SP2 - ONCOLOGIA (CA de Próstata)

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OBJETIVO 1. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA, 
EPIDEMIOLOGIA, RASTREAMENTO, QUADRO 
CLÍNICO, TRATAMENTO, DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO, 
FATORES DE RISCO, ESTADIAMENTO DO CA DE 
PRÓSTATA, ENFATIZANDO A CLASSIFICAÇÃO DE 
GLEASON 
 
FISIOPATOLOGIA 
O rastreamento do câncer de próstata é responsável 
pelo diagnóstico precoce da doença e, em países onde 
essa prática é rotina, grande parte dos diagnósticos é 
feita com a doença confinada ao órgão, em estádio 
inicial. 
A suspeita diagnóstica do câncer de próstata é feita 
pela observação da elevação dos níveis séricos do 
antígeno prostático específico (PSA) ou, clinicamente, 
pelo toque retal, seja por alteração da consistência da 
glândula, seja pela presença de nodulação. 
 
 Etiologia 
Basicamente podemos dividir os cânceres de próstata 
em dois grupos: os de origem epitelial e os de os de 
origem estromal (não-epitelial). 
Quanto aos de origem epitelial podemos falar em 
adenocarcinoma acinar e não-acinar. Entre os 
adenocarcinomas não acinares temos o 
adenocarcinoma ductal, o qual apresenta um pior 
prognóstico. O tumor de próstata mais agressivo, no 
entanto, é o tumor de pequenas células. Tumores de 
bexiga podem também se alojar na próstata, porém 
são menos comuns. 
O adenocarcinoma multifocal corresponde a 95% dos 
cânceres de próstata, enquanto os outros 5% 
correspondem a sarcomas, linfomas e carcinomas 
uroteliais. 
 
 Morfologia 
A maioria dos cânceres de próstata é composta por 
adenocarcinomas moderadamente diferenciados que 
produzem glândulas bem definidas. As glândulas são 
geralmente menores que as benignas e são revestidas 
por uma única camada uniforme de epitélio cúbico ou 
colunar baixo, perdendo a camada de células basais 
observadas nas glândulas benignas. 
Um contraste adicional em relação às glândulas 
benignas é que as malignas estão mais aglomeradas e 
caracteristicamente não apresentam ramificação e 
projeção papilar. O citoplasma das células tumorais 
varia de uma aparência pálida-clara (como nas 
glândulas benignas) à anfofílica distinta (roxo-escuro). 
Os núcleos apresentam aumento de tamanho e 
frequentemente contêm um ou mais nucléolos 
proeminentes. Alguma variação no tamanho e na 
forma nuclear é comum, mas, em geral, o 
pleomorfismo não é acentuado. Figuras de mitose são 
incomuns. Em graus crescentes, estruturas glandulares 
irregulares, glândulas cribriformes e lâminas de células 
ou células infiltrantes individuais estão presentes. 
 
 
 Quadro clínico 
A maioria dos pacientes com neoplasia de próstata é 
assintomática. Entretanto, em casos de invasão uretral, 
podem ocorrer sintomas obstrutivos, como hesitação 
urinária, diminuição do jato urinário, bem como 
esvaziamento incompleto da bexiga. Além disso, 
podem apresentar sintomas irritativos, como urgência 
urinária, disúria e até mesmo incontinência. Quando há 
envolvimento da uretra prostática e do trígono vesical, 
é comum a presença de hematúria. 
Cerca de 70% a 80% dos cânceres da próstata originam-
se nas glândulas externas (periféricas) e, por isso, 
podem ser reconhecidos como nódulos irregulares e 
duros no exame de toque retal. A minoria dos 
carcinomas é descoberta inesperadamente durante 
SP2
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“Eu hein... Nem pensar!” 
um exame histopatológico do tecido removido de uma 
HPB, por meio de ressecção transuretral. 
Os cânceres avançados localmente se infiltram na 
vesícula seminal e nas zonas periuretrais da próstata e 
podem invadir os tecidos moles adjacentes, a parede 
da bexiga urinária ou (menos comumente) o reto. 
Metástases ósseas, particularmente no esqueleto 
axial, são frequentes nos estágios avançados da doença 
e tipicamente causam lesões osteoblásticas 
(produtoras de ossos) que podem ser detectadas em 
uma cintilografia óssea. 
 
RASTREAMENTO DE DIAGNÓSTICO 
Em relação aos métodos de rastreamento bem como 
no diagnóstico em pacientes com sintomas inicias da 
doença, estes consistem primordialmente em 2 
exames principais: a dosagem de PSA (Antígeno 
Prostático Específico) e o exame de toque retal, em que 
o médico através do exame digital consegue avaliar 
possíveis anormalidades da superfície da glândula 
próstatica. 
O diagnóstico de certeza do câncer da próstata é feito 
pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela 
biópsia da próstata, que deve ser considerada sempre 
que houver anormalidades no toque retal ou na 
dosagem do PSA. O relatório anatomopatológico deve 
fornecer a graduação histológica do sistema de 
Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa 
de crescimento do tumor e sua tendência à 
disseminação, além de ajudar na determinação do 
melhor tratamento para o paciente. Na graduação 
histológica, as células do câncer são comparadas às 
células prostáticas normais. Quanto mais diferentes 
das células normais forem as células do câncer, mais 
agressivo será o tumor e mais rápida será sua 
disseminação. 
 
