
gravídico. O hematócrito é solicitado para rastreamento de
anemia, que pode refletir deficiência nutricional, condições
clínicas subjacentes ou a hemodiluição esperada no final da
gravidez.
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Recomende um polivitamínico pré-natal:
- Os suplementos pré-natais diários devem incluir 400 μg de ácido
fólico, 600 unidades internacionais (UI) de vitamina D, 27 mg de
ferro e, no mínimo, 1.000 mg de cálcio.Caso os polivitamínicos
não contenham iodo, recomendamos 150 a 290 μg de iodo ao dia
para gestantes ou lactantes, visto que a deficiência de iodo é
generalizada. As pacientes devem ser orientadas que o excesso de
vitaminas lipossolúveis, como vitaminas A, D, E e K, pode causar
toxicidade
Orientação dos alimentos a serem evitados:
Gestantes são especialmente vulneráveis à listeriose. incentiva-se as
gestantes a evitarem:
- Leite não pasteurizado e alimentos feitos com leite não
pasteurizado.
- Frutos do mar, ovos e carne mal passados e crus.
- Patê refrigerado, pastas de carne e salmão defumado.
- Cachorros-quentes, embutidos e frios, a menos que sejam servidos
bem quentes.
- Em relação a peixe e mariscos, alguns suplementos, como ácidos
graxos ômega 3 e desidroepiandrosterona (DHEA) podem
otimizar o desenvolvimento do cérebro fetal. Para gestantes e
lactantes, o ACOG recomenda duas porções por semana de peixes
e mariscos selecionados. A ingestão semanal deve incluir 300 a
350 gramas (2 porções) de peixe com baixo teor de mercúrio como
salmão, camarão, badejo, atum (enlatado light), tilápia, bagre e
bacalhau.*
- O consumo de albacora deve ser limitado a 170 gramas por
semana. As gestantes devem evitar peixes com teores mais altos de
mercúrio, como tubarão, cação, peixe-espada e agulha.
Encaminhe para a nutricionista para orientação alimentar:
- Revise as metas para ganho de peso que são personalizadas de
acordo com o IMC da paciente. Esta calculadora exibe a ingestão
diária recomendada de cada um dos cinco grupos de alimentos
para cada trimestre. Os cálculos desses valores estão baseados na
altura da mulher, no seu peso pré gestacional, na data prevista do
parto e na intensidade de exercícios físicos semanais. O consumo
frequente de pequenas porções são uma boa opção quando as
náuseas são leves. A avaliação da nutricionista é ainda mais
relevante nos casos complexos como diabetes gestacional ou
transtornos alimentares.
Ganho ponderal:
O ganho ponderal deve ser monitorado com atenção durante a gestação
visto que desfechos ruins no parto estão associados tanto a excesso de peso
como ganho de peso inadequado. Idealmente as pacientes devem ter no
início da gravidez o IMC o mais próximo possível do normal. Mulheres
com IMC normal devem ganhar cerca de 11 a 15 kg durante a gestação.
- Pese a paciente em cada consulta e registre os resultados em um
gráfico, de modo que seja fácil para você e para a paciente
analisá-lo e discuti-lo.
Imunizações:
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Exercícios físicos
A atividade física durante a gestação traz vários benefícios psicológicos e
reduz o risco de ganho de peso excessivo, diabetes gestacional,
pré-eclâmpsia, parto prematuro, veias varicosas e trombose venosa
profunda (TVP). Pode reduzir a duração do trabalho de parto e as
complicações durante o parto. Em contrapartida, a atividade física
excessiva está associada a RN de baixo peso; portanto, é importante
orientar as pacientes sobre as diretrizes recomendadas.
O ACOG recomenda que as gestantes pratiquem ≥ 30 min de exercícios
físicos moderados na maioria dos dias da semana, exceto se houver
contraindicações. A prática de exercícios em ambiente aquático consegue
aliviar temporariamente as dores musculoesqueléticas, mas a imersão em
água quente deve ser evitada. Após o primeiro trimestre, as gestantes
devem evitar exercícios físicos em decúbito dorsal por causa da
compressão da veia cava inferior que pode causar tontura e redução do
fluxo sanguíneo placentário. Visto que o centro de gravidade se modifica
no terceiro trimestre de gravidez, a gestante deve ser orientada a não fazer
exercícios que causem perda de equilíbrio. Esportes de contato ou
atividades associadas a risco de traumatismo abdominal são
contraindicados durante toda a gestação. As gestantes também devem
evitar aquecimento excessivo, desidratação e qualquer esforço físico que
provoque desconforto ou fadiga substancial.
