Tonturas e Vertigens

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Tonturas e Vertigens
Vertigem: 
Ilusão de movimento quando parado ou a sensação de movimento distorcido durante movimento normal. Sensação de rodar o ambiente ou o próprio corpo. 
Pacientes relatam: “ver as coisas girarem, sensação de rodar, como se etivesse em um brinquedo, sensação de estar em um navio”
Grande chance do problema estar nas estruturas vestibulares: labirinto, nervo vestibulococlear, cerebelo, núcleos vestibulares na transição bulbopontinha.
Tontura: 
Alteração da percepção espacial. Sensação de orientação espacial alterada sem a ilusão de falso movimento.
Pacientes relatam: “mal estar na cabeça, mal estar no corpo todo, corpo cansado, sensação de quase desmaio, cabeça vazia”
O problema pode estar nas estruturas vestibulares, mas também em outros locais do corpo (doenças sistêmicas, metabólicas).
Causas: 
· Doenças do sistema vestibular: centrais ou periféricas
· Medicamentos: anti-hipertensivos, anti-epilépticos (fenitoína, carbamazepina), antibióticos (gentamicina), opioides), 
· Cardiovasculares: hipotensão ortostática, Arritmias, Insuficiência cardíaca, Estenose de aorta
· Tóxico-metabólicos: Hipoglicemia, Alteração da função tireoideana, Álcool, Distúrbios de eletrólitos (Na), Desidratação
Alterações vestibulares periféricas
Principais: neurite vestibular, vertigem posicional paroxística benigna e Doença de Menière
Alterações Vestibulares Centrais: 
Principais: AVC de circulação posterior, migrânea vestibular, esclerose múltipla, tumores do snc.
ANAMNESE: O Que Perguntar? 
· Tempo: início, duração, periodicidade
· Gatilho: posicional, valsalva, som, visão, ortostase
· Sintomas associados: náusea, dor de cabeça, auditivos
Principais Síndromes: 
Síndrome Vestibular Aguda:
· Início súbito, duração prolongada, quadro único. 
· Sem gatilho definido
· Náuseas associadas
Causas: intoxicação medicamentosa aguda, síndrome de Wernicke, Neurite vestibular e AVC, Descontinuação ISRS/dual
AVC
Quando suspeitar: Episódio de tontura/vertigem único e prolongado
Em qual lugar: territórios da artéria cerebelar posterior inferior (PICA) e da artéria cerebelar anterior inferior (AICA) (isquêmico mais comum)
· PICA: Síndrome de Wallemberg – vertigem, nistagmo, alteração de sensibilidade superficial na face de um lado e no corpo do outro lado, disfagia, ataxia, hipoaugesia
· AICA: mesma sintomatologia da lesão do território da PICA associada a surdez ipsilateral.
AVC X CAUSAS PERIFERICAS
Com sinais de tronco/cerebelo: Alteração de outros nervos cranianos, Síndrome sensitiva cruzada, Ataxia
ABCD2:
A. Idade > 60 anos = 1 ponto
B. Pressão arterial > 140 x 90mmHg = 1 ponto
C. Clínica: fraqueza unilateral = 2 pontos; alteração da fala sem déficit motor = 1 ponto; outro sintoma = 0 pontos
D. Duração dos sintomas: < 10 minutos = 0 pontos; 10-59 minutos = 1 ponto; > 60 minutos = 2 pontos
D. Diabetes = 1 ponto
Se ABCD2 ≥ 3: preditivo de AVC
Se ABCD2 < 3: HINTS 
· HI: head impulse: avaliação do reflexo vestíbulo ocular. 
· N: Nistagmus: avaliação da direção do nistagmo. 
· TS: Test Of Skew: avaliação de possível skew deviation
Sugestivo de vertigem central INVESTIGAÇÃO AVC: 
· reflexo vestíbulo ocular normal (alterado sugere lesão periférica); 
· nistagmo que muda de direção conforme a direção do olhar; 
· presença de skew deviation (desalinhamento vertical do olhar) – cover and uncover test
NEURITE VESTIBULAR
Inflamação do nervo vestibular
Etiologia: associada a infecção viral (Herpes Simplex 1), desmielinização, isquemia, doença autoimune
Sintomas: vertigem de início agudo e prolongado. Pode ter pródromo respiratório
Diagnóstico: clínico: RVO alterado para o lado acometido. Nistagmo espontâneo que bate para o lado bom (nem sempre presente). (nistagmo = correção do olho, o olho tende a ir para um lado e o nistagmo corrige). Pode ocorrer mudança de velocidade.
Tratamento: condição que melhora espontaneamente. Corticoide (controverso, parece acelerar a recuperação). Reabilitação vestibular. Usar supressores vestibulares pelo menor tempo!
Síndrome Vestibular Episódica
Com Gatilho 
· Início com gatilho. Duração curta a moderada. Recorrente.
· Gatilho posicional, valsalva, som, visão, ortostático.
