Leishmaniose tegumentar

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Guilherme Rios – Módulo III – p5 
 
 
1. DISCUTIR AS POSSÍVEIS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA: 
→ O diagnóstico diferencial com outras doenças sempre deve ser considerado, de acordo com a forma 
clínica e as características da lesão. 
→ FORMA CUTÂNEA LOCALIZADA: 
○ Tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de estase venosa, 
úlceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, 
ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, 
esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, trauma local. 
 
→ FORMA CUTÂNEA DISSEMINADA: 
○ Histoplasmose, criptococose cutânea, micobacteriose disseminada. 
 
→ FORMA CUTÂNEA DIFUSA: 
○ Hanseníase virchowiana. 
 
 
OBJETIVOS: 
1. Discutir as possíveis hipóteses diagnósticas. 
2. Caracterizar a leishmaniose tegumentar americana quanto à etiologia, o ciclo de vida 
e a epidemiologia. 
3. Descrever a fisiopatologia correlacionando-a com os diferentes polos da doença. 
4. Discutir os principais recursos diagnósticos e terapêuticos da leishmaniose 
tegumentar americana. 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LEISHMANIOSE MUCOSA: 
 ○ O diagnóstico diferencial é feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma 
basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase Virchoviana, sífilis terciária, 
perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de 
Wegener, entre outras. 
 
 
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2. CARACTERIZAR A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA QUANTO À 
ETIOLOGIA, O CICLO DE VIDA E A EPIDEMIOLOGIA: 
 
DEFINIÇÃO: 
→ É uma doença cutaneomucosa, infecciosa, causada por diferentes protozoários do gênero Leishmania, 
crônica, não-contagiosa, transmitida por insetos flebotomíneos, que afeta além de pele e mucosas, 
eventualmente, cartilagens. 
→ É primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser 
envolvido secundariamente. 
→ É uma patologia com importante espectro clínico e ampla diversidade epidemiológica. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ A leishmaniose tegumentar (LT) constitui um problema de saúde pública em 85 países, distribuídos em 
quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia). 
→ É uma doença endêmica no Brasil. 
→ Costuma acometer mais homens que mulheres e indivíduos > 10 anos. 
→ Em todo o mundo, a prevalência dessa doença é de 12 milhões de casos. 
→ Cerca de 90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Brasil, no Irã, no Afeganistão, no Peru, 
na Arábia Saudita e na Síria, sendo, em nosso continente, conhecida como Leishmaniose Tegumentar 
Americana (LTA). 
→ Por volta de 90% dos casos de leishmaniose cutaneomucosa ocorrem no Brasil, na Bolívia e no Peru. 
→ A LTA é uma doença que requer atenção especial tanto devido à sua magnitude, como pelo risco de 
ocorrência de deformidades que podem surgir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, 
com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma 
doença ocupacional. 
→ Em todos os estados brasileiros, já se houve registros de LTA. 
→ Por ser uma zoonose primária de mamíferos silvestres como roedores, marsupiais, edentados e 
primatas, uma das formas do homem adquir a infecção é entrar em contato com áreas florestais em 
que ocorrem enzootias pelas Leishmanias. 
○ Isso, em nosso país, pode ocorrer em florestas como a Amazônica, em focos remanescentes de 
mata primária, ou mesmo em áreas periurbanas que possuam animais domésticos servindo de 
reservatórios. 
→ O coeficiente de detecção da doença no Brasil, segundo o MS, no período de 1980 a 2004 variava de 3,8 
a 22,9 casos por 100.000 habitantes. 
→ A notificação dos casos novos casos tem caráter compulsório. 
 
→ PERFIS EPIDEMIOLÓGICOS: 
○ SILVESTRE: Em que ocorre a transmissão em áreas de vegetação primária (zoonose de animais 
silvestres). 
○ OCUPACIONAL ou LAZER: Em que a transmissão está associada à exploração desordenada da 
floresta e derrubada de matas para construção de estradas, extração de madeira, desenvolvimento de 
atividades agropecuárias, instalação de povoados, treinamentos militares e ecoturismo (antropozoonose). 
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○ RURAL ou PERIURBANA: Em áreas de colonização (zoonose de matas residuais) ou periurbana, 
em que houve adaptação do vetor ao peridomicílio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose). 
 