Abuso de substâncias psicoativas:
A abstinência de substâncias psicoativas é meta prioritária durante a
gravidez. O rastreamento deve ser feito em todas as gestantes e pode
revelar questões delicadas e ajuda na abordagem delas de modo neutro e
construtivo. Encarceramento, confronto e criminalização do uso abusivo
de substâncias psicoativas comprovadamente pioram os desfechos da
gestação, tanto para as mulheres como para seus filhos.
Tabagismo:
O tabagismo está implicado em 13 a 19% de todos os recém-nascidos de
baixo peso e muitos outros desfechos ruins para a gestação, incluindo o
dobro de risco de placenta prévia, descolamento de placenta e parto
prematuro. O risco de aborto espontâneo, morte fetal e anomalias fetais
dos dedos também é maior. A meta é o abandono do tabagismo, porém
qualquer redução também é favorável.
Etilismo:
A síndrome alcoólica fetal, as sequelas neurodesenvolvimentais da
exposição ao álcool etílico durante o desenvolvimento fetal, é a principal
causa de retardo mental passível de prevenção nos EUA. Nenhuma dose
segura de álcool foi estabelecida. O ACOG recomenda a abstinência
alcoólica durante toda a gestação.31 Para promover a abstinência, use os
diversos recursos do ACOG e CDC, aconselhamento profissional,
tratamento hospitalar e Alcoólicos Anônimos.
Drogas ilícitas:
Drogas ilícitas têm efeitos prejudiciais significativos para desenvolvimento
fetal; gestantes drogadictas devem ser encaminhadas para tratamento
imediatamente e submetidas a rastreamento de infecção pelo HIV e vírus
da hepatite C (HCV).
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Uso abusivo de fármacos:
É importante questionar se a paciente faz uso não prescrito de narcóticos,
estimulantes, benzodiazepínicos e outros fármacos.
Suplementos não regulamentados e fitoterápicos:
O uso de fitoterápicos durante a gestação foi pouco estudado e pode
prejudicar o desenvolvimento do feto. Suplementos não regulamentados
ou vitaminas, especialmente se formulados fora dos EUA, podem conter
chumbo e outras toxinas. Revise e discuta qualquer ingestão de
suplementos e considere toxicologia gestacional, por exemplo, por meio do
site MothertoBaby.org, para determinar riscos específicos relacionados ao
momento da ingestão e a duração da exposição fetal.
Violência do parceiro íntimo
A gravidez é um período de risco aumentado de violência praticada pelo
parceiro íntimo (VPI, violência conjugal). Padrões preexistentes de
maus-tratos podem se intensificar e passar da agressão verbal para a física
ou de maus-tratos físicos leves para intensos. Uma em cada cinco mulheres
sofre algum tipo de maus-tratos durante a gravidez, que resulta em retardo
em conseguir assistência pré-natal, recém-nascido de baixo peso ou até
mesmo morte da gestante e do feto.
O ACOG recomenda o rastreamento universal de todas as mulheres para
violência doméstica sem relação com nível socioeconômico, incluindo
gestantes na primeira consulta pré-natal e pelo menos uma vez por
trimestre.32 Para uma abordagem direta e imparcial, o ACOG recomenda
a declaração e as simples perguntas a seguir.
Observe os indícios não verbais de abuso como mudanças de último
minuto da consulta, comportamento incomum durante as consultas,
parceiros que se recusam a deixar a paciente sozinha durante a consulta e
equimoses ou outras lesões. Pode demorar várias consultas para que a
paciente admita ter sofrido abuso por se sentir insegura ou por medo de
represália.
Depois que a paciente reconhecer o abuso, pergunte a ela como poderia
ajudá-la. Ela pode estabelecer limites para compartilhar as informações.
