Síndromes hipertensivas na gestação

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Síndromes hipertensivas na gestação 
Laís Flauzino | MEDCEL
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Tipos clínicos:
Epidemiologia:
Impacto materno-fetal:
Síndromes hipertensivas:
· 1ª causa de mortalidade materna no Brasil
· Mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas
· HAC (Hipertensão Arterial Crônica): 6 a 8% das gestações. Sendo de 13 a 40% com pré-eclâmpsia sobreposta.
Pré-eclampsia: 1ª prematuridade eletiva – RCIU(restrição do crescimento)/Oligoâmnio (a síndrome hipertensiva diminui o fluxo de sangue para o feto).
· 4,6% das gestações 
· 2 a 3% das pré-eclâmpticas – eclampsia 
Aferição Da Pressão Arterial:
· Gestante de repouso.
· Paciente sentada.
· Antebraço direito elevado – altura do coração.
· Repetida em intervalo de 5 minutos.
· Manguito adequado.
Hipertensão arterial: PAS 140 ou PAD 90
Tipos Clínicos Das Síndromes Hipertensivas:
· Hipertensão arterial crônica (HAC)
· Hipertensão gestacional
· Pré-eclâmpsia
· HAC sobreposta por pré-eclâmpsia
#Q: uma primigesta com 39 semanas e 16 anos de idade deu entrada na emergência da maternidade com queixa de cefaleia e vômitos de início há 2 horas. Durante o exame clínico, observaram-se PA = 160x110mmHg, proteinúria de fita com 3+/4+, anasarca, fundo uterino com 33cm, batimentos cardiofetais = 132bpm e ausência de contrações. Ao toque, verificou-se colo fechado e sem perdas transvaginais. Apresenta-se com diagnóstico provável:
a) Pré-eclâmpsia
b) Hipertensão arterial gestacional
c) Hipertensão arterial crônica 
d) Eclâmpsia
Hipertensão Arterial Crônica:
Diagnóstico:
· Antes da gestação
· Até 20 semanas
· Persiste além de 12 semanas pós-parto
· Hipertensão essencial >90%. (hipertensão sem causa secundária.)
· Doença renal, feocromocitoma, coarctação da aorta, lúpus, diabetes, tireotoxicose etc.
· Sem edema ou proteinúria.
· Alterações de órgão-alvo.
· Multíparas 
· Obesas 
· História familiar.
Diagnóstico problema:
· 1ª consulta após 20 semanas.
· Desconhecimento dos níveis pressóricos prévios
Nesse caso não tem o que fazer, fica em dúvida se já era ou se evolui com pré-eclâmpsia. Só resta acompanhar.
Classificação:
· Complicada: IRC, cardiopatia; PE sobreposta.
· Não complicada.
Hipertensão Gestacional:
· Hipertensão após 20ª semana.
· Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclâmpsia.(plaquetas, enzimas hepáticas etc).
· Evolução para pré-eclâmpsia – até 25% das pacientes.
· Persistência após 12 semanas de parto – não é hipertensão gestacional e sim HAC.
#Q: são características que diferem a hipertensão arterial sistêmica (HAS) da pré-eclâmpsia (PE):
a) A HAS costuma aparecer antes da gestação ou no 1º trimestre, e a PE, habitualmente, após a 20ª semana.
b) A PE apresenta proteinúria, considerada como acima de 300mg/L, e a HAS não costuma cursar com proteinúria.
c) Quando a gestante fica em repouso em decúbito lateral esquerdo, a pressão arterial costuma abaixar na PE, e isso não ocorre na HAS.
d) As multíparas, assim como as portadoras de gestações múltiplas, apresenta mais HAS, e as primogestas, PE.
e) O parto deve ser antecipado nos casos de PE leve com 39 semanas, nas graves com 37 semanas e nas portadoras de HAS, não poderá ultrapassar as 40 semanas.
Pré-eclâmpsia:
Fisiopatologia:
· Placentação deficiente (não infiltra adequadamente no miométrio).
· Predisposição genética.
· Quebra de tolerância imunológica.
· Resposta inflamatória sistêmica. 