 
ETIOLOGIA: 
→ A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae, parasito intracelular 
obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas formas principais: Amastigota e 
promastigota (explicado com mais detalhes adiante). 
→ No Brasil, há seis espécies de Leishmanias envolvidas na etiologia da LTA (uma com subgênero 
Leishmania e cinco com subgênero Vianna). 
OBS: As espécies de maior importância epidemiológica, estão sinalizadas com asterisco (*). 
 
→ L. (LEISHMANIA) AMAZONENSIS*: 
 ○ Presente distribuída pela Amazônia nos estados do Amazonas, Pará e Maranhão. 
 ○ Foi descrita, também, nos estados da Bahia, Minas Gerais e Goiás. 
 ○ Pode ser responsável por formas cutâneas, cutaneomucosas ou tegumentar difusa. 
 
→ L. (VIANNIA) BRASILIENSIS*: 
○ Distribui-se por todo o Brasil e por vários países da América Central e até ao sul da América do 
Sul. 
○ Causa leishmaniose cutânea e cutaneomucosa. 
○ A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea, única ou múltipla, cuja principal complicação 
é a metástase, por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe, com destruição desses tecidos, 
forma mucosa da doença. 
 
→ L. (VIANNIA) GUYANENSIS*: 
○ Distribuição ao norte do rio Amazonas no Brasil (Amazonas, Pará, Roraima e Amapá) e também 
nas Guianas, no Peru, no Equador e na Venezuela. 
○ Causa predominantemente lesões ulceradas cutâneas, únicas ou múltiplas, sendo que as lesões 
múltiplas são consequências de picadas simultâneas de vários flebótomos infectados ou metástases 
linfáticas secundárias. É muito raro o comprometimento mucoso por esta espécie. 
 
→ L. (VIANNIA) LAINSONI: 
○ Distribui-se pela Amazônia, já tendo sido descrita no Pará e na Rondônia. 
 
→ L. (VIANNIA) NAIFFI: 
○ Distribuição no Brasil, no Estado do Amazonas e do Pará, e na Guiana Francesa. 
○ Causa leishmaniose cutânea. 
 
→ L. (VIANNIA) SHAWI: 
○ Presente no estado do Pará. 
 
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ASPECTOS GERAIS DA INFECÇÃO: 
 
→ HOSPEDEIROS E RESERVATÓRIOS: 
○ Já foram constatadas infecções em animais e descritos vários animais como reservatórios, 
principalmente animais domésticos (não há evidências científicas que comprovem o papel destes animais 
como reservatórios, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença), equinos e muares. 
○ Já foram registrados como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais algumas espécies de 
roedores, marsupiais, edentados, quirópteros e canídeos silvestres. 
 
→ VETORES: 
○ Os vetores da LTA são os flebotomíneos (mosquito palha, tatuquira, birigui e etc), insetos 
hematófagos (fêmeas) da ordem Díptera, família Psychodidae e subfamília Phlebotominae. 
○ Existem dois gêneros principais: 
• Lutzomiya. 
• Psycodopigus. 
OBS: O principal vetor na Amazônia é a Lutzomya umbratilis, Lutzomya flaviscutellata e o Psychodopygus 
wellcomei, no litoral do Rio de Janeiro, São Paulo e Espírito Santo e, nos vales de São Paulo e Paraná, 
provavelmente é a Lutzomya intermedia. Em Minas Gerais e Bahia encontra-se a Lutzomya whitmani. 
 
→ MODO DE TRANSMISSÃO: 
○ Ocorre por meio da picada de insetos transmissores infectados. 
OBS: NÃO há transmissão de pessoa a pessoa. 
 
→ PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 
○ Apresenta uma média de doisa três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos. 
 
