Lesões Proliferativas Benignas na Cavidade Oral

Prévia do material em texto

LESÕES PROLIFERATIVAS BENIGNAS NA CAVIDADE ORAL
Lesões reacionais, lesões proliferativas não neoplásicas e neoplasias benignas.
LESÕES PROLIFERATIVAS ASSOCIADAS AO EPITÉLIO
· Aspecto clínico difere.
· Microscopia tem relevância na diferenciação, mas a conduta acaba sendo a remoção cirúrgica.
1. PAPILOMA ESCAMOSO:
 
· Proliferação benigna do epitélio escamoso estratificado que resulta em um aumento de volume papilar ou verruciforme.
· Associação com HPV 6 e 11 (baixa oncogenicidade).
Características clínicas:
· Ocorre em igual frequência em homens e mulheres.
· Língua, lábios e palato mole.
No PM é o aumento de volume de tecido mole mais comum.
· Nódulo macio, indolor, exofítico, com numerosas projeções superficiais digitiformes que lhe conferem uma aparência verrucosa (superfície de projeções menores) ou de “couve-flor” (superfície de projeções mais amplas).
· As projeções podem ser pontuadas ou embotadas.
· Esbranquiçado, avermelhado ou com coloração da mucosa normal (depende da quantidade de ceratinização da superfície).
· Irregular.
· Pediculado ou séssil.
· Geralmente unitário.
Em imunossuprimidos: lesões maiores e múltiplas – papilomatoses.
· Cresce rapidamente até o tamanho máximo de cerca de 0,5 cm.
Principais diagnósticos diferenciais: verruga vulgar, condiloma acuminado, xantoma verruciforme, hiperplasia epitelial focal, carcinoma verrucoso e carcinoma de células escamosas.
Características histopatológicas:
· Projeções visíveis macro e microscopicamente.
· Proliferação do epitélio escamoso estratificado, disposto em projeções digitiformes com centros de TC fibrovascular (hiperplasia epitelial sustentada por focos de TC).
· Presença de coilócitos – células epiteliais claras alteradas pelo vírus, com núcleos pequenos e intensamente corados (picnoticos) e citoplasma claro – nas porções mais altas da camada espinhosa do epitélio (registram a presença do vírus).
Tratamento:
· Remoção cirúrgica – excisão cirúrgica conservadora, incluindo a base da lesão.
· A recidiva é improvável.
2. VERRUGA VULGAR:
 
· Hiperplasia focal, benigna e induzida por vírus do epitélio escamoso estratificado.
· Associação com HPV 2, 4, 6, 40.
· Contagiosa – cuidado com auto inoculação.
· Comum na pele e rara na mucosa oral.
Características clínicas:
· Crianças.
· Regiões mais anteriores da boca (vermelhão dos lábios, mucosa labial, parte anterior da língua).
· Pápula ou nódulo indolor de superfície verrucosa.
· Rósea, amarelada ou branca.
· Pediculada ou séssil.
· Cresce rapidamente até atingir o tamanho máximo de 0,5 cm.
· Lesões múltiplas ou agrupadas são comuns.
Características histopatológicas:
· Proliferação de um epitélio estratificado escamoso hiperceratótico disposto em projeções digitiformes ou pontuadas com centros de TC (infiltrado de células inflamatórias crônicas).
· Cristas epiteliais alongadas tendem a convergir para o centro da lesão (efeito de taça).
· Uma camada de células granulares proeminentes (hipergranulose) exibe grânulos cerato-hialinos enrugados e agrupados.
· Presença de coilócitos na camada espinhosa superficial.
Tratamento:
· Tratamentos devem ser amplos para incluir a base da lesão (evitar recidiva). Podem ter regressão espontânea.
· Remoção cirúrgica – excisão cirúrgica (na boca: mais simples e seguro), curetagem (raspagem), crioterapia, agentes ceratolíticos.
	└ A crioterapia induz a formação de uma bolha subepitelial que eleva o epitélio infectado de seu TC subjacente, permitindo a descamação do tecido morto.
