APG 3° período S10P1

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S10P1- LAÇOS DE SANGUE
Objetivos: 
- Recordar o processo de hemostasia (cascata de coagulação);
Hemostasia: uma breve revisão
O sistema hemostático é um conjunto de processos finamente regulados e com máxima eficiência, incluindo a parede vascular, as estruturas e os agentes vasoativos envolvidos na vasoconstrição e na vasodilatação, os fatores que levam à adesão e à agregação das plaquetas circulantes, formando o tampão hemostático, e à ativação dos fatores da cascata de coagulação, que levam à formação de coágulos de fibrina. Na regeneração total do tecido danificado, os coágulos são subsequentemente degradados pelo sistema fibrinolítico. Em situações em que qualquer componente desses mecanismos esteja alterado, a hemostasia é comprometida e o resultado pode ser tanto trombose como hemorragia.
Após a ocorrência de uma lesão vascular, três processos principais evitam a perda descontrolada de sangue: (I) vasoconstrição, que limita o aporte de sangue para o local da lesão; (II) agregação plaquetária, que, pela adesão, ativação e agregação das plaquetas circulantes, formam o primeiro tampão no local da lesão; e (III) coagulação sanguínea, que, pela ativação sequencial de fatores presentes no plasma, forma o coágulo de fibrina responsável pela sustentação e forma do coágulo final.
CASCATA DE COAGULAÇÃO:
Iniciação-
O fator VII (FVIIa) e o Fator Tecidual (FT) se ligam no meio extravascular → ativando o fator VIIa e formando um complexo fator FVIIa/FT → ativação do Fator X (FX) → ativação do Fator V (FV) e Va (FVa) → interação entre Fator Xa
(FXa) e FVa ativam a protrombina (Fator II) e trombina (Fator IIa).
A quantidade de Fator IIa produzido nessa fase é insuficiente para completar o processo de coágulo de fibrina.
O complexo FVIIa também ativa o Fator IX e IXa.
Amplificação-
Para ocorrer essa fase o endotélio deve ser lesado, deste modo, o complexo VIIa/FT entra em contato com plaquetas desencadeando a coagulação no meio intravascular. O FIIa, produzido na fase inicial, entra em contato com as plaquetas → ativa os fatores XI, V, VIII e o Fator de von Willebrand (vWF) em, respectivamente, FXIa, FVa, FVIIIa.
Propagação-
O FIXa produzido na fase de iniciação se liga ao FVIIIa para formar o complexo tenase necessário pra formar o fator Xa → o FXa se associa ao FVa formando o complexo protrombinase necessário para conversão do FII em FIIa (trombina)
→ conversão de fibrinogênio em fibrina → formação de fibrina estável.
A formação de tampão plaquetário inicial marca a finalização da Hemostasia Secundária.
Finalização- 
Para controlar a disseminação da ativação da coagulação, atuam quatro anticoagulantes naturais: inibidor da via tecidual (TFPI), proteína C, proteína S e a antitrombina.
TFPI – Secretado pelo endotélio, que inativa o fator Xa e o complexo FT/FVIIa.
Proteína C e Proteína S – inativam os fatores Va e VIIIa.
Antitrombina – inativa o fator Xa, IXa, XIa, XIIa e a trombina.
- Entender a etiologia da hemofilia e suas classificações (relacionar a aspectos genéticos)
A hemofilia consiste em distúrbio hereditário que resulta de mutações, deleções ou inversões afetando o gene do fator VIII ou IX. Como esses fatores estão localizados no cromossomo X, a hemofilia afeta quase exclusivamente homens. As filhas de homens hemofílicos são portadoras obrigatórias, mas os filhos são normais. Cada filho de uma portadora tem 50% de probabilidade de ter hemofilia e cada filha tem 50% de probabilidade de ser uma portadora.
CLASSIFICAÇÃO:
HEMOFILIA A – DEFICIÊNCIA DO FATOR VIII
É a causa hereditária mais comum de sangramento grave.
É herdada com caráter recessivo ligado ao X, causada pela atividade reduzida do fator VIII, afetando primariamente os homens.
De modo menos comum, o sangramento excessivo ocorre em mulheres heterozigotas, provavelmente devido à inativação preferencial do cromossomo X portador do gene normal do fator VIII (lionização desfavorável).
Aproximadamente 30% dos casos são causados por novas mutações; nos casos restantes, verifica-se história familiar positiva.
A hemofilia A severa é observada nos indivíduos com deficiências marcantes do fator VIII (níveis de atividade inferiores a 1% do normal). Deficiências mais leves podem se tornar aparentes somente quando outra condição predisponente, como o trauma, estiver também presente.
Os vários graus de deficiência do fator VIII são explicados pela existência de diversas mutações causadoras diferentes.
HEMOFILIA B – DEFICIÊNCIA DO FATOR IX
A deficiência grave do fator IX é um distúrbio ligado ao cromossomo X, clinicamente indistinguível da hemofilia A, entretanto muito menos comum.
O TTP encontra-se aumentado. O diagnóstico é estabelecido através de ensaios específicos para o fator IX. O tratamento consiste na infusão do fator IX recombinante.
- Compreender a fisiopatologia da hemofilia, seus fatores de risco e possíveis complicações 
Hemofilia 
A hemostasia normal requer níveis normais > 30% dos fatores VIII e IX. A maioria dos pacientes com hemofilia tem níveis < 5%; alguns pacientes gravemente comprometidos têm níveis muito baixos (< 1%). O nível funcional (atividade) do fator VIII ou IX na hemofilia A e B e, assim, na gravidade do sangramento, varia de acordo com a mutação específica no gene do fator VIII ou IX.
Os portadores têm, em geral, níveis em torno de 50%; raramente, a inativação aleatória de seu cromossomo X normal, no início da vida embrionária, resulta em um portador com níveis de fator VIII ou IX < 30%.
A maioria dos pacientes com hemofilia tratados no início dos anos de 1980 foi infectada pelo HIV como resultado da transfusão de concentrados de plasma ou dos fatores VII ou IX contaminados (antes da descoberta de inativadores virais eficazes). Pacientes ocasionais desenvolvem trombocitopenia imunitária secundária à infecção do HIV que pode exacerbar o sangramento.
FATORES DE RISCO:
História familiar de hemofilia (hemofilia congênita), sexo masculino (hemofilia congênita), >60 anos de idade (hemofilia adquirida), doenças autoimunes, doença inflamatória intestinal, diabetes, hepatite, gestação, pós-parto ou neoplasia maligna (hemofilia adquirida).
COMPLICAÇÕES:
• Infecções adquiridas por transfusões de sangue: existe o risco de infecções pelos vírus da imunodeficiência humana ou hepatite B e C.
• Pseudotumores (hematomas encapsulados): pseudotumores ocorrem em 1 a 2% dos pacientes hemofílicos graves. Os locais mais comuns são os ossos, músculos e tecidos moles. A ressecção cirúrgica acarreta uma taxa de mortalidade de 20%, mesmo com boa reposição com concentrados de fator.30
• Artropatia hemofílica: é devido a hemartrose dano recorrente à cartilagem articular. 
• Desenvolvimento de inibidores: os inibidores são aloanticorpos que são direcionados contra o fator VIII ou Coagulação IX. Eles desenvolvem até 30% de pacientes com hemofilia A grave e em 5% de pacientes com hemofilia B durante o curso de toda a sua vida. 
• Doenças cardiovasculares
- Conhecer as manifestações clinicas da hemofilia 
Hemofilia 
A principal manifestação clínica da hemofilia é sangramento, cujo grau depende do nível do fator VIII ou IX presentes no plasma. Pela intensidade de sangramento e nível de fator, a hemofilia é classificada em três tipos: hemofilia grave (<1% da atividade do fator), hemofilia moderada (1 a 5% de atividade fator), hemofilia leve (> 5% de atividade do fator). Indivíduos com hemofilia grave geralmente experimentar sangramento repetitivo e espontâneo.
Principais locais de sangramento são as articulações e entre elas o joelho; outros locais comuns de sangramento são músculos e tecidos moles. Felizmente, hemorragias em sistema nervoso central ocorre em menos de 5% de pacientes.
Além dos sangramentos intra-articulares (hemartrose), tem-se as hemorragias musculares; hemorragias em outros tecidos ou cavidades; sangramento de hemostasia prejudicada e sequelas de sangramento ou complicações de infusão de fator de coagulação.