 PSA 
O PSA que, embora como explicitado em seu nome é 
específico da próstata, não é específico para tumores, 
o que faz com que possa estar aumentado em 
situações benignas como infecções (prostatite) e na 
hiperplasia prostática benigna (HPB); tal antígeno é 
encontrado no sêmen e em menor quantidade no 
sangue. 
Sua quantificação é feita na unidade de nanogramas 
por mililitros (ng/mL) e os níveis normais em homens 
sem a neoplasia encontram-se abaixo de 4 ng/mL. 
Ainda assim, 2 pontos devem ser levantados: 
 
 O primeiro é que níveis abaixo desse número 
não excluem a possibilidade de o indivíduo ter 
câncer; 
 O segundo é que quanto maiores os níveis de 
PSA no sangue há maior probabilidade de que 
o indivíduo possa ter câncer, entretanto, não 
há um valor de referência que possa confirmar 
tal probabilidade, mesmo que, quando o 
homem apresenta níveis entre 4 e 10 ng/mL há 
25% de chance que o mesmo tenha o câncer e 
quando acima de 10 tal probabilidade salta 
para 50% de chance, segundo a American 
Cancer Society. 
Além de ser parte fundamental no diagnóstico da 
neoplasia, o nível sérico do PSA pode ser útil na 
estratificação do risco da doença (baixo, médio e alto 
risco) e ainda tem um importante papel no 
acompanhamento da resposta às diferentes 
modalidades terapêuticas como a cirurgia, a 
radioterapia e terapia de bloqueio hormonal (pesquisa 
de recidiva bioquímica da doença). 
 
 Sistema de Gleason 
No sistema de Gleason, os tumores são classificados de 
acordo com a diferenciação celular de 1 a 5, sendo grau 
1 o mais bem diferenciado e grau 5, o mais 
indiferenciado (a forma mais agressiva). O escore final 
de Gleason é dado pela soma dos graus do padrão 
primário (predominante) e secundário (segundo grau 
histológico mais comum). Dessa forma, as neoplasias 
mais bem diferenciadas seriam escore 2 (1+1) e as mais 
indiferenciadas 10 (5+5). Os tumores com escores 2 a 4 
são bem diferenciados, os de 5 a 7 são moderadamente 
diferenciados e os de 8 a 10 são tumores 
indiferenciados. Em termos práticos, raramente há 
neoplasias escore 2, 3, 4 e 10 no momento do 
diagnóstico. 
 
Grau 1 – As células são, geralmente, uniformes e 
pequenas e formam glândulas regulares, com pouca 
variação de tamanho e forma, com bordos bem 
definidos, densamente agrupadas, distribuídas 
homogeneamente e com muito pouco estroma entre 
si. 
Grau 2 – As células variam mais em tamanho e forma e 
as glândulas, ainda uniformes, mostram-se 
frouxamente agrupadas e com bordos irregulares. 
Grau 3 – As células variam ainda mais em tamanho e 
forma, constituindo glândulas muito pequenas, 
uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e 
anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem 
formar também massas fusiformes ou papilíferas, com 
bordas lisas. 
Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em 
grandes massas amorfas ou formando glândulas 
irregulares, que são distribuídas anarquicamente, 
exibindo infiltraçãoirregular e invadindo os tecidos 
adjacentes. As glândulas podem apresentar, ainda, 
células pálidas e grandes, com padrão hipernefróide. 
Grau 5 – Tumor anaplásico. A maioria das células estão 
agrupadas em grandes massas que invadem os órgãos 
e tecidos vizinhos. As massas de células podem exibir 
necrose central, com padrão de comedocarcinoma. 
Muitas vezes, a diferenciação glandular pode não 
existir: padrão de crescimento infiltrativo tipo cordonal 
ou de células soltas. 
 
Para se obter o escore total da classificação de Gleason, 
que varia de 2 a 10, o patologista gradua de 1 a 5 as 
duas áreas mais frequentes do tumor e soma os 
resultados. Quanto mais baixo é o escore de Gleason, 
melhor será o prognóstico do paciente. Escores entre 2 
e 4 significam que o câncer provavelmente terá um 
crescimento lento. Escores intermediários, entre 5 e 7, 
podem significar um câncer de crescimento lento ou 
rápido e este crescimento vai depender de uma série 
de outros fatores, incluindo o tempo durante o qual o 
paciente tem o câncer. Escores do final da escala, entre 
8 e 10, significam um câncer de crescimento muito 
rápido. 
 
Gleason de 2 a 4 – existe cerca de 25% de chance de o 
câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, 
com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o 
câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, 
com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o 
câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, 
com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
 
 
 
Devido à característica multifocal da doença, são 
encontrados, geralmente, pelo menos 2 graus distintos 
na amostra de biópsia, e a soma dos dois padrões 
encontrados gera a pontuação final, caracterizando o 
escore de Gleason. Se três ou mais padrões diferentes 
são encontrados na mesma amostra, utiliza-se os dois 
padrões mais frequentes (dominante/primário e 
subdominante/secundário) para somatório. Se existir 
um padrão menos diferenciado (com grau maior) em 
uma amostra com outros 2 padrões mais diferenciados 
predominantes, deve-se fazer uma observação no 
laudo anatomopatológico descrevendo esse padrão. 
Quando apenas um padrão é encontrado, duplica-se o 
grau para o escore. Assim, o Gleason varia de 2 a 10. 
 
Atualmente, utiliza-se o sistema de classificação 
prognóstica elaborado pela Sociedade Internacional de 
Patologia Urológica (ISUP), que leva em consideração 
que tumores com a mesma pontuação podem possuir 
comportamentos biológicos distintos e a partir disso 
tem como objetivo refinar a capacidade prognóstica do 
Gleason. Um Gleason de 7 pode ser 4 + 3 ou 3 + 4, 
sendo o primeiro mais agressivo devido seu 
predomínio de um tecido mais indiferenciado, mas a 
pontuação se mantém a mesma. 
 