CICLO DE VIDA: 
→ A LTA é uma doença antropozoonótica, ou seja, tanto o homem quando outros animais fazem parte do 
ciclo biológico da doença. 
→ A Leishmania pode apresentar-se de duas formas a depender da circunstância em que se encontram: 
 ○ Promastigota → Flagelado. 
 • Metacíclicos. 
 • Não-metacíclicos. 
 ○ Amastigota → Aflagelado. 
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→ As formas amastigotas ingeridas pelo flebótomo (Lutzomya) na picada nos animais infectados, depois 
de 4 a 7 dias, transformam-se em formas promastigotas, as quais se alojam na parede do intestino do 
inseto. 
→ No intestino dos insetos vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado 
METACICLOGÊNESE, que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e se tornam 
infectantes (promastigotas metacíclicas). 
→ Durante a metaciclogênese, as promastigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície, 
perdendo assim sua capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebótomo. Como 
resultado, as promastigotas metacíclicas destacam-se, migrando para a faringe e a cavidade bucal, de 
onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo. 
→ Quando as promastigotas são introduzidas na pele, encontram, neste local, o sistema imune da pele, 
que é composto por: Linfócitos T e B, macrófagos residentes, células de Langerhans, mastócitos. 
○ Ao entrar em contato com essas células, o parasito adere-se à superfície dos macrófagos e 
células de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose 
mediada por receptores (mecanismo ainda pouco elucidado). 
○ A partir desse ponto, a forma promastigota metacíclicas sofre alteração para a forma 
AMASTIGOTA, característica do parasitismo nos mamíferos. 
OBS: Somente as formas promastigotas metacíclicas conseguem escapar da ação lítica do complemento, 
eosinófilos e neutrófilos (devido às mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogênese). 
OBS: No hospedeiro vertebrado, as Leishmanias apresentam-se sob a forma amastigota. 
 
3. DESCREVER A FISIOPATOLOGIA CORRELACIONANDO-A COM OS DIFERENTES 
POLOS DA DOENÇA: 
 
FISIOPATOLOGIA: 
QUANTO À CONTAMINAÇÃO E APRESENTAÇÃO ANTIGÊNICA: 
→ Os patógenos, que foram fagocitados pelas células de Langerhans, são levados aos linfonodos de 
drenagem, que, ao se infectarem, sofrem modificações que possibilitam sua migração. 
→ No interior das células de drenagem, as partículas antigênicas do parasito serão apresentadas às 
células do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, dirigem-se ao sítio da infecção, auxiliando na 
formação do processo inflamatório. 
→ Nos macrófagos, os parasitos localizados no fagolisossoma possuem habilidades para resistir às 
injúrias celulares e se multiplicam até romperem a célula parasitada, podendo, agora, contaminar outros 
macrófagos, propagando a infecção. 
→ Este processo de liberação antigênica permite uma apresentação desses componentes ao sistema 
imune, gerando a RESPOSTA ESPECÍFICA. 
OBS: Aquelas formas promastigotas que não forem internalizadas (não-metacíclicas) serão destruídas no 
meio extracelular pela resposta inata, e as partículas antigênicas produzidas neste processo também 
poderão ser utilizadas pelas células apresentadoras de antígeno no processo de reconhecimento 
antigênico. 
 
QUANTO À FORMAÇÃO DA RESPOSTA ESPECÍFICA: 
→ É provavelmente neste momento que características como intensidade e qualidade da resposta imune 
são definidas, influenciando, assim, a evolução da doença para cura espontânea, formas autolimitadas 
ou formas progressivas. 
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→ A classificação da leishmaniose dependerá da espécie de Leishmania que infectou o paciente e da 
resposta imune à infecção. A interação desses fatores determinará qual das 5 formas clínicas possíveis 
se manifestará. 
→ Devido à forma infecciosa humana ser intracelular obrigatória (amastigota), para que seja destruída, 
há necessidade de uma resposta imune mediada por células (boa contra patógenos intracelulares). 
→ A principal célula efetora da eliminação das amastigotas é o próprio macrófago, após sua ativação 
por linfócitos T auxiliadores (helper). 
 ○ Essa ativação se dá através da liberação da linfocina (citocina dos linfócitos) IFN-y. 
○ Os mecanismos de eliminação das amastigotas pelos macrófagos ativados envolvem a síntese 
de intermediários tóxicos de oxigênio e nitrogênio, como o óxido nítrico. 
 
OBS: Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrófagos são ao mesmo tempo células hospedeiras, 
apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição do parasito. 
 