· Desequilíbrio angiogênico
· Deficiência do estado nutricional
Quando chega na região do miométrio, a artéria espiralada continua de alta resistência mostrando para o organismo que a gravidez não está evoluindo adequadamente.
Pré-clínico:
· Alterações do desenvolvimento placentário.
· Insuficientes modificações na circulação uterina.
Levando a hipóxia. A hipóxia leva a fatores inflamatórios e antiangiogênicos.
Clínico:
· Fatores inflamatórios e antigiogênicos
· Disfunção placentária.
Culminam em lesão endotelial. A lesão endotelial liberam fatores que cursam com hipertensão e comprometimento órgão-alvo.
Fatores de risco:
· Primiparidade (2 vezes maior o risco)
· História prévia (aumenta em 8x) ou familiar de PE (3x)
· Nefropatias
· HAC
· Diabetes mellitus
· Colagenoses
· Obesidade
· Trombofilias
· Idade materna avançada
· Doença trofoblásticas gestacional
· Gemelaridade
· Hidropsia fetal
Conceito:
· Após 20 semanas evolui com quadro de hipertensão
· Associada a proteinúria.
· Pode haver sobreposição a outros Diagnósticos de Hipertensão.
· Desaparece até 12 semanas pós-parto.
Proteinúria:
· 300mg/dL ou 1g/L ou mais/24h.
· Proteinúria/creatinúria > 0,3/amostra isolada.
· Fita 1+.
Isolada: não define prognóstico materno nem decisões.
Se sinais de iminência de eclampsia ou alterações laboratoriais sugestivas de disfunções orgânicas maternas (hemólise, elevação de plaquetas, elevação de enzimas hepáticas): a proteinúria não é necessária.
Disfunções orgânicas maternas:
Perda da função renal:
· Creatinina (Cr) ≥ 1,2mg/dL
Aumento de transaminases:
· TGO ou TGP > 70
· Epigastralgia
Complicações neurológicas:
· Estado mental alterado
· Cegueira
· Hiper-reflexia com clônus
· Escotomas
· Turvamento visual
· Diplopia
· Doppler da a. oftálmica com peak/ratio > 0,78
Complicações hematológicas:
· Plaquetopenia < 100.000
· Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
· Hemólise 
Conceito resumo:
· Hipertensão arterial após 20 semanas
mais
· Proteinúria significativa 
ou
· Disfunções orgânicas maternas
Sinais de gravidade:
· PAS ≥ 160Confirmada após 10 a 15 min
· PAD ≥110
· Creatinina ≥ 1,2mg/dL
· Sinais de encefalopatia hipertensiva (Cefaleia e distúrbios visuais)
· Eclampsia (convulsões tônicoclônicas generalizadas)
· Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
· Evidencia clínica ou laboratorial de coagulopatia
· Plaquetopenia < 100.000
· Aumento de AST/ALT/DHL/bilirrubinas
· Presença de esquizócitos em sangue periférico
· AVE
· Dor torácica
· Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
· Edema agudo de pulmão
· Dificuldade de controle pressórico com três drogas 
· Oligúria (<500mL/dia ou 25mL/h)FREBASGO não inclui esses, mas o MS sim.
· Presença de RCIU e/ou oligoâmnio
· Proteinúria > 2g/24h
Para a FREBASGO, os níveis de proteinúria não determina sinal de gravidade.
Classificação:
Precoce:
· < 34 semanas – até 40% dos casos
· Pior prognóstico (+RCIU, resultados materno-fetais piores)
Tardia:
· ≥ 34 semanas
Hipertensão Crônica Sobreposta Por Pré-Eclâmpsia:
· Agravamento da PA 
· Surgimento da proteinúria
· Ou 3x valor inicial 
· Disfunção de órgãos-alvo após a 20ª semana
Condutas relacionadas:
#Q: Uma paciente de 32 anos, nuligesta, vem para consulta ginecológica pré-concepcional para orientações. Nega alergias, é hipertensa há 1 ano, em uso de captopril 25mg a cada 12 horas, com bom controle, e, sem outras comorbidades, nega vícios. Além disso, apresenta exame físico sem alterações e PA = 130x170mmHg. Deve-se orientar a essa paciente o uso de ácido fólico e:
a) Modificação de medicação anti-hipertensiva para alfametildopa
b) Suspensão de medicação anti-hipertensiva sem necessidade de nova droga
c) Modificação de medicação anti-hipertensiva para losartana
d) Modificação de medicação anti-hipertensiva para enalapril
e) Manutenção de medicação anti-hipertensiva ao bom controle pressórico.