3. CONDILOMA ACUMINADO:
· Proliferação benigna induzida por vírus do epitélio escamoso estratificado da genitália, região perianal, laringe e boca.
· Associação com HPV 2, 6, 11, 16, 18, 53 e 54.
· DST, com lesões desenvolvendo-se no sitio de contato sexual ou trauma (risco de auto-inoculação para outros sítios mucosos). Podem ser indicativas de abuso sexual quando diagnosticadas em crianças.
· Período de incubação: 1 – 3 semanas.
Características clínicas:
· Adolescentes e adultos jovens.
· Mucosa labial, palato mole e freio lingual.
· Aumento de volume exofítico, séssil, firme, rosa, bem delimitado e indolor, com projeções superficiais curtas e embotadas.
· 1 – 3 cm.
· Lesões múltiplas que se aglutinam.
Características histopatológicas:
 
· Proliferação benigna do epitélio escamoso estratificado acantótico com projeções papilares ceratóticas (1ª imagem).
· Delgadas ilhas de tecido conjuntivo sustentam as projeções papilares epiteliais, as quais são mais embotadas e mais largas do que as do papiloma escamoso e da verruga vulgar, dando uma aparência de criptas preenchidas de ceratina entre protuberâncias
· O epitélio que recobre a lesão é maduro e diferenciado, porém células da camada espinhosa frequentemente apresentam núcleos picnóticos, enrugados (ou “semelhantes a uvas passas”), circundados por áreas claras (coilócitos), uma característica microscópica da infecção pelo HPV (2ª imagem).
Tratamento:
· Remoção cirúrgica.
4. PAPILOMA MULTIFOCAL:
Hiperplasia epitelial focal, doença de Heck.
 
· Proliferação localizada do epitélio escamoso oral, induzida por vírus.
· Populações e grupos étnicos: esquimós e indígenas tem maior prevalência.
· Associação com HPV 32 e 13.
· Condição infantil. Em jovens e adultos de meia idade, está associada com indivíduos HIV +.
Características clínicas:
· Múltiplas pápulas de consistência macia, indolores, planas ou arredondadas, que se encontram geralmente agrupadas, apresentando a coloração da mucosa normal; também podem estar dispersas e pálidas.
· Mucosa labial, jugal e lingual.
Características histopatológicas:
· Acantose do epitélio oral (1ª imagem).
· Espessamento da mucosa se estende pra fora, logo, as cristas epiteliais da lesão apresentam a mesma profundidade das cristas epiteliais normais adjacentes.
· Cristas largas, confluentes, em formato de clava.
· Ceratinócitos superficiais com alterações coilocíticas (semelhante a outras infecções pelo HPV) ou com núcleo alterado (lembra a figura de mitose; 2ª imagem).
Tratamento:
· Regressão espontânea, recidiva rara.
HIPERPLASIAS FIBROSAS
· Proliferação do tecido conjuntivo fibroso.
· Grupo de lesões mais comum na cavidade da boca.
· Não é uma proliferação do epitélio. Logo, o volume é recoberto, na maioria das vezes, por epitélio normal.
· Por agente traumático: relação causa-efeito (mordidas, sucções e hábitos).
· Em forma de pregas, nódulos, pedúnculos.
· Crescimento lento e assintomático.
· Massa exofitica, firme a palpação, superfície lisa e bem delimitada, séssil ou pediculada, de volume variável.
1. HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATÓRIA:
Epílude fissurada/epílude por dentadura (aumento de volume na gengiva/rebordo alveolar).
 
· Hiperplasia de TCF que se desenvolve em associação com as bordas de uma prótese total ou parcial mal adaptada.
Características clínicas:
· Adultos de meia idade e idosos.
· Acomete maxila e mandíbula, com prevalência na porção anterior e face vestibular rebordo alveolar.
· Única ou múltiplas pregas de tecido hiperplásico no vestíbulo alveolar. As bordas da prótese associada se encaixam perfeitamente dentro da fissura, entre as pregas.
· Massa exofítica, firme a palpação, séssil ou pediculada, bem delimitada, com superfície lisa.
· 1 cm – lesões que envolvem a maior parte do vestíbulo.