→ As células T helper CD4+, as quais promovem respostas adaptativas adequadas a patógenos 
específicos, a depender dos estímulos que recebem das células apresentadoras de antígenos (APCs), 
podem se diferenciar em duas subpopulações: 
 ○ Th1: Produzem IFN-γ e são associadas à proteção contra os patógenos intracelulares, como as 
Leishmanias. 
○ Th2: Produzem IL-4, IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos processos alérgicos e na proteção contra 
agentes extracelulares. 
OBS: Essas duas subpopulações funcionam como uma “gangorra”, ou seja, quando um se encontra 
elevado, o outro tende a estar mais reduzido (“Paradigma Th1/Th2”). 
OBS: A ativação das células Th2, quando se trata de um patógeno intracelular, leva ao agravamento da 
condição. 
→ Para o controle da infecção, é necessária a predominância da resposta imune celular com 
características de tipo 1, envolvendo linfócitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-γ, TNF-α, 
linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrófagos. 
○ Esta resposta tem como resultado a ativação de macrófagos, tornando-os capazes de eliminar o 
parasito, controlando a infecção. 
→ Nesse sentido, a diminuição do número de parasitos leva a uma redução do estímulo da resposta 
imune pelo menor aporte de antígenos. Com isto, a cicatrização inicia-se por meio do controle do 
processo inflamatório (morte de células efetoras não estimuladas), aumento da função de fibroblastos, com 
produção de fibrose e tecido de cicatrização. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
→ INFECÇÃO INAPARENTE: 
○ Baseia-se em resultados positivos de IDRM em indivíduos sem sinais de lesão atual ou 
pregressa de LT e geralmente são encontrados em inquéritos e investigações realizados em residentes de 
áreas com transmissão de LT. 
 
→ LEISHMANIOSE CUTÂNEA (LC): 
 ○ É a manifestação clínica mais frequente. 
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○ A LC é uma doença benigna e, na maioria dos casos, resolve-se após alguns meses, mesmo sem 
tratamento. Considera-se que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doença, pois em áreas 
endêmicas podem ser encontrados indivíduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem história de LT e 
sem cicatrizes compatíveis. 
○ O período de incubação é de 2 semanas a 2 meses. 
 ○ Após cerca de 1 a 4 semanas da inoculação do protozoário pela picada do flebótomo, surge pápula 
eritematosa, única ou múltipla. Essa lesão, normalmente, ocorre em áreas descobertas do corpo. 
 • A lesão evolui da seguinte maneira: 
♦ Pápula → vesícula → pústula → crosta → úlcera. 
○ Pode haver de início adenopatia ou linfangite. 
OBS: A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma estar recoberta 
por pele íntegra ou eritematosa (forma esporotricoide). 
 ○ Podem ser causadas por todas as espécies dermotrópicas de Leishmania, em especial, os 
subgêneros Viannia e Leishmania. 
 ○ Desencadeia resposta Th1 efetiva. 
 ○ Os exames demonstram a presença de parasitas. 
○ Histologicamente, estas lesões se caracterizam por um denso infiltrado dérmico de macrófagos 
vacuolados contendo abundantes parasitos. 
 
OBS: A partir da forma cutânea, quando a infecção não é controladapelos mecanismos adaptativos da 
resposta imune celular, a doença pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: 
O polo anérgico-multiparasitário ou o polo hiperérgico-pauciparasitário. 
 
OBS: ÚLCERAS DA LC 
• Essas úlceras tendem a ficar com as bordas emolduradas e com fundo granuloso grosseiro. 
Podendo ainda cicatrizar ou evoluir para lesões mais infiltradas ou verrucosas. 
 • É uma úlcera local indolor (única ou múltipla). 
 • Essas lesões normalmente são encontradas em áreas expostas da pele, têm formato arredondado 
ou ovalado, medem de alguns milímetros até alguns centímetros, têm base eritematosa, infiltrada e de 
consistência firme. 
• A infecção bacteriana, quando associada, pode causar dor local e produzir exsudato 
seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. 
OBS: Caso não tratadas, as lesões podem evoluir para a cura espontânea em período de alguns meses a 
poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de 
surgimento posterior. 
OBS: As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas, deprimidas, com 
superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas. 
 
→ Pode-se classificar a leishmaniose cutânea de acordo com as seguintes apresentações clínicas: 
 ○ FORMA CUTÂNEA LOCALIZADA: 
• Representa o acometimento primário da pele. 
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• A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresenta boa 
resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões em um mesmo segmento 
corporal). 
• A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite 
nodular e costuma apresentar IDRM positiva. 
 