 
 Biopsia 
Para diagnóstico definitivo é necessária a biópsia do 
órgão. A maior parte dessa neoplasia maligna envolve 
tumores de origem epitelial e carcinomas; mais 
raramente encontram-se os de linhagem mesenquimal 
(como os sarcomas) e os de linhagem hematolinfoides 
(linfomas). A técnica é realizada com exame 
microscópico e os fragmentos retirados são coradas 
com hematoxilina e eosina. Nesta mesma avaliação 
podem ser detectados marcadores específicos na 
imunohistoquímica (em que são detectados anticorpos 
contra a membrana basal), o que auxilia na 
identificação se tratase de um tumor primário do órgão 
ou de uma metástase, como também auxilia na 
terapêutica que será proposta. 
A biópsia, normalmente, é realizada com a avaliação da 
região por via da ultrassonografia transretal. O exame 
de imagem auxilia o urologista sobre o método do 
procedimento bem como a área que será biopsiada. 
Há alguns anos, a Ressonância Nuclear Magnética 
(RNM) vem sendo utilizada principalmente após a 
biópsia da próstata para auxiliar o urologista sobre a 
extensão da doença antes da cirurgia ou para 
orientação em relação ao delineamento para 
realização de radioterapia. Atualmente, a EAU 
(Associação Europeia de Urologia) e a NCCN (National 
Comprehensive Cancer Network) recomendam o 
exame antes de realizar a biópsia, diante da suspeita 
de câncer de próstata, sobretudo com biópsias prévias 
negativas. Entretanto, o exame pode ser útil também 
em determinadas situações como: na pré-biópsia, em 
que há a capacidade do método em detectar o câncer 
de alto grau e grande volume, diferenciando-o de um 
indolente, como também descartar a presença de 
neoplasia no órgão. Possuindo, então, grande 
importância clínica, pois é capaz de auxiliar sobre a 
necessidade de realizar a biópsia o mais breve possível, 
ou não – poupando o paciente de um procedimento 
invasivo. 
 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento TNM é uma forma de identificar o 
estágio do câncer com base no tumor (T), 
acometimento linfonodal (N) e metástases à distância 
(M). 
O estadiamento T do TNM ainda é dividido em 
estadiamento clínico e patológico. O clínico é baseado 
no exame físico (toque retal), biópsia guiada por 
ultrassonografia transretal (TRRE) ou em exames de 
imagem, particularmente a varredura óssea e a 
ressonância magnética. É de grande importância na 
avaliação do risco da doença, assim como na 
recomendação do tratamento. 
O estadiamento patológico T é feito com base no 
exame histológico da amostra de ressecção cirúrgica 
após prostatectomia radical. Pacientes não submetidos 
a essa intervenção não terão um estadiamento 
patológico definido e as decisões de tratamento serão 
baseadas no estágio clínico. 
O estadiamento clínico pode subestimar ou 
superestimar a extensão da doença quando 
comparado com os resultados baseados no exame 
patológico de uma amostra de ressecção. 
 
a) Estadiamento clínico T 
Esse estadiamento fornece a base para decisões iniciais 
sobre extensão das opções de avaliação e tratamento. 
É classificado em: 
 
 
b) Estadiamento patológico T 
É uma avaliação mais precisa da extensão da doença 
em pacientes submetidos a prostatectomia radical. É 
classificado em: 
 
 
c) Estadiamento N 
Determinação do acometimento linfonodal. 
Classificado em três tipos: 
 
 
d) Estadiamento M 
Determinação de metástases à distância. Classificado 
em: 
 
 
FATORES DE RISCO 
O câncer de próstata é a segunda neoplasia mais 
comum no sexo masculino em todo o mundo, 
excluindo os tumores de pele (carcinomas basocelular 
e espinocelular), com uma estimativa de 1.100.000 
casos anuais e levando à mortalidade aproximada de 
307 mil homens. No Brasil, dados do Instituto Nacional 
de Câncer (Inca) estimam 65.840 casos novos de câncer 
de próstata para cada ano do triênio 2020-2022. Esse 
valor corresponde a um risco estimado de 62,95 casos 
novos a cada 100 mil homens. 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o 
câncer de próstata ocupa a primeira posição no país em 
todas as Regiões brasileiras, com um risco estimado de 
72,35/100 mil na Região Nordeste; de 65,29/100 mil na 
Região Centro-Oeste; de 63,94/100 mil na Região 
Sudeste; de 62,00/100 mil na Região Sul; e de 
29,39/100 mil na Região Norte. 
Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um 
câncer da terceira idade, já que cerca de 75% dos casos 
no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento 
observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser 
parcialmente justificado pela evolução dos métodos 
diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos 
sistemas de informação do país e pelo aumento na 
expectativa de vida. 
Alguns fatores de risco são conhecidos, como idade, 
história familiar, alterações genéticas e dieta rica em 
gordura. Há uma relação com etnia (negros 
apresentam mais risco, enquanto asiáticos, menos 
risco), mas essa diferença parece estar associada a 
fatores hormonais, dietéticos, socioeconômicos e 
perfis genéticos dessas populações. 
 
O que aumentao risco? 
 A idade é um fator de risco importante, uma 
vez que tanto a incidência quanto a 
mortalidade aumentam significativamente 
após os 50 anos. 
 Pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 
60 anos, podendo refletir tanto fatores 
genéticos (hereditários) quanto hábitos 
alimentares ou estilo de vida de risco de 
algumas famílias. 
 Excesso de gordura corporal aumenta o risco 
de câncer de próstata avançado. 
 Exposições a aminas aromáticas (comuns nas 
indústrias química, mecânica e de 
transformação de alumínio) arsênio (usado 
como conservante de madeira e como 
agrotóxico), produtos de petróleo, motor de 
escape de veículo, hidrocarbonetos policíclicos 
aromáticos (HPA), fuligem e dioxinas estão 
associadas ao câncer de próstata. 
 
