Mod 09 Factores humanos - Material de apoio Rev 01 bak

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Modulo 9
Factores
Humanos
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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Este material de apoio ao módulo de Factores Humanos – Módulo 9, encontra-se de 
acordo com o especificado no regulamento Comunitário 2042/2003, Parte 66, Apêndice 
1 – Requisitos de Formação Básica, pelo que a numeração dos diversos capítulos 
coincide com a numeração dos seus equivalentes do "sílabus" lá existente. Este material 
de apoio visa dar o devido apoio aos alunos no decorrer da formação básica. 
 
 
Este material de apoio não pode ser distribuído, reproduzido ou copiado sem a 
autorização prévia da Organização CENFORTEC, PARTE 147 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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Índice 
9.1 NECESSIDADE DE TER EM CONTA OS FACTORES HUMANOS............ 11 
9.1.1 O QUE SÃO FACTORES HUMANOS ....................................................... 13 
9.1.1.1 DESENVOLVIMENTO DO INTERESSE PELOS FACTORES HUMANOS ............................ 15 
9.1.1.1.1 Estatísticas ............................................................................................................................... 16 
9.1.1.1.2 Taxa de Acidentes e Óbitos por Ano ....................................................................................... 18 
9.1.1.2 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES ............................................................................................ 21 
9.1.1.3 MODELO SHELL ........................................................................................................................ 21 
9.1.1.4 DESAJUSTE NAS LIGAÇÕES DO MODELO SHELL .............................................................. 24 
9.1.2 INCIDENTES / ACIDENTES ATRIBUÍDOS A FACTORES HUMANOS . 25 
9.1.2.1 INCIDENTES E ACIDENTES – UMA RUPTURA AO NÍVEL DOS FACTORES HUMANOS
 25 
9.1.2.1.1 NTSB/AAR-84/04. Eastern Airlines, L-1011, N334EA, Miami, May 1983 ........................... 25 
9.1.2.1.2 NTSB/AAR-89/03. Aloha Airlines, B737-200, N73711, Hawaii, April 1988 ........................ 26 
9.1.2.1.3 AAIB/AAR 1/92, British Airways BAC 1-11, G-BJRT, Didcot, June 1990 ........................... 26 
9.1.2.1.4 NTSB/AAR-92/04. Britt Airways, (d/b/a Continental Express), EMB-120, N33701, Eagle 
Lake, September 1991 ................................................................................................................................ 27 
9.1.2.1.5 AAIB/ AAR 2/95, Excalibur Airways, A320-212, G-KMAM, Gatwick, August 1993 .......... 27 
9.1.2.1.6 NTSB/SIR-94/02. Northwest Airlines, B747, N637US, Narita, March 1994 ......................... 27 
9.1.2.1.7 AAIB/ AAR 3/96, British Midland, B737-400, G-OBMM, Daventry, February 1995 ........... 28 
9.1.2.1.8 AAIB Bulletin 5/97, British Airways, B747, GBDXK, Gatwick, November 1996 ................. 28 
9.1.2.1.9 AAIB Bulletin 7/2000. Airbus A320; G-VCED; 20/1/2000 .................................................... 28 
9.1.2.1.10 Lufthansa A320 incident, 20 March 2001 ............................................................................. 29 
9.1.2.2 BREVE RESUMO DAS CONCLUSÕES .................................................................................... 29 
9.1.2.2.1 Estudo Desenvolvido do Caso do Pára-Brisas do AAIB/AAR 1/92, British Airways BAC 1-
11, G-BJRT, Didcot, June 1990 .................................................................................................................. 29 
9.1.2.3 FACTORES CAUSAIS IDENTIFICADOS ................................................................................. 33 
9.1.2.4 INCIDENTES E ACIDENTES ATRIBUÍDOS A "FACTORES HUMANOS" / “ERROS 
HUMANOS” .................................................................................................................................................. 33 
9.1.3 A LEI DE MURPHY ................................................................................... 33 
9.2 PERFORMANCE HUMANA E SUAS LIMITAÇÕES ................................... 38 
9.2.1 O DESEMPENHO HUMANO COMO PARTE DO SISTEMA DE 
ENGENHARIA DE MANUTENÇÃO ....................................................................... 38 
9.2.2 VISÃO ......................................................................................................... 38 
9.2.2.1 VISÃO CROMÁTICA .................................................................................................................. 41 
9.2.3 O RUÍDO .................................................................................................... 41 
9.2.3.1 O OUVIDO ................................................................................................................................... 41 
9.2.3.2 FREQUÊNCIA, AMPLITUDE E VOLUME ............................................................................... 43 
9.2.3.3 A SURDEZ ................................................................................................................................... 44 
9.2.3.3.1 Impacto do Ruído no desempenho humano ............................................................................. 45 
9.2.3.3.2 Perda de Audição..................................................................................................................... 45 
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9.2.3.3.3 Protecção dos ouvidos ............................................................................................................. 46 
9.2.4 PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO .................................................. 46 
9.2.5 CLAUSTROFOBIA, ACESSOS DIFÍCEIS E MEDO DAS ALTURAS ....... 49 
9.2.5.1 AS FOBIAS .................................................................................................................................. 49 
9.2.5.1.1 Claustrofobia ........................................................................................................................... 50 
9.2.5.1.2 cleitrofobia ou cleisiofobia – medo dos acessos difíceis ......................................................... 51 
9.2.5.1.3 Acrofobia - Medo de Altura .................................................................................................... 52 
9.3 PSICOLOGIA SOCIAL .................................................................................... 54 
9.3.1 AMBIENTE SOCIAL .................................................................................. 54 
9.3.2 MOTIVAÇÃO E DESMOTIVAÇÃO ........................................................... 55 
9.3.2.1 A HIERARQUIA E A PIRÂMIDE DAS NECESSIDADES DE MASLOW ............................... 55 
9.3.2.1.1 Os diferentes paradigmas do sucesso pessoal .......................................................................... 56 
9.3.2.2 MOTIVAÇÃO .............................................................................................................................. 56 
9.3.2.3 DESMOTIVAÇÃO ....................................................................................................................... 57 
9.3.3 A PRESSÃO DOS PARCEIROS ................................................................. 59 
9.3.4 CULTURAS SOCIAIS ................................................................................. 60 
9.3.4.1 AS DIVERSIDADES CULTURAIS ............................................................................................. 60 
9.3.4.2 CULTURA ORGANIZACIONAL E GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS ........................... 63 
9.3.5 PERSONALIDADE – TIPOS E COMPORTAMENTO .............................. 69 
9.3.5.1 PERSONALIDADE ...................................................................................................................... 70 
9.3.5.2 VALORES E ATITUDES .............................................................................................................73 
9.3.5.3 FACTORES CULTURAIS ........................................................................................................... 75 
9.3.5.4 PERSONALIDADE E O MUNDO PERCEBIDO ........................................................................ 76 
9.3.5.5 CIRCUNSTÂNCIAS .................................................................................................................... 77 
9.3.5.6 FACTORES PESSOAIS E PERCEPÇÃO .................................................................................... 78 
9.3.6 O TRABALHO DE GRUPO ....................................................................... 78 
9.3.6.1 O QUE É UM GRUPO? ................................................................................................................ 79 
9.3.6.2 FORÇAS DO GRUPO .................................................................................................................. 80 
9.3.6.3 OBJECTIVOS DO GRUPO .......................................................................................................... 81 
9.3.6.4 VANTAGENS DO GRUPO ......................................................................................................... 82 
9.3.6.5 DESVANTAGENS DO GRUPO .................................................................................................. 82 
9.3.6.6 PENSAMENTO DO GRUPO ....................................................................................................... 83 
9.3.6.7 TRABALHO DE EQUIPA ........................................................................................................... 84 
9.3.6.7.1 Competência e regras .............................................................................................................. 85 
9.3.6.7.2 Vantagens / desvantagens do trabalho em equipa .................................................................... 85 
9.3.6.7.3 Elementos importantes para o trabalho de equipa ................................................................... 86 
9.3.6.7.4 Responsabilidade ..................................................................................................................... 86 
9.3.6.8 O QUE É A LIDERANÇA? .......................................................................................................... 87 
9.3.6.8.1 ABORDAGENS CONTINGENCIAIS À LIDERANÇA ........................................................ 88 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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9.3.6.8.2 Características dos Líderes ...................................................................................................... 88 
9.3.6.8.3 Estilos de Liderança (Llpplt & Whyte).................................................................................... 90 
9.3.6.8.4 Tentativas de classificação: ..................................................................................................... 91 
9.3.6.9 PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO .................................................................................. 93 
9.3.6.9.1 O PAPEL DE GESTÃO .......................................................................................................... 93 
9.3.6.9.2 O PAPEL DE SUPERVISÃO ................................................................................................. 94 
9.3.6.10 GESTÃO DOS RECURSOS DE MANUTENÇÃO (MRM - MAINTENANCE RESOURCE 
MANAGEMENT) .......................................................................................................................................... 94 
9.4 FACTORES QUE AFECTAM O DESEMPENHO HUMANO - LIMITAÇÕES
 96 
9.4.1 EXERCÍCIO FÍSICO E SAÚDE ................................................................. 96 
9.4.2 STRESS ..................................................................................................... 103 
9.4.2.1 FONTES DE “STRESS” ............................................................................................................. 104 
9.4.2.1.1 Melo Ambiente ...................................................................................................................... 104 
9.4.2.1.2 O corpo .................................................................................................................................. 105 
9.4.2.1.3 Os pensamentos ..................................................................................................................... 105 
9.4.2.1.4 Reacções mais comuns ao “Stress” ....................................................................................... 105 
9.4.2.1.5 Sintomas Emocionais do “stress” .......................................................................................... 106 
9.4.2.1.6 Sintomas Psicológicos do “stress” ......................................................................................... 107 
9.4.2.1.7 Sintomas Físicos do “stress”.................................................................................................. 107 
9.4.2.1.8 Sintomas Comportamentais do “stress” ................................................................................. 108 
9.4.2.1.9 A Gestão do “stress” nas Organizações ................................................................................. 108 
9.4.2.1.10 Estatísticas ........................................................................................................................... 109 
9.4.2.1.11 Sintomas Comportamentais do “stress” ............................................................................... 109 
9.4.3 PRESSÃO DO TEMPO E PRAZOS.......................................................... 114 
9.4.4 CARGA E SOBRECARGA DE TRABALHO ............................................ 115 
9.4.4.1 GESTÃO DA CARGA DE TRABALHO ................................................................................... 115 
9.4.5 O SONO A FADIGA E O TRABALHO POR TURNOS ............................ 117 
9.4.5.1 O SONO ...................................................................................................................................... 117 
9.4.5.2 CANSAÇO, FADIGA E EXAUSTÃO ....................................................................................... 120 
9.4.5.2.1 Tipos de Fadiga ..................................................................................................................... 121 
9.4.5.2.2 Causas da fadiga: ................................................................................................................... 122 
9.4.5.2.3 Sintomas de fadiga: ............................................................................................................... 122 
9.4.5.3 TRABALHO POR TURNOS ...................................................................................................... 124 
9.4.5.3.1 Vantagens do trabalho por turnos .......................................................................................... 126 
9.4.5.3.2 Inconvenientes do trabalho por turnos ................................................................................... 126 
9.4.5.3.3 Como Eliminar os Inconvenientes do Trabalho por Turnos .................................................. 126 
9.4.5.3.4 Conselhos para quem está em Turnos ................................................................................... 127 
9.4.6 ÁLCOOL, MEDICAMENTOS E DROGAS .............................................. 129 
9.4.6.1 ÁLCOOL..................................................................................................................................... 129 
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9.4.6.2 MEDICAÇÃO ............................................................................................................................. 130 
9.4.6.3 DROGAS: ................................................................................................................................... 131 
9.4.7 DIETA E NUTRIÇÃO ...............................................................................131 
9.4.7.1 SAÚDE E BEM-ESTAR ............................................................................................................. 131 
9.4.7.2 DIETA - ALIMENTAÇÃO ........................................................................................................ 131 
9.4.7.3 MEDIDAS POSITIVAS DA DIETA / ALIMENTAÇÃO .......................................................... 132 
9.4.7.4 BOA FORMA FÍSICA ................................................................................................................ 132 
9.5 AMBIENTE FÍSICO ....................................................................................... 133 
9.5.1 RISCOS NO LOCAL DE TRABALHO ..................................................... 133 
9.5.1.1 O RUÍDO .................................................................................................................................... 134 
9.5.1.2 FUMOS, POEIRAS GASES E VAPORES ................................................................................. 138 
9.5.1.2.1 Fumos .................................................................................................................................... 138 
9.5.1.2.2 Poeiras ................................................................................................................................... 138 
9.5.1.2.3 Gases e Vapores .................................................................................................................... 139 
9.5.1.3 ILUMINAÇÃO ........................................................................................................................... 140 
9.5.1.3.1 Iluminação Natural ................................................................................................................ 141 
9.5.1.3.2 Iluminação Artificial ............................................................................................................. 141 
9.5.1.4 AMBIENTE TÉRMICO ............................................................................................................. 142 
9.5.1.5 MOVIMENTO E VIBRAÇÕES ................................................................................................. 142 
9.5.1.6 ESPAÇOS CONFINADOS ......................................................................................................... 143 
9.5.1.6.1 Por onde Começar um trabalho? ........................................................................................... 145 
9.5.1.6.2 Ambiente de Trabalho ........................................................................................................... 145 
9.6 TAREFAS ....................................................................................................... 148 
9.6.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ............................................................. 148 
9.6.1.1 EVOLUÇÃO ............................................................................................................................... 148 
9.6.1.2 Perfil do Técnico de Manutenção de Aeronaves ......................................................................... 153 
9.6.1.2.1 Objectivo global da actividade do técnico de manutenção de aeronaves ............................... 153 
9.6.2 TRABALHO FÍSICO ................................................................................ 156 
9.6.3 TAREFAS ROTINEIRAS / COMPLACÊNCIA ......................................... 156 
9.6.4 INSPECÇÃO VISUAL .............................................................................. 158 
9.6.5 SISTEMAS COMPLEXOS ........................................................................ 159 
9.7 COMUNICAÇÃO ........................................................................................... 161 
9.7.1 COMUNICAÇÃO INTRAPESSOAL ......................................................... 162 
9.7.2 COMUNICAÇÃO INTERPESSOAL ......................................................... 162 
9.7.2.1 O PROCESSO DA COMUNICAÇÃO ....................................................................................... 162 
9.7.2.1.1 O “feedback” ......................................................................................................................... 163 
9.7.2.1.2 Mensagem Inacabada e sua Distorção ................................................................................... 164 
9.7.2.1.3 Barreiras à Comunicação ....................................................................................................... 165 
9.7.2.1.4 Diferenças Culturais .............................................................................................................. 166 
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9.7.2.1.5 Níveis de Comunicação ......................................................................................................... 167 
9.7.2.1.6 A Linguagem Corporal .......................................................................................................... 167 
9.7.2.1.7 A Passividade ........................................................................................................................ 169 
9.7.2.1.8 A Agressividade .................................................................................................................... 170 
9.7.2.1.9 A Manipulação ...................................................................................................................... 172 
9.7.2.1.10 A Assertividade ("Assertiveness") - a Resposta Eficaz ....................................................... 172 
9.7.3 COMUNICAÇÃO ORGANIZACIONAL ................................................... 176 
9.7.3.1 A INFORMAÇÃO DESCENDENTE ......................................................................................... 177 
9.7.3.1.1 Apresentação da empresa ...................................................................................................... 177 
9.7.3.2 A INFORMAÇÃO ASCENDENTE ........................................................................................... 178 
9.7.3.3 SISTEMA DE COMUNICAÇÃO DENTRO DA ORGANIZAÇÃO FORMAL ....................... 178 
9.7.3.4 COMUNICAÇÃO ELECTRÓNICA .......................................................................................... 179 
9.7.3.5 REGISTOS DOS TRABALHOS EFECTUADOS ..................................................................... 179 
9.7.3.6 MANTER-SE ACTUALIZADO ................................................................................................. 180 
9.7.3.7 DISSEMINAÇÃO DA INFORMAÇÃO .................................................................................... 181 
9.7.3.8 O MÉTODO MEDA ................................................................................................................... 182 
9.7.3.8.1 incidentes e Acidentes - Como quebrar a cadeia de eventos.................................................. 183 
9.8 O ERRO HUMANO ........................................................................................ 185 
9.8.1 CATEGORIAS DE ERROS: ..................................................................... 186 
9.8.2 MODELOS E TEORIAS ........................................................................... 186 
9.8.2.1 MODELO DO “QUEIJO SUÍÇO” .............................................................................................. 187 
9.8.2.2 FALHAS ACTIVAS E FALHAS LATENTES .......................................................................... 188 
9.8.2.2.1 Falhas activas ........................................................................................................................ 189 
9.8.2.2.2 Falhas lactentes ..................................................................................................................... 189 
9.8.3 TIPOS DE ERROS EM TAREFAS DE MANUTENÇÃO.......................... 190 
9.8.3.1 ERROS INDUZIDOS .................................................................................................................191 
9.8.3.2 ERROS REVERSÍVEIS E IRREVERSÍVEIS. ........................................................................... 191 
9.8.3.3 ERROS SISTEMÁTICOS........................................................................................................... 191 
9.8.3.4 ERROS DE MANUTENÇÃO .................................................................................................... 192 
9.8.3.4.1 Erros relacionados com a frequência das tarefas de manutenção: ......................................... 193 
9.8.3.4.2 Erros relacionados com hábitos e práticas individuais: ......................................................... 193 
9.8.3.4.3 Erros associados à inspecção visual ...................................................................................... 193 
9.8.3.5 OMISSÕES, INSTALAÇÕES INCORRECTAS E COMPONENTES ERRADAS ................... 193 
9.8.3.6 VIOLAÇÕES .............................................................................................................................. 194 
9.8.3.6.1 Infracções menores ................................................................................................................ 194 
9.8.3.6.2 Violações excepcionais ......................................................................................................... 194 
9.8.4 IMPLICAÇÕES DOS ERROS .................................................................. 194 
9.8.5 EVITAR E GERIR ERROS ........................................................................ 195 
9.8.6 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DO ERRO ......................................... 195 
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9.8.7 FIABILIDADE DO COMPORTAMENTO HUMANO ............................. 196 
9.8.8 DIRTY DOZEN (Os doze patifes) ............................................................. 197 
9.8.8.1 COMUNICAÇÃO ....................................................................................................................... 197 
9.8.8.2 COMPLACÊNCIA ..................................................................................................................... 198 
9.8.8.3 FALTA DE CONHECIMENTO ................................................................................................. 199 
9.8.8.4 DISTRACÇÃO ........................................................................................................................... 200 
9.8.8.5 FALTA DE TRABALHO EM EQUIPA ..................................................................................... 201 
9.8.8.6 FADIGA/CANSAÇO .................................................................................................................. 202 
9.8.8.7 FALTA DE RECURSOS ............................................................................................................ 203 
9.8.8.8 PRESSÃO ................................................................................................................................... 204 
9.8.8.9 FALTA DE ASSERTIVIDADE ................................................................................................. 205 
9.8.8.10 STRESS .................................................................................................................................. 206 
9.8.8.11 FALTA DE CONSCIÊNCIA .................................................................................................. 207 
9.8.8.12 PROCEDIMENTOS ............................................................................................................... 208 
9.8.9 PRÁTICAS DE SEGURANÇA CONTRA OS «DIRTY DOZEN» ............. 209 
9.8.9.1 PROFISSIONALISMO E INTEGRIDADE ................................................................................ 210 
9.8.10 OUTROS PARÂMETROS IMPORTANTES .......................................... 211 
9.8.10.1 A ATENÇÃO ......................................................................................................................... 211 
9.8.10.1.1 Tipos de Atenção ................................................................................................................. 211 
9.8.10.1.2 Leis da Organização Perceptiva........................................................................................... 214 
9.8.10.2 ESTADOS DE CONSCIÊNCIA ............................................................................................. 226 
9.8.10.3 MEMÓRIA ............................................................................................................................. 227 
9.8.10.3.1 Acto da Memória ................................................................................................................. 228 
9.8.10.3.2 Como Melhorar a Memória ................................................................................................. 231 
9.8.10.3.3 Manter e desenvolver a memória ......................................................................................... 233 
9.8.10.3.4 Manter a Forma Física ......................................................................................................... 235 
9.8.10.3.5 SELECÇÃO DA RESPOSTA ............................................................................................. 239 
9.8.10.4 CATEGORIAS DO COMPORTAMENTO ........................................................................... 240 
9.8.10.5 TOMADA DE DECISÃO ...................................................................................................... 240 
9.9 FACTORES DE PERFORMANCE HUMANA ............................................. 243 
9.9.1 FISIOLOGIA HUMANA ........................................................................... 243 
9.9.1.1 SISTEMA RESPIRATÓRIO ...................................................................................................... 243 
9.9.1.2 SISTEMA CIRCULATÓRIO ..................................................................................................... 245 
9.9.2 HIGIENE PESSOAL E SOCIAL ............................................................... 247 
9.9.2.1 O SISTEMA MUSCULAR ......................................................................................................... 248 
9.9.2.1.1 Tipos de músculos ................................................................................................................. 248 
9.9.2.1.2 O trabalho muscular .............................................................................................................. 250 
9.9.2.1.3 A fadiga muscular ................................................................................................................. 250 
9.9.2.1.4 Músculos e fibras................................................................................................................... 250 
9.9.3 RISCOS NO LOCAL DE TRABALHO ..................................................... 251 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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9.9.3.1 PRINCÍPIOS GERAIS DE PREVENÇÃO ................................................................................. 251 
9.9.3.2 METODOLOGIA PARA IDENTIFICAÇÃO, AVALIAÇÃO E CONTROLO DOS RISCOS . 253 
9.9.3.3 LEGISLAÇÃO E FORMAÇÃO ................................................................................................. 253 
9.9.4 RECONHECER E EVITAR - RECONHECER RISCOS ........................... 254 
9.9.4.1 FLUXOGRAMA DE AVALIAÇÃO E CONTROLO DE RISCOS ........................................... 255 
9.9.5 PREVENÇÃO E SEGURANÇA ................................................................ 256 
9.9.5.1 FACTORES FISIOLÓGICOS .................................................................................................... 257 
9.9.5.2 FACTORES PSICOSSOCIOLÓGICOS ..................................................................................... 257 
9.9.5.3 GESTÃO DA SEGURANÇA ..................................................................................................... 257 
9.9.5.4 FORMAÇÃODOS TRABALHADORES .................................................................................. 258 
 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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9.1 NECESSIDADE DE TER EM CONTA OS 
FACTORES HUMANOS 
Quantas pessoas voam em simultâneo e por dia, nos céus de todo o mundo? 
O National Air Traffic Controllers Association dos USA, diz no seu site que há, em 
média, entre 25.000 a 30.000 voos de passageiros por dia, só nos EUA.. E isto sem 
contar com a aviação militar que não dá satisfações a civis. 
Considerando o valor mais baixo, de 25000 voos, e estimando que, cada avião tem, em 
média, 20 linhas de cadeiras, (é claro que há aviões muitíssimo maiores, mas de facto a 
maioria são pequenos) considerando ainda que cada linha pode conter, em média, 5 
pessoas e finalmente estimando uma taxa média de utilização, por voo, de 75% de 
cheio, tem-se: 
25.000 * 20 * 5 * 0,75 = 1.500.000 pessoas por dia 
A FAA estima todavia que durante os períodos de ruptura (como o dia de Acção de 
Graças) e segundo as suas previsões, se espera um movimento superior a 2 milhões de 
pessoas em cada dia. 
Fazendo umas contas elementares, verifica-se que um total de 62.500 passageiros se 
encontra a voar, em cada hora, nos céus dos USA. 
Extrapolando, não será disparate pensar-se em pelo menos três vezes mais para o resto 
do mundo, ou seja haverá no ar, por dia, 
 4.500.000 ou cerca de 
 187.500 pessoas a voar em cada hora. 
É um número espantoso que, certamente, peca por defeito, pois não estão nele 
contabilizados os voos militares e os de ultraleves. 
Considerando tal volume de pessoas em movimento, é ainda mais espantoso ser raro 
acontecer um acidente aéreo. De facto o voo é o transporte mais seguro que existe, com 
uma percentagem de acidentes praticamente igual a zero. 
Mas eles acontecem e, em elevada percentagem, atribuídos a erros humanos. