Tonturas e Vertigens

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Valeska Barimacker 
 
Clínica Médica Neurologia 
 
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Tipos de tonturas: 
 Lipotimia – pré-síncope 
 Instabilidade de marcha 
 Vertigem 
 
 
 Outras sensações cefálicas 
o “cabeça leve” 
o Confusão mental 
o Borramento visual 
o Cefaleia 
Epidemiologia 
 40% é proveniente de disfunção periférica 
 10 % é proveniente de lesão vestibular central – a nível de tronco encefálico 
 15% é proveniente de desordem psiquiátrica – pode estar associado ou não a episódios 
de hiperventilação  ansiedade 
 25% está relacionado a outras causas  desequilíbrio, lipotimia 
Nos idosos 
 cerca de 20% das causas são por desordens vasculares centrais  AVC 
 25 a 25% dos casos pode estar relacionada à medicação 
 É uma queixa frequente 
 A maioria é do tipo lipotimia – 69% 
Anamnese e Exame Fisico 
 
 Necessário caracterizar como vertigem ou não 
 Em que situação e posição ocorre? 
 Com que frequência ocorre? 
 Tem palidez, taquicardia, bradicardia ou sudorese? 
 Tem náuseas, vômitos, cefaleia? 
 Tem zumbidos, alteração na acuidade auditiva? 
 Tem desequilíbrio de marcha? 
 Tem dificuldade visual? 
 Tem outras comorbidades/situações? 
o Diabetes 
o Hipertensão arterial sistêmica 
o Anemia 
o Hipovolemia 
o Disfunção tireoideana 
 Usa medicamentos contínuos? Quais? 
o Antidepressivos 
o Hipotensores 
o Benzodiazepínicos 
o suspensão abrupta desses medicamentos 
 
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Lipotimia/Pre-sincope 
 
 Por hipotensão ortostática 
o Quando há queda na PA sistólica maior do que 20 mmHg ou maior do que 30 
mmHg em hipertensos quando passam da posição supina para ortostática  
pode levar até 5 min para acontecer 
o Causas: desidratação, diabetes com disautonomia, Parkinson 
 Síncope reflexa/neurocardiogênica 
o É a causa mais comum de síncope 
o Há hipotensão + bradicardia quando em ortostase  pode ou não acompanhar 
vasodilatação 
o Vasovagal – ocorre no exercício físico, no estresse emocional, na dor 
o Situacional – ocorre pós-tosse, pós-micção, pós-defecação 
 Cardiogênica 
o Ocorre em pacientes com arritimias ou insuficiência cardíaca congestiva 
o Não depende da posição 
 
Instabilidade da Marcha 
 
Cuidado! Algumas pessoas podem confundir desequilíbrio com tontura 
 Avaliar a marcha para diagnóstico 
 Causas: Parkinson, doenças cerebelares, neuropatia periférica, espondilose cervical 
 
Vertigem 
 
 É a sensação de movimento, que pode ser: 
1. Rotatório 
o Corpo pode estar girando – subjetiva 
o O ambiente pode estar girando – objetiva 
o Causas: vertigem paroxística posicional benigna (VPPB), doença de Ménière, 
lesões centrais unilaterais 
2. Oscilatório 
o Sensação de estar balançando 
o Há perda do equilíbrio 
o Causas: lesões cerebelares, vertigem fóbica, vestibulopatias bilaterais 
Origem 
1. Sistema vestibular – é a mais comum 
2. Sistema visual 
3. Sistema somatossensorial 
Equilíbrio: 
o Baseado na recepção, na integração e a efetuação, ou seja, necessita de um 
sistema de propriocepção + visão + sistema vestibular + nervos efetores 
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Classificação 
 Fisiológica x patológica 
o Fisiológica 
 Há discrepância entre os 
três sistemas sensitivos 
estabilizadores 
 Vertigem de altura 
 Vertigem visual 
 O sistema vestibular é 
submetido a movimentos 
aos quais o encéfalo nunca 
se adaptou 
 Vertigem marítima 
 