Classificação dos grupos de risco 
Para dividir os pacientes com câncer de próstata em 
diferentes grupos prognósticos e auxiliar na escolha do 
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata
melhor tratamento, algumas classificações de risco 
foram propostas, sendo a mais utilizada atualmente a 
do National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 
que é definida da seguinte maneira (Tabela 3): 
 
 
 
TRATAMENTO 
A escolha do tratamento para um paciente depende de 
uma decisão informada desse, incorporando 
conhecimento sobre risco e benefícios potenciais 
associados a cada abordagem, além de preferências 
pessoais. As opções básicas relacionadas ao 
tratamento de adenocarcinoma, o tipo mais comum, 
corresponde a vigilância ativa, radioterapia por feixe 
externo (EBRT) com ou sem braquiterapia, 
prostatectomia radical e terapias hormonais 
adjuvantes. 
As recomendações gerais para tratamento 
determinam que uma expectativa de vida de, pelo 
menos, 10 anos deve ser garantida com a intervenção. 
Caso a expectativa seja < 10 anos, a conduta é de 
espera vigilante, acompanhando a progressão da 
doença e fornecendo tratamento paliativo para as 
queixas do paciente, a fim de promover uma melhor 
qualidade de vida para esse. Quando a expectativa de 
vida com o tratamento seja ≥ 10 anos, o tratamento vai 
se basear no risco do paciente. As possíveis 
intervenções são descritas abaixo: 
 
a) Vigilância ativa 
A vigilância ativa visa evitar tratamento desnecessário 
em homens com câncer de próstata clinicamente 
localizado que não necessitam de tratamento 
imediato, mas, ao mesmo tempo, atingem o momento 
correto para o tratamento curativo naqueles que 
eventualmente o fazem. Os pacientes permanecem 
sob vigilância rigorosa por meio de programas de 
vigilância estruturados com acompanhamento regular. 
O PSA deve ser acompanhando a cada 6 meses, o toque 
retal a cada 12 meses e RM e biópsias a cada 2 a 5 anos. 
 
b) Espera vigilante 
A espera vigilante refere-se ao tratamento 
conservador de pacientes considerados inadequados 
para o tratamento curativo desde o início, e os 
pacientes são vigiados pelo desenvolvimento de 
progressão local ou sistêmica com queixas (iminentes) 
relacionadas a doenças, em que estágio são tratados 
paliativamente de acordo com seus sintomas. 
 
 
c) Prostatectomia radical 
A prostatectomia radical (PRR) consiste na ressecção 
completa da próstata, incluindo a uretra prostática, das 
vesículas seminais e ampolas dos ductos deferentes, 
associada ou não a realização de linfadenectomia 
bilateral. É uma cirurgia que começou a ser realizada 
no início do século, mas que só foi aprimorada na 
década de 1980, com o melhor conhecimento 
anatômico da vascularização e inervação da pelve 
masculina, melhorando os resultados patológicos e 
funcionais, e colocando-a como uma opção ao 
tratamento do câncer de próstata localizado. 
Ainda hoje, é considerada o tratamento padrão-ouro 
para o câncer de próstata localizado, sem evidência de 
que outros tratamentos sejam mais eficazes no 
controle da doença e no desfecho de mortalidade. 
Além disso, a prostatectomia radical mostra um 
benefício significativo sobre o não tratamento dos 
pacientes com câncer de próstata, sendo o único 
método de tratamento avaliado por ECR para tumores 
localizados que reduz a progressão para metástases e 
a mortalidade. 
A abordagem cirúrgica pode ser por via retropúbica, 
perineal ou laparoscópica (pré-peritoneal ou trans-
peritoneal), assistida ou não por robô. A via perineal é 
usada por alguns cirurgiões, mas possui a desvantagem 
de não poder acessar linfonodos pélvicos, além de 
cursar com maiores riscos de complicações e lesões 
retais. A abordagem retropúbica ainda é a mais 
utilizada, com ótimo controle tumoral. A laparoscópica 
é também uma técnica empregada, porém seu uso não 
alcançou um grande número de adeptos, devido às 
dificuldades técnicas e grande curva de aprendizado 
para sua melhor realização. 
Na tentativa de tornar a prostatectomia mais acessível 
para os cirurgiões não laparoscopistas e melhorar os 
resultados cirúrgicos, surgiu a prostatectomia radical 
robótica, técnica de alto custo de realização e que se 
encontra ainda em fase de absorção e disseminação no 
Brasil. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos, a 
grande maioria não randomizados e retrospectivos, 
mostrou uma menor perda sanguínea e de necessidade 
de transfusão com os métodos não invasivos 
(laparoscopia), mas não encontrou diferenças em 
termos de resultados oncológicos (margens cirúrgicas), 
nem resultados funcionais (continência e potência), 
apesar da recuperação funcional ocorrer de maneira 
mais precoce nos pacientes submetidos à 
prostatectomia assistida por robô. 
Outro estudo comparou os métodos minimamente 
invasivos com a cirurgia aberta, mostrando menores 
complicações perioperatórias e menos tempo de 
hospitalização a favor da cirurgia minimamente 
invasiva, porém com maior número de esclerose de 
colo vesical e maior necessidade, com os métodos 
minimamente invasivos, de terapias de resgate. 
Os estudos que compara a cirurgia aberta retropúbica 
com as cirurgias minimamente invasivas mostram que 
pacientes submetidos a prostatectomia minimamente 
invasiva tem uma hospitalização mais curta, menores 
taxas de transfusão e de complicações respiratórias e 
cirúrgicas e menos estreitamentos de anastomose; 
entretanto, apresentam maior risco de incontinência e 
disfunção erétil. Uma meta-análise demonstrou que a 
prostatectomia assistida por robô apresenta menores 
taxas de sangramento e necessidade de transfusão do 
que a técnica aberta, e o risco de transfusão é menor 
em relação a prostatectomia radical 
videolaparoscópica. 
Portanto, devido a escassez e precariedade das 
evidências disponíveis, não se pode afirmar qual dessas 
técnicas apresenta os melhores resultados do ponto de 
vista de controle tumoral e funcionalidade 
geniturinária. 
Quanto à realização de linfadenectomia, se considera 
que é indicada nos casos de pacientes com doença de 
risco intermediário a alto. A mesma deve ser sempre 
extendida, não havendo papel para a linfadenectomia 
limitada. 
 