Aceite suas decisões sobre como lidar com a situação com segurança, com
a ressalva de que, se os filhos estiverem envolvidos, pode ser necessário
notificar as autoridades competentes. É interessante ter à mão uma lista
atualizada de abrigos, conselhos tutelares, número de telefone de
delegacias especializadas em atendimento à mulher (DEAM) e outros
locais confiáveis para referência. As próximas consultas devem ser
marcadas a intervalos mais frequentes.Por fim, deve-se fazer um exame
físico o mais completo que a paciente permitir e documentar todos os
agravos em um diagrama corporal.
Rastreamento laboratorial pré-natal
Um painel de rastreamento pré natal padrão inclui tipagem de grupo ABO
e determinação do fator Rh, painel imunológico (sorologia para sífilis,
toxoplasmose), hemograma completo (especialmente hematócrito e
contagem de plaquetas), título de anticorpos contra rubéola (IgM e IgG),
marcadores de hepatite (inicialmente, anti-HBc total e antígeno de
superfície do vírus da hepatite B [HBsAg]), sorologia para HIV, sorologia
para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia e exame de urina (elementos
anormais do sedimento) e urinocultura. Outros exames programados
incluem pesquisa de tolerância a glicose oral (pesquisa de diabetes
gestacional) em torno da 24a a 28a semanas de gestação e um swab
retovaginal para pesquisa de estreptococos do grupo B entre a 35a e a 37a
semana de gestação.
Como a obesidade está associada à resistência à insulina, as gestantes
obesas correm risco aumentado de diabetes gestacional e diabetes melito
do tipo 2 (DM2). O ACOG e a American Diabetes Association recomendam
exames para tolerância à glicose no primeiro trimestre para pacientes
obesas.
Se houver indicação, realize exames adicionais relacionados a fatores de
risco para mãe, como rastreamento de aneuploidia, doença de Tay-Sachs
ou outras doenças genéticas e amniocentese.
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Exame Físico:
Posicionamento
No primeiro trimestre da gestação, a paciente pode ser examinada deitada.
Nos trimestres posteriores, a paciente deve adotar a posição semissentada
com os joelhos flexionados. Essa posição é mais confortável e reduz o peso
do útero gravídico na aorta descendente e veia cava inferior. A gestante
não deve ficar em decúbito dorsal por longos períodos de tempo. A maior
parte dos exames (exceto o exame ginecológico) deve ser realizada com a
paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo.
Durante o exame, a paciente deve ser encorajada a sentar com as costas
retificadas caso sinta-se tonta; certifique-se de que ela leve o tempo que
precisar para se levantar. Ela pode precisar urinar, principalmente, antes
do exame ginecológico. Realize o exame relativamente rápido
Inspeção geral
Avalie a saúde geral, o estado emocional, o estado nutricional e a
coordenação neuromuscular da paciente, conforme ela entre no
consultório e se move para a mesa de exame.
Altura, peso corporal e sinais vitais
- Determine a altura e o peso. Calcule o índice de massa corporal
(IMC) segundo tabelas padronizadas, considerando 19 a 25 como
normal para o estado não grávido.
- A pressão arterial deve ser aferida em todas as consultas. Os
parâmetros de pressão arterial na gestação seguem as
recomendações do Eighth Joint National Committee. Aferições
pré-gestacionais do nível basal são importantes para determinar a
faixa de normalidade da paciente. No segundo trimestre da
gravidez, a pressão arterial cai, normalmente, abaixo dos níveis
tensionais pré-gestacionais.
Definição de pré-eclâmpsia
Pré-eclâmpsia é PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 após a 20ª semana de gravidez
em duas ocasiões, com pelo menos 4 horas de intervalo em uma mulher
com PA anteriormente normal ou PA ≥ 160/110 confirmada em minutos
e proteinúria ≥ 300 mg/24 h, razão proteína:creatinina ≥ 0,3, ou exame
com tiras reagentes 1+;
OU
Início recente de hipertensão sem proteinúria e qualquer um dos
seguintes achados: trombocitopenia (plaquetas < 100.000/ℓ),
comprometimento da função hepática (níveis de transaminases
hepáticas duas vezes acima do normal), insuficiência renal recente
(creatinina sérica > 1,1 mg/dℓ ou o dobro na ausência de doença renal),
edema pulmonar ou início recente de sinais/sintomas cerebrais ou
visuais.