 
o Patológica 
 Pode ser disfunção em 
qualquer uma das vias 
 Visual – casos de diplopia 
 Paresia da musculatura 
ocular 
 Somatossensitiva – 
propriocepção inadequada 
 Polineuropatia 
periférica 
 Disfunção de labirinto 
 Vertigem rotacional 
 Vertigem linear 
 Periférica x central 
o Periférica 
 Lesão no labirinto ou nos 
nervos vestibulares (VIII 
par) 
 Vertigem posicional 
paroxística benigna 
 Neurite vestibular 
 Doença de Ménière 
 Labirintopatias metabólicas 
e hormonais 
 Schawanoma vestibular 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Central 
 Lesão ou disfunção em: 
 Núcleos vestibulares 
 Conexões vestibulares 
no encéfalo 
 Cinetose 
 Migrânea 
 Insuficiência 
vestebrobasilar 
 AVC de tronco encefálico ou 
de cerebelo 
 Esclerose múltipla com 
lesões em tronco ou em 
cerebelo 
 
 
 
 
 
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Características do nistagmo Periférico Central 
Direção Horizonto-rotatório Qualquer direção 
Componente rápido Contrária à lesão Na direção da lesão 
Efeito de fixar o olhar Suprime o nistagmo Não suprime o nistagmo 
Anatomia da lesão Labirinto – VIII par Tronco cerebral ou cerebelo 
 
Característica da vertigem Periférica Central 
Intensidade Muito intensa Pouco intensa 
Duração de sintomas Finita e recorrente Pode ser crônica 
Hipoacusia/zumbido Comum Raro 
Alterações neurológicas Nervos vestibulococleares Outros nervos, cerebelar 
Alteração do equilíbrio 
Moderada 
Desvio para o lado da lesão 
Importante 
Desvio para o lado da lesão ou 
não 
Coordenação Normal 
Alterada nas lesões 
cerebelares 
Motricidade ocular extrínseca Normal Diplopia ou desalinhamento 
 
Vertigem Posicional Paroxística Benigna – VPPB 
 Clínica 
o São episódios recorrentes de vertigem 
o Duração de segundos a minutos 
o Determinada por posição da cabeça 
o Possui nistagmo transitório misto vertical-torcional 
o Pode ter sintomas neurovegetativos 
 Vômitos 
 Náuseas 
 Palidez 
 Sudorese 
 Taquicardia 
 Fisiopatologia 
o Há o desprendimento das otocônias da mácula do utrículo – os otólitos ficam 
flutuando nos ductos dos canais semicirculares, causando ductolitíase e alteração 
da densidade da endolinfa  gera informação neurossensorial errônea 
 Epidemiologia 
o Causa mais comum de vertigem 
o Prevalência de 2,4% da população mundial 
o A incidência aumenta com a idade 
o Mais comum em mulheres – 2 a 3x mais do que em homens 
o 85% do canal semicircular acometido é o posterior 
 Etiologia 
o 50% idiopático 
o TCE 
o Quadros disfuncionais pós 
labirintite ou pós doença de 
Ménière 
o Vestibulotoxicidade 
o Distúrbios metabólicos 
o Associação com sedentarismo 
o Associação com migrânea 
o Pós-isquemia de orelha interna 
o Sífilis 
o Pós-herpes zoster auricular 
 
 
 
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 Diagnóstico 
o Manobra de Dix-Hallpike – possui sensibilidade de 50 a 88% 
 Objetivo: mover a cabeça do paciente para promover o deslocamento da 
endolinfa e, em consequência, da cúpula do canal semicircular posterior 
 Avalia o canal semicircular horizontal 
 o paciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça rodada 
lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em 
aproximadamente 45 graus. Com o examinador segurando a cabeça do paciente, 
promove-se um brusco e rápido movimento de deitar-se, em decúbito dorsal 
horizontal. Ao ser deitado, por não haver uma fixação horizontal da cabeça, esta 
fica pendente para trás, em aproximadamente 30 graus. O paciente fica 
imobilizado nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo. Nos portadores de 
VPPB, ocorreum evidente nistagmo, alguns segundos após o estímulo (com 
latência), que dura menos de 45 segundos (esgotável). 
 