Hipertensão arterial crônica:
Pré-natal:
· Equipe multidisciplinar
· Orientações de hábitos de vida
· Suspensão e/ou adequação das medicações 
· Cuidados: ganho de peso, altura uterina (maior risco de restrição de crescimento), edema
Atenção: se piora da hipertensão, suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de iminência de eclâmpsia.
Drogas anti-hipertensivas na gestação:
· Inibidor adrenérgico central
· Bloqueador de canal de cálcio
· Diurético tiazídico – apenas se já fizer uso antes da gestação.
Propedêutica:
· Relação prot/creat – as pacientes podem apresentar lesões de órgão alvo (rim, coração, cérebro, vasos, olhos): <0,3 não tem alterações ainda.
Outros (individualizar):
· Fundo de olho
· ECG/ecocardiograma
· RX tórax 
· Avaliação renal: USG, ureia, creatinina, ácido úrico
Avaliação fetoplacentária:
· Avaliação delíquido amniótico
· USG mensal após 24 semanas – crescimento fetal
· Dopplerfluxometria – quinzenal se RCIU
· Avaliação vitalidade fetal – PBF – 34 semanas
Prevenção pré-eclâmpsia:
Grupo de risco:
· Introduz cálcio 1 a 2g/dia – até a 20ª semana
· AAS 60-150mg/dia – a partir da 12ª semana.
Esse é o grau A de recomendação.
Reduz de 10 a 30% as chances.
Heparina BPM (baixo peso molecular), repouso, restrição de sal, uso de vitaminas, ômega 3 – não mostram eficácia. 
Pós-parto:
Manter anti-hipertensivos.
Se compensada previamente – mesmas medicações.
· Metildopa, clonidina, captopril, nifedipina, amlodipina, losartana.
· Evitar introdução de diuréticos.
· Exceção atenolol que é excretado no leite.
#Q: Pré-eclâmpsia é uma síndrome multissistêmica caracterizada por hipertensão e proteinúria, após 20 semanas de gestação, em mulheres com pressão arterial normal previamente. Assinale a droga de eleição utilizada no tratamento da hipertensão aguda na gestante, a fim de evitar hemorragia cerebral:
a) Labetalol
b) Nifedipino
c) Hidralazina
d) Sulfato de magnésio
Pré-eclâmpsia:
· Monitorização PA.
· Controle do peso (Edema mãos e face)
· Sinais e sintomas de comprometimento de órgão-alvo.
Exames ao diagnóstico:
· Hb/Ht
· Plaquetas
· Proteinúria
· Ácido úrico – traduz alterações renais precoces 
Conduta:
· Hospitalização (independentemente de gravidade)
· Dieta normossódica – a dieta hipossódica não funciona. (pode reduzir sal para melhorar edema)
· Repouso relativo 
· Avaliação condições maternas
· PA 4/4 h
· Peso diário (edema súbito)
· Terapia anti-hipertensiva precoce (PE grave e HAC)
· Trial CHIPS – a partir de 140x90mmHg.
Anti-hipertensivos:
· Metildopa 750 mg a 2g/dia
· Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia
· Nifedipina Retard 20 a 60 mg/dia
· Amlodipina 5 a 20 mg/dia
· Metoprolol 50 a 200 mg/dia
Conduta:
· Hematócrito e hemoglobina 
· Plaquetas
· DHL
· Bilirrubinas
· Creatinina
· AST
Semanalmente.
· Proteinúria – não serve para acompanhamento da gestação, serve apenas para diagnóstico inicial.
Hipertensão arterial aguda (≥160x110mmHg):
Tratamento imediato com:
· Nifedipina 10mg VO 30/30 min até 30mg ou
· Hidralazina 5 mg EV 20/20 min até 30mg
Em casos mais graves- Nitroprussiato de Na+ (encefalopatia hipertensiva ou quando não responsiva).
