Leishmaniose Tegumentar Americana

Prévia do material em texto

Thalita Maria C. C. Garonci 
APG – LEISHMANIOSE 
TEGUMENTAR 
 
• A Leishmaniose Tegumentar 
Americana (LTA) é uma 
doença infecciosa, não 
contagiosa, causada por 
protozoários do gênero 
Leishmania, que acomete 
pele e mucosas; é 
primariamente uma infecção 
zoonótica, afetando outros 
animais que não o homem, o 
qual pode ser envolvido 
secundariamente. 
 
1 EPIDEMIOLOGIA 
• É considerada pela 
Organização Mundial da 
Saúde (OMS), como uma das 
seis mais importantes 
doenças infecciosas, pelo seu 
alto coeficiente de detecção e 
capacidade de produzir 
deformidades. 
• Nas Américas, as 
leishmanioses ocorrem em 20 
países, sendo endêmica em 
18 deles, causando cerca de 
70 mil mortes a cada ano. 
• Atualmente, essa parasitose 
é considerada uma endemia 
emergente, negligenciada e 
subnotificada, afetando 
principalmente populações 
inseridas no ciclo da pobreza 
e da desigualdade social. 
• Do total de casos de 2017, 
72,6% foram reportados pelo 
Brasil (17.526), Colômbia 
(7.764), Peru (6.631) e 
Nicarágua (4.343). Ataxa de 
incidência da Região foi de 
22,51 casos por 100.000 
habitantes, resultando em um 
aumento de 17,3% em 
relação ao ano anterior (21,71 
casos/100.000 hab.). 
• É uma doença de notificação 
compulsória nacional. 
• Realizar investigação 
epidemiológica, visando 
determinar se área é 
endêmica ou se é um novo 
foco, se é um caso autoctone 
ou importado, avaliar o 
possível local de infecção 
para medidas profiláticas. 
 