 ○ FORMA CUTÂNEA DISSEMINADA: 
• A forma disseminada da LT é uma expressão incomum que pode ser observada em até 
2% dos casos. 
• As duas espécies reconhecidas como causadoras desta síndrome são Leishmania (V.) 
braziliensis* e a Leishmania (L.) amazonenses. 
• É caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência 
acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo, com frequência, a face e o 
tronco. 
• A história natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas 
com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas. 
• Possivelmente, ela ocorre através da disseminação do parasito por via hematogênia ou 
via linfática. 
• Essa forma é mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, às vezes em 24 
horas, causando lesões distantes do local da picada. 
OBS: A disseminação pode ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada. 
• Nessa forma clínica, ocorre o acometimento mucoso concomitante em até 30% dos 
pacientes, e há manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, 
emagrecimento, anorexia, entre outros, que podem ocorrer em alguns casos, sugerindo que há 
parasitemia. 
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• O encontro do parasito na forma disseminada é baixo quando comparado com a forma 
difusa, forma da qual também se diferencia pela presença de IDRM positiva e ulcerações. 
• Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antileishmania, 
resposta variável na IDRM e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou 
negativas, quando investigadas, geralmente em serviços de pesquisa. 
• Em relação à resposta ao tratamento específico, pode-se afirmar que apresenta resultados 
variáveis com o uso de antimoniato de meglumina. A maioria dos pacientes necessita de tratamentos 
adicionais para alcançar a cura clínica, mas podem existir diferenças regionais. 
 
○ FORMA RECIDIVA CÚTIS: 
• Caracteriza-se por ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da lesão, mantendo-
se o fundo com aspecto cicatricial. 
• A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária. 
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○ FORMA CUTÂNEA DIFUSA: 
• A LC pode evoluir para uma ausência de resposta celular específica (anergia) para 
antígenos de Leishmania, que caracteriza a rara leishmaniose cutânea difusa (LCD). 
• O polo anérgico-multiparasitário do espectro, no qual a anergia celular está associada à 
acentuada proliferação dos parasitos e à disseminação da infecção. 
• No Brasil, a doença é causada pela L. (L.) amazonensis. 
• Constitui uma forma clínica rara e grave, que ocorre em pacientes com anergia e 
deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. 
• Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de 
forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes 
extensões cutâneas. 
• A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM apresenta-se negativa. 
OBS: A LC difusa é diferente de LC disseminada. Nessa última, os indivíduos são capazes de montar uma 
resposta imune celular contra Leishmania e apresentam boa resposta terapêutica, entretanto, as lesões 
aparecem em regiões distantes do local da picada). 
 
→ LEISHMANIOSE MUCOSA: 
 ○ No Brasil, essa forma está associada de 3 a 6% dos casos e LT. 
 ○ A principal espécie causadora de LM em nosso país é a L. (V.) braziliensis, porém L (V.) guyanensis 
pode também causar lesão mucosa. 
 ○ Clinicamente, a LM expressa-se por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias 
aéreas superiores. 
○ A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. 
OBS: Com frequência, pacientes com LM referem história de LC de evolução crônica e curada sem 
tratamento ou com tratamento inadequado. 
 ○ Acomete com mais frequência o sexo masculino e faixas etárias usualmente mais altas do que 
a LC, o que provavelmente se deve ao seu caráter de complicação secundária. 
 ○ Alguns indivíduos com LM não apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supõe-se, nestes casos, que 
a lesão inicial tenha sido fugaz, entretanto, normalmente aparecem. 
 ○ O início dos sintomas é insidioso com pouca sintomatologia. 
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○ Geralmente, a lesão é indolor e inicia-se no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao 
introito nasal, sendo, portanto, de fácil visualização. 
OBS: A mucosa nasal é a mais acometida, mas podem haver lesões em orofaringe, palato, lábios, língua, 
laringe e, excepcionalmente, traqueia e árvore respiratória superior. Mais raramente, acomete conjuntivas 
oculares e mucosas de órgãos genitais e ânus. 
○ A forma mucosa tem como queixas obstrução nasal, eliminação de crostas, epistaxe, disfagia, 
odinofagia, rouquidão, dispneia e tosse. Raramente há queixa de prurido nasal e dor. Entretanto, na 
ocorrência de infecção secundária e sinusite, pode haver dor local e cefaleia. 
OBS: Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea, porque as lesões 
mucosas iniciais podem ser assintomáticas. 
 ○ Ao exame da mucosa, podem ser observados eritema, infiltração, crostas, pontos sangrantes, 
erosão e ulceração com fundo granuloso. Caso haja infecção secundária, as lesões podem apresentar-se 
recobertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfuração ou até 
destruição do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfuração do palato mole. Nas lesões crônicas e 
avançadas, pode haver mutilações com perda parcial ou total do nariz, lábios, pálpebras, causando 
deformidades e consequente estigma social. 
 