Características histopatológicas:
· Hiperplasia de TCF.
· Epitélio hiperqueratinizado com hiperplasia irregular das cristas epiteliais.
· Podem existir áreas focais de inflamação, principalmente na base das fissuras, entre as pregas.
Tratamento:
· Remoção cirúrgica com exame microscópico do tecido envolvido.
· Corrigir ou refazer a prótese mal adaptada.
2. HIPERPLASIA PAPILOMATOSA INFLAMATÓRIA:
Associação com estomatite por dentaura. Papilomatose por dentadura.
· Crescimento de tecido reacional que se desenvolve, geralmente, abaixo da dentadura.
Relacionada a prótese removível mal adaptada, má higiene da prótese removível e seu uso 24h/dia. Relação com Cândida albicans.
Características clínicas:
· Mais comum no palato duro abaixo da base da dentadura.
· Geralmente assintomática.· Mucosa eritematosa com superfície pedregosa ou papilar (áreas papilares e eritematosas).
Características histopatológicas:
· Mucosa com numerosos crescimentos papilares na superfície cobertos por epitélio pavimentoso estratificado hiperplásico.
· TC varia de frouxo e edematoso a altamente colagenizado.
Tratamento:
· Remoção e higienização da prótese antes de dormir.
· Excisão cirúrgica, curetagem, eletrocirurgia, criocirurgia e cirurgia a laser.
· Uso de terapia antifúngica tópica ou sistêmica.
3. FIBROMA TRAUMÁTICO/DE IRRITAÇÃO:
· Hiperplasia ou neoplasia?
· Hiperplasia reacional do TCF em resposta a irritação ou trauma local.
· Fibroma: neoplasia benigna rara.
Fibroma traumático: lesão hiperplásica relacionada com algum agente agressor.
Características clínicas:
· Mais comum na mucosa jugal (ao longo da linha de oclusão), mucosa labial, língua e gengiva.
· Nódulo de superfície lisa, cor rosada (semelhante à da mucosa), cinza acastanhada em negros ou esbranquiçada (hiperceratose) devido a uma irritação contínua.
· Séssil ou pediculado.
· Mede cerca de 1,5 cm.
· Assintomático.
Características histopatológicas:
· Aumento de volume nodular do TCF recoberto por epitélio pavimentoso estratificado.
· TC denso e colagenizado.
· Não encapsulada.
· Atrofia de cristas epiteliais (aumento de volume do tecido adjacente).
· Superfície pode exibir hiperceratose secundária a trauma.
Tratamento:
· Remoção cirúrgica.
	└ Encaminhar para exame microscópico (outras neoplasias simulam sua aparência clínica).
LESÕES REACIONAIS
· Exame radiográfico e diagnóstico para diferenciação.
· Fator irritante ao tecido.
· Indolores (o que incomoda é o sangramento).
· Proliferações.
1. GRANULOMA PIOGÊNICO:
· Não é um granuloma verdadeiro; proliferação de tecido de granulação.
Granuloma: massa ou nódulo de tecido cronicamente inflamado, com focos circunscritos a maneira de grânulos, geralmente associado a um processo infeccioso.
Piogênico: acreditava-se que a lesão era causada por uma infecção.
· Resposta tecidual a um irritante local ou trauma.
· Uso incorreto de fio dental, má higiene oral, cálculo dentário, fratura dentária... organismo promove uma angiofibrinogênese e proliferação de tecido de granulação.
Características clínicas:
· Acomete mais crianças e adultos jovens do sexo feminino (hipótese: efeitos vasculares hormonais).
Granuloma gravídico: granuloma piogênico de gengivas em grávidas. Podem começar no 1º trimestre, e sua incidência aumenta a partir do 7º mês. Aumento gradual da lesão pode estar relacionado ao aumento nos níveis de estrogênio e progesterona associada a fatores irritantes. Após a gravidez, resolvem-se sem tratamento ou sofrem maturação fibrosa.
Epílude granulomatosa: crescimento de tecidos de granulação que podem surgir nos alvéolos dentários após extração. Lembram granulomas piogênicos e usualmente representam um tecido de granulação reacional ao sequestro ósseo no alvéolo dentário.
