EXAME FISICO PULMONAR (dr rafaela)

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AULA 1 PNEUMO: SEMIOLOGIA PULMONAR (slides) 
EXAME FÍSICO 
 
 ESTADO FÍSICO GERAL: correlação com afecções pulmonares 
 Verificar se paciente está hidratado, corado, eupneico. 
 
 Baqueteamento ou hipocratismo digital 
 
 Mecanismo desconhecido 
 Não explicado apenas pela hipoxemia. 
 Fatores neurogênicos: alívio imediato do baqueteamento após vagotomia, em portadores de 
carcinoma brônquico, mesmo sem ressecção da lesão primária 
 Fatores genéticos: hipocratismo hereditário 
 Liberação de fatores de crescimento vascular (teoria mais aceita) – neoformação de capilares 
nas extremidades 
 
 Cianose 
 
 Pode ser classificada em central e periférica 
 Central: decorre de hipoxemia – IrpA 
 Periférica: Diminuição do fluxo sanguíneo – generalizada ou regional (obstruções arteriais 
periféricas). Com a redução do fluxo do sangue arterial, há maior extração do oxigênio que é 
ofertado, aumentando os níveis de hemoglobina não oxigenada. Além de cianótica, a pele é fria 
e úmida. 
 Não é um achado clínico precoce de hipoxemia – PaO2 < 50 mmHg ou < 40 mmHg 
 Dificultadores: raça negra, icterícia, iluminação com luz fluorescente, anemia 
 Mais precocemente identificada na poliglobulia 
 
 Importante conhecer as linhas e regiões torácicas 
 
 
 
 
 
1) INSPEÇÃO: 
 
 INSPEÇÃO ESTÁTICA: forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas 
ou difusas, simétricas ou não 
 INSPEÇÃO DINÂMICA: movimentos respiratórios, suas características e alterações 
 
1.1 INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
 
 Tipo de tórax 
 
 Tórax plano ou plano: parede anterior perde sua convexidade normal, com redução do 
diâmetro AP – costelas maior inclinação, EIC diminuído e ângulo de Louis torna-se mais nítido 
 Tórax em tonel: aumento do diâmetro AP, com horizontalização dos arcos costais e 
abaulamento da coluna dorsal 
 Tórax infundibuliforme (pectus excavatum): depressão na parte inferior do esterno e região 
epigástrica. Em geral: congênito. 
 Tórax cariniforme (pectus carinatum): esterno é proeminente e costelas horizontalizadas – 
“tórax de pombo”. Origem congênita ou adquirida (raquitismo na infância) 
 Tórax Cifótico: curvatura em gibosidade da coluna dorsal. Origem congênita, postura 
defeituosa, Mal de Pott, osteomielite ou neoplasias 
 Tórax Escoliótico: assimétrico em decorrência do desvio lateral do segmento torácico 
 Tórax cifoescoliótico 
 
1.2 INSPEÇÃO DINÂMICA: 
 
 Movimentos respiratórios 
 
 Tipo respiratório 
 Ritmo respiratório 
 Tiragem 
 Expansibilidade 
 
 Tipo respiratório: movimentação do tórax e abdome 
 
 Posição ortostática ou sentado: respiração torácica 
 Decúbito dorsal: respiração diafragmática 
 Respiração paradoxal: movimento de retração da parede abdominal anterior durante a 
inspiração, mais bem observado com o paciente em decúbito dorsal – paralisia diafragmática 
bilateral, que em um contexto de insuficiência respiratória em que houve um período de trabalho 
respiratório aumentado, sugere a fadiga desse músculo. 
 
 Ritmo respiratório 
 
 Frequência respiratória: observação simples dos movimentos respiratórios e contagem do 
número de incursões respiratórias por minuto 
 
 Eupneia: ritmo, frequência e amplitude normais. Adultos: 12 a 20 ipm. 
 Dispneia: respiração difícil, curta, trabalhosa 
 Taquipneia: respiração rápida e pouco profunda 
 Bradipneia: respiração lenta 
 Apneia: ausência de respiração 
 
 
 
 Ritmos anormais: 
 
 Respiração de Cheyne-Stokes 
o Causas: ICC, HIC, AVE, TCE 
o Variações de tensão de O2 e CO2 no sangue 
o Percepção auditiva > visual 
 
 Respiração de Biot 
o Causas: ICC, HIC, AVE, TCE – grave comprometimento cerebral 
o 2 fases: apneia e movimentos anárquicos 
 
 Respiração de Kussmaul 
o Causas: acidose (principalmente diabética) 
o 4 fases: 
 Inspirações ruidosas 
 Apneia em inspiração 
 Expirações ruidosas 
 Apneia em expiração 
 
 Respiração suspirosa 
o Movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. 
Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por “suspiros” 
isolados ou agrupados 
o Causas: tensão emocional e ansiedade 
 