○ O polo oposto, HIPERÉRGICO-PAUCIPARASITÁRIO, caracteriza-se imunologicamente pelo 
exagero das respostas celulares anti-leishmania e pela ESCASSEZ DE PARASITOS (dificulta a 
confirmação parasitológica). 
○ Do ponto de vista imunológico, a IDRM É FORTEMENTE POSITIVA, com áreas de enduração 
cutânea significativamente superiores às observadas na LC, ocasionalmente com flictenas e/ou necrose. 
○ A resposta proliferativa e a produçãode IFN-γ e TNF-α estimuladas por antígenos de Leishmania 
em culturas de células mononucleares de sangue periférico também são significativamente maiores do que 
as observadas na LC. 
OBS: Esta RESPOSTA EXACERBADA DO TIPO 1 promove então destruição de tecido onde houver 
depósito de partículas antigênicas. Isto é o que ocorre na chamada forma mucosa clássica. 
OBS: Vale ressaltar que, em alguns casos, o surgimento de lesões mucosas não se acompanha de 
exacerbação da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos. 
○ Foi sugerido então que a incapacidade de promover uma modulação adequada da resposta do tipo 
1 nos casos de LM possa estar envolvida na patogênese desta grave manifestação clínica. 
○ Embora a resposta imune que se desenvolve na LM não seja capaz de controlar a doença e muito 
provavelmente seja responsável pelas manifestações clínicas, ela é capaz de conter a multiplicação 
parasitária, e os parasitos são escassos nas lesões mucosas. 
 
→ Pode-se classificar a leishmaniose mucosa de acordo com as seguintes apresentações clínicas: 
 ○ FORMA MUCOSA TARDIA: 
• É a forma mais comum. 
• Pode surgir até vários anos após a cicatrização da forma cutânea. 
• Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa duração, às curas 
espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC. 
 
 
 
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 ○ FORMA MUCOSA SEM LESÃO CUTÂNEA PRÉVIA: 
• Quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, não sendo possível detectar nenhuma 
outra evidência de LC prévia. 
• Tais formas estariam provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões 
cutâneas pequenas, não ulceradas, de evolução rápida e que teriam passado despercebidas sem 
deixar cicatrizes perceptíveis. 
 
○ FORMA MUCOSA CONCOMITANTE: 
• Quando a lesão mucosa ocorre à distância, porém ao mesmo tempo em que a lesão 
cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais). 
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OBS: Por ser uma apresentação incomum, nesta forma clínica deve-se investigar imunodeficiência (infecção 
pelo HIV). 
○ FORMA MUCOSA CONTÍGUA: 
• Ocorre por propagação direta de lesão cutânea localizada próxima a orifícios naturais, 
para a mucosa das vias aerodigestivas. 
• A lesão cutânea poderá encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico. 
 
 ○ FORMA MUCOSA PRIMÁRIA: 
 • Ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios ou genitais. 
 
 
4. DISCUTIR OS PRINCIPAIS RECURSOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA: 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
→ Baseia-se na história clínica do paciente e pode estar associada à: 
 ○ Epidemiologia favorável da região. 
 ○ Presença de lesões características da doença. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
→ Pesquisa de parasitas de esfregaço das lesões pela coloração de Giemsa. 
 