· Decúbito lateral esquerdo (DLE)
· SG 5%
· CTB por 20 min após medicação 
· PA 5/5 min por 20 min após medicação
· Meta: < 160x110 mmHg e > 135x85 mmHg
Terapia anticonvulsivante:
Sulfato de magnésio:
· Se sinais de iminência de eclampsia:
· Cefaleia frontal ou occipital persistente
· Distúrbios visuais (Escotomas, diplopia, amaurose)
· Dor epigástrica ou hipocôndrio direito
· Durante trabalho de parto (TB) e antes cesárea
· Mantido por 24 horas após o parto (eclampsia e sinais de gravidade)
· Se epigastralgia persistente – USG ou TC
· Hematoma = controle rigoroso de PA e realização de parto cesariana imediato assim que pct estável
Dose de ataque:
· 4 g de MgSO4 (8mL MgSO4 50% + 12 mL AD) IV em 5 a 10 minutos
Dose de manutenção IV:
· 1-2 g/h IV (10mL MgSO4 50% + 240 mL SF0,9% - BIC 50mL/h (1g/h) ou 100mL/h (2g/h) continuamente por 24 h pós-parto.
Dose de manutenção IM:
· 10mL MgSO4 50% IM 4/4 h
Riscos: abolição dos reflexos patelares e diurese (oliguria) 
Situações especiais:
Mais que 6 horas entre doses de manutenção.
Função renal comprometida:
· 4-7 mEq/L – terapêuticos
· 8-10 mEq/L – inibição dos reflexos tendinosos
· > 12 mEq/L – risco de parada respiratória.
Comprometimento da função respiratória.
Antídoto: gluconato de cálcio.
IG entre 34 e 37 semanas:
· Internação (hospital com UTIs)
· Tratamento hipertensão aguda
· Prevenção de eclampsia
· Avaliação materno-fetal: USG, Doppler, PBF completo.
Após 24 h: 
· sem sinais ou sintomas ou alt vit: conservadora.
· Com sinais e/ou sintomas e/ou alt vit: resolutiva
Resolução: 37 semanas ou 40 semanas, no máximo, se possibilidade de controle materno.
Conservadora:
· Repouso relativo
· Dieta normossódica
· Peso gestante a cada 2 dias
· Controle de PA – anti-hipertensivos (>160x110).
· Avaliação laboratorial e bem-estar fetal semanal ou antes, SN – PBF e CTB quando doppler alterado
· Mobilograma e BCF diários
· USG cada 10 dias (PFE – risco de RCIU)
Resolutiva:
Indicações maternas:
· Síndrome HELLP
· Eclâmpsia
· Edema pulmonar
· PA sem controle apesar de medicações 
· Cr sérica > 1,2 mg/dL
· Suspeita de DPP
· RPMO
· TPP
Indicações fetais:
· Desacelerações tardias repetidas na CTB
· Diástole zero ou reversa na umbilical
· Ducto venoso com IP > P95
· Doppler venoso com onda A patológica
· Morte fetal 
· Suspeita de DPP
· RPMO
· Início TPP
IG entre 24 e 34 semanas:
Mesma conduta que a de 34 a 37 semanas.
Conservadora se condição materno-fetal estável.
Atenção à plaquetopenia.
Corticoterapia – para maturação pulmonar:
· Betametasona 12 mg IM a cada 24h/48h
· Dexametasona 6 mg IM a cada 12h/48h
Sulfato de magnésio também como neuroproteção < 32 semanas.
Fluxograma FREBASGO:
IG < 24 semanas:
Risco de complicação materna muito alto.
Controvérsias na literatura.
Expectante:
· Avaliação diária 
Interrupção:
· Termo de consentimento
Tratamento definitivo:
Resolução da gestação pois é uma doença que está associada a placenta.
Via de parto:
Indicação Obstétrica: 
Se PN:
· Atenção para risco de DPP
· Vigilância de BCF
Se cesariana:
· Evitar hipotensão grave, se raquianestesia
· Avaliar anestesia geral em urgências 
· MgSO4 – efeito curarizante 
Pós-parto:
· PA 4/4h
· Evitar AINEs e supressores da lactação
· Manter MgSO4 por 24 horas
· Manter anti-hipertensivos
· Reavaliação laboratorial após 24 horas.
