Exame semiológico do Sistema Cardiovascular

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1 Maria Eduarda Silva Dias 
Exame cardiovascular 
O exame cardiovascular é composto por inspeção, palpação e ausculta 
 
Posições adotadas pelo paciente 
• Decúbito dorsal (padrão) 
• Sentado 
o Facilita a ausculta dos sons da base do coração, como o foco pulmonar 
e aórtico 
 
• Decúbito lateral esquerdo 
o Bom para escutar o foco mitral 
 
• Em pé, com o tórax semifletido 
o Melhor ainda para ouvir os sons da base do coração, especialmente o 
foco aórtico 
 
Inspeção 
• Deve-se avaliar questões como: 
o Ortopneia (paciente em decúbito dorsal) ou o sinal de Levine (paciente 
com a mão sobre o precórdio, franzindo a testa, em sinal de dor) 
o Turgência jugular (paciente em decúbito dorsal 45°, pois em plano 
horizontal as veias jugulares colabam). Turgências jugulares em apenas 
um dos lados geralmente não são por questões cardiovasculares. Mas 
se for nos dois lados, é comum em insuficiências cardíacas ou derrames 
pericárdicos 
o Visualização das pulsações visíveis, como nas carótidas e região 
supraesternal. A ausência desses fatores é comum em hipertensos, 
pacientes com aneurisma da aorta e insuficiência aórtica. Busque 
também por pulsações anormais 
o Buscar abaulamentos e retrações: é incomum que os abaulamentos 
sejam por causas cardíacas, geralmente são questões respiratórias. As 
deformações são mais comuns em crianças, pois a deformação do 
precórdio é mais fácil. Em adultos (raro), pode se ter hipertrofias, 
aneurismas de aorta, abaulamento do pericárdio ou pericardite constritiva 
o Visualizar o ictus cordis. O ictus cordis é a pulsação do ápice do 
coração, estando geralmente no 5° espaço intercostal esquerdo, na linha 
hemi-clavicular 
 
• É importante que se avalie questões como cianose, palidez, pletora, edemas 
cardiogênicos (edemas de causas cardíacas geralmente são bilaterais ou até 
 
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mesmo generalizados. Edemas mais localizados podem estar associados a 
causas vasculares locais ou inflamações), úlceras em membros inferiores, 
xantelasmas, varizes, atitude genupeitoral (derrame pericárdico), atitude de 
cócoras (cardiopatia congênita cianótica) 
 
Palpação 
Palpe algumas áreas específicas do coração 
• Em decúbito dorsal a 45°, deve-se sentir o: 
o Mesocárdio 
 
 
o Esterno 
 
 
 
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o Ápice do coração 
 
 
o Base do coração 
 
 
 
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o Apêndice xifoide 
 
 
• Em decúbito semi-lateral esquerdo, repita a palpação do ápice cardíaco 
• Em leve inclinação para frente, repita a palpação da base do coração 
 
Palpe o ictus cordis, que é a projeção do ápice cardíaco na parede torácica 
É importante que se veja a localização, a extensão, a intensidade, a mobilidade o 
ritmo e a frequência do ictus cordis 
• Ele deve estar localizado no 5° EICE, na linha hemi-clavicular esquerda. Em 
pacientes brevilíneos, o ictus cordis pode estar no 4° EICE, e mais lateralmente, 
enquanto em longilíneos, ele pode estar mais deslocado medialmente 
o Coloque a mão no 5° EICE, na linha hemi-clavicular, e tente achar o 
ictus cordis, após identificá-lo, utilize as dois polpas dos dedos para 
“isolar” a área 
 
• Se o ictus cordis estiver fora do local esperado, pode ser questões de ascite, 
obesidade, gravidez, derrame pleural, elevação do diafragma, entre outros 
o Em casos de dilatação ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, o ictus 
cordis também pode estar deslocado 
 
• Além disso, pode ser difícil palpar o ictus cordis em pacientes obesos, muito 
musculosos ou com grandes mamas 
• O normal é que o ictus cordis tenha 1 a 2 polpas digitais de tamanho, se tiver 
mais que isso, pode ser um caso de hipertrofia ou dilatação ventricular (ictus 
cordis difuso) 
 
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• A intensidade do ictus cordis pode ser mais bem avaliada em decúbito lateral 
esquerdo 
o Um ictus cordis aumentado (ictus propulsivo) pode ser por questões 
fisiológicas como emoções, pacientes magros ou devido à realização de 
exercícios perto do horário do exame. Assim como também pode 
significar questões patológicas, como hipertireoidismo, anemia, 
hipertrofias e dilatações do ventrículo esquerdo, insuficiência aórtica 
o Um ictus cordis diminuído pode significar obesidade, derrame pleural, 
enfisema pulmonar, derrame pericárdico 
 
• Sobre a mobilidade do ictus cordis, é normal que ele mude de posição conforme 
a mudança de posição do paciente, podendo mudar até cerca de 2cm, se ele 
não se move muito, pode significar que algo está impedindo sua locomoção, 
como cardiomegalias, derrames pericárdios e uma pericardite constritiva 
 