Cabeça e pescoço
Fique de frente para a paciente sentada e inspecione a cabeça e o pescoço,
dando atenção especial aos seguintes itens:
Face:
Manchas acastanhadas irregulares na fronte, nas regiões malares, no nariz
e na mandíbula são conhecidas como cloasma gravídico ou melasma (a
“máscara da gravidez”). Esse é um achado normal durante a gravidez.
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Cabelo e pelos:
O cabelo pode estar ressecado, oleoso ou ralo durante a gravidez;
hirsutismo leve na face, no abdome e nos membros também é um achado
comum.
Olhos:
Examine as escleras e as conjuntivas à procura de sinais como palidez e
icterícia
Nariz:
Inspecione as mucosas e o septo nasal. Congestão nasal e epistaxe são mais
frequentes durante a gravidez.
Boca:
Examine os dentes e as gengivas da gestante. Hipertrofia gengival
associada a sangramento é comum durante a gravidez.
Glândula tireóide:
Discreto aumento simétrico causado por hiperplasia glandular e aumento
da vascularidade são normais na inspeção e na palpação.
Tórax e pulmões
- É importante contar a frequência respiratória, pois esta deve
permanecer normal durante toda a gravidez.
Dispneia associada a aumento da frequência respiratória, tosse, estertores
ou angústia respiratória são sugestivos de infecção, asma, embolia
pulmonar ou miocardiopatia periparto.
- Inspecione o tórax, observando os contornos e os padrões
respiratórios.
- A percussão permite detectar elevação diafragmática que pode
ocorrer até mesmo no primeiro trimestre de gravidez.
- Ausculte e verifique se há murmúrio vesicular normal, sem sibilos,
estertores ou roncos.
Coração
- Palpe o impulso apical (ictus cordis, choque de ponta), que pode
estar rotado para cima e para esquerda em direção ao quarto
espaço intercostal (EIC) pelo útero em expansão.
- Ausculte o coração. Ausculte para determinar se há zumbido
venoso (venous hum) ou sopro mamário contínuo frequentemente
encontrado durante a gestação devido ao fluxo sanguíneo
aumentado por vasos normais. O sopro mamário é
frequentemente auscultado durante o final da gestação ou
lactação, é mais forte no segundo ou terceiro espaço intercostal na
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borda esternal e, tipicamente, é sistólico e diastólico, embora
somente o componente sistólico seja audível.
Mamas:
- Inspecione a simetria e a coloração das mamas e dos mamilos.
Alterações normais incluem padrão venoso exacerbado, mamilos e aréolas
escurecidos e tubérculos de Montgomery.
Mamilos invertidos exigem atenção por ocasião do nascimento se for
planejado aleitamento materno.
- Palpe as mamas à procura de massas e linfonodos axilares.
Mamas normais podem ser dolorosas à palpação e nodulares durante a
gravidez.
Pode ser difícil isolar massas patológicas, mas justificam avaliação
imediata.
Dor focal intensa à palpação associada a eritema (mastite) demanda
tratamento imediato.
- Cada mamilo deve ser comprimido entre o polegar e o dedo
indicador do examinador; colostro pode ser ordenhado dos
mamilos durante os últimos trimestres.
Tranquilize a paciente dizendo que isso é normal e que também pode
ocorrer extravasamento de leite de suas mamas de maneira espontânea
acompanhado de sensação espamódica nas mamas durante um banho de
chuveiro quente ou orgasmo no terceiro trimestre.
Abdome:
- Inspecione o abdome à procura de estrias e cicatrizes, verificando
também as dimensões, o formato e os contornos. Estrias violáceas
e linha nigra são achados normais na gravidez.
- Palpe o abdome à procura de:
Órgãos e massas: O achado do útero grávido é esperado.
Movimentos fetais: De modo geral, pode-se sentir os movimentos fetais
externamente após a 24ª semana de gravidez, enquanto a gestante
geralmente consegue perceber esses movimentos entre as 18ª e 24ª
semanas. A sensação de movimento fetal pela mãe é tradicionalmente
referida como “chute”.
