EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO

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EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO.
- ligar a luz.
- ficar a direita do paciente.
- lavar as mãos. 
- paciente sentado, descobrir todo tórax. 
INSPEÇÃO.
- paciente sentado
Estática: 
- ver o formato do tórax anterior e posterior (barril, tonel).
- ver alinhamento da coluna. 
- procurar abaulamento. 
- procurar batimento de asas de nariz (por causa de esforço respiratório). 
- olhar a pele e ver se tem cianose. 
- olhar as mãos e unhas se tem baqueteamento digital. 
- ver se tem sons anormais audíveis, como sibilos, estridor. 
DESCRIÇÃO: tórax normal, simétrico em volume e forma, não apresenta massas, nódulos, abaulamentos, telengectasias e outros danos. 
Não apresenta desvios na coluna, batimento de asa de nariz, cianose, baqueteamento digital, uso de musculatura acessória. Ausência de sons anormais audíveis. Diâmetro latero-lateral maior que o ântero posterior. 
Dinâmica: 
- olhar expansibilidade torácica. 
- tipo respiratório: costal superior nas mulheres ou toracoabdominal nos homens.
- movimentos simétricos do tórax. 
- ritmo respiratório
- frequência da respiração 16 a 20 mpm, (eupneia, taquipneia ou bradipneia).
- amplitude de movimentos respiratórios. 
- ver se tem uso de musculatura acessória. 
- procurar retração. 
- tiragem: abaulamento espaços intercostais na inspiração. 
- Sinal de Lemos Torres: abaulamento espaços intercostais na expiração (derrame pleural). 
DESCRIÇÃO: tipo respiratório toracoabdominal, movimentos simétricos do tórax durante respiração, ritmo respiratório eupneico, FR entre 16 e 20 mrpm, amplitude de respiração normal. Não apresenta retração, tiragem, uso de musculatura acessória e sinal de Lemos Torres. 
Nas doenças obstrutivas com hiperinsuflação pulmonar, o paciente assume a posição sentada como preferência, deslocando os ombros para frente, postura ortopnéia com o uso de musculatura acessória.
Os pacientes com insuficiência cardíaca preferem ficar sentados, em ortopneia.
PALPAÇÃO. 
1. Estrutura da parede torácica. 
2. Expansibilidade e mobilidade.
3. Frêmito.
DESCRIÇÃO: alinhamento de coluna normal, sem desvios. Expansibilidade pulmonar normal, simétrica. Frêmitos toracovocais presentes e simétricos. 
- paciente sentado. 
1. Estrutura da parede torácica. 
- palpar alinhamento da coluna. 
- palpar músculos posteriores (ver se tem contração, movimentos durante respiração).
2. Expansibilidade e mobilidade.
- fazer prega para avaliar expansibilidade e mobilidade. Pedir para o paciente inspirar e expirar. Fazer em cima e em baixo, ápice e base do pulmão.
Diminuição da Expansibilidade
Unilateral:
Apical: Processo infeccioso ou cicatricial
Basal: Derrame pleural, hepatomegalias e esplenomegalias.
Difusa: Pneumotórax, hidrotórax, atelectasia, traumatismo torácico.
Bilateral:
Apical: Processo infeccioso ou cicatricial
Basal: Gravidez, ascite, obesidade grave, derrame pleural biltareal.
Difusa: Enfisema pulmonar, esclerodermia, senilidade.
3. Frêmito.
 
- palpar para avaliar frêmitos e pedir para o paciente falar 33 ou outra coisa. É uma percepção das vibrações transmitidas para parede torácica. Fazer anterior 
3 pontos e posterior 4 pontos. 
- fazer manobras facilitadoras.
MANOBRAS FACILITADORAS: cruzar os braços na frente par afastar escapula e fazer frêmito posterior ou levantar o braço para palpar lateral. 
Aumenta o frêmito: nas condições que aumentam a densidade pulmonar (consolidação, pneumonia). 
