Aula 4 - Cirúrgia - Cirurgia Pré-protética

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Cirurgia Pré-protética 
Objetivo: 
 Preparar o ambiente bucal para receber uma 
prótese, independentemente do tipo. 
 Regularização da região de assentamento protético, 
proporcionando base firme livre de protuberâncias 
e irregularidades ósseas, inserções musculares altas, 
hiperplasias e dentes sem suporte ósseo. 
Quais tecidos que regulariza? 
 Tecido ósseo 
 Tecido mole (mucosa, freio, inserções 
musculares) 
 Dentes 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
 Função ideal 
o Mastigação 
o Fonação 
 Estética aceitável (muitas vezes precisa fazer 
regularização óssea para entregar uma estética 
boa) 
o Tipo de prótese 
 Manutenção no tempo 
o Higiene do paciente 
o Acompanhamento 
 
 ÁREA PROTÉTICA IDEAL 
 Ausência de condições patológicas (e sem 
bridas) 
 Relação entre arcos apropriada (altura e oclusão 
entre os arcos) 
 Dimensão e configuração do rebordo alveolar 
apropriadas (regularidades) 
 Ausência de irregularidades no rebordo (tecido 
mole e duro) 
 Quantidade de mucosa ceratinizada adequada 
(fornece para o paciente qualidade de 
mastigação) 
 Profundidade de fundo de vestíbulo adequada 
(para encaixar a prótese) 
 
 PLANO DE TRATAMENTO 
 Relação Cirurgião Dentista e Protesista 
 
 
 
 
 
BASEADO EM... 
 Queixa principal do paciente 
 Expectativas do paciente 
 Avaliação do paciente 
o Plano de tratamento ósseo 
o Plano de tratamento tecidos moles 
o Tipo de prótese 
Ai sim determinar o: 
 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 
Paciente não quis extrair: 
faz tratamento de canal e 
sepultamento das raízes 
para a gengiva cobrir. 
 
 
 
Observar também: 
CARACTERÍSTICA DO PACIENTE 
 Risco do paciente (paciente de risco?) 
 Relação entre os dentes (vai ter que compensar? 
Vai ter que fazer elas mais vestibularizadas? Se 
tive relação de topo a topo precisa mudar essa 
relação)) 
 Osso remanescente (se permite intervenções 
para implantes) 
 Tecido mole ( é suficiente para suportar a 
prótese?) 
 Vestíbulo (profundidade do vestíbulo 
adequada?) 
 Relação intermaxilar (tipo de mordida) 
 Patologias (fibroma traumático...) 
 
 
 
CIRÚRGIAS DO TECIDO ÓSSEO 
 Partem desde o aumento ósseo até a 
regularização/remoção do tecido ósseo. 
 
CIRÍRGIA ÓSSEA 
 Alveoloplastia simples associada a exodontias 
(remoção dos dentes e regularização óssea) 
 Alveoloplastia intraseptal (remoção dos septos) 
 Redução da tuberosidade 
 Exostoses e espinhas ósseas 
 Redução da crista milo-hióidea 
 Remoção de bordas cortantes bucais (rebordo 
em lâmina de faca), para possibilitar a 
instalação de uma prótese ou implante naquela 
região. 
 
AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA 
 
 Essas imagens mostram um desnivelamento 
entre as regiões ósseas. Região anterior mais 
alta e posterior mais baixa, isso dificulta a 
confecção de uma prótese que se encaixe e 
tenha adaptação, por isso a necessidade de 
regularizar o rebordo. Precisa-se avaliar o 
paciente. 
RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS E 
CEFALOMÉTRICAS 
 Seio maxilar (seio maxilar 
pneumatizado- não tem 
mais osso. Se for colocar 
implantes precisa fazer 
levantamento de seio nessa 
região) 
 Forâmenes mandibular e 
mentual 
Estrutura óssea 
 