Contratilidade uterina:
Contrações uterinas irregulares ocorrem até mesmo na 12ª semana de
gestação e podem ser deflagradas pela palpação externa durante o terceiro
trimestre da gravidez. Durante as contrações, o abdome está retesado ou
firme, e isso dificulta a palpação das partes fetais. Após a contração o
examinador consegue sentir com seus dedos o relaxamento domúsculo
uterino.
Meça o fundo do útero:
Se a idade gestacional for superior a 20 semanas, quando o fundo atingir o
umbigo. Coloque o “zero” de uma fita métrica de papel ou plástico no local
onde foi palpada a sínfise púbica. A seguir, estique a fita métrica até o
ponto mais alto do fundo de útero e anote o número de centímetros
aferidos. Embora a medida em centímetros seja sujeita a erro entre a 16ª e
a 36ª semana de gestação, essa aferição costuma ser aproximadamente
equivalente ao número de semanas de gestação.
Esta técnica simples e amplamente utilizada pode falhar na detecção de
recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.
Ausculte batimentos cardíacos fetais:
- O monitor com Doppler da frequência cardíaca fetal é o dispositivo
padrão para essa aferição da FCF, que normalmente é audível já
na 10ª a 12ª semana de gestação.
A detecção da FCF pode ser um pouco tardia em gestantes obesas.
Localização: A partir da 10ª à 18ª semana de gestação, a FCF se localiza
ao longo da linha mediana da parte inferior do abdome. Depois dessa
Cilene Roque
época, a FCF é mais bem auscultada no dorso ou no tórax e depende da
posição fetal. As manobras de Leopold ajudam a identificar a posição.
Frequência cardíaca: A FCF varia entre 110 e 160 batimentos por
minuto (bpm).
Uma frequência cardíaca fetal entre 60 e 90 bpm é, em geral, materna,
mas deve ser confirmado que a FCF é adequada
Ritmo: A frequência cardíaca fetal (FCF) deve variar 10 a 15 bpm de um
segundo para outro, sobretudo nos estágios avançados da gravidez. Após a
32ª à 34ª semana de gravidez, a FCF deve se tornar mais variável e
aumentar com a atividade fetal. Essa sutileza pode ser difícil de detectar
com o Doppler, mas pode ser rastreada com o monitoramento da FCF, se
houver alguma dúvida.
Genitália
Para essa parte do exame a gestante é colocada em decúbito dorsal com os
pés apoiados nos estribos da mesa de exame. O equipamento necessário
deve ser arrumado com antecedência de modo a minimizar o tempo que a
gestante passa nessa posição a fim de evitar tontura e hipotensão devido à
compressão dos principais vasos abdominais pelo útero aumentado de
tamanho.
Órgãos genitais externos:
- Inspecione os órgãos genitais externos. Relaxamento do introito
vaginal e aumento dos lábios do pudendo e do clitóris são
modificações normais da gravidez. Em mulheres multíparas
podem ser observadas cicatrizes de lacerações perineais ou de
incisão de episiotomia.
- Inspecione se há varicosidades nos lábios do pudendo, cistocele,
retocele e quaisquer lesões ou ulcerações.
- Palpe as glândulas de Bartholin (glândulas vestibulares maiores,
segundo a Terminologia Anatômica) e de Skene (glândulas
vestibulares menores, segundo a Terminologia Anatômica).
Órgãos genitais internos:
Exame com espéculo:
O relaxamento das estruturas perineais e vulvares durante a gravidez
minimiza, mas não elimina, o desconforto do exame com espéculo. O
aumento da vascularidade das estruturas vaginais e cervicais promove
friabilidade, portanto, é necessário extremo cuidado ao inserir e abrir o
espéculo para evitar traumatismo tecidual e sangramento. Durante o
terceiro trimestre, esse exame só deve ser realizado quando for necessário,
visto que a descida das partes fetais para a pelve pode torná-lo muito
desconfortável.
- Inspecione a coloração, o formato e o fechamento do colo do útero.