Diminui o frêmito: DPOC, Pneumotórax, Derrame Pleural, obstrução brônquica, parede torácica muito espessada.
PERCUSSÃO. 
- paciente sentado. 
- fazer manobras facilitadoras.
- 5 pontos de percussão entre os espaços intercostais posteriores, mais dois pontos laterais. 
- 4 pontos de percussão entre os espaços intercostais anteriores, mais dois pontos laterais. 
- O SOM DO PULMÃO NORMAL OBTIDO NA PERCUSSÃO É SOM CLARO PULMONAR OU ATIMPANICO.
- Som claro pulmonar ou atimpanico presente e simétrico. 
Tipos de sons obtidos na percussão do tórax e abdome: 
- som claro pulmonar ou atimpanico nos pulmões.
- som timpânico no espaço de Traube no estomago.
- som submaciço na região inferior do esterno.
- som maciço no fígado. 
Locais para percussão e ausculta pulmonar. 
AUSCULTA.
- paciente sentado. 
- ausculta respiratória e dos sons vocais.
- o paciente deve respirar profundamente puxando o ar com a boca fechada e soltando entreaberta. 
Ausculta respiratória: 
- fazer exame anterior, posterior, lateral.
- para auscultar som traqueal pode dizer para o paciente prender um pouco a respiração.
- pedir para o paciente respirar normalmente com a boca um pouco aberta e pode dizer para respirar mais profundamente. 
- pode usar os pontos da percussão. Auscultar simetricamente. 
- na lateral usar dois pontos.
DESCRIÇÃO: murmúrio vesicular normal, uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios. 
	SONS NORMAIS.
	SONS ANORMAIS.
	SONS VOCAIS.
	1.Murmúrio vesicular.
	Descontínuos: estertores finos e grossos. 
	Broncofonia.
	2.Respiração broncovesicular.
	Contínuos: roncos, sibilos e estridor. 
	Egofonia.
	3.Respiração brônquica.
	Pleural: atrito. 
	Pectoriloquia fônica. 
	4.Som traqueal.
	
	Pectoriloquia afônica.
Ausculta dos sons vocais: 
- Se for auscultada respiração broncovesicular ou brônquica em localização anormal, devem ser avaliadas as vozes falada e cochichada. 
- na ausculta dos sons vocais, pedir para o paciente falar 33 enquanto auscultar os sons posteriores. O normal é não ouvir o paciente falando. Depois pedir para o paciente cochichar. Se escutar o paciente falando pode ter uma pneumonia. Quando escuta pouco é broncofonia. Quando escuta a voz falada do paciente é pectoriloquia fônica, quando a voz é cochichada é pectoriloquia afônica. 
DESCRIÇÃO: ressonância vocal normal, sem sons compreensíveis. 
SONS NORMAIS.
1. Murmúrio vesicular.
Som suave e grave. É auscultado durante toda a inspiração, continua sem pausa pela expiração e, em seguida, desaparece em torno do terço inicial da expiração. Sobre a maior parte dos pulmões. 
 
2. Respiração broncovesicular.
Compreende sons inspiratórios e expiratórios de mesma duração, por vezes separados por um intervalo de silêncio. As diferenças de tom e intensidade costumam ser mais facilmente detectadas durante a expiração. Com frequência nos 1 e 2 EIC na face anterior e entre as escápulas ou região esternal superior e interescapulovertebral direita. 
3. Respiração brônquica.
Sons mais fortes, ásperos e agudos, com um breve intervalo de silêncio entre os componentes inspiratório e expiratório. Os sons expiratórios duram mais tempo que os inspiratórios. Tem a mesma intensidade a inspiração e expiração. Sobre o manúbrio (vias respiratórias proximais maiores) ou áreas de projeção dos brônquios principais.
4. Som traqueal.
Observado sobre a traqueia. É mais forte na expiração. 
SONS ANORMAIS NA AUSCULTA: 
- ruídos adventícios: bolhosos, estertores finos, sibilos. Quando aparece, descrição de cada. 
Descontínuos: estertores finos ou crepitantes e estertores grossos ou bolhosos.
