ficha de anamnese

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NOME:______________________________________________________
NASCIMENTO:____/______/_______
ENDEREÇO:_________________________________________________
BAIRRO:____________________________________________________
COMO VOCÊ NÓS CONHECEU:_________________________________
RESPONSÁVEL (SE FOR MENOR):______________________________
TELEFONE:__________________________________________________
RG:_________________________________
CPF:________________________________
CIDADE:_____________________________
ATIVIDADE:__________________________
WHATSAPP:__________________________
INSTAGRAM:_________________________
POSSUI QUEDA DE PELOS?
FAZ USO DE MEDICAMENTOS?
EXISTE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE QUE JULGUE SER NECESSÁRIO INFORMAR AO PROFISSIONAL ANTES DO PROCEDIMENTO?
 
__________________________________________________________________________________________________________________________
 
_________________________________________________________________________________________________________________________
É GESTANTE?
POSSUI ALERGIA À HENNA, COSMÉTICOS OU OUTROS?
( )SIM ( ) NÃO | ATUALMENTE COM:_________ SEMANA(S)
( )SIM ( ) NÃO | ESPECIFIQUE:___________________________
_______________________________________________________
( )SIM ( ) NÃO | ESPECIFIQUE:_____________________________
_________________________________________________________
AUTORIZO O REGISTRO FOTOGRÁFICO DE "ANTES" E "DEPOIS" PARA DOCUMENTAÇÃO E DIVULGAÇÃO DA PROFISSIONAL.
 AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL A RESPONSABILIDADE POR
 INFORMAÇÕES OMITIDAS NESTA AVALIAÇÃO.
E.S - ESPAÇO ENTRE AS SOBRANCELHAS________________
E.G - ESPAÇO ENTRE GLÂNDULAS_______________________
A.I - ALTURA INICIAL___________________________________
A.C - ALTURA CENTRAL________________________________
A.F - ALTURA FINAL ___________________________________
P.I - PONTO INICIAL____________________________________
P.A - PONTO ALTO_____________________________________
COR DA HENNA_______________________________________
ESPESSURA DAS SOBRANCELHAS______________________
FORMATO DOS OLHOS________________________________
FORMATO DO ROSTO__________________________________
TIPO DE PELE_________________________________________
EM_________/__________/____________ ASS:_______________________________________________________
( )SIM ( ) NÃO
CARACTERÍSTICAS
AVALIAÇÃO
DESIGN DE SOBRANCELHAS
A.I
P.I
E.G
A.S
P.F
A.F
P.A
A.C