Frêmito catário: é a sensação de vibração quando se palpa o tórax. Esses frêmitos 
indicam casos mais graves de sopros (os quais serão apresentados posteriormente) 
Deve-se avaliar a localização, se é diastólico/sistólico/sistodiastólico e sua 
intensidade 
• O frêmito está localizado no foco de ausculta da valva “danificada” 
• É importante acompanhar o frêmito enquanto se palpa o pulso carotídeo, de 
modo a perceber se o frêmito é diastólico, sistólico ou sistodiastólico. Auxiliando 
a diferenciar se é, por exemplo, uma estenose ou insuficiência aórtica. Basta ver 
se o frêmito coincide ou não com o pulso, se sim, é sistólico, se não, é diastólico, 
mas se for presente tanto na diástole quanto na sístole, é sistodiastólico 
• A intensidade é avaliada no critério de até 4 cruzes (1+ a 4+/4) 
 
Bulhas palpáveis: busque se existem bulhas palpáveis (que são bulhas de grande 
intensidade que acabam vibrando na pele. Avalie sua intensidade e sua localização 
 
Frêmito pericárdico: ocorre em casos de pericardite aguda, em que se pode sentir um 
ranger como se fosse couro novo. Geralmente é possível ouvir esse som no 2° e 3° 
EICE, ao lado do esterno 
 
 
Ausculta 
Focos de ausculta 
• Foco pulmonar: à esquerda, na linha paraesternal, ao 2° EIC 
• Foco aórtico: à direita, na linha paraesternal, ao 2° EIC 
• Foco mitral: no 5° EIC esquerdo, na linha hemiclavicular 
• Foco tricúspide: levemente à esquerda do processo xifoide 
 
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• Mas também se deve auscultar a região supraesternal (cervical), clavicular, 
axilar e dorsal, assim como todo o precórdio 
• Foco aórtico acessório: situado no terceiro espaço intercostal esquerdo, ao 
lado do esterno (linha paraesternal) 
 
Nunca se esqueça de utilizar o diafragma e a campânula do estetoscópio 
Ausculta cardíaca 
Na ausculta cardíaca normal, existem 2 sons a serem ouvidos, a primeira bulha 
(B1) e a segunda bulha (B2). 
B1: ocorre na sístole, marcando o final da diástole (com o fechamento das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide)). “tum” 
B2: ocorre no fim da sístole, marcando o começo da diástole (com o fechamento 
das valvas semilunares (aórtica e pulmonar)). “ta” 
 
Após identificar as duas bulhas cardíacas, perceba esses aspectos: 
• Ritmo normal ou irregular? 
• Qual a frequência cardíaca? Normo, bradi ou taqui? 
• Qual a intensidade das bulhas? Estão normofonéticas? 
o Bulhas hiperfonéticas 
▪ B1: taquicardias, exercícios físicos, emoções, 
hipertireoidismo, estenose mitral, comunicação 
interventricular 
▪ B2A (hiperfonética no foco aórtico): HAS 
▪ B2P (hiperfonética no foco pulmonar): hipertensão 
pulmonar 
 
o Bulhas hipofonéticas 
▪ B1: insuficiência cardíaca avançada, obesidade, enfisema 
pulmonar 
▪ B2: insuficiência cardíaca avançada 
▪ B2P: estenose pulmonar 
 
• Há desdobramentos? (desdobramentos são quando uma bulha emite 
duas vibrações de tonalidades iguais) 
o Há um desdobramento fisiológico em B2 durante a inspiração 
o Desdobramento de B1: geralmente por atraso elétrico 
(assincronia dos ventrículos) ou um atraso no fechamento da 
valva mitral (estenose mitral) 
o Desdobramento de B2: bloqueio de ramo direito, ou contração 
prolongada do ventrículo direito (estenose pulmonar ou embolia 
pulmonar) 
o Desdobramentoparadoxal de B2: quando B2P precede B2A, 
como em bloqueios do ramo esquerdo e estenose aórtica 
 
 
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Sopros cardíacos 
O que gera os sopros cardíacos? 
• Fluxo de alta velocidade 
• Obstrução local (mais comum) 
• Aumento abrupto em calibre 
• Anemias (diminuição da viscosidade sanguínea) 
 
Onde estão presentes os sopros cardíacos? 
• Insuficiência valvar: falha de coaptação dos folhetos por mecanismos 
diversos (ou seja, há uma falha no fechamento dessas valvas, como por 
exemplo, na ruptura de uma corda tendínea) 
• Estenose valvar: estreitamento da abertura da valva por mecanismos 
diversos 
 
Alteração das bulhas (sopros) 
• Quando a alteração é na sístole, são dois os possíveis casos: 
insuficiência da valva atrioventricular (mitral ou tricúspide) ou 
estenose de valva semilunar (aórtica ou pulmonar) 
• Quando a alteração é na diástole, são dois os possíveis casos: 
insuficiência da valva semilunar (aórtica ou pulmonar) ou estenose 
das valvas atrioventriculares (mitral ou pulmonar) 
• Em pacientes adultos ou idosos, o acometimento das valvas do lado 
esquerdo do coração são mais comuns (mitral e aórtica) 
 