 
d) Radioterapia 
A radioterapia do câncer de próstata localizado inclui 
diversos tipos (externa e interna ou braquiterapia – 
com o uso de implante radioativo permanente ou 
temporário), técnicas de radioterapia externa 
(convencional ou tridimensional – conformada, de 
intensidade modulada, guiada ou não por imagem 
durante o tratamento) e interna (de baixa taxa de dose, 
de alta taxa de dose) e formas de aplicação (isolada ou 
combinada). Radioterapia externa hipofracionada e 
ultrahipofracionada, radioterapia estereotática 
(radiocirurgia fracionada) e planejamento em tempo 
real (intraoperatório) necessitam de estudos 
consistentes para que se possa estabelecer como uma 
boa prática terapêutica do câncer de próstata. 
A radioterapia externa é uma das opções de 
tratamento do câncer de próstata clinicamente 
localizado e pode ser indicada para todos os três 
grupos prognósticos de D’Amico, isolada ou em 
associaçãocom hormonioterapia, conforme o 
estadiamento, e, como já mencionado, pode ser 
aplicada por meio de diversas técnicas. 
Os volumes-alvo de tratamento são a próstata, ambas 
vesículas seminais e os linfonodos pélvicos. A 
identificação dos pacientes que se beneficiarão da 
radiação de linfonodos pélvicos é controversa e pode 
ser considerada nos casos de pacientes de risco alto. 
Os órgãos sob risco de toxicidade tardia são, 
principalmente, o reto, a bexiga e em menor proporção 
as cabeças femorais. A dose padrão por fração é de 1,8 
a 2 Gray (Gy), totalizando 70-74 Gy, dividida em 5 
frações por semana durante 7 a 8 semanas. A escalada 
de dose é cada vez mais proposta e corresponde a uma 
dose de 76 a 80 Gy ou mais. Esta dose elevada somente 
é possível (com toxicidade aceitável) pelo uso de 
técnicas de radioterapia conformada. A distribuição de 
dose é validada antes do tratamento qualitativamente 
pela visualização de curvas de isodose sobre a TC e 
quantitativamente por meio de histogramas dose-
volume para cada um dos orgãos de interesse. Ficou 
demonstrado que o risco de morbidade a longo prazo 
é diretamente relacionado com a dose de radiação 
recebida por cada órgão. 
A braquiterapia do câncer de próstata pode ser de 
baixa taxa de dose (BBTD) ou de alta taxa de dose 
(BATD), e de uso isolado (em casos selecionados de 
baixo risco de recidiva) ou associado a radioterapia 
externa (em casos selecionados de risco intermediário 
ou alto), sendo ainda pendente de estudos se deve ser 
apliacada em todos os casos de risco intermediário. 
A BBTD consiste no implante definitivo e de uma só vez 
de fontes radioativas (sementes de iodo 125 ou de 
paládio 103). Por possuírem fraca energia, essas fontes 
permitem uma irradiação pouco penetrante, além da 
posição da semente (fraca irradiação retal e vesical, 
contrariamente à radioterapia externa), mas tendo o 
inconveniente de não tratar além da cápsula (sendo 
aplicável, assim, ao tratamento dos tumores 
estritamente intracapsulares, portanto pouco 
avançados). Tem como vantagem o fato de que o 
tratamento é concluído em um dia e que suas taxas de 
controle do câncer parecem ser comparáveis às da 
cirurgia para tumores de baixo risco. As sementes são 
inseridas sob anestesia geral ou raquianestesia, 
ficando o paciente hospitalizado pelo menos na noite 
seguinte pelo risco de retenção urinária. O principal 
órgão sob risco de toxicidade é a uretra e, em menor 
proporção, o reto. 
A braquiterapia com implantes radioativos 
permanentes como monoterapia é uma opção 
exclusiva para pacientes de risco baixo selecionados, 
com doença localizada (cT1-T2a N0M0), pouco 
agressiva (escore de Gleason até 6, PSA até 10 ng/mL), 
com baixo volume tumoral (menos de 50% dos 
fragmentos da biópsia), próstata de baixo volume 
(menos de 60 cm3), e pacientes cuja auto-avaliação 
pelo questionário do International Prostate Symptom 
Score (IPSS) seja pontuada até 12 (ou seja, que tenham 
sintomas miccionais moderados). 
A BATD consiste da introdução transperineal de 
cateteres guiada por ultrassonografia, após 
planejamento por TC. Por controle remoto, as 
unidades do radioisótopo (irídio 192) são liberadas 
através dos cateteres, e altas doses (de 4-6 Gy) são 
administradas durante intervalos de 24-36 horas. A 
BATD oferece várias vantagens sobre outras técnicas: a 
otimização da dose na próstata, reduzindo o potencial 
de subdose nas chamadas áreas frias (cold spots); 
redução de exposição à radiação da equipe envolvida 
no procedimento, quando comparada à BBTD; e maior 
eficácia tumoricida radiobiológica nos casos de volume 
tumoral maior ou fatores prognósticos adversos, 
tanbém comparativamente à BBTD. 
 
A radioterapia pode ser dividida em externa e 
intersticial (braquiterapia). A radioterapia externa 
(RXT) é uma ótima opção para o tratamento da doença 
localizada. Também pode ser indicada para pacientes 
que tenham contra-indicação à cirurgia. A dose de RXT 
mínima sobre a próstata deve ser de 72 Cy, 
respeitando-se a tolerância dos tecidos normais 
adjacentes. Apresenta como possíveis complicações: 
alterações gastrointestinais e cistite actínica. 
A braquiterapia intersticial permanente com sementes 
radioativas está indicada isoladamente aos pacientes 
com bom prognóstico (T1-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason 
< 7) ou complementar à radioterapia externa para 
casos de pior prognóstico. Deve ser evitada nos casos 
de tumores volumosos ou submetidos previamente à 
ressecção prostática transuretral ou à prostatectomia 
convencional e em próstatas menores que 20 g. A 
braquiterapia intersticial de alta taxa de dose, em 
combinação com a RXT de megavoltagem também 
pode ser utilizada no tratamento de tumores 
localizados. Suas possíveis complicações são: 
incontinência urinária, disfunção erétil e estenose de 
uretra ou colovesical. 
 
e) Quimioterapia 
O uso da quimioterapia do câncer de próstata 
restringe-se ao tratamento da doença metastática 
avançada, refratária a hormonioterapia, e seu início 
normalmente está indicado quando tais pacientes 
tornam-se sintomáticos, ressaltando-se que, quando 
indicada a quimioterapia, a hormonioterapia não deve 
ser suspensa. 
Estudos recentes têm sugerido o uso de até seis ciclos 
de quimioterapia paliativa concomitante a 
hormonioterapia como 1ª linha terapêutica do câncer 
de próstata, recém-diagnosticado, com grande volume 
tumoral (metástase visceral; quatro ou mais lesões 
ósseas metástases, sendo pelo menos uma fora da 
pelve). 
Para pacientes assintomáticos, a quimioterapia é 
experimental, restrita a ensaios clínicos. 
 