Rebordo fininho. Possibilidade: colocar uma placa 
de reconstrução para 
colocar implantes e colocar 
uma protocolo (prótese 
sobre implantes) 
 
 
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA 
 
 Ausência de distorção 
 Localizações exata dos reparos anatômicos 
(fácil de localizar também onde deve-se fazer as 
reconstruções) 
 
 
 
 ALVEOLOPLASTIA + EXODONTIAS 
MULTIPLAS 
1. Incisão intrasulcular 
2. Descolamento (freer ou molt n°9) 
3. Aplicação de técnicas de exodontia 
4. Remoção de irregularidades ósseas 
Pinça goiva, ou 
Broca de desgaste (baixa rotação) 
Lima para osso (regularização) 
5. Plastia do tecido mole. (regularização, se 
removeu vários dentes não precisa de papila, 
retira as papilas para o tecido se aproximar 
melhor) 
6. Sutura simples, contínua simples ou festonada 
 
 
 
 
- Removo as pontas do alvéolo com alveolótomo para 
conseguir fechar o tecido e não formar espiculas e 
traumatizar o tecido. Com a pinça goiva remo-se as 
pontinhas do alvéolo. Posteriormente vem com a lima 
para osso regularizando, dando um acabamento. 
Remove as papilas, deixando o tecido mais reto e 
regular, promovendo o fechamento e uma adaptação 
melhor das bordas, evitando que fique com resto de 
tecido sobrando (o que geraria irregularidades no 
tecido) 
 
 
Outro caso: 
 
 
 
 
- Remove os septos com alveolotomo!! Aí vem com 
uma maxicute em BR e vai passando até regularizar. 
 
- Quando ficar bem baixinho vem com a lima para osso 
dando uma regularizada. Remove as papilas com bisturi 
ou tesoura e sutura. 
 
ALVEOLOPLASTIA DE REBORDO EM LÂMINA 
DE FACA 
- Rebordo muito fininho. Faz a incisão sobre o rebordo 
e regulariza. Broca em peça de mão ou alveolótomo e 
vai removendo as partes mais cortantes até deixar 
praticamente plano. Quando tiver plano, na altura do 
tecido ósseo ao lado, faz a sutura. (simples ou contínua 
festonada) 
 
 
 
 
 
 
ALVEOLOPLASTIA + PRÓTESE IMEDIATA 
 
CIRURGIA DE 
MODELOS 
- Moldagem do paciente 
- Montagem em articulador 
- Cirurgia do modelo 
- Confecção do guia 
cirúrgico em acrílico 
transparente (faz moldeira 
individualizada tipo PT) 
 - Orientar remoção de 
tecido ósseo e mole 
- Confecção de prótese 
imediata baseado no 
modelo. 
 
 
 Cirurgia de modelo: pega o modelo de gesso, 
remove os dentes e remove a quantidade de 
osso que se planeja remover cirurgicamente. 
 
 
 
 Exodontia e alveoloplastia convencional 
 Guia cirúrgico e prótese imediata em solução 
estéril (PVPI) 
 Lavar ambos com soro fisiológico 
 Manter na mesa cirúrgica 
 
 Antes de suturar experimentar o guia 
cirúrgico e se tiver comprimindo alguma 
região realizar as ostectomias necessárias 
para a instalação do guia cirúrgico 
 Sutura 
 Instalação prótese (faz reembasamento com 
um material mais mole para causar menos 
trauma na região e adaptar melhor a 
prótese) 
 
- Reembasa a prótese e protege os tecidos por ser mais 
mole. Mantém mais firme. 
 
EXODONTIA + REGULARIZAÇÃO + IMPLANTE 
 - Paciente com uma discrepância óssea muito grande. 
 