 Tiragem 
 
 Retração dos espaços intercostais 
 Pode ser difusa ou localizada – supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica 
 
 Expansibilidade 
 
2) PALPAÇÃO 
 
 Completa a inspeção: mobilidade da caixa torácica 
 Exame de lesões superficiais: forma, volume e consistência 
 Sensibilidade superficial e profunda 
 Temperatura cutânea 
 Edema e enfisema subcutâneos 
 Grupos ganglionares 
 
 Frêmito toracovocal –FTV 
 
 Vibração das cordas vocais transmitidas à parede torácica 
 Trinta e três 
 Mão direita espalmada – regiões homólogas 
 Mais acentuado a direita e em bases 
 FTV: normal, aumentado, diminuído ou abolido 
 DP ou pneumotórax: diminuição ou abolição FTV 
 Atelectasias: diminuição ou abolição do FTV 
 Condensações pulmonares com brônquios permeáveis: aumento do FTV 
 
 Frêmito brônquico: equivalente tátil dos estertores 
 Frêmito pleural: sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos 
folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames pleurais 
 
3) PERCUSSÃO 
 
 Localização e tamanho das lesões 
 Alterações da parede torácica – obesidade, massas musculares, hipertrofias e edemas 
 Pulmão normal: Som claro pulmonar 
 Derrame pleural: macicez 
 Condensação: macicez 
 Enfisema, crise de asma, cistos aéreos, cavernas insufladas: hipersonoridade ou timpanismo 
 Pneumotórax: som timpânico 
 
4) AUSCULTA 
 
 Tórax despido 
 Respirar com a boca entreaberta sem fazer ruído 
 Face posterior, laterais e anterior 
 Maneira simétrica 
 Sons normais: som traqueal, brônquico, murmúrio vesicular, som broncovesicular. 
 Sons anormais: 
o Descontínuos: estertores finos, estertores grossos 
o Contínuos: roncos, sibilos e estridor 
o Atrito pleural 
 Sons vocais: broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica 
 
 SOM TRAQUEAL 
 
 Região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal 
 Passagem de ar na fenda glótica e na traqueia 
 Componente inspiratório: ruído soproso (rude) 
 Intervalo silencioso 
 Componente expiratório: mais forte e prolongado 
 
 SOM BRÔNQUICO 
 
 Som traqueal na zona de projeção dos brônquios de maior calibre, face anterior do tórax e 
proximidades do esterno 
 Componente expiratório menos intenso que o som traqueal 
 Condensação pulmonar, atelectasia ou regiões próximas de cavernas superficiais 
 
 MURMÚRIO VESICULAR 
 
 Ruído ouvido na maior parte do tórax 
 Turbulência de ar contra as bifurcações brônquicas e ao passar por cavidades de tamanhos 
diferentes (bronquíolos   alvéolos) 
 Componente inspiratório: mais intenso, duradouro e tonalidade mais alta 
 Sem intervalo silencioso 
 Componente expiratório: mais fraco, curto e tonalidade mais baixa 
 Mais fraco e suave que o som brônquico 
 
 Aumento do MV: 
 Diminuição do MV: 
 Aumento da fase expiratória: asma, enfisema 
 
 MURMÚRIO VESICULAR 
 
 Ruído ouvido na maior parte do tórax 
 Turbulência de ar contra as bifurcações brônquicas e ao passar por cavidades de tamanhos 
diferentes (bronquíolos   alvéolos) 
 Componente inspiratório: mais intenso, duradouro e tonalidade mais alta 
 Sem intervalo silencioso 
 Componente expiratório: mais fraco, curto e tonalidade mais baixa 
 Mais fraco e suave que o som brônquico 
 Aumento do MV: respiração ampla, após esforço, crianças, pessoas magras, nas afecções 
unilaterais com o pulmão contralateral vicariante 
 Diminuição do MV: pneumotórax, derrame ou espessamento pleural, enfisema pulmonar, 
diminuição da movimentação TX, obstrução VAS (espasmo ou edema de glote, obstrução da 
traqueia), oclusão parcial ou total de bronquiolos 
 Aumento da fase expiratória: asma, enfisema 
 
 SOM BRONCOVESICULAR 
 
 Caracteristicasdo som brônquico com as do MV 
 Inspiração e expiração: mesma intensidade e duração – um pouco mais fortes que no MV, mas 
ainda mais fracas do que o som brônquico 
 Condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou caverna 
 
4.2 SONS ANORMAIS 
 
 ESTERTORES FINOS 
 
 Final da inspiração 
 Frequência alta: agudos 
 Curta duração 
 Não se modificam com a tosse 
 Atrito de cabelos ou velcro 
 Presença de material exsudativo nos alvéolos ou alteração no tecido de suporte das paredes 
brônquicas 
 PNM, congestão pulmonar, doenças intersticiais pulmonares 
 