PREVENÇÃO 
A única forma de garantir a cura do câncer de próstata 
é o diagnóstico precoce. Mesmo na ausência de 
sintomas, homens a partir dos 45 anos com fatores de 
risco, ou 50 anos sem estes fatores, devem ir ao 
urologista para conversar sobre o exame de toque 
retal, que permite ao médico avaliar alterações da 
glândula, como endurecimento e presença de nódulos 
suspeitos, e sobre o exame de sangue PSA (antígeno 
prostático específico). 
As justificativas que norteiam a detecção precoce do 
câncer da próstata, assim como de qualquer outra 
topografia, é que quanto mais inicialmente a doença 
for diagnosticada, maiores serão as chances de cura, 
além de permitir um tratamento menos agressivo e 
mutilante. A detecção precoce do câncer da próstata 
poderia reduzir os altos custos decorrentes do 
tratamento do câncer em estádios avançados ou da 
doença metastática. 
 
OBJETIVO 2. CONCEITUAR METÁSTASE DO CA DE 
PRÓSTATA E QUAIS AS VIAS DE DISSEMINAÇÃO 
 
As metástases são implantes secundários de um tumor, 
as quais são descontínuas com o tumor primário e 
localizadas em tecidos remotos. Mais do que qualquer 
outro atributo, a propriedade da metástase identifica 
uma neoplasia como maligna. 
Entretanto, nem todos os cânceres têm capacidade 
equivalente de se metastatizar. Em um extremo, estão 
os carcinomas de células basais da pele e a maioria dos 
tumores primários do sistema nervoso central, que 
têm alta invasividade local, mas raramente se 
metastatizam. No outro extremo estão os sarcomas 
osteogênicos (ósseos), que normalmente se 
metastatizam para os pulmões no momento da 
descoberta inicial. 
A disseminação tumoral é um processo complexo e não 
de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco 
etapas: 1) invasão e infiltração de tecidos subjacentes 
por células tumorais, dada a permeação de pequenos 
vasos linfáticos e sangüíneos; 2) liberação na circulação 
de células neoplásicas, tanto isoladas como na forma 
de pequenos êmbolos; 3) sobrevivência dessas células 
na circulação; 4) sua retenção nos leitos capilares de 
órgãos distantes; 5) seu extravasamento dos vasos 
linfáticos ou sangüíneos, seguido do crescimento das 
células tumorais disseminadas. 
Ao longo de todo esse processo, fatores mecânicos e 
imunológicosdevem ser superados para que as células 
neoplásicas consigam implantar-se em um novo órgão 
e terem crescimento autônomo em relação ao tumor 
primário. 
 
As vias pelas quais o tumor dissemina são: 
transcavitária, linfática e sanguínea. 
 
• Disseminação transcavitária 
 As metástases transcavitárias (ou transcelômicas) 
ocorrem quando células de um tumor maligno 
penetram alguma cavidade corporal e aí crescem e 
disseminam-se. Na prática, as cavidades mais afetadas 
são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, 
subaracnóidea e articular podem também ser 
atingidas. 
 
• Disseminação linfática 
 As metástases linfáticas são geralmente o padrão 
inicial de disseminação das neoplasias de origem 
epitelial, podendo ser utilizada por outros tipos de 
tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal da 
área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais 
próximos e que recebem maior número de vasos 
linfáticos aferentes. 
 
Exemplo disto é a disseminação linfática do câncer de 
pulmão, que invade inicialmente os linfonodos 
mediastinais e, em seqüência, os supraclaviculares e 
cervicais. 
 
O mesmo se verifica com o câncer de mama, que 
invade inicialmente os linfonodos axilares 
homolaterais, só posteriormente estendo-se aos de 
outras cadeias linfáticas supraclaviculares, 
infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar 
contralateral. 
 
Por um tempo não determinado, é possível que os 
linfonodos consigam impedir a disseminação das 
células tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas 
entram em contato com células do sistema 
imunológico e, então, podem ser destruídas. De outra 
forma, se resistirem e encontrarem condições vitais 
favoráveis, poderão multiplicar-se. 
 
 
 
 
• Disseminação sanguínea 
As metástases por via hematogênica têm seu início 
quando células tumorais invadem os vasos sanguíneos. 
As veias e vênulas, por possuírem paredes mais frágeis, 
são mais facilmente penetradas do que artérias e 
arteríolas. As metástases por via arterial podem 
ocorrer, por exemplo, quando células metastáticas 
cruzam o leito capilar pulmonar, quando atravessam 
comunicações arteriovenosas ou quando as próprias 
metástases pulmonares funcionam como foco de 
novas células tumorais capazes de metastatizar. 
 
Em todo o organismo, os órgãos que mais são 
comprometidos por esse tipo de disseminação são, 
obviamente, os mais vascularizados: pulmão e fígado, 
em parte por receberem, respectivamente, grande 
volume de sangue procedente das circulações cava e 
porta, ossos e cérebro. 
 
COMO OCORRE A METÁSTASE 
 
A disseminação de tumores é um processo complexo 
que envolve uma série de etapas sequencias chamadas 
de cascata de invasão-metástase. Essas etapas 
consistem em invasão local, intravasamento nos vasos 
sanguíneos e vasos linfáticos, trânsito na vasculatura, 
saída dos vasos, formação de micrometástases e 
crescimento de micrometástases em tumores 
macroscópicos. Previsivelmente, essa sequência de 
etapas pode ser interrompida em qualquer estádio, por 
fatores relacionados ao hospedeiro ou ao tumor. Para 
fins de discussão, a cascata metastática pode ser 
subdividida em duas fases: (1) invasão da MEC e (2) 
disseminação vascular e realojamento das células 
tumorais. 
 