- Fazer enxertos nessa região e tentar com que fique 
parecida e fazer implante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Necessário fazer um aumento de seio maxilar. 
Planejamento: 
 Opção 1: Instalação de implantes em região de 
maxila direita, mantendo os remanescentes 
maxilares. 
 Opção 2: Exodontia total superior + PT 
provisória imediata + prótese protocolo após 
cirurgia de segundo estágio 
 Opção 3: Exodontia total superior + prótese 
protocolo com carga imediata 
 
Faz a regularização óssea até chegar na altura do 
rebordo : 
 
 
Instalação do Guia Cirúrgico para instalar os implantes 
e eles saírem na posição correta na oclusal/incisal dos 
dentes: 
 
Instalou 6 implantes. 
 
 
 
 
 
- Foi feita moldagem, instalação de pilares, 
colocação de cicatrizadores, e envia para o 
protético. 
 
Pós-operatório: Moldagem, prova da barra, prova 
dos dentes em cera, prova dos dentes em definitivo 
e instalação da prótese tipo protocolo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REGULARIZAÇÃO DE REBORDO 
MANDIBULAR + IMPLANTE 
 
 
 
 REDUÇÃO TUBEROSIDADE MAXILAR 
 Criar espaço protético 
 Retenção da prótese 
fica dificultado 
 Plastia óssea e de 
tecido mole 
 
Incisão, remoção do fragmento ósseo e plastia. 
Regularização de tecido mole e duro: 
 Faz sutura: 
 
 
 
EXTOSES ÓSSEA 
 Retenção protética 
 Ulceras por compressão do tecido 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Podem ser causadas por apertamento, por 
questões biológicas. 
 
TÓRUS EM PALATO MAXILAR 
 
 Paciente usou prótese com sistemade 
sucção muito grande e formou esse tórus. 
(nesse caso sabemos a causa do tórus, em 
outros casos não tem como) 
 Faz uma incisão em duplo Y (incisão no 
centro do tórus e um Y em cima e embaixo 
– extremidades) 
 Tórus dificulta a estabilização da prótese. 
 
Foi feita uma osteotomia (remoção de osso por 
partes). Com cinzel e martelo remove os 
fragmentos. 
 
Foi feita uma regularização do palato, fechou a lesão. E 
com 60 dias nem tem cicatriz. 
 
 
 TÓRUS MAXILAR 
 Fez uma incisão linear e uma relaxante, 
descolamento. Pode ser feito com a 
maxicute ou cinzel e martelo. Suturou. 
 
 
 
REMOÇÃO CRISTA MILOHIOIDEA E 
ESPINHAS MANDIBULARES 
 Milohioideo está inserido nessas cristas 
(espinhas mandibulares na região posterior) 
 Muitas vezes quando o paciente tem perda 
dentária e uma perda óssea muito 
acentuada, essa crista fica pontuda, porque 
ela não vai ser reabsorvida porque é nela 
que o músculo se insere. 
 Faz-se uma incisão linear, com um 
alveolotomo vai-se lá na região e regulariza 
essa pontinha da espinha mandibular. Isso é 
em casos muito graves, onde o paciente tem 
uma perda excessiva em região posterior de 
mandíbula 
 
 CIRURGIA DE TECIDO MOLE 
 
 
 
 
 
 
Quando tem que se 
remover o tecido mole? 
 Hipermobilidade (quando o tecido é muito 
móvel, se toca nele e ele se movimenta) 
 Anomalias de rebordo 
 Redução da tuberosidade maxilar 
 Hiperplasia 
 Frenectomia 
 Vestibuloplastia 
 
- Trauma por prótese e 
gerou esse tecido 
 
 
 
AVALIAÇÃO DOS TECIDOS 
 Inspeção, palpação 
 Ex. radiográfico e modelos 
 Tecido queratinizado suficiente para receber a 
prótese 
 Vestíbulo, inserções de freios e bridas (poque 
as vezes temos algumas inserções musculares 
muito baixas e impossibilitam fazer uma 
prótese total adequada. Precisa remover) 
 Assoalho bucal (se tem profundidade para 
receber prótese) 
 Rebordos alveolares (a espessura) 
 Relação intermaxilar 
(Cirurgia ortognática? – Quando se tem 
discrepância muito grande entre maxila e 
mandíbula e não consegue-se corrigir apenas 
com próteses totais.) 
 