Contínuos: roncos, sibilos, estridor.
Origem pleural: atrito pleural. 
- Se desaparecem após a tosse, indica que não são causados por secreção. 
- Sons estertores: são os ruídos mais encontrados na insuficiência cardíaca. 
- Sibilos: provocados pelo fluxo rápido de ar por brônquios estreitados por
broncoespasmo e hipersecreção. São agudos. Mais na expiração. Asma, DPOC, bronquite.
- Roncos: sons graves provenientes de brônquios maiores, pacientes com bronquite aguda e DPOC, com acúmulo de secreção. Mais na inspiração.
- Crepitantes finos ou secos: indicam reexpansão de centenas de alvéolos
colapsados na expiração anterior. Mimetizadas esfregando os dedos numa mecha de cabelo ou abrindo velcro. Principalmente no final da inspiração. São agudos, com baixa amplitude e curta duração. Sugestivos de doença no parênquima pulmonar, como fibrose, pneumonia.
- Crepitantes bolhosos, grossos ou úmidos: produzido quando ar passa pelas
secreções nas vias aéreas mais calibrosas (traquéia e brônquios). Auscultados na inspiração e expiração.
São graves, com alta amplitude e longa duração.Bronquite.
- Atrito pleural: produzido pelo atrito das pleuras inflamadas. Som áspero,
confinado a área da parede torácica. Auscultado na inspiração e expiração.
DPOC.
Baqueteamento digital.
Batimento de asa de nariz.
Cianose de extremidades e perioral. 
Dispneia.
ASMA.
Dispneia.
Uso de musculatura acessória.
Tiragem Intercostal.
Ausculta Murmúrio Vesicular diminuído, prolongamento da expiração, presença de sibilos e roncos.
Frêmito Toracovocal Diminuído.
- ocorre um estreitamento difuso das vias aéreas.
PNEUMONIA.
Ausculta Estertores finos, crepitantes. 
Frêmito Toracovocal Aumentado no lado da lesão
Percussão Macicez (por condensação pulmonar, assim como tuberculoses, infarto pulmonar, neoplasias). 
Dispneia.
Expansibilidade Diminuição, nos ápices.
DERRAME PLEURAL.
Percussão Som maciço. 
Expansibilidade Diminuída.
Sinal de Lemos Torres.
Ausculta Murmúrio Vesicular diminuído na área do derrame. Presença de estertores finos.
Frêmito Toracovocal Diminuído.
Dispneia. 
- Acúmulo anormal de fluido no espaço pleural (transudato, exsudato, empiema, hemotórax). 
ENFISEMA PULMONAR.
Forma Tórax em tonel
Percussão Hipersonoridade pulmonar (derrames e espessamentos pleurais).
Dispneia.
Ausculta Redução do Murmúrio Vesicular, expiração prolongada. 
Expansibilidade Diminuída. 
Frêmito Toracovocal Diminuído.
Presença de Tiragem.
PNEUMOTÓRAX.
Percussão Som Timpânico.
Expansibilidade Diminuída.
Ausculta Frêmito toracovocal e Murmúrio Vesicular diminuídos.
Ressonância Vocal Diminuída.
Dispneia.
ABSCESSO PULMONAR.
- Infecção no parênquima com necrose, em geral causado por bactérias.
- Quadro clínico: mal estar, perda de peso, febre, tosse produtiva com escarro.
 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC).
- Enfisema e/ou bronquite crônica obstrutiva, sendo tabagismo o fator principal.
- Na Bronquite crônica ocorre secreção excessiva de muco pelos brônquios, com tosse produtiva por 3 meses ou + por pelo menos 2 anos.
- No Enfisema é aumento anormal e permanente dos alvéolos, destruindo a
elasticidade de suas paredes (dificulta expiração).
EMBOLIA PULMONAR.