· Monitoramento pelo menos até 3° dia pós-parto
· Reavaliação em 7 dias
· Orientações quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais
Hipertensão crônica sobreposta por pré-eclâmpsia:
Quando suspeitar? 
· Aumento dos níveis tensionais
· Ganho de peso acima de 1kg por semana
· Edema de mãos e face
· Cefaleia persistente
Exames normais:
· Alta com orientações (medir pressão diariamente e pronto-socorro se sintomas)
· Ajustes de dose de medicação 
· Retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por semana
· Rotina de exames e testes de proteinúria semanais ou 2 vezes por semana
Complicações Da Pré-Eclâmpsia:
#Q: Uma adolescente de 16 anos, primigesta, foi admitida na Emergência com quadro de convulsão tônico-clônica generalizada na 34ª semana de gestação. Ao exame físico, apresenta: PA = 170X120 mmHg, FC = 92 bpm, metrossístoles ausentes, AFU = 28 cm, BCF = 100bpm, colo uterino longo, posterior e fechado, sem perdas vaginais. Nessa situação, além das medidas de suporte, a conduta inicial consiste em:
a) Prescrição de fenitoína
b) Utilização de benzodiazepínico
c) Administração de sulfato de magnésio
d) Realização de cesárea de emergência 
Sinais de iminência de eclampsia:
· Cefaleia frontal ou occipital persistente
· Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose)
· Dor epigástrica ou hipocôndrio direito
Eclâmpsia:
Crises convulsivas
Pensar em outro diagnóstico:
· Antes da 20ª semana (pré-eclâmpsia não acontece antes da 20ª semana com exceção de doença trofoblastica)
· Casos refratários
· Déficit neurológico
· Alterações visuais persistentes 
Se em uso de MgSO4:
· Mais 2 g e 2g/h de manutenção.
· Se mantido: fenil-hidantoína (não é eclampsia)
Tratamento:
· Permeabilidade vias aéreas
· O2
· Proteção da língua
· Posição semissentada
· Sulfato de magnésio – primeira medida medicamentosa
· Avaliação global
Sulfato de magnésio:
Dose de ataque:
•	4 g de MgSO4 (8mL MgSO4 50% + 12 mL AD) IV em 5 a 10 minutos
Dose de manutenção IV:
•	1-2 g/h IV (10mL MgSO4 50% + 240 mL SF0,9% - BIC 50mL/h (1g/h) ou 100mL/h (2g/h) continuamente por 24 h pós-parto.
Dose de manutenção IM:
•	10mL MgSO4 50% IM 4/4 h
Olhar reflexos patelares e diurese (<25mL/h) – hipermagnesia pode causar comprometimento respiratório.
Situações especiais:
Mais que 6 horas entre doses de manutenção.
Função renal comprometida:
•	4-7 mEq/L – terapêuticos
•	8-10 mEq/L – inibição dos reflexos tendinosos
•	> 12 mEq/L – risco de parada respiratória.
Comprometimento da função respiratória.Antídoto: gluconato de cálcio.
Emergência hipertensiva:
Tratamento imediato com:
•	Nifedipina 10mg VO 30/30 min até 30mg ou
•	Hidralazina 5 mg EV 20/20 min até 30mg
Em casos mais graves- Nitroprussiato de Na+ (encefalopatia hipertensiva ou quando não responsiva).
•	Decúbito lateral esquerdo (DLE)
•	SG 5%
•	CTB por 20 min após medicação 
•	PA 5/5 min por 20 min após medicação
•	Meta: < 160x110 mmHg e > 135x85 mmHg (diminuição de 20 a 30%)
Edema pulmonar:
Geralmente associada à hipertensão de difícil controle.
Na PE – geralmente após parto (infusão líquidos).