 
 
 
 
 
VESTIBULOPLASTIA 
 Epitelização secundária 
o Tendência a recidiva, pois não se mexe 
em inserções musculares. 
o Fundo de vestíbulo em “V” 
o Quantidade de mucosa lábio-alveolar 
livre que se precisa avaliar. Se tiver 
muita quantidade no lábio vai causar 
um problema grande, pois vai acabar 
contraindo esse lábio causando uma 
deicência do lábio (lábio pode ficar 
evertido para fora ou até invertido – um 
pouco para dentro) 
 
 Faz uma incisão linear na mucosa no lábio, 
divide o retalho (tecido conjuntivo e mucosa) 
até chegar numa profundidade de vestíbulo 
adequada e ao invés de ressuturar o tecido que 
se incisou, sutura em fundo de vestíbulo, 
aumentando a profundidade do fundo de 
vestíbulo. (técnica por epitelização secundária). 
 
 
- Paciente tem a inserção muscular bem alta. Pega-se 
essas inserções musculares e inciso lá e vai-se dividindo 
o retalho com incisões lineares. E ao invés de pegar e 
suturar ela mais baixa, vai-se entrando com a lâmina do 
lado (aprofundando o periósteo) para esse tecido ir 
soltando e ficando mais livre. Nesse caso foi usado um 
guia parafusado para estabilizar o tecido, porque não 
tinha como suturar muito profundo. 
 
 
O corte é esse em 
vermelho, mas em vez de 
sutura borda com borda, 
sutura onde está o ponto 
vermelho, aprofundando 
o vestíbulo. 
 
 
Outra técnica de VESTIBULOPLASTIA: 
 Recidiva de 50% 
 Readaptação de tecidos 
 Aumento previsível em vestibuloplastia 
submucosa 
 
 Faz-se uma incisão linear bem na região, 
faz a liberação com a divulsão (para um 
lado e para o outro) até liberar as camadas 
musculares e conseguir fazer a passagem 
do Mold para um lado e oara o outro. 
 
 
 
 Vai se liberando as camadas musculares 
fazendo com que o tecido ganhe 
mobilidade. Traciona-se o lábio do paciente 
para cima e vai-se liberando o tecido para 
ele ir ganhando mobilidade. Quando mais 
mobilidade o vestíbulo for aprofundando 
mais, melhor. 
 
 Quando libera-se a camada de periósteo, 
usa-se Gota (moldeira personalizada que se 
coloca e parafusa), porque ela vai 
estabilizar os tecidos moles lá de cima. Vai 
manter os tecidos moles estáveis da região. 
 
 Deixa a moldeira por 14 dias para 
estabilizar os tecidos moles e eles se 
reinserirem mais alto. 
 
 
 
15 dias. 
 
 
 
 
 Nota-se uma diferença na tensão dos 
tecidos. Na 1° imagem o paciente 
apresentava os tecidos bem tensos, o freio 
bem tenso. Na 2° imagem os tecidos estão 
muito mais relaxados. A cor ficou mais 
saudável, pois na primeira imagem 
tracionava tanto que deixava a região 
isquêmica. 
 
 
- Com um bisturi elétrico vai 
liberando as camadas 
musculares para ficar mais 
solto ainda. 
 
 
 
 
 Vê-se como foi liberado o tecido. 
 
 Faz o reembasamento da prótese 
 
 Manipulação do material soft e colocado na 
prótese, de um lado e do outro, e colocado na 
boca do paciente e aperta e espera ele secar. V 
 
 Vai ficar bem adaptado. Remove os excessos 
empurra para a parte superior, fazendo os 
movimentos musculares, como se tivesse 
moldando um PT, para ela não ficar presa. 
 
 Retira os excessos com a tesoura e passa 
Gleizer (brilho que faz a impermeabilização 
dessa resina e não permite que ela fique 
reabsorvendo líquidos e o gosto da comida) 
 
 
Após 2 dias: cicatrização por 2° intenção, com a 
formação da camada de fibrina sobre a região. 
 
 Readapta a prótese, tira os excessos e dá 
polimento. (reembasada com resina acrílica) e 
colocou ela dentro da boca. 
 
 
 
REMOÇÃO DE HIPERPLASIA FIBROSA 
 Tecido mole reacional pela pobre adaptação de 
uma prótese. Tecido como resposta a má 
adaptação vai gerando esses tecidos 
hiperplásicos. 
 
 
 Epitelização secundária (não vai unir bordas 
quando elas são grandes) 
 Prótese com condicionamento de tecido no pós 
cirúrgico. (para que a prótese fique bem melhor 
adaptada e deixe os tecidos na posição que se 
quer) 
 Provocada por falta de tecido queratinizado 
insuficiente para inserção de prótese (mucosa 
alveolar não foi feita para receber carta, precisa 
da mucosa queratinizada para suportar) 
 Alta recidiva (quando não tira o fator causal, 
precisa fazer uma nova prótese no final da 
cicatrização) 
 Remove a hiperplasia totalmente de forma 
superficial sem tirar o periósteo e sem expor o 
osso, vai deixar o periósteo aderido por baixo. 
Vai cicatrizar por 2° intenção. O máximo que 
coloca é uma prótese com material 
reembasador. 
 
APROFUDAMENTO DE VESTÍBULO 
 Quando se tem associação de hiperplasia 
fibrosa e ausência de fundo de vestíbulo. 
Nesse caso faz uma cirurgia dupla. E vai 
deixar por epitelização secundária. 
 Remove as hiperplasias fibrosas. Pode 
suturar na parte do periósteo, mas não tem 
necessidade. Coloca uma PT no paciente, 
com um reembasador forte, para que 
mantenha esse tecido estabilizado. 
 
 
 Fixa a prótese com o parafuso, faz com que a 
prótese fique bem adaptada. 
Exemplo de paciente com rebordo raso: 
 
 Faz a cirurgia de modelo, faz a moldeira 
individual. 
 Remoção da fibrose e instala a prótese no 
palato, parafusada, para ela empurrar o tecido e 
manter o tecido na região. Depois de 14/21 dias 
foi removido o molde e já tem uma cicatrização 
por 2° intenção. 
 
 
 PLASTIA DO TECIDO MOLE 
 
 Remove o cordão fibroso que o paciente 
tem na vestibular, faz uma sutura normal. E 
envia para o patologista. 
 
Remoção de hiperplasia: 
Pré-operatório 
 
Conduta – Remoção da causa 
Tira toda a parte que ela causando hiperplasia. Pede para 
o paciente parar de usar ou usar ela readaptada. 
 
 
 Após a remoção da causa a hiperplasia 
diminuiu 
 
 A hiperplasia que ficou, persistindo,remove-se cirurgicamente. 
 
 Peça encaminhada para análise 
histopatológico. Faz uma sutura bem 
simples na região, só para fechar. 
 Encaminha o paciente para o protesista. 
 
 
Cirurgia na região do tuber: 
 
 
 Excesso de tecido na região do tuber: Faz a 
incisão em cunha na região do tuber, e faz o 
fechamento dela com sutura, unindo as bordas. 
 Diminuiu o volume e agora consegue-se 
assentar a prótese. 
 Quando tem volume ósseo e tecidual, faz os 
dois procedimentos. 
 
Considerações finais: 
 Conhecimento da anotomia normal 
 Indicações cirúrgicas 
 Abordagem segundo a queixa principal do 
paciente.