2 AGENTE ETIOLÓGICO 
• A Leishmania é um 
protozoário pertencente à 
família Trypanosomatidae, 
parasito intracelular 
obrigatório das células do 
sistema fagocítico 
mononuclear. 
• Apresenta duas formas 
principais: uma flagelada ou 
promastigota, encontrada no 
tubo digestivo do inseto vetor, 
e outra aflagelada ou 
amastigota, observada nos 
tecidos dos hospedeiros 
vertebrados. 
• No Brasil, já foram 
identificadas sete espécies, 
sendo seis do subgênero 
Viannia e uma do subgênero 
Leishmania. 
Thalita Maria C. C. Garonci 
• As três principais espécies 
são: L. (V.) braziliensis, L.(V.) 
guyanensis e L.(L.) 
amazonensis e, mais 
recentemente, as espécies L. 
(V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. 
(V.) lindenberg e L. (V.) shawi 
foram identificadas em 
estados das regiões Norte e 
Nordeste. 
• Forma infectante do homem: 
promastigota. 
• Forma infectante do 
mosquito: amastigota. 
• Ciclo: Os parasitas na forma 
amastigota são ingeridos pelo 
flebotomíneo fêmea quando 
esta pica o ser humano, assim 
transformando sua forma de 
amastigota em promastigota 
e posteriormente inicia-se a 
sua multiplicação. As formas 
promastigotas maduras dos 
flebotomíneos (metacíclica) 
são regurgitadas sobre a pele 
do próximo hospedeiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• 
 Nos mamíferos, o parasita 
localiza-se principalmente nos 
macrófagos e retorna para a 
forma amastigota, completando 
assim o ciclo. 
3 VETOR 
• Os vetores da LT são insetos 
denominados flebotomíneos, 
pertencentes à Ordem Díptera, 
Família Psychodidae, Subfamília 
Phlebotominae, Gênero 
Lutzomyia, conhecidos 
popularmente, dependendo da 
localização geográfica, como 
mosquito-palha, tatuquira, 
birigui, entre outros. 
• No Brasil, as principais espécies 
envolvidas na transmissão da LT 
são: Lutzomyia flaviscutellata, 
Lu. whitmani, Lu. umbratilis, Lu. 
intermedia, Lu. wellcomei e Lu. 
Migonei. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thalita Maria C. C. Garonci 
4 PATOLOGIA/FISIOPATOLOGIA 
• As leishmânias são parasitos 
intracelulares, e o curso da 
infecção depende da resposta 
mediada por células. 
• Após a sua penetração – pela 
pele, através da picada do 
inseto vetor –, as células 
dendríticas e os macrófagos 
infectados locais migram aos 
gânglios linfáticos satélites, 
processam os antígenos 
parasitários e os apresentam 
aos linfócitos T; a produção 
de IFN-γ por essas células 
ativadas estimula os 
macrófagos a produzir 
radicais livres de oxigênio e 
óxido nítrico, que destroem os 
parasitos. 
• Nas formas cutâneas 
primárias, que tendem à cura 
espontânea, e na 
leishmaniose visceral 
assintomática, a resposta 
celular é vigorosa, com 
produção significativa dessa 
citocina e do fator de necrose 
tumoral alfa (TNF-α), ambos 
fundamentais na destruição 
dos parasitos (resposta imune 
celular do tipo Th1). 
• Os aspectos histopatológicos 
das leishmanioses variam de 
acordo com a fase da 
infecção e o perfil imunológico 
do hospedeiro. 
• Nas fases iniciais do processo 
na pele, antes do 
aparecimento da úlcera, a 
derme superficial mostra 
infiltrado inflamatório denso, 
com células inflamatórias 
(macrófagos que podem 
conter parasitos, neutrófilos, 
eosinófilos, linfócitos e 
plasmócitos). 
• Com o decorrer do processo, 
os parasitos tendem a 
desaparecer, o que coincide 
com a formação de 
granulomas. 
• A imuno-histoquímica pode 
ser ferramenta muito útil na 
detecção dos protozoários em 
tecido, possibilitando a sua 
visualização em até 70% dos 
casos. 
• Ocorre inflamação 
granulomatosa em até 80% 
dos casos, com células 
gigantes e epitelioides. 
• Vasculite é achado frequente 
nas formas cutâneas e 
mucosas da doença, e, como 
já referido, parece contribuir 
substancialmente para a 
ulceração da lesão. Nas fases 
tardias, pode-se observar 
fibrose cicatricial. 
4.1 FORMA CUTÂNEA 
• A lesão inicial ocorre no local 
da picada do inseto vetor, 
surgindo duas semanas a três 
meses após a inoculação do 
parasito. 
• A lesão começa com uma 
pápula eritematosa, que 
evolui para nódulo, muitas 
vezes envolvendo os 
linfonodos satélites. 
• Essa fase inicial pode se 
resolver espontaneamente ou 
o nódulo pode evoluir 
Thalita Maria C. C. Garonci 
progressivamente para 
úlcera, característica da 
doença. Esta, em sua forma 
típica, mostra-se com aspecto 
circular ou ovalado, com 
bordas elevadas, fundo 
granuloso, avermelhado, com 
escassa secreção 
serossanguinolenta e nítido 
halo eritematovioláceo 
circundando a lesão. 
• Em geral, a lesão é única (em 
2/3 dos casos), podendo 
haver duas, três ou mais 
lesões em outros locais do 
tegumento cutâneo. 
• Outras formas de 
apresentação da doença 
incluem vários tipos de lesões 
dermatológicas, tais como: 
vegetantes, verrucosas, 
noduloulceradas, 
ulcerovegetantes, sarcoídicas 
e linfangíticas nodulares 
(semelhantes à 
esporotricose). 
• É necessário realizar 
diagnóstico diferencial com 
várias outras dermatoses com 
quadro clínico similar, tais 
como: esporotricose (formas 
linfangítica e verrucosa), 
cromoblastomicose 
(verrucosa), 
paracoccidioidomicose (forma 
ulcerada), tuberculose 
(verrucosa), histoplasmose 
(ulcerada) e carcinoma 
epidermoide (ulcerada, 
ulcerovegetante). 
 