→ TESTE DE MONTENEGRO: 
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○ Intradermorreação de Montenegro (IDRM) com leitura de 48 a 72 horas, sendo positiva com 
enduração > 5 mm. 
○ Testa a imunidade Th1 do indivíduo. 
○ É um teste prognóstico, avaliando para qual forma o paciente irá evoluir. 
○ Pouco utilizado na prática (?), tendo mais valia para a pesquisa. 
○ A técnica desse teste consiste na inoculação intradérmica de antígenos da Leishmania e é 
avaliado a reação do paciente a eles. Se estiver infectado, é esperado que o paciente monte uma reação 
imune no local da injeção. Por fim, é medida o tamanho da reação que ocorre no local com uma régua. 
Quanto maior, a área de enduração, melhor a resposta Th1. 
○ REAÇÕES FALSO-NEGATIVAS: 
 • Primeiras 4-6 semanas, precocemente tratados e nos pacientes anérgicos. 
 ○ RESULTADOS FALSO-POSITIVOS: 
• Alergia ao diluente do teste (em especial, o thimerosal [merthiolate]). 
• Reação cruzada (p. ex., Chagas, Esporotricose, Hanseníase, Tuberculose e Cromomicose). 
○ A ferramenta é rotineiramente utilizada para a avaliação da imunidade celular anti-leishmania. 
Apesar da sua grande importância diagnóstica, deve ser lembrado que sua positividade não significa 
doença em atividade. Significa apenas que o indivíduo já se expôs a antígenos do parasito. 
• Uma reação positiva não pode ser considerada como elemento suficiente para o diagnóstico 
em indivíduos moradores de área endêmica, já que pode não significar leishmaniose em atividade 
ou representar hipersensibilidade ao conservante. 
→ Histopatológico com coloração de hematoxilina eosina e com anticorpos com marcação com 
imunoperoxidase. 
 ○ O exame histopatológico pode evidenciar, também, granulomas com plasmócitos. 
→ Cultura em meio de NNN (Novy-MacNeil-Nicolle) e em animais como hamster. 
OBS: NNN é um meio de cultura feito com sangue de coelho e é classicamente utilizado para isolamento 
de Leishmania a partir de amostras biológicas de hospedeiros vertebrados. 
 
→ TESTES SOROLÓGICOS: 
○ Sorologia com imunofluorescência, ELISA e aglutinação direta. 
○ Além de não terem influência no destino da infecção, os níveis de anticorpos circulantes são 
diretamente proporcionais à gravidade da doença e à atividade da infecção. 
○ Os títulos de anticorpos específicos são mais altos nas formas graves, multiparasitárias, como a 
LCD e a leishmaniose visceral. 
○ Após a cura clínica, os títulos dos testes sorológicos tendem a cair rapidamente (em poucos 
meses). 
 
→ PCR, reação da polimerase em cadeia. 
OBS: O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abordagem da leishmaniose 
quanto à indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, à resposta terapêutica e à ocorrência 
de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LT, 
independentemente da idade, conforme as recomendações do Ministério da Saúde (MS). 
Guilherme Rios – Módulo III – p5 
 
 
TRATAMENTO: 
→ A cura da leishmaniose não é estéril, tem sido possível isolar parasitos viáveis de cicatrizes de LT em 
indivíduos curados há vários anos. 
→ Para a cura do paciente, seja de forma espontânea, seja após tratamento específico, é necessário que a 
infecção tenha estimulado o sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. 
 
→ A infecção assintomática não constitui indicação para o tratamento específico. 
 
→ A droga de primeira escolha no Brasil e no mundo para o tratamento é o antimonial pentavalente 
(Sb+5), na forma de AMONIATO DE N-METILGLUCAMINA (Glucantime). 
 
 ○ Esse antimonial é indicado para tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, 
embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior 
possibilidade de recidivas. 
Guilherme Rios – Módulo III – p5 
○ Os antimoniais pentavalentes apresentam potencial de toxicidade cardíaca, hepática, 
pancreática e renal, devendo ser utilizados com cautela e sob monitorização clínica e laboratorial, em 
pacientes com cardiopatia e hepatopatia. 
OBS: Nos pacientes nefropatas, bem como em gestantes, a ANFOTERICINA B é a droga de primeira 
escolha para a realização do tratamento. 
OBS: De acordo com a forma clínica e a resposta terapêutica esperada, o esquema de tratamento pode ser 
modificado no tocante à dose e à duração. 
 
→ A ANFOTERICINA B, antibiótico poliênico de reconhecida ação leishmanicida, é a droga de segunda 
escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade 
de seu uso. 
 ○ É considerada mais eficaz que os antimoniais no tratamento das lesões mucosas. 
 
→ As PENTAMIDINAS são diamidinas aromáticas que vem sendo utilizadas como drogas de segunda 
escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes americano, 
asiático e africano.