- Ocorre quando um coágulo (trombo), que está fixo numa veia do corpo, se desprende e vai pela circulação até o pulmão, onde fica obstruindo a passagem de sangue por uma artéria. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Às vezes, mais de um trombo pode se deslocar, acometendo mais de uma artéria. Quadro clínico: dispnéia súbita, taquipnéia, dor pleurítica súbita. 
 
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO TEÓRICO. 
1. TIPOS DE TÓRAX.
- Plano ou normal: simétrico em volume e forma.
- Em tonel ou barril: envelhecimento normal ou enfisema, decorrente da hiperinsuflação pulmonar.
- Em funil ou infundibiliforme (peito escavado): caracterizado por depressão na parte inferior do esterno até o apêndice xifoide. 
- Cariniforme ou peito de pomba/em quilha: esterno se localiza para frente, aumentando o diâmetro ânteroposterior. Congênito ou adquirido (raquitismo, asma crônica, infecções respiratórias).
- Piriforme: aspecto de pêra invertida, dando a impressão que o paciente está sempre inspirando. Em asmáticos crônicos com crises desde a infância.
- Achatado: redução do diâmetro ântero-posterior, dando a impressão que o paciente está sempre expirando. Comum em longilíneos.
2. TIPOS RESPIRATÓRIOS. 
Na posição sentado ou de pé, em pessoas normais o tipo respiratório é torácico ou costal. No decúbito, a respiração é diafragmática. 
3. ALTERAÇÕES NO RITMO RESPIRATÓRIO.
- Respiração de Kussmaul: respiração profunda associada a acidose metabólica. A amplitude dos movimentos produz hiperventilação para tentar eliminar o excesso de CO2 no sangue.
- Respiração de Cheyne-Stokes: respiração aumenta a diminui de forma cíclica,
alternando períodos de respiração profunda e hiperpnéia com apnéia. Causas:
insuficiência cardíaca, insuficiência renal, depressão respiratória medicamentosa.
- Respiração atáxica ou de Biot: caracteriza-se por uma irregularidade imprevisível. Causas: depressão respiratória e lesão bulbar.
- Respiração suspirada: respiração intercalada por suspiros pode ser causada por síndrome de hiperventilação, causa comum de dispnéia e vertigem.
- Respiração obstrutiva: característica da DPOC, em que a respiração é prolongada em virtude da maior resistência das vias aéreas. Se a freqüência respiratória aumenta, o paciente não tem tempo para expiração completa. O tórax hiperexpande-se aprisionando ar, e a respiração fica mais superficial e assim se mantém.
4. SINAIS E SINTOMAS:
1. Dor torácica.
Investigar: localização, irradiação, caráter ou qualidade, intensidade, duração, evolução, relação com as funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores que aliviam e manifestações concomitantes.
- a dor torácica não é causada apenas por problemas respiratórios. 
CAUSAS DE DOR TORÁCICA E ESTRUTURA ENVOLVIDA. 
Angina, Infarto Agudo do Miocárdio: Miocárdio
Pericardite: Pericárdio
Aneurisma Dissecante de Aorta: Aorta
Bronquite: Traquéia e grandes brônquios
Pneumonia, derrame pleural: Pleura parietal
Esofagite de refluxo, espasmo esofagiano: Esôfago
Costocondrite, herpes zoster: Parede torácica
- A dor relacionada a patologia pulmonar resulta do envolvimento da parede torácica ou pleura parietal, pois há abundantes fibras nervosas. O tecido pulmonar não possui fibras álgicas, assim, a dor de quadros pulmonares, como pneumonia e infarto, é secundaria a inflamação da pleura parietal adjacente, ou esforço muscular gerado por tosse recorrente de longa duração. 
2. Dispneia. 
- Sensação subjetiva de falta de ar, referida também como diminuição do folego ou fadiga. 
Caracterizar a dispneia em relação a:
- duração.
Aguda: Minutos ou horas, ex edema agudo de pulmão, TEP.
Subaguda: Dias ou semanas, ex. TBC, asma crônica.
Crônica: Meses ou anos ex. DPOC, neoplasia pulmonar.