 
 
 
 
 Tratamento 
o Exercícios de habituação vestibular – exercícios realizados pelo paciente várias 
vezes ao dia por 2 a 3 semanas. De difícil adesão, pois desencadeia a sensação 
vertiginosa. 
o Medicamentos sedativos labirínticos – apenas sintomáticos 
o Ablação cirúrgica do canal semicircular posterior – o objetivo é bloquear o fluxo da 
endolinfa no canal, mas pode haver perda auditiva 
o Manobras de reposicionamento – é o que mais tem sido utilizado, pois é prático, fácil 
de ser realizado e com altos índices de sucesso. 
 Objetivo: mover as otocônias voltem para o utrículo pela ação gravitacional. 
 Manobra de Semont – é mais agressiva e causa mais tonturas 
 Manobra de Epley – reposiciona o canal semicircular posterior. É a mais 
utilizada 
 Importante que o paciente evite, por 48h, deitar-se com a cabeça baixa (na 
mesma altura do corpo). 
 Prognóstico 
o 90% melhoram com as manobras 
o 15 a 23% têm melhora espontânea 
o 32% tem recidiva em 1 ano 
 
Neurite Vestibular 
 É a 2º causa mais comum de doença vestibular 
 Clínica: 
o Vertigem súbita 
o Dura dias 
o Acompanha sintomas neurovegetativos 
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o Presença de nistagmo 
o Sinal de romberg positivo 
o Ataxia de marcha com queda para o lado da lesão 
o Alteração da acuidade auditiva unilateral – labirintite 
 Etiologia da labirintite 
o Inflamação do nervo vestibular – VIII par 
o Infecções virais do nervo vestibular – HSV-1 
 Exames complementares 
o Vectoeletronistagmografia 
o Audiometria é normal 
 Tratamento de crise – utilizar supressores vestibulares de 24 a 48h 
o Anti-histamínicos 
 Dimenidrato 50-100 mg 8/8h 
 Meclizina 25-50 mg 8/8h 
o Benzodiazepínicos 
 Diazepam 2,5 mg 1 a 3x ao dia 
 Clonazepam 0,25mg 1 a 3x ao dia 
o Antagonista seletivo dos receptores de serotonina 
 Ondansetrona 4-8mg 8/8h  para náuseas e vômitos intensos 
o Corticoide 
 Prednisona por 10 dias – 60mg por 5 dias, 40 mg por 1 dia, 30 mg por 1 dia, 20 
mg por 1 dia, 10 mg por 1 dia, 5 mg por 1 dia  possui indicação 2C na fase 
aguda 
 Tratamento após a crise – exercício físico 
 
Doença de Ménière 
 Clínica 
o Crises de vertigem recorrentes 
o As crises duram de 20 min a 12h 
o Pode ou não haver nistagmo espontâneo 
o Há alterações neurovegetativas 
o Presença de sintomas auditivos 
 Perda auditiva 
 Zumbidos 
 Nos estágios iniciais, os sintomas auditivos desaparecem entre as crises 
 Com a evolução da doença, a hipoacusia é progressiva e irreversível 
o Sinal de romberg positivo e queda para o lado da lesão 
o 50% é bilateral 
 Fisiopatologia 
o Hidropsia endolinfática 
 Causas 
o Sífilis 
o Hipotireoidismo 
o Alterações vasculares 
o Insuficiência estrogênica 
o Trauma 
o Alergias 
o Diabetes 
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 Exames complementares para solicitar 
o Audiometrias seriadas 
o Laboratoriais 
 Glicemia 
 Lipidograma 
 TSH 
 VDRL 
o RM de orelha interna – o espaço retrolabiríntico estará reduzido 
 Orientações 
o Evitar açúcares de rápida absorção 
o Evitar cafeína 
o Evitar chocolate 
o Abolir álcool e fumo 
o Evitar jejum maior do que 3h 
o Reduzir ingesta de sal para, no máximo, 3g/dia 
 Tratamento de crise – supressores vestibulares 
o Dimenidrato 50-100 mg 8/8h 
o Meclizina 25-50mg 8/8h 
o Diazepam/clonazepam em casos selecionados 
o Ondansetrona 4-8 mg 8/8h  para náuseas e vômitos intensos 
 Tratamento de intercrise 
o Betaistina 16-24 mg 12/12h ou 8-16 mg 8/8h 
o Mudança de hábitos de vida 
o Casos refratários – cirurgia, corticoide 
 
Labirintopatias Metabólicas e Hormonais 
 Vertigem ou tontura 
 Do tipo flutuação do corpo 
 Não há manifestações neurovegetativas 
 Pode ou não haver zumbidos 
 Causas – levam a alterações endolinfáticas, culminando em manifestações 
cocleovestibulares 
o Alterações metabólicas – hipo ou hiperglicemia 
o Alterações hormonais – TSH, estrogênio, cortisol 
o Comprometimento das estrias vasculares 
Schwannoma Vestibular 
 É um tumor benigno de origem na bainha de Schwann do VIII par 
 De crescimento lento 
 No ângulo pontocerebelar 
 Clínica 
o Zumbido 
o Hipoacusia 
o Tontura com desequilíbrio 
 
 
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Cinetose 
 É desencadeada por movimentos 
 Apresenta-se como tontura ou vertigem 
 A remissão se dá em horas 
 Presença de sintomas neurovegetativos 
 É mais comum em mulheres e crianças com mais de 2 anos e em migranosos 
 Fisiopatologia 
o Há conflito entre as informações visuais e vestibulares 
 Tratamento 
o Dimenidrato 50-100 mg 8/8h 
o Meclizina 25-50mg 8/8h 
o Diazepam/clonazepam em casos selecionados 
o Ondansetrona 4-8 mg 8/8h  para náuseas e vômitos intensos 
o Reabilitação vestibular 
Migrânea Vestibular 
 Sintomas vestibulares de intensidade moderada ou grave, durante de 5 min a 72h 
 Acompanha crise de migrânea 
 Tratamento preventivo – flunarizina 
Insuficiência Vertebrobasilar 
 Presença de redução do fluxo sanguíneo para o tronco encefálico 
 Causas 
o Hipotensão arterial 
o Compressão mecânica das artérias vertebrais – o mais comum é ser decorrente de 
artrose da coluna cervical, na altura dos forames vertebrais 
o Estenose de artérias vertebrais ou basilar 
 Prevalência é maior em indivíduos com mais de 50 anos 
 Está associada a fatores de risco cardiovascular 
 Exames complementares de diagnósticos 
o Edodoppler de artérias vertebrais 
o Doppler transcraniano 
o RM de encéfalo 
o Angioressonância 
 Tratamento 
o Controle dos fatores de risco 
 HAS 
 DM 
 Dislipidemia 
 Cessar tabagismo 
o AAS como prevenção primária de AVE 
o Reabilitação vestibular 
AVE de tronco encefálico ou cerebelar 
 
Esclerose Múltipla com lesões em tronco encefálico ou em cerebelo 
 
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Referências 
Maia, Roberto A., Diniz, Flávia L. e Carlesse, AgnaldoManobras de reposicionamento no 
tratamento da vertigem paroxística posicional benigna. Revista Brasileira de 
Otorrinolaringologia [online]. 2001, v. 67, n. 5 [Acessado 7 Junho 2021], pp. 612-616. 
Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0034-72992001000500003>. Epub 10 Out 2002. 
ISSN 0034-7299. https://doi.org/10.1590/S0034-72992001000500003. 
Aulas da professora Draº Ana Luísa Casado Brasil Dozza, Médica Neurologista