Tipicamente, um óstio externo do colo do útero de uma nulípara
aparece como um ponto circular, e no colo de uma mulher que já
deu à luz mais como um arco ou um “sorriso”. O colo de uma
mulher que já deu à luz também pode ter aspecto irregular por
causa das lacerações cicatrizadas dos partos anteriores A parte
interna do colo do útero everte discretamente durante a gestação,
o que denomina-se de ectrópio e aparece como uma área rosada
ou vermelha mais escura glandular e friável no interior do óstio
interno. Coletar material para esfregaço de Papanicolaou se
indicado e colete outras amostras, para cultura (pesquisa de DST)
e esfregaço a fresco ou swab para pesquisa de estreptococos do
grupo B, conforme apropriado.
Inspecione as paredes da vagina durante a retirada do espéculo:
- Observe a coloração, o relaxamento, as pregas e a secreção.
Achados normais incluem coloração azulada, pregas profundas e
secreção branca leitosa abundante (leucorreia).
Exame bimanual:
Realizar o exame bimanual é, com frequência, mais fácil durante a
gravidez por causa do relaxamento do assoalho pélvico. Evitando as
Cilene Roque
estruturas uretrais sensíveis, o examinador insere dois dedos lubrificados
no introito, lado palmar para baixo, com leve pressão para baixo sobre o
períneo. A seguir, mantendo a compressão para baixo no períneo, o lado
palmar dos dedos é girado delicadamente para cima.
Colo do útero:
- Por causa do amolecimento do colo do útero (sinal de Hegar)
durante a gravidez, pode ser difícil de identificá-lo. Se houver
cistos de Naboth ou lacerações cicatrizadas de partos anteriores, o
colo do útero pode ser irregular à palpação.
Para estimar o comprimento do colo do útero, palpe a superfície lateral da
extremidade do colo do útero até o fórnice lateral. Antes da 34ª a 36ª
semanas de gravidez, o colo do útero deve conservar seu comprimento
inicial de 3 cm ou mais.
- A seguir, palpe o óstio do colo do útero. Isso pode ser mais fácil se
a paciente aproximar os calcanhares o máximo possível das
nádegas, porque isso encurta a vagina. A paciente pode colocar os
punhos fechados embaixo das nádegas para empurrar a
extremidade da pelve para cima, o que facilita a palpação da parte
posterior do colo do útero. O óstio externo pode estar aberto e
permitir a introdução da ponta de um dedo da mão nas mulheres
multíparas. O óstio interno, a passagem estreita entre o canal
endocervical e a cavidade uterina, deve permanecer fechado até o
final da gravidez, independentemente do fato de ser uma
primípara ou multípara. O óstio interno do colo do útero só pode
ser palpável por atrás ou além das partes fetais.
Assim como ocorre com o exame com espéculo, nos últimos meses de
gravidez, o colo do útero só deve ser examinado quando for necessário,
porque a palpação é muito desconfortável. Avise as pacientes que elas
podem sentir cólicas e sensação de pressão.
Útero:
O examinador coloca os dedos da mão introduzidos na vagina nas laterais
do colo do útero e empurra delicadamente o útero para cima em direção à
outra mão que está pousada no abdome. O fundo do útero fica
“aprisionado” entre as duas mãos e isso permite a avaliação das dimensões
do útero, lembrando os contornos do útero gravídico nos vários intervalos
gestacionais. A palpação permite avaliar o formato, a consistência e a
posição do útero.
Anexos:
Os anexos direito e esquerdo devem ser palpados. O corpo lúteo pode ser
palpável como um pequeno nódulo no ovário afetado durante as primeiras
semanas após a concepção. Após o primeiro trimestre de gravidez torna-se
difícil palpar massas nos anexos.
Assoalho pélvico:
A força muscular do assoalho pélvico é avaliada durante a retirada dos
dedos do examinador da vagina.
Ânus
O ânus é inspecionado à procura de hemorroidas externas. Se existentes,
suas dimensões, sua localização e quaisquer sinais de trombose devem ser
registrados.
