estudo de caso, sae italo

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Italo andré da silva
ANAMNESE
Paciente feminina, veio para a consulta com quadro de dor abdominal recorrente com frequencia de 1 x a cada dois meses, em região inferior esquerda do abdomende moderada intensidade, melhorando com uso de analgésicos comuns. Nega alterações menstruais , nem alterações nas eliminações fisiológicas, ausenta pirose, eructação, ou demais sintomas em outros sistemas. 
Exame físico: 
· PA: 100X80 
· BEG, ANC, ACN, musosas úmidas, ausente de linfonodos palpáveis em cadeia cervical, 
· Peso: 47,300 kg; altura: 158 cm; IMC= 18,9; Normal.
· MVUA, SRA, 
· RCR 2t BNF SS
· Abdômen normotenso ausente de massas palpéveis, dor na apalpação da fossa ilíaca esquerda.
Problemas :
· Microlitíase renal esquerda
· dor
Diagnóstico 1: Risco de perfusão renal ineficaz relacionada a presença de cálculo renal evidenciado por exame de ultrassonografia.
Meta: promover melhora renal em 30 dias.
Prescrição: 
· Encaminhamento para médico nefrologista
· Monitorar os sinais e sintomas de infecção
· Orientar aumento do consumo de água e monitorização hídrica
· Orientar quanto à ingestão de alimentos hipossódicos 
· Orientar sobre controle de eliminação urinária 
· Orientar quando ao equilíbrio eletrolítico e de sais minerais.
Diagnóstico 2: Dor aguda relacionada à eliminação urinária com cálculos renais, evidenciada por comportamento expressivo e expressão facial de dor.
 
Meta: promover a cessação de dor em presença e ocorrência de dor.
Prescrição: administrar analgésicos conforte orientação médica, caracterizar a dor (localização, frequência, intensidade, duração, qualidade, fatores que aumentam e diminuem a dor);orientar sobre técnicas não-medicamentosas, como relaxamento, compressa quente, musicoterapia, estimulação cutânea, massagem, meditação, ludoterapia e acupuntura; usar instrumentos específicos para avaliar intensidade da dor; registrar informações referentes a dor; discutir com a equipe médica sobre escolha da via de medicação e controle de efeitos colaterais; informar ao médico sobre evolução da dor.
Diagnóstico 3: Risco de infecção (secundária) relacionada à exposição ambiental aumentada a patógenos e bloqueio do fluxo da urina.
Meta: minimizar o risco de infecção por 30 dias
Prescrição:
· Monitorar a eliminação urinária, incluindo frequência, quantidade, cor e odor. 
· Monitorar e Observar sinais e sintomas de infecção urinária.
· Orientar quanto à ingestão hídrica. 
· Orientar quanto ao preparo para a realização de exames. 
· Realizar balanço hídrico. 
· Utilizar técnicas não farmacológicas para estimular eliminação urinária
· Registrar ingestão e eliminação de líquidos. 
· Relatar quaisquer mudanças quanto às características da urina, ingestão, excreção 
· Verificar o uso de medicamentos que comprometem e aumentam a eliminação urinária.