- condição de aparecimento (relação com postura decúbito, repouso e tipo de esforço) 
- etapa (inspiratória ou expiratória).
- sintomas e sinais associados.
- modo de instalação.
- intensidade.
- Eupnéia: respiração normal.
- Dispnéia: sensação de respiração difícil, inadequada ao nível de esforço.
- Taquipnéia: frequência respiratória maior que 20mpm em adultos.
- Bradipnéia: frequência respiratória menor que 15mpm.
- Apnéia: parada respiratória.
- Ortopnéia: dispnéia que surge em posição supina ou deitada (dispnéia em decúbito), e o paciente senta para obter alívio (principalmente na insuficiência cardíaca congestiva).
- Platipnéia: dispnéia que ocorre quando o paciente está sentado ou em pé
(ortostática), sendo observado em pacientes pós-pneumonectomia, com cirrose hepática, doenças neurológicas ou hipovolemia.
- Trepopnéia: dispnéia que aparece quando em determinado decúbito lateral, sendo aliviada pelo decúbito lateral oposto (ocorre nos pacientes com derrame pleural, que deitam sobre o lado acometido para liberar o lado sadio).
Dispnéia Paroxística Noturna
3. Sibilância ou chiado no peito.
- Ruido que o paciente pode perceber, predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de dispneia.
- ruido tem timbre elevado, comparado ao miado de gato. Resulta da redução do calibre da arvore brônquica, por broncoespasmo ou edema da parede, podendo ser indicativo de uma crise asmática. 
- Quando for localizada ou unilateral e persistente, pode indicar presença de tumor ou corpo estranho ocluindo brônquio. 
- Podem ocorrer na TBC brônquica, neoplasias benignas e malignas.
- A insuficiência ventricular esquerda acompanhada de broncoespasmo é a condição extrapulmonar que mais provoca chiado (asma cardíaca).
5. Tosse.
Tosse produtiva: presença de expectoração ou escarro. Descrever volume, coloração, odor e consistência do expectorado. 
Tosse seca: ausência de escarro.
- Sintomas alérgicos (rinite, dermatites, asma ou bronquite).
- Sudorese noturna e/ou expectoração com raias de sangue. 
- Pode ter origem cardiovascular. 
- Consiste em
uma inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote e contração dos músculos inspiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote.
- mecanismo de defesa das vias aéreas.
- Causas mais comuns: tosse crônica dos tabagistas, secundária a infecções
(pneumonia, TBC) ou inflamações (asma), após intubação traqueal, relacionada a doença do refluxo gastroesofágico. 
6. Hemoptise.
- Eliminação, geralmente com a tosse, de sangue proveniente da traqueia, brônquios ou pulmões.
- Principais causas: TBC, bola fungica, carcinoma broncogenico, bronquiectasias, bronquite e tromboembolismo pulmonar (TEP).
7. Cianose
- Coloração azulada da pele e mucosas pela hemoglobina reduzida no sangue capilar (> 5g por 100ml).
- Se presente desde o nascimento pensar em doença cardíaca congênita.
- Há 4 tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. A central ocorre apenas a saturação de O2 cair abaixo de 75%. Indica hipóxia.
	
8. Epistaxe.
- Hemorragia nasal.
- Principal de origem traumática e infecciosa das vias aéreas superiores.
9. Expectoração.
- Escarro expelido com a tosse.
10. Rouquidão.
- Mudança no timbre da voz por alteração nas cordas vocais.
- Causa mais frequentes: TBC, micoses e neoplasias em cordas vocais, mas também podem ocorrer por envolvimento do nervo recorrente esquerdo em seu trajeto intratorácico.
11. Tiragem.
- aumento da retração dos espaços intercostais na inspiração, também ocorre o
uso de musculatura acessória supra clavicular e supraesternal.
- Pode ocorrer nas oclusões brônquicas (por tumor, corpo estranho ou
broncoespasmo) pela impossibilidade de o ar penetrar na arvore respiratória,
aumentando a negatividade intrapleural na inspiração.