Tratamento semelhante a não gestantes:
· Oxigênio
· Restrição hídrica
· Furosemida 80mg
· Monitorização
· Vasodilatadores (hidralazina)
Insuficiência renal:
Glomeruloendoteliose capilar renal
· Diminui taxa de filtração glomerular
· Diminui fluxo plasmático renal
· Hiperuricemia transitória
· IRA (incomum)
· Oligúria (pré-renal)
#Q: Com relação à síndrome HELLP, é correto afirmar que:
a) Caracteriza-se por surgimento de hemólise, diminuição das enzimas hepáticas e plaquetopenia em gestante com Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG = pré-eclâmpsia)
b) Entre as alterações eritrocitárias, pode-se observar em sangue periférico a presença de esquizócitos, também conhecidos como “células em capacete”.
c) Os melhores critérios laboratoriais para o seu diagnóstico são aspartato aminotransferase = 40UI/L e proteinúria > 300mg/24 horas
d) Apresenta achados laboratoriais muito diferentes da púrpura trombocitopênica trombótica.
e) A diminuição de bilirrubina total e da desidrogenase láctica (DHL) são critérios diagnósticos.
Síndrome HELLP:
Hemolysis
Elevated Liver enzymes (enzimas hepáticas elevadas)
Low Plateles (baixa de plaquetas)
Epidemiologia:
0,1 a 0,8% de todas as gestações.
10 a 20% das PE com sinais de gravidade/eclampsia
70% entre 27ª e a 37ª semana.
Características:
· Hemólise (anemia hemolítica microangiopática)
· Aumento enzimas hepáticas (vasoespasmos)
· Risco de sangramento subcapsular e ruptura (necrose periportal)
· Plaquetopenia
Comprometimento hepato-hematológico.
Hemólise:
Os vasos fazem vasoespasmo com frequencia. No vasoespasmo a hemácia bate no ponto de constrição mudando sua forma (esquizócito). Essa batida causa liberação de bilirrubina e DHL.
Alterações hepáticas:
Ocorre também os vasosespasmos que provocam lesão endotelial que predispõe a formação de depósitos de fibrina que dificultam as trocas entre os hepatócitos e os capilares. O hepatócito necrosa liberando TGO/TGP.
Plaquetopenia:
Lesão endotelial que provoca agregação plaquetária resultando em plaquetopenia.
Sintomatologia:
· Inespecífica
· Mal-estar
· Epigastralgia ou dor hipocôndrio direito
· Náuseas
· Cefaleia 
Confirmação laboratorial:
· Plaquetopenia (mais precoce): < 100.000 (grave < 50.000 – risco de CIVD)
· Hemólise (passagem pelos vasos danificados – bilirrubinas > 1,2 e esfregaço de sangue periférico (esquizócitos – anemia microangiopática)
· Disfunção hepática (lesão de hepatócitos): DHL ≥600; AST ≥ 70 ou dobro.
· Disfunção renal (até 46% dos casos) – SHU creatinina >1,1 mg/dL
Diagnóstico diferencial:
· Hepatites (principal causa de icterícia)
· Colecistite
· Pancreatite
· Lúpus
· Fígado gorduroso da gestação 
· Púrpura trombocitopênica trombótica 
· Síndrome hemolítico urêmica (SHU)
· Choque séptico ou hemorrágico. 
Conduta:
· Prevenção de complicações hemorrágicas
· Prevenção da eclampsia
· Controle da PA
· Parto 
Se > 34 semanas imediato
Se < 34 semanas e ausência de complicações graves – corticoterapia prévia.
· Anti-hipertensivos e MgSO4 no puerpério
· Exames laboratoriais a cada 6-24h até estabilização.
Cesariana:
· Apresentações anômalas
· RCIU/alt Doppler
· Iteratividade 
· Avaliar dreno – CIVD 
· Anestesia geral se plaquetas < 100.000
Uso de corticoide – resgate de plaquetopenia:
· Plaquetas abaixo de 50.000
· Dexametasona 10mg EV 12/12h antes do parto e após nascimento até recuperação. 
Transfusão de sangue e plaquetas:
· Plaquetas < 20.000 independente de sangramento
· < 50.000 se for submetida a cesariana (1 a cada 10 kg/peso)
Cada concentrado de plaquetas aumento de 5 a 10K plaquetas.
Parto:
· Conservadora até no máximo 34 semanas
· Antes – corticoterapia para maturidade fetal
Pós-parto:
· UTI
· Piora transitória primeiras 24 horas pós-parto (cuidado atento nas 72h)
· Remissão com melhora da diurese e exames laboratoriais.