Reto e septo retovaginal:
O toque retal não é o padrão no atendimento pré-natal, a menos que haja
sinais/sintomas preocupantes como sangramento retal ou massas ou
condições que comprometam o septo retovaginal. O exame retal ajuda a
determinar as dimensões de um útero retrovertido ou retrofletido, mas a
ultrassonografia transvaginal fornece informações melhores.
Membros
Solicite à paciente que se sente ou fique em decúbito lateral esquerdo. Os
membros inferiores são inspecionados à procura de veias varicosas.
Cilene Roque
- Os membros inferiores devem ser palpados à procura de edema
pré-tibial, maleolar e podálico, que é graduado em uma escala de 0
a 4+. O edema fisiológico é comum nagestação avançada, em
climas quentes e em mulheres que ficam de pé por longos períodos
de tempo por causa da diminuição do retorno venoso dos
membros inferiores.
- Verifique a normalidade dos reflexos tendinosos profundos patelar
e aquileu.
Técnicas Especiais
Manobras de Leopold
As manobras de Leopold são usadas para determinar a posição do feto no
abdome da gestante no início do segundo trimestre; a acurácia é maior
após a 36a semana de gestação.
Embora menos acurados para avaliar o crescimento fetal, esses achados do
exame ajudam a determinar a possibilidade de parto vaginal, avaliando:
- Desvios comuns incluem apresentação pélvica (quando outras
partes do corpo fetal que não a cabeça, como nádegas ou pés, estão
na pelve materna) e ausência de contato da apresentação fetal com
o estreito superior da pelve materna na gestação a termo. Se
detectadas antes do termo, as apresentações pélvicas
ocasionalmente são corrigidas por manobras rotacionais.
- Os polos fetais superior e inferior, a saber, as partes fetais distal e
proximal O lado materno onde o dorso do feto está localizado A
altura da apresentação fetal na pelve materna.
- O grau de flexão da cabeça fetal.
- O tamanho e o peso (estimativa) do feto (uma habilidade avançada
que não será desenvolvida nesta obra).
Primeira manobra (polo fetal superior):
O examinador se coloca na lateral do leito e olha para a cabeça da gestante.
A seguir, palpa a parte superior do útero gravídico delicadamente com as
pontas dos dedos juntas. Isso é feito com o propósito de determinar qual
parte do feto está localizada no fundo do útero, que é “o polo fetal
superior”.
Segunda manobra (paredes laterais do abdome materno):
O examinador coloca uma mão de cada lado do abdome de tal modo que o
corpo fetal fique entre elas. Com uma das mãos estabiliza o útero e com a
outra palpa o feto, procurando discernir o dorso com uma mão e os
membros com a outra.
Terceira manobra (polo fetal inferior e descida para a pelve):
O examinador se posiciona na lateral do leito de frente para os pés da
paciente. As superfícies palmares planas das pontas dos dedos são
colocadas no polo fetal logo acima da sínfise púbica e a apresentação fetal é
palpada. A textura e a consistência da apresentação fetal possibilitam a
diferenciação entre a cabeça e as nádegas. Também é verificada a altura da
apresentação fetal, ou encaixe no estreito superior, na pelve materna. Uma
opção seria a utilização da manobra de Pawlik segurando o polo fetal
inferior com o polegar e os dedos de uma das mãos para avaliar a
apresentação e descida para a pelve; no entanto, essa técnica tende a ser
desconfortável para a gestante.
Quarta manobra (flexão da cabeça fetal):
Essa manobra avalia se a cabeça do feto está flexionada ou estendida,
pressupondo obviamente que a apresentação seja cefálica e a cabeça do
feto se encontre na pelve.
Ainda posicionado na lateral do leito e voltado para os pés da gestante, o
examinador posiciona as mãos de cada lado do abdome da gestante e
identifica as partes anterior e posterior do feto. Usando uma das mãos por
vez, o examinador desliza os dedos de cima para baixo ao longo do corpo
do feto até chegar à “proeminência cefálica”, ou seja, ao local onde o
occipúcio ou a fronte se projetam para fora.
Se a proeminência cefálica se projetar um pouco além da linha do dorso
fetal, então a cabeça do feto está estendida. Se a proeminência cefálica
Cilene Roque
estiver projetada um pouco além da linha do lado anterior do feto, a cabeça
do feto está flexionada.