· 75% dos casos acometem a gengiva (superior > inferior; anterior > posterior; vestibular > lingual).
Algumas lesões se estendem entre os dentes, envolvendo tanto a gengiva vestibular quanto a lingual.
· Outras localizações: lábios, língua, mucosa jugal.
· Aumento de volume com superfície lisa, nodular ou lobulada, geralmente pediculada (mas pode ser séssil).
· Superfície caracteristicamente ulcerada.
· Varia de rosa ao vermelho roxo.
	 Granulomas piogênicos jovens: aparência altamente vascular; no começo há sangramento, incômodo e desconforto.
	 GP antigos: mais colagenizados, de cor rosa.
	Se o paciente não buscar tratamento, o tecido que tem vasos e fibras começa a depositar fibras e deixa de depositar vasos (com isso, há mudança de cor).
	Lesões maduras podem fibrosar e originar nódulos semelhantes as hiperplasias fibrosas.
· Varia de mm à cm de diâmetro.
· Crescimento indolor (embora sangre facilmente devido à alta vascularização) e rápido (preocupação com lesões malignas).
· Proliferação vascular, com presença de um infiltrado inflamatório misto (neutrófilos, plasmócitos e linfócitos). O epitélio acima pode estar ulcerado ou não.
· Não há envolvimento ósseo.
Tratamento:
· Remoção cirúrgica.
· Para lesões gengivais, a excisão deve ser estendida para a região subperióstica e os dentes adjacentes devem ser raspados de modo eficaz, para remover qualquer fonte de irritação contínua.
· O espécime deve ser submetido a microscopia para afastar o diagnóstico de lesões mais graves.
2. LESÃO PERIFÉRICA DE CÉLULAS GIGANTES:
· Crescimento semelhante a tumor, comum na cavidade oral. Não representa uma neoplasia verdadeira, mas sim uma lesão reacional por irritação local ou trauma.
Características clínicas:
· 60% dos casos: mulheres.
· Exclusivamente na gengiva e rebordo alveolar edêntulo, tanto na região anterior quanto na posterior, sendo a mandíbula mais atingida que a maxila.
· Aumento de volume nodular, séssil ou pediculado, ulcerado ou não.
· Coloração vinhosa ou azulada. Mais azul-arroxeado que o granuloma piogênico da gengiva (vermelho brilhante) com aparência clínica semelhante.
· A maioria das lesões tem menos de 2 cm de diâmetro.
RX:
· Embora se desenvolva dentro dos tecidos moles, algumas vezes pode ser radiograficamente observada uma reabsorção em forma de taça do osso alveolar subjacente – mas isso não fecha diagnóstico.
Características histopatológicas:
· Proliferação de células gigantes multinucleadas permeada por células mesenquimais volumosas ovoides e fusiformes.
Exames laboratoriais: Ca, P e fosfatase alcalina (hiperparatireoidismo – relacionada a alterações ósseas sistêmicas).
Tratamento:
· Excisão cirúrgica local, abaixo do osso subjacente.
· Os dentes adjacentes devem ser cuidadosamente raspados para remover qualquer fonte de irritação e minimizar o risco de recidiva.
3. FIBROMA OSSIFICANTE PERIFÉRICO:
· Crescimento gengival de natureza reacional. O produto mineralizado tem origem de células do ligamento periodontal.
Características clínicas:
· Acomete mais adolescentes e adultos jovens do sexo feminino.
· Lesão exclusiva da gengiva. Predileção pela maxila (região de I e C). Usualmente os dentes não são afetados.
· Massa nodular, séssil ou pediculada, que usualmente se origina da papila interdental, ulcerada ou não.
· Vermelho-rosa.
· Muitos são menores que 2 cm de diâmetro.
· Lesões vermelhas ulceradas são confundidas com granulomas piogênicos; as rosas não ulceradas são clinicamente semelhantes aos fibromas de irritação.
RX:
· Pontos radiopacos.
Tratamento:
· Excisão cirúrgica local, com envio de espécime para exame histopatológico.