· Náusea associada
Causas: VPPB, cinetose, Síndrome vasovagal
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) 
Principal causa de vertigem de origem vestibular periférica. 
Etiologia: Otocônias (partículas de carbonato de cálcio) que se desprenderam da mácula utricular e entram em um canal semicircular de um lado (ou ocasionalmente ambos). Os 3 canais podem ser acometidos (canal semicircular anterior, lateral e posterior), o mais comum é o posterior. Nos outros, a otocônia consegue sair espontaneamente do canal. 
Sintomas: episódios paroxísticos curtos de vertigem, desencadeados por movimento da cabeça
Diagnóstico: clínico + manobras provocativas:
· Dix-Hallpike – avalia canal semicircular posterior. 
Nistagmo: gira (torcional) e vertical. Pode ocorrer um breve período de latência (2-5 seg). Remite em 1 minuto (normalmente em 30 seg), reverte a direção quando o pcte se senta. Com testes repetidos, o nistagmo diminui devido a fadiga. 
Tratamento:
1. Manobras de reposicionamento: repete as manobras até a melhora
· Manobra de Epley: 
 Após a resolução do nistagmo induzido pela manobra de Dix-Hallpike, a cabeça é girada 90 graus em direção ao lado oposto. 
Depois, a cabeça é girada mais 90 graus junto com o tronco, de forma que a face fique para baixo e o paciente deitado sobre o lado não afetado. 
O paciente é então movido para a posição sentada.
Cada posição deve ser mantida até a resolução do nistagmo induzido e da vertigem, mas sempre por um período mínimo de 30 segundos.
· Manobra de Semont 
O paciente é solicitado a sentar-se reto e, em seguida, deitar-se sobre o lado da orelha afetada, com a cabeça ligeiramente voltada para o outro lado. Após, o paciente é deitado em decúbito lateral do lado oposto, mantendo a posição da cabeça, de forma que a face antes virada para cima agora fica para baixo.
Cada posição deve ser mantida até que o nistagmo induzido e a vertigem resolvam, mas sempre por um mínimo de 2 minutos
2. Medicamentos para sintomas intensos de náuseas e vômitos, pode resolver sem tratamento (média 17d)
Sem gatilhos
· Início súbito ou insidioso, duração moderada, recorrente
· Sem gatilhos
· Sintomas associados: náusea, sintomas auditivos, dor de cabeça.
Causas: Doença de Ménière, Migrânea vestibular
Tempo: 
· Segundos: paroxismia vestibular, tontura cardiogênica. 
· Minutos: ataque isquêmico transitório vertebrobasilar (AIT), enxaqueca vestibular, transtorno do pânico, hipotensão ortostática retardada, hipoglicemia. 
· Horas: enxaqueca vestibular, doença de Ménière, tóxica/metabólica
· Dias: enxaqueca vestibular
MIGRANEA VESTIBULAR
É a principal causa de vertigem episódica espontânea na população. 
Condição subdiagnosticada. 
Definição: sintomas vestibulares episódicos atribuídos a migrânea. 
Epidemiologia: início médio por volta dos 40 anos. Quadros de migrânea podem preceder a migrânea vestibular em muitos anos. Podem coexistir ou já terem se resolvido. 
Sintomas: episódios de vertigem com duração de 5min a 72 h (podem ser espontâneos, posicionais, induzidos visualmente ou por movimento da cabeça), história de enxaqueca, características de enxaqueca durante os episódios.
Entre os episódios, os pacientes com enxaqueca vestibular apresentam taxas mais altas de enjoo, tontura induzida por movimento da cabeça e tontura induzida por estímulos visuais complexos ou movimento
Diagnóstico: clínico (critérios da ICHD-3 –2018)
Enxaqueca vestibular:
A. Pelo menos cinco episódios atendendo aos critérios C e D
B. Uma história atual ou passada de 
1.1. Enxaqueca sem aura ou
1.2. Enxaqueca com aura
C. Sintomas vestibulares de intensidade moderada ou grave, com duração entre 5 minutos e 72 horas
D. Pelo menos 50% dos episódios estão associados a pelo menos uma das três seguintes características de enxaqueca:
1. dor de cabeça com pelo menos duas das quatro características a seguir:
a. localização unilateral
b. qualidadepulsante
c. intensidade moderada ou severa
d. agravamento por atividade física de rotina
2. fotofobia e fonofobia
3. aura visual
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico de ICHD-3 ou por outro distúrbio vestibular.
Tratamento: medidas não farmacológicas, tratamento da crise e tratamento profilático. 
· Medidas não farmacológicas: educação, higiene do sono, evitar desencadeantes (ex.: alimentos), atividade física regular
· Tratamento da crise: 
· Anti-histamínicos (ex. meclizina, dimenidrinato)
· Benzodiazepínicos (ex. Diazepam, lorazepam)
· Antieméticos (ex. prometazina, metoclopramida)
· Triptanos
· Tratamento profilático: 
· Antiepilépticos (ex. ácido valproico, topiramato)
· Beta-bloqueadores (ex. propranolol, metoprolol)
· Bloqueadores dos canais de cálcio (ex. flunarizina, cinarizina)
· Antidepressivos tricíclicos (ex. amitriptilina, nortriptilina)
· Duais (ex. venlafaxina)
DOENÇA DE MÉNIÈRE
Definição: distúrbio do ouvido interno, chamado de hidropsia endolinfática
Epidemiologia: pico de incidência entre 40-50 anos, geralmente unilateral, mas pode ser bilateral
Causas: multifatorial (alterações anatômicas do osso temporal, genética, autoimune, alteração dinâmica da endolinfa). 
Sintomas: episódios de vertigem durante minutos a horas, perda auditiva neurossensorial, zumbido e sensação de plenitude auricular flutuantes. 
· Típica: todos os sintomas vestibulares e cocleares. 
· Atípica: apenas alguns sintomas vestibulares ou cocleares
Durante o curso da doença podem ocorrer episódios de queda súbita – drop attacks/ crises otolíticas/ crises de Tumarkin (3-7% dos pacientes). 
Diagnóstico: clínico (critérios da Bárány Society –2015)
Doença de Ménière:
A. Dois ou mais episódios espontâneos de vertigem, cada um com duração de 20 minutos a 12horas
B. Perda auditiva neurossensorial de baixa frequência documentada audiometricamente em uma orelha, definindo a orelha afetada em pelo menos uma ocasião antes, durante ou após um dos episódios de vertigem.
C. Sintomas auditivos flutuantes (audição, zumbido ou plenitude) no ouvido afetado
D. Não melhor explicado por outro diagnóstico vestibular
Tratamento: 
OBJETIVOS: prevenir ataques recorrentes e eliminar o dano progressivo à audição e à função vestibular no ouvido afetado. 
· Tratamento da crise: 
· Dimenidrinato tem o início mais curto
· Meclizina é o menos sedativo
· Prometazina é o mais sedativo
· Benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam lorazepam e clonazepam)
· Tratamento Profilático: restrição de sódio na dieta, uso de diuréticos orais, como hidroclorotiazida e acetazolamida
Síndrome Vestibular Crônica
· Início: gradual, duração prolongada, contínuo
· Gatilhos variáveis 
· Sintomas associados variados 
Causas: TPPP (tontura perceptual postural persistente), tumor de fossa posterior e ataxia cerebelar
TONTURA PERCEPTUAL POSTURAL PERSISTENTE (TPPP)
Antiga vertigem postural fóbica
Definição: Tontura que se mantém por mais de 3 meses em pacientes, sem que exista justificativa clínica para sua persistência. 
Epidemiologia: mulheres, transtorno de ansiedade. 
Causas: não identificável. Precipitado por: estresse, doenças clínicas, distúrbios vestibulares
Classificação: 
· Psicogênica: a ansiedade é a única causa da tontura; 
· Otogênica: uma doença otoneurológica funciona como um gatilho que ativa o circuito da ansiedade; 
· Interativa: a doença otoneurológica desencadeia a tontura, que por sua vez exacerba sintomas ansiosos pré-existentes.
Sintomas: tontura ou instabilidade que está presente na maior parte do tempo e é agravada pela postura ortostática, movimento ou exposição a padrões visuais complexos. 
Diagnóstico: Bárány Society for International Classification of Vestibular Disorders in 2017.
· Tempo: 3 meses ou mais (na maioria dos dias)
· Duração: períodos prolongados (de horas), com flutuação da gravidade e não precisam estar presentes todos os dias
· Fatores que pioram (não desencadeiam): ortostase, movimento (ativo ou passivo) e exposição a estímulos visuais em movimento ou padrões visuais complexos.
· Fatores precipitantes: síndromes vestibulares agudas, outras doenças neurológicas ou médicas, doenças psiquiátricas.
Tratamento: reabilitação vestibular, Terapia cognitivo comportamental, inibidores da recaptação de serotonina.
Tontura: 1 causa só? 1/6 dos pacientes com tontura tem 2 causas. As combinações mais comuns são: 
· VPPB + migrânea vestibular e 
· Migrânea vestibular + Doença de Meniérè
Labirintite: 
· É uma inflamação do labirinto membranoso (estrutura do ouvido interno). 
· Neurite vestibular + perda auditiva neurossensorial unilateral. 
· Geralmente causada por infeção viral. 
· Condição superdiagnosticada.
Tontura e Covid-19: 
· Uma das possíveis manifestações clínicas.
· Tontura é um sintoma frequente em infecções virais. 
· SARS-CoV 2 tem potencial neuroinvasivo. 
· Possíveis mecanismos: invasão direta, hipóxia, hipercoagulopatia, insulto imunomediado. 
· Causas: labirintite aguda, neurite vestibular, otite média aguda ou acidente vascular cerebral após covid-19.