 
 INVASÃO DA MATRIZ EXTRACELULAR (MEC) 
 
Como é bem reconhecido, os tecidos humanos são 
organizados em uma série de compartimentos 
separados por dois tipos de MEC: membrana basal e 
tecido conectivo intersticial. 
 
 Embora organizado de maneira diferente, cada tipo de 
MEC é composto por colágenos, glicoproteínas e 
proteoglicanos. As células tumorais devem interagir 
com a MEC em vários estádios na cascata metastática. 
 
Um carcinoma deve primeiramente romper a 
membrana basal, depois atravessar o tecido conjuntivo 
intersticial e finalmente ganhar acesso à circulação 
penetrando a membrana basal vascular. Esse ciclo se 
repete quando êmbolos das células tumorais 
extravasam em 
um local distante. 
 
Portanto, para metastatizar-se, uma célula tumoral 
deve atravessar várias membranas basais diferentes, 
assim como negociar seu trajeto por, pelo menos, duas 
matrizes intersticiais. A invasão da MEC é um processo 
ativo que requer quatro etapas: 
 
• A primeira etapa na cascata metastática é o 
afrouxamento das células tumorais. Como 
mencionado anteriormente, as E-caderinas agem 
como colas intercelulares, e suas porções 
citoplasmáticas ligam-se à b-catenina. Moléculas 
adjacentes de E-caderina mantêm as células juntas; 
além disso, E-caderina pode transmitir sinais 
anticrescimento pelo sequestro de b-catenina. 
 
• A segunda etapa na invasão é a degradação local da 
membrana basal e do tecido conjuntivo intersticial. As 
células tumorais podem secretar enzimas proteolíticas 
por si mesmas ou induzir as células estromais (p. ex., 
fibroblastos e células inflamatórias) a elaborar 
proteases. Múltiplas famílias diferentes de proteases, 
como a matriz de, catepsina D metaloproteinases 
(MMPs) e o ativador do plasminogênio uroquinase, 
estão implicadas na invasão das células tumorais. 
 
 As MMPs regulam a invasão não apenas por 
remodelamento de componentes insolúveis da 
membrana basal e matriz intersticial, mas também pela 
liberação dos fatores de crescimento sequestrados da 
MEC. De fato, os produtos de clivagem de colágeno e 
proteoglicanos também têm efeitos quimiotáticos, 
angiogênicos e promotores do crescimento. 
 
• A terceira etapa envolve alterações na fixação das 
células tumorais às proteínas da MEC. As células 
epiteliais normais têm receptores, como as integrinas, 
para laminina e colágenos da membrana que são 
polarizados em sua superfície basal; esses receptores 
ajudam a manter as células em um estado diferenciado 
em repouso. A perda de adesão nas células normais 
leva à indução da apoptose, enquanto não surpreende 
que células tumorais sejam resistentes a essa forma de 
morte celular. Além disso, a própria matriz é 
modificada de maneira a promover invasão e 
metástase. 
Por exemplo, a clivagem das proteínas da membrana 
basal, colágeno IV e laminina, por MMP-2 ou MMP-9, 
gera novos sítios que se ligam aos receptores nas 
células tumorais e estimulam a migração. 
 
 A locomoção é a etapa final da invasão propelindo 
as células tumorais através das membranas basais 
degradadas e zonas de proteólise da matriz. 
 
 
 DISSEMINAÇÃO VASCULAR E REALOJAMENTO DE 
CÉLULAS TUMORAIS 
 
Quando em circulação, as células tumorais são 
vulneráveis à destruição pelas células imunes do 
hospedeiro. 
 
Na circulação sanguínea, algumas células tumorais 
formam êmbolos por agregação e adesão aos 
leucócitos circulantes, particularmente plaquetas; a 
agregação das células tumorais proporciona, portanto, 
alguma proteção contra as células efetoras 
antitumorais do hospedeiro. A maior parte das células 
tumorais, porém, circula como células únicas. O 
extravasamento das células tumorais ou de êmbolos 
tumorais envolve a adesão ao endotélio vascular, 
seguida pela saída através da membrana basal dentro 
do parênquima do órgão por meio de mecanismos 
semelhantes àqueles envolvidos na invasão. 
 
O local de extravasamento e a distribuição das 
metástases no órgão geralmente podem ser previstos 
pela localização do tumor primário e sua drenagem 
vascular ou linfática. Muitos tumores metastatizam-se 
para o órgão que apresenta o primeiro leito capilar que 
encontram após entrar na circulação. 
 
Apesar da “habilidade” de escapar de seus locais de 
origem, as células tumorais são bastante ineficientes 
em colonizar órgãos distantes. Milhões de células 
tumorais são descartadas diariamente, mesmo as dos 
pequenos tumores. Essas células podem ser 
detectadas na circulação sanguínea e em pequenos 
focos na medula óssea, até em pacientes nos quais 
nunca se desenvolvem lesões metastáticas 
macroscópicas. De fato, o conceitode dormência, que 
se refere à sobrevivência prolongada das 
micrometástases sem progressão, é bem descrito no 
melanoma e nos cânceres de mama e de próstata. Tal 
tropismo do órgão pode se relacionar aos seguintes 
mecanismos: 
 
 A expressão das moléculas de adesão pelas células 
tumorais, cujos ligantes se expressam de 
preferência no endotélio dos órgãos-alvo. 
 
 A expressão de quimiocinas e seus receptores. As 
quimiocinas participam do movimento direcionado 
(quimiotaxia) dos leucócitos, e parece que as 
células cancerosas usam truques semelhantes no 
realojamento em tecidos específicos. Com base 
nessa observação, especula-se que o bloqueio dos 
receptores da quimiocina pode limitar as 
metástases. 
 