· Subperiosteais (recidivas são comuns se a base da lesão permanecer).
· Raspagem de dentes adjacentes.
LIPOMA:
· Neoplasia verdadeira e benigna de gordura. Patogênese incerta.
Características clínicas:
· Mais comum em obesos, mas o metabolismo do lipoma é independente da gordura corpórea normal.
· Incomum em crianças.
· Mais frequente na mucosa jugal e vestíbulo da boca.
· Aumento de volume nodular (tumefação) de superfície lisa e consistência macia, sésseis ou pediculados.
· Amarelos ou rosas (revestidas por mucosa de tamanho normal).
· Menor de 3 cm.
· Apresenta vasos sanguíneos na superfície.
· Assintomática.
Características histopatológicas:
· Células adiposas recobertas por mucosa normal; tumor bem circunscrito; presença de vasos.
	└ Após sua biópsia, o espécime não imerge na solução de formal a 10% (reforça ser um lipoma).
Tratamento:
· Tratamento cirúrgico (excisão cirúrgica conservadora).
· Bom prognóstico (recidiva rara).
HEMANGIOMA:
Diagnósticos diferenciais: sarcoma de Kaposi, linfangioma, nevo melanocítico.
· Neoplasia benigna mais comum na infância, que exibe rápida fase de crescimento com proliferação de células endoteliais, seguida de uma involução gradual.
· Adultos: malformações vasculares. Anomalias estruturais dos VS sem proliferação endotelial. Por definição, estão presentes no nascimento e persistem ao longo da vida. 
Características clínicas:
· Áreas nodulares, globulares, vinhosas, volumosas e com presença de sangue.
· Mais comum em criançasbrancas do sexo feminino.
· Predileção pela região de cabeça e pescoço (60%).
· Lesões únicas (80%) ou múltiplas (20%).
Cavidade bucal: mucosa bucal, lábios e língua (uma das causas de macroglossia). Nódulos com lobulações que representam uma proliferação vascular, firmes e borrachosos a palpação (podendo sentir uma pulsação devido a presença de vasos), e o sangue pode ser evacuado com aplicação de pressão (vitropressão). Área avermelhada, vinhosa, as vezes azulada.
	 Intra-ósseo: silencioso, indolor, observado radiograficamente, pode causar deformidades.
· Lesão ativa nas primeiras semanas ou meses (estaciona, regride, desaparece).
	└ Vitropressão/diascopia: necessária para diagnóstico de lesões escuras, avermelhadas ou arroxeadas.
	└ Dentro do osso não tem característica própria. Com cuidado, cirurgiões interpretam imagens que trazem essa possibilidade e fazem uma punção no local para aferir se há sangue.
Tratamento:
· Presença de sangue restringe como atuar na lesão.
· Lesões grandes não devem ser incisionadas, pois há risco de hemorragia, e a biópsia incisional é contraindicada em determinados casos.
· Tratamento indicado quando há risco de trauma durante a fala/mastigação (risco de sangramento abundante).
· Radioterapia NUNCA! Totalmente contraindicada.
· Interferon (droga muito cara, não muito usada).
· Cirúrgico (lesões pequenas), agente esclerosante (escleroterapia), embolização e crioterapia. Injeta-se um líquido dentro da lesão, que promove um processo inflamatório, fibrosamento, obstrução de vasos e sua redução na região. Observa-se regressão.
· Tem índice de recidiva, mas há um controle interessante dessas lesões.
SARCOMA DE KAPOSI:
· Rara neoplasia vascular/tumor de vasos sanguíneos, relacionada ao vírus HHV-8.
Características clínicas:
· Placa localizada, principalmente, no palato.
· Vitropressão negativa.
SÍNDROME DE STURGE-WEBER:
· Proliferação vascular hamartomatosa envolvendo os tecidos do cérebro e da face.
Características clínicas:
· Respeita a linha media.
· Relação do n. V com os vasos (acompanha o nervo V). Pode atingir 1, 2 ou 3 ramos do trigêmeo.
· Paciente pode apresentar calcificações intracranianas, com crises convulsivas/espasmos relacionados a isto ou não. Pode ter graus diferentes de retardo mental.