 
 
4.2 FORMA MUCOSA 
• A doença leishmaniótica 
mucosa ocorre vários meses 
ou anos após o quadro 
cutâneo primário, resultando, 
portanto, de recidiva da 
enfermidade, principalmente 
quando esta for causada 
por L. brasiliensis, e 
raramente por L. 
amazonensis. 
• Essas formas ocorrem, de 
preferência, nas vias 
respiratórias superiores, 
acometendo as estruturas 
mais resfriadas pela 
passagem do ar inspirado. 
• Na fase inicial, ocorrem 
hiperemia e infiltração 
inflamatória local, 
Thalita Maria C. C. Garonci 
particularmente no septo 
nasal, com aumento de 
volume da parte afetada, 
levando o paciente a se 
queixar de desconforto, 
ardência, obstrução nasal, 
aumento de secreção e, às 
vezes, de pequenos 
sangramentos. 
• Com a evolução da doença, 
as lesões assumem carácter 
ulcerativo, mutilante, levando 
à destruição do septo nasal e 
ao desabamento da pirâmide 
nasal (nariz de tapir). 
• Alguns pacientes mostram 
rápida evolução da doença, 
mas muitos permanecem com 
lesõesmais discretas 
(perfuração do septo nasal) 
por meses ou anos, sem 
comprometer o aspecto 
externo do rosto. 
• Além do nariz, também 
ocorrem lesões do aspecto 
ulcerado, fagedênico e 
infiltrativo nos lábios, boca, 
orofaringe e laringe. O 
comprometimento nesses 
locais pode ser intenso, 
levando a lesões 
desfigurantes na face, 
destruição da úvula e dos 
pilares amigdalianos, 
infiltração e ulceração das 
cordas vocais, podendo 
causar distúrbios da 
deglutição, dificuldade 
respiratória, rouquidão e 
disfonia. 
• A frequência da ocorrência de 
lesões mucosas após a lesão 
cutânea primária é baixa (da 
ordem de 3 a 5%), sendo mais 
frequente naqueles pacientes 
cuja doença cutânea primária 
evoluiu para a cura 
espontaneamente. 
 
 
5 DIAGNÓSTICO 
• Na ocorrência de lesões 
sugestivas de leishmaniose, o 
diagnóstico presuntivo pode ser 
baseado em critérios clínicos e 
epidemiológicos. 
• A utilização de métodos de 
diagnóstico laboratorial visa não 
somente à confirmação dos 
achados clínicos, mas pode 
fornecer importantes 
informações epidemiológicas, 
como a identificação da espécie 
de Leishmania circulante, para 
orientar quanto às medidas a 
serem adotadas para o controle 
do agravo. 
• O diagnóstico de certeza de um 
processo infeccioso é feito pelo 
encontro do parasito, ou de seus 
produtos, nos tecidos ou fluidos 
biológicos dos hospedeiros. 
Portanto, recomenda-se a 
confirmação do diagnóstico por 
método parasitológico antes do 
início do tratamento, 
especialmente naqueles casos 
com evolução clínica fora do 
habitual e/ou má resposta ao 
tratamento anterior. 
Thalita Maria C. C. Garonci 
5.1 EXAMES IMUNOLÓGICOS 
 
Teste intradérmico 
(Intradermoreação de Montenegro 
ou da Leishmania) 
• Fundamenta-se na resposta de 
hipersensibilidade celular 
retardada, podendo ser negativa 
nas primeiras quatro a seis 
semanas após o surgimento da 
lesão cutânea. 
• Após esse período, a IDRM 
costuma ser positiva em mais de 
90% dos pacientes. Uma IDRM 
negativa em pacientes com 
lesões com mais de seis 
semanas de evolução indica a 
necessidade de outras provas 
diagnósticas para LT e 
diagnóstico diferencial. 
• Após a cura clínica (espontânea 
ou por tratamento), a IDRM pode 
permanecer positiva durante 
vários anos, sendo de limitado 
valor para o diagnóstico de 
eventual reativação da LT 
nesses pacientes. 
• Em áreas endêmicas, a IDRM 
positiva pode ser interpretada 
como leishmaniose anterior ou 
mesmo aplicação anterior de 
antígeno de IDRM, exposição ao 
parasito sem doença (infecção), 
alergia ao diluente do teste ou 
reação cruzada com outras 
doenças. 
 
5.2 EXAMES PARASITOLÓGICOS 
 
Demonstração direta do parasito 
• É o procedimento de primeira 
escolha por ser mais rápido, 
de menor custo e de fácil 
execução. 
• A probabilidade de encontro 
do parasito é inversamente 
proporcional ao tempo de 
evolução da lesão cutânea, 
sendo rara após um ano. 
• A infecção secundária 
contribui para diminuir a 
sensibilidade do método; 
dessa forma, deve ser tratada 
previamente. 
• Para a pesquisa direta, são 
utilizados os seguintes 
procedimentos: escarificação 
do bordo da lesão, biópsia 
com impressão do fragmento 
cutâneo em lâmina por 
aposição e punção aspirativa. 
 