 Depois que alcançam um alvo, as células tumorais 
devem ser capazes de colonizar o local. Os fatores 
que regulam a colonização não são 
completamente conhecidos. Entretanto, sabe-se 
que, após extravasamento, as células tumorais são 
dependentes de um estroma receptivo para 
crescimento. Portanto, em alguns casos, o tecido-
alvo pode ser um ambiente não permissivo — 
região desfavorável, por assim dizer, ao 
crescimento de semeaduras tumorais. Por 
exemplo, embora bem vascularizados, os músculos 
esqueléticos raramente são o local de metástases. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 3. COMPREENDER DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL (HPB, PROSTATITE) - ACHADOS 
CLÍNICOS E LABORATORIAIS QUE SUBSIDIEM A 
IDENTIFICAÇÃO 
 
No diagnóstico diferencial do câncer de próstata, 
entram as patologias que determinam elevação de PSA 
e/ou alteração de toque retal. As principais são 
hiperplasia prostática benigna (HPB) e prostatite 
crônica. Outras patologias menos comuns são a 
hiperplasia de pequenos ácinos, a hiperplasia pós-
atrófica e a neoplasia intraepitelial de alto grau (PIN). 
Esta não é considerada doença maligna, mas 
aparentemente está relacionada ao câncer de próstata 
e, em geral, indica-se repetição da biópsia em 6 meses. 
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é o tumor 
benigno mais comum em homens, principalmente em 
idosos, sendo responsável por significativa deficiência, 
mas é causa infrequente de morte. É uma causa 
extremamente comum de aumento da próstata 
resultante da proliferação de elementos estromais e 
glandulares. 
A próstata afetada torna-se aumentada, pesando entre 
60 g e 100 g e contém muitos nódulos bem 
circunscritos que causam protrusão na superfície de 
corte. Os nódulos podem conter espaços císticos, que 
correspondem aos elementos glandulares dilatados, 
ou ser sólidos. A uretra geralmente está comprimida 
pelos nódulos hiperplásicos, que deixam apenas uma 
estreita fenda de passagem. 
Como a HPB envolve preferencialmente as porções 
internas da próstata, as manifestações mais comuns 
estão relacionadas com a obstrução do trato urinário 
inferior, frequentemente na forma de dificuldade de 
iniciar o fluxo de urina (hesitação) e interrupção 
intermitente do fluxo urinário durante a micção. Esses 
sintomas são frequentemente acompanhados por 
urgência e frequência urinárias, e noctúria, indicadores 
de irritação da bexiga urinária. 
A prostatite é dividida em três categorias: 
(1) prostatite bacteriana aguda (2%-5% dos casos), 
causada pelos mesmos organismos associados às 
infecções agudas do trato urinário; 
(2) prostatite bacteriana crônica (2%-5% dos casos), 
também causada por uropatógenos comuns; e 
(3) síndrome da dor pélvica crônica (90%-95% dos 
casos). Que pode ser subdividida em casos 
inflamatórios, que estão associados a leucócitos em 
secreções prostáticas, e casos não inflamatórios, nos 
quais os leucócitos estão ausentes. 
A prostatite bacteriana aguda apresenta-se com início 
súbito de febre, calafrios, disúria, dor perineal e 
obstrução da saída da bexiga urinária (bloqueio na base 
da bexiga); pode ser complicada pela sepse. Se houver 
suspeita de prostatite aguda, exame retal digital é 
contraindicado, pois a pressão sobre o tecido 
esponjoso e sensível da próstata pode causar 
bacteremia. 
A prostatite bacteriana crônica geralmente está 
associada a infecções recorrentes do trato urinário 
intercaladas por períodos assintomáticos. Pode 
também manifestar-se por meio de lombalgia, disúria 
e desconforto perineal e suprapúbico. Tanto a 
prostatite bacteriana aguda quanto a crônica são 
tratadas com antibióticos. 
A síndrome da dor pélvica crônica é caracterizada por 
dor crônica localizada no períneo, área suprapúbica e 
pênis. Dor durante ou após a ejaculação é um achado 
relevante. A etiologia é incerta, e constitui um 
diagnóstico de exclusão. Na verdade, nem sequer está 
claro se a dor está relacionada com uma anormalidade 
da próstata. O tratamento para a síndrome da dor 
pélvica crônica é empírico e depende da natureza dos 
sintomas. 
 
OBJETIVO 4. IDENTIFICAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS 
VOLTADAS À PREVENÇÃO DE CA DE PROSTATA, 
RELACIONANDO AS PRINCIPAIS DIFICULDADES PARA 
A REALIZAÇÃO DO EXAME DE TOQUE RETAL NO 
AMBIENTO DE ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE 
 
Em um estudo de 2016 sobre as Políticas públicas de 
atenção integral a saúde do homem, foi discutido como 
o Programa de Atenção Integral a Saúde do Homem 
pode servir como uma ferramenta primordial na 
promoção a saúde, sabendo que ela foi criada com o 
objetivo de estimular essa população a procurar 
principalmente os serviços de prevenção. 
Esse estudo foi realizado com 30 homens de 20 a 60 
anos e conta com algumas falas dos entrevistados e 
essas falas apontam as dificuldades que os homens 
apresentam em relação ao autocuidado, a falta de 
tempo para esse autocuidado, automedicação, o “eu 
não fico doente” e outras muitas falas. O próprio 
estudo relaciona esse tipo de comportamento à 
criação desde a infância onde o homem é motivado a 
suportar as dores físicas e emocionais levando a 
depreciação do autocuidado. 
Se você for pegar a cartilha de Política Nacional de 
Atenção Integral à Saúde do Homem, lá fala um pouco 
disso: 
“Não se trata, contudo, de responsabilizar os 
homens ou os serviços de saúde, mas de 
considerar a complexa relação que se 
estabelecem entre ambos, tomando as 
particularidades de um e de outro (KNAUT et al., 
2012).” 
O estudo ainda fala que o Programa de Atenção 
Integral a Saúde do Homem, ainda pouco conhecido e 
este fato além de outros, dificultam a participação da 
população masculina nesse programa.