· Paciente também apresenta hiperplasia gengival.
· Lesões “vinho do porto” ou nevo flâmeo (maculas, manchas).
LINFANGIOMA:
· Tumor de origem vascular (vasos linfáticos).
Características clínicas:
· Predileção pela região de cabeça e pescoço (50 – 75% de todos os casos).
· Mais comum na língua (leva a macroglossia).
· Elevações de pequenas dimensões, isoladas ou confluentes em massas maiores. Pequenas pápulas acastanhadas. Aspecto pedregoso.
	└ Na vitropressao o hemangioma muda de cor, mas o linfangioma não.
Tratamento:
· Remoção cirúrgica.
· Ressecção radicular para evitar sua recorrência (como é vaso, não é circunscrito).
· Alto índice de recidiva.
NEVO MELANOCÍTICO:
Pigmento; lesão pigmentada.
· Proliferação benigna e localizada de células nevicas e deposição de melanina (coloração acastanhada, enegrecida).
Características clínicas:
· Mais comum em palato e gengiva.
Diagnóstico diferencial: melanoma (maligno).
· Na vitropressão mantém coloração.
MANCHA MELANOCÍTICA:
· Pigmentação racial.
· Mais comum em fumantes
PIGMENTAÇÃO MELÂNICA
TATUAGEM POR AMÁLGAMA:
· Deposição de amálgama ao invés de melanina.
DOENÇA DE ADDISSON:
· Manchas escuras em condições sistêmicas.
· Desregulação das adrenais levando a hiperpigmentação.
MELANOMA:
 
· Neoplasia maligna de origem melanocítica.
· Analisar a história do paciente, avaliações microscópicas e associações feitas.
· Realizar acompanhamento. - Observar se há mudança de comportamento: mudança na cor, produção de filhotes, superfície irregular, perda de limites (crescimento rápido e agressivo) e lesões satélites sinais de malignização.
Características ABCDE do melanoma: assimétrico, bordas irregulares, coloração irregular, diâmetro > 6 mm, evolutivo.
NEUROFIBROMA:
· Neoplasia maligna dos nervos periféricos, que se origina de uma mistura de tipos celulares, incluindo as células de Schwann e os fibroblastos perineurais (proliferação de células neurais).
Características clínicas:
· Tumores isolados (adultos jovens; cirurgia) ou associados a neurofibromatose tipo 1 (quadro sistêmico).
· Acomete a pele.
· Na boca: língua e mucosa jugal.
· Lesões indolores, moles e de crescimento lento.
Características histopatológicas:
· Geralmente, o neurofibroma solitário é bem circunscrito, especialmente quando a proliferação ocorre no perineuro do nervo envolvido. Podem não aparecer bem delimitados, misturando-se ao TC subjacente. Células fusiformes com núcleos ondulados associados a feixes colágenos e matriz mixoide.
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1:
Doença de Von Recklinghausen
· Herança autossômica dominante, com variedade de mutações no gene NF1 (responsável pela neurofibronina, uma proteína supressora tumoral).
Características clínicas:
· Neurofibromas múltiplos, em qualquer local do corpo, comuns na pele.
· Início na puberdade.
· Varia de pequenas pápulas a grandes nódulos amolecidos; aumentos de volume pedunculados na pele.
· Manifestação leve na boca.
· Presença de pigmentação café com leite na pele: machas de bordos irregulares, coloração amarelo parda a castanho escura, que variam de 1 mm a vários cm. Usualmente presentes ao nascimento ou podem se desenvolver no 1º ano de vida.
Nódulos de Lisch: manchas translúcidas de coloração acastanhada.
	└ Potencial de malignização dos neurofribromas. Realizar o aconselhamento genético.
NEOPLASIAS MUSCULARES
	Liomioma: ML
	Rabdomioma: MC
· Tumores raros.
Características clínicas:
· Inespecíficos, mas são proliferações; características clínicas variáveis; ocorrem intra-ósseos.
Tratamento:
· Excisão cirúrgica e acompanhamento dos pacientes.
Ana Caroline Peçanha – 2018/2 – UFES