 ESTERTORES GROSSOS 
 
 Inicio da inspiração durante toda a expiração 
 Frequência baixa – grave 
 Maior duração que os estertores finos 
 Modificam-se com a tosse 
 Abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção e afrouxamento da estrutura de 
suporte das paredes brônquicas 
 Bronquite crônica e bronquiectasias 
 
 RONCOS 
 
 Frequência baixa – grave 
 Vibrações das paredes brônquicas quando há estreitamento (espasmo, edema da parede ou 
secreção) 
 Asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas 
 Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última 
 Fugazes e mutáveis 
 
 SIBILOS 
 
 Agudos 
 Vibrações das paredes bronquiolares quando há estreitamento 
 Inspirações e expiração 
 Asma e bronquite 
 Se localizados: neoplasia ou CE 
 
 ESTRIDOR 
 
 Semiosbtrução da laringe ou da traqueia 
 Difteria, laringes agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia 
 
 SOPROS 
 
 Grandes cavernas (brônquio de drenagem permeável) 
 
 ATRITO PLEURAL 
 
 Pleurite 
 Ruído irregular, descontinuo 
 Grave 
 Mais intenso na inspiração 
 Ranger de couro 
 
AUSCULTA DA VOZ 
 Voz pronunciada e cochichada 
 Trinta e três 
 Ressonância vocal 
 Normal: sons incompreensíveis – parênquima normal absorve os componentes sonoros 
 Consolidação – transmissão é facilitada – Aumento da ressonância vocal ou broncofonia 
 Atelectasia, espessamento ou derrames pleurais – diminui a ressonância vocal 
 Pectorilóquia fônica: ouve com nitidez a voz falada 
 Pectorilóquia afônica: ouve com nitidez a voz cochichada 
 Ressonância vocal normal 
 Ressonância vocal diminuída 
 Ressonância vocal aumentada: 
o Broncofonia – ausculta-se a voz sem nitidez 
o Pectorilóquia fônica: ausculta-se a voz nitidamente 
o Pectorilóquia afônica: ausculta-se a voz mesmo se cochichada 
SÍNDROMES BRONCOPULMOMARES E PLEURAIS 
 
1. SÍNDROME BRÔNQUICA 
 
 Sintomas: tosse, dispneia 
 Inspeção: dispneia, hiperinsuflação, tiragem 
 Palpação: FTV normal ou diminuido 
 Percussão: normal ou hipersonaridade 
 Ausculta: MV diminuído com expiração prolongada, sibilos, poder haver roncos e estertores 
grossos 
 Exemplos: asma, DPOC, BQT 
 
2. SÍNDROME DE CONSOLIDAÇÃO PULMONAR 
 
 Sintomas: tosse produtiva, dispneia, dor torácica. 
 Inspeção: expansibilidade diminuída 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV aumentado 
 Percussão: submacicez e macicez 
 Ausculta: som brônquico, broncofonia, pectorilóquia, estertores finos 
 Exemplos: pneumonia, infarto pulmonar, tuberculose 
 
3. SÍNDROME DE ATELECTASIA 
 
 Sintomas: dispneia, tosse seca 
 Inspeção: retração hemitórax, tiragem 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído ou abolido 
 Percussão: submacicez e macicez 
 Ausculta: som broncovesicular, ressonância vocal diminuida 
 Exemplos: neoplasias, CE 
 
4. SÍNDROME DE HIPERAERAÇÃO PULMONAR 
 
 Exemplos: enfisema 
 Sintomas: dispneia 
 Inspeção: expansibilidade diminuída, tórax em tonel 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído 
 Percussão: normal no inicio, hipersonaridade com o avançar 
 Ausculta: MV diminuído, fase expiratória prolongada, ressonância vocal diminuida 
 
5. SÍNDROME PLEURÍTICA 
 
 Exemplos: tuberculose, pneumonia, colagenose 
 Sintomas: dor TX 
 Inspeção: expansibilidade diminuída 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído 
 Percussão: normal e submacicez 
 Ausculta: atrito pleural 
 
 
 
 
 
 
6. SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL 
 
 Exemplos: pneumonia, neoplasia, tuberculose 
 Sintomas: dispneia, tosse, dor TX 
 Inspeção: expansibilidade diminuída 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV abolido 
 Percussão: macicez 
 Ausculta: MV abolido 
 
7. SÍNDROME DE PNEUMOTÓRAX 
 
 Exemplos: trauma, blebs, tuberculose 
 Sintomas: dispneia, dor TX 
 Inspeção: normal, aumento EIC 
 Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído 
 Percussão: hipersonaridade ou timpânico 
 Ausculta: MV diminuído