Pólipos e Neoplasias do Útero

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Patologias do Útero II:
Nomenclatura:
Revisão:
- A parede do útero é formada por 3 camadas:
1) Endométrio ou mucosa uterina: epitélio colunar + glândulas tubulares
simples + lâmina própria;
2) Miométrio: músculo liso;
3) Serosa ou adventícia: mesotélio ou tecido conjuntivo;
- Durante a fase proliferativa/ lútea a camada funcional conta com a presença de
glândulas tubulares e a camada basal conta com algumas glândulas arredondadas.
Além disso há a produção e ação de progesterona que vai diminuir o corpo lúteo em
corpo albicans;
- A progesterona também bloqueia os receptores de estrogênio, fazendo com que não
haja mais estímulos de crescimento no endométrio. Quando há a parada da
proliferação, a progesterona faz com que ocorra estímulos para o amadurecimento
das glândulas para que elas desempenhem suas funções e adquiram uma
característica tortuosa;
- O estrogênio faz com que ocorra o espessamento do endométrio;
- A camada de músculo liso é bem espessa e resistente com fibras voltadas na
mesma direção para que haja a possibilidade de resistência do útero e também
durante a gravidez, há uma produção de colágeno pelas células musculares pois o
tecido uterino vai ficando mais delgado conforme o crescimento do embrião;
- Menstruação: dia 1;
- Fase proliferativa: presença de estrógeno;
- O que divide a fase proliferativa da secretora é a ovulação e a partir dessa há a
liberação de progesterona que ativa as glândulas e reduz os receptores de
estrógeno;
A) Endométrio crescido e a camada muscular mais rosa abaixo. Glândulas da camada
proliferativa estão tubulares e da camada basal estão arredondadas;
B) Visão do epitélio colunar simples próximo ao lúmen e logo após a ovulação essas
células começam a apresentar vacúolos (regiões brancas);
C) Endométrio em fase lútea, devido a presença de glândulas com características
tortuosas;
D) Glândulas cheia de muco;
Sangramento Uterino Disfuncional:
- Identificar a idade da mulher que procurou ajuda:
- Ciclo anovulatório: se não há ovulação não há a formação do corpo lúteo e não há
progesterona para que ocorra a fase proliferativa e ativação das glândulas, fazendo
com que ocorra uma hiperestimulação do endométrio pelo estrogênio;
- Uma paciente menopausada: pode ter um sangramento anormal devido a atrofia
do endométrio pois não há mais estrogênio para que ele se desenvolva ou pode ser
alguma lesão anatômica (suspeita de neoplasia, pois aparecem em mulheres com
idade mais avançada);
- Hiperplasia fisiológica: durante a menstruação há um estímulo hormonal há um
fator de crescimento que faz com que as células sofram hiperplasia e isso ocorre
onde há um equilíbrio entre glândulas e estroma;
- Hiperplasia patológica: Desbalanço entre glândulas e estroma. Muitas glândulas
com padrão back to back e pouco estroma. Notam-se alterações nos núcleos das
células colunares (núcleos aumentados e mais corados) e essas alterações são
importantes para o desenvolvimento de um câncer;
- Endocérvice: serve como barreira protetora para que não ocorra ascensão de
patógenos;
- No endocérvice, também há o muco que fecha o canal endocervical que garante a
proteção da cavidade uterina;
- Quando há a ascensão de microorganismos para a cavidade uterina, elas não se
adaptam ao ambiente e há uma resposta inflamatória pelo reconhecimento de
PAMPs e DAMPs. Se a paciente estiver grávida, essa resposta imune pode levar o
organismo a entender que deve-se iniciar o trabalho de parto e pode promover um
aborto ou um parto prematuro;
Pólipos Endometriais:
- Massas de células exofíticas de tamanhos variáveis que se projetam para a
cavidade endometrial;
- São, geralmente, sésseis: crescem na cavidade uterina e possuem ou não um
pedúnculo. Possuem a capacidade de se exteriorizar e causa pequenas contrações
uterinas, empurrando o pólipo para o canal endocervical;
- Podem ser assintomáticos, porém ele pode causar um sangramento anormal pois
causa pequenas ulcerações no tecido;
- Há um maior crescimento da parte glandular em relação à parte estromal;
- Pode haver algumas alterações cromossômicas das células endometriais e um
acúmulo dessas mutações pode causar uma neoplasia;
- Pólipos hiperplásicos: apresenta glândulas reativas ao estrogênio, então
geralmente se encontra na fase fértil. Toda vez que a mulher libera estrogênio e este
atua como fator de crescimento e estimula as glândulas;
- Pólipos Atróficos: acontecem em mulheres menopausadas, pois não é causado
por um estímulo hormonal. As células aumentam, sofrem hiperplasia porém não é
causado por um estrogênio;
OBS:
- Um pólipo endometrial também pode ser desenvolvido em pacientes que possuíam
câncer de mama e realizam o uso de tamoxifeno. Alguns tumores possuem
receptores para estrógeno, portanto esse medicamento faz com que ocorra o
bloqueio desses receptores, porém no útero as células colunares simples ficam mais
expostas ao estrogênio e isso pode levar ao desenvolvimento de um pólipo;
Hiperplasia Endometrial:
- Aumento da proliferação das glândulas endometriais, resultando em uma