• Esses sopros são escutados conforme o foco acometido (ex: um sopro 
de estenose aórtica é escutado no foco aórtico) 
 
 
 
 
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Aspecto dos sopros 
• Sopro de insuficiência mitral/tricúspide 
o Causado por um fluxo regurgitante 
o Tem aspecto holossistólico 
• Sopro de estenose aórtica/pulmonar 
o É um sopro ejetivo 
o Possui intensidade variável (crescente e decrescente) 
• Sopro de estenose mitral/tricúspide 
o É um sopro em ruflar 
o Parece o som de asas de pombo batendo 
o No Brasil, a estenose mitral geralmente é secundária a 
acometimento por febre reumática 
• Sopro de insuficiência aórtica/pulmonar 
o Fluxo regurgitante 
o Sopro aspirativo, de intensidade decrescente 
 
 
 
Caracterização dos sopros 
• Sistólicos, diastólicos ou sistodiastólicos? 
• Localização? (em qual foco cardíaco de ausculta está) 
• Irradiação? (após identificar o foco, desloca-se o estetoscópio pelas 
direções próximas, buscando irradiações) 
• Intensidade: sistema de 4 cruzes, lembrando que a partir da 3° cruz, o 
frêmito catário já está presente. 
 
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• Timbre e tonalidade: suave, rude, musica, aspirativo, ejetivo ou em 
ruflar 
 
Bulhas acessórias 
Terceira e quarta bulhas cardíacas 
B3: bulha causada na fase de enchimento rápido ventricular, no terço 
inicial da diástole, sendo um som feito pelo fluxo sanguíneo batendo nas 
paredes ventriculares 
• É um som protodiastólico (no começo da diástole) 
• Relacionado com a sobrecarga de volume. Ex: insuficiência do 
ventrículo esquerdo, insuficiência mitral e ICC 
• Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens 
• Melhor audível com a campânula, no foco mitral, em decúbito 
lateral esquerdo 
 
 
 
B4: bulha causada na fase de contração atrial, pela rápida desaceleração 
do fluxo sanguíneo que vai dos átrios para os ventrículos 
• É um som telediastólico ou pré-sistólico (no final da diástole) 
• Relacionado com a sobrecarga de pressão. Ex: coronariopatia, 
miocardiopatia, hipertensão arterial sistêmica, estenose 
aórtica, hipertrofia ventricular esquerda 
• Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens 
• Melhor audível com a campânula, no foco tricúspide, em 
decúbito lateral 
 
 
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 Ritmos na ausculta cardíaca 
 Ritmo binário: presença apenas da primeira e segunda bulhas 
Ritmo tríplice: presença associada de terceira ou quarta bulha (sem 
patologia) 
 Ritmo de galope: geralmente associado a patologia 
 Ventricular: presença de B3 
 Atrial: presença de B4 
 De soma: B3 e B4 
 
Cliques e estalidos 
 São sons agudos e de curta duração 
 Cliques: sístole 
 Protossistólicos/ejetivos: valva aórtica ou pulmonar 
 Valva aórtica: estenose aórtica, HAS, dilatação da aorta 
Valva pulmonar: estenose pulmonar, hipertensão 
pulmonar e dilatação da A. pulmonar 
 Meso ou telessistólicos/não ejetivos: 
 Prolapso mitral, pericárdio, extra-cardíacos 
 
 Estalidos: diástole 
 Abertura das valvas atrioventriculares 
 Estenose valva mitral, estenose valva tricúspide, outros 
 
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Para não confundir o estalido com um desdobramento de 
B2, o estalido é mais ouvido no foco mitral, e o 
desdobramento, no foco pulmonar 
Para não confundir o estalido com o B3, o estalido é mais 
agudo, e o B3 é melhor audível com a campânula 
 
 Atrito pericárdico 
 Som produzido pelo atrito dos folhetos do pericárdio inflamado 
 Não tem relação com as bulhas 
É melhor auscultado entre a ponta do coração e a borda esternal 
esquerda, parecendo o som de couro friccionado 
Esse som tem um componente sistólico (que ocorre em qualquer 
momento da sístole) e dois diastólicos (1 no começo e 1 no fim) 
 
 
 
Palpar os pulsos 
Os pulsos devem ser palpados nessa ordem, sempre de forma comparativa com o outro 
lado 
1. Radial 
2. Braquial 
3. Carotídeo 
4. Femoral 
5. Poplíteo 
6. Tibiais posteriores (perto do maléolo medial da tíbia) 
7. Tibiais anteriores (na parte anterior da canela) 
8. Pediosos (na face dorsal do pé) 
É importante verificar: 
• A parede da artéria (endurecidas, dilatadas ou tortuosas) 
• A frequência do pulso (normo, bradi ou taquisfígmico) 
• O ritmo dos pulsos (regulares ou irregulares) 
• A amplitude dos pulsos (fracos ou cheios) 
• A onda dos pulsos (bisferiens, celer, tardus ou alternans) 
 
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Ausculta dos pulsos 
Procure por sopros nas artérias abdominais, renais e carotídeas