Isolamento em cultivo in vitro 
(meios de cultivo) 
• É um método de 
confirmação da presença 
do agente etiológico que 
permite a posterior 
identificação da espécie 
de Leishmania envolvida. 
• Os fragmentos cutâneos 
ou de mucosa obtidos por 
biópsia da borda da úlcera 
são inoculados em meios 
de cultivo agar sangue. 
• Após o quinto dia, já 
podem ser encontradas 
formas promastigotas do 
parasito. Entretanto, a 
cultura deve ser mantida 
até um mês sob 
observação antes da 
liberação do resultado 
negativo. 
 
 
Thalita Maria C. C. Garonci 
Reação em cadeia da polimerase 
(PCR) 
• A PCR é um método utilizado no 
diagnóstico das leishmanioses 
que se baseia na amplificação 
do DNA do parasito em 
diferentes tipos de amostras, tais 
como pele e mucosa. 
• É um método considerado de 
alta sensibilidade e 
especificidade e utiliza diversos 
alvos moleculares, sendo alguns 
gênero-específicos e outros 
espécie-específicos. 
• Uma das principais vantagens 
do uso da PCR é a possibilidade 
de detecção de DNA do parasito 
mesmo quando há baixa carga 
parasitária. 
• As desvantagens das técnicas 
moleculares são relacionadas ao 
seu custo elevado, à 
necessidade de infraestrutura 
laboratorial especializada e ao 
risco de contaminação durante a 
realização dos exames. As 
técnicas estão disponíveis 
atualmente em laboratórios de 
instituições de pesquisa e, se 
houver indicação para a sua 
realização, o laboratório de 
referência mais próximo deve 
ser consultado. 
 
6 TRATAMENTO 
• A droga de primeira escolha 
no Brasil e no Mundo para o 
tratamento humano é o 
antimonial pentavalente, na 
forma de antimoniato de N-
metilglucamina. Este 
antimonial é indicado para 
tratamento de todas as 
formas de leishmaniose 
tegumentar, embora as 
formas mucosas exijam maior 
cuidado, podendo apresentar 
respostas mais lentas e maior 
possibilidade de recidivas. 
• Anfotericina B, antibiótico 
poliênico de reconhecida 
ação leishmanicida, é a droga 
de segunda escolha, 
empregada quando não se 
obtém resposta ao tratamento 
com antimonial ou na 
impossibilidade de seu uso. 
Considerada mais eficaz que 
os antimoniais no tratamento 
das lesões mucosas. 
• Anfotericina B lipossomal, 
trata-se de uma nova 
formulação em que a 
anfotericina B e incorporada 
dentro de lipossomas feitos 
com fosfatidilcolina, colesterol 
e disterolfosfatidilglicerol. 
Nessa formulação, a droga 
atinge níveis plasmáticos 
mais elevados que o 
desoxicolato de anfotericina 
B. 
• As pentamidinas são 
diamidinas aromáticas que 
vem sendo utilizadas como 
drogas de segunda escolha 
no tratamento da 
leishmaniose tegumentar em 
áreas endêmicas dos 
continentes americano, 
asiático e africano. 
 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
 
 
 
Referência 
Manual de Controle da Leishmaniose 
Tegumentar Americana / Organização: 
Gerência Técnica de Doenças 
Transmitidas por Vetores e 
Antropozoonoses. - Coordenação de 
Vigilância Epidemilógica - Centro 
Nacional de Epidemiologia - Fundação 
Nacional de Saúde - Ministério da 
Saúde Brasília – 2000 
 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria 
de Vigilância em Saúde. Departamento 
de Vigilância das Doenças 
Transmissíveis. Manual de vigilância da 
leishmaniose tegumentar [recurso 
eletrônico] / Ministério da Saúde, 
Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância das 
Doenças Transmissíveis. – Brasília : 
Ministério da Saúde, 2017. 189 p. : il. 
Edição eletrônica da 2ª edição do livro: 
Manual de Vigilância da Leishmaniose 
Tegumentar Americana, atualizado. 
Modo de Acesso: World Wide Web: 
ISBN 978-85-334-2474-6 
 
Salomão, Reinaldo. Infectologia: Bases 
clínicas e tratamento / Reinaldo Salomão - 1. 
ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2017. ISBN: 978-85-277-3261-1