- Entender como se dá o diagnóstico da hemofilia e seus diagnósticos diferenciais
Hemofilia:epidemiologia, clínica, diagnóstico e tratamento
Os seguidos exames ajudam a diagnosticar a hemofilia A:
1. O teste para fator VIII revela de 0% a 25% de fator VIII normal.
2. O tempo de tromboplastina parcial ativada está prolongado.
3. A contagem e a função plaquetárias, o tempo de sangramento e o tempo de protrombina são normais.
Os seguintes exames ajudam a diagnosticar a hemofilia B:
1. O teste de fator IX mostra deficiência.
2. O resultado da coagulação inicial é semelhante aos da hemofilia A, com fator VIII normal.
As análises dos fatores VIII e IX determinam o tipo e a gravidade da hemofilia. Como os níveis do fator VIII podem também estar reduzidos na doença de von Willebrand (DVW), a atividade do fator de von Willebrand (FVW), o antígeno e a composição multimérica são dosados em pacientes com hemofilia A recentemente diagnosticada, em particular se a doença for leve e a história familiar indicar que os membros masculinos e femininos da família estão afetados. Determinar se uma mulher é a verdadeira portadora da hemofilia A é possível, algumas vezes, pela dosagem do nível do fator VIII. De forma similar, a dosagem do nível do fator IX identifica, com frequência, um portador de hemofilia B.
• Deve ser pensado sempre se há história de sangramento fácil:
- Após pequenos traumas, ou espontâneo;
- Pode ser hematomas subcutâneos nos primeiros anos de vida, ou sangramentos musculares e/ou articulares;
- Sangramento excessivo após procedimentos cirúrgicos ou extração dentária;
• Histórico familiar deve ser levado em consideração;
• Deve-se solicitar:
- TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) – Coagulograma com alargamento do tempo de tromboplastina parcialmente ativada (análise da via intrínseca de coagulação);
- TP – Tempo de protrombina;
- TS-Teste de sangria ou sangramento;
• Diagnóstico confirmatório:
- Dosagem da atividade coagulante do fator VIII e IX: Necessário para diferenciar hemofilia A e B.
- Discorrer acerca do tratamento da hemofilia
Hemofilia: tratamento e profilaxia
As seguintes ações devem fazer parte da gestão do paciente com hemofilia: 
• Assistência odontológica: uma boa higiene dental é essencial para prevenir a doença periodontal, que predispõe à gengivorragia. Se necessário uma extração dentária deve estabelecer um plano gestão com as especialidades envolvidas, para garantir hemostasia adequada; medicamentos antifrinolíticos podem diminuir necessidades de terapia de reposição.
• Atividade física ou esportiva: deve ser incentivada para promover a aptidão física e o desenvolvimento neuromuscular normal, tomando cuidado para evitar esportes de contato, a menos que sejam conduzidos profilaxia adequada.
• Avaliação ortopédica: a diminuição da densidade óssea pode ser diminuída em indivíduos com hemofilia, além disso, o desenvolvimento de artropatias, para as quais a avaliação é necessária ortopédico pelo menos todos os anos.
• Educação sobre a doença: deve envolver tanto o paciente quanto sua família e garantir que as necessidades relacionadas à condição sejam adequadamente atendidas.
• Vacinação: pessoas com distúrbios hemorrágicos, de preferência na forma subcutâneo, a menos que protegido por infusão de concentrados de fator de coagulação deficiente. Imunização contra hepatite A e B são importantes para todos com hemofilia. Essas imunizações podem não ser tão eficaz em pacientes com infecção pelo vírus imunodeficiência humana.
• Aconselhamento genético: Sempre que possível, o aconselhamento genético deve ser oferecido a pacientes e portadores de hemofilia.
Em hemofilia A, o nível do fator VIII deve estar aumentado temporariamente em
-Cerca de 30% do normal para evitar sangramento após extração de dente ou para interromper hemorragia articular incipiente
-50% do normal se já houver evidência de sangramento em grande articulação ou intramuscular
-100% do normal antes de cirurgia grande ou em caso de sangramento intracraniano, intracardíaco ou potencialmente fatal
O fator VIII pode ser administrado como fator VIII concentrado purificado, que é derivado de doadores múltiplos. Ele é submetido à inativação viral, mas pode não eliminar o parvovírus ou o vírus da hepatite A. O fator VIII recombinante é livre de vírus e é normalmente preferido, a menos que pacientes já sejam soropositivos para HIV ou vírus da hepatite B ou C.
Na hemofilia B, o fator IX pode ser administrado como um produto viral desativado purificado ou recombinante a cada 24 h. Os níveis-alvo de correção do fator são os mesmos da hemofilia A. No entanto, para atingi-los, a dose deve ser maior do que em hemofilia A porque o fator IX é menor que o fator VIII e, em contraposição ao VIII, tem distribuição extravascular extensa.