desproporção entre glândulas e estroma (> glândula < estroma);
- É uma importante causa de sangramento anormal;
- Além da desproporção, ocorrem atipias nucleares que podem causar um acúmulo
mutações, portanto é classificada como uma lesão precursora para neoplasias;
- Endométrio está preenchendo a cavidade uterina devido ao estímulo hormonal;
- O estrogênio é o fator de crescimento que faz com que ocorra a hiperplasia. Se o
hormônio estiver em níveis normais há uma hiperplasia fisiológica, porém se há um
desbalanço na quantidade de hormônio a hiperplasia se torna patológica;
- Condições associadas:
+ Na obesidade o tecido adiposo produz aromatase que convertem hormônios
em estrogênio e pode causar o acúmulo de estrogênio;
+ Menopausa;
+ Síndrome do ovário policístico (causa anovulação);
+ Administração prolongada de substâncias estrogênicas;
+ Função cortical ovariana excessiva;
- Há a inativação de um gene supressor de tumor PTEN e a célula começa a se
proliferar desgovernadamente;
- Endométrio --- excesso de estrogênio --- hiperplasia --- acúmulo de atipias nucleares
e mutações --- acúmulo de alterações cromossômicas e no gene PTEN --- a célula
perde controle do ciclo celular --- proliferação excessiva, mesmo tendo algo de
errado com a célula --- há o acúmulo de células errôneas --- precursoras de
neoplasias;
- Classificações OMS:
1) Hiperplasia não atípica:
+ Diferentemente da configuração normal há um desbalanço entre
estroma e glândulas;
+ Aparenta muito um endométrio normal exceto pelo desbalanço;
2) Hiperplasia Atípica (NIE):
+ Há uma maior aglomeração glandular;
+ Núcleos esbranquiçados, cheio de vacúolos;
+ É de fato a lesão precursora de uma neoplasia;
- A região da esquerda indica uma hiperplasia não atípica e o lado direito indica uma
hiperplasia atípica;
Tumores do Endométrio:
Carcinoma Endometrial:
- Câncer invasivo mais comum do trato genital feminino;
- 7% de todos os cânceres invasores e mulheres;
- Dividido em tipo I e tipo II;
- Pode causar sintomas que não dizem respeito apenas ao TFI;
- Pacientes obesas possuem um risco maior de desenvolvimento;
- Tipo I (Endometrióide):
+ Entre 55-65 anos;
+ Tipo mais comum (> 80% dos casos);
+ Lesão precursora: hiperplasia endometrial;
+ Células bem diferenciadas: imita glândulas endometriais proliferativas (por
isso endometrióide);
+ Mutações nas células endometriais:
● PTEN (supressor tumoral);
● PIK3CA (oncogene);
● ARID1A;
+ Há uma rápida invasão do miométrio (não é espesso) e pode acabar
disseminando para outras regiões adjacentes;
+ Disseminação linfonodal e metástase no pulmão, fígado e outros órgãos;
+ Tumor polipóide localizado ou que infiltra difusamente o revestimento
endometrial;
- Tipo II (Seroso):
+ 15% dos casos de carcinoma endometrial;
+ Pouco diferenciados;
+ MUlheres 10 anos mais velhas (entre a 6a e 7a década de vida);
+ Lesão precursora: atrofia endometrial;
+ Subtipo mais comum é o carcinoma seroso (carcinoma de células clara e
tumormulleriano misto);
+ Mutação no supressor tumoral TP53 em 90% dos casos;
+ úteros pequenos e atróficos;
+ Tumores grandes e volumosos ou invasivos para o miométrio;
+ Lesão precursora: células malignas idênticas às do carcinoma confinadas a
superfície;
+ Grau III;
+ Aspectos Clínicos:
● 55-65 anos, após menopausa;
● Assintomático, sangramento irregular, leucorréia e aumento do útero;
● Prognóstico depende do subtipo e estadiamento;
● Carcinoma seroso mais comum em afrodescendentes;
Tumores mistos:
- Neoplasias incomuns;
- Diferenciação epitelial e mesenquimal:
- Tumor Mulleriano Misto Maligno:
+ A principal parte desse tumor é o carcinoma que expande mais rápido e
causa mais metástases, enquanto o sarcoma pode formar diversos tipos de
tecidos: fibrosos, cartilagem, ossos, gordura;
+ Mutações em PTEN, TP53 e PIK3CA;
+ Volumosos e polipóides;
Tumores do Miométrio:
Leiomioma:
- Neoplasia uterina mais comum;
- 75% das mulheres acima de 30 anos de idade;
- Mais comum em negras;
- Desde a adolescência até a menopausa;
- Crescimento afetado por hormônios (células com receptores de estrogênio e
progesterona);
- Mutação no gene HMGA: alterações conformacionais no DNA favorecendo
transcrição, replicação, recombinação e reparo;
- Tumor firme, bem delimitado e de tamanho variável;
- Classificação de acordo com a localização da camada em que se encontra:
+ Subseroso: abaixo da camada serosa (que envolve o útero externamente);
+ Intramural: dentro da parede;
+ Submucoso: abaixo da camada mucosa;
- Clínica:
+ Pacientes geralmente são assintomáticos ou menorragia, dismenorréia e
sensação de peso;
+ As manifestações clínicas dependem do número de tumores, localização e
tamanho;
+ Pode causar incontinência ou constipação devido à compressão de
estruturas;
+ Os submucosos causam contração uterina e são impulsionados e podem se
projetar para fora do útero e serem eliminados pela vagina;
Leiomiossarcoma:
- 1-2% neoplasias malignas uterinas;
- Mulheres acima de 50 anos;
- Maioria intramural;
- Maiores que os miomas, massa única com limites pouco definidos e coloração
amarelo-acinzentado ou rósea;
- Aberrações cromossômicas complexas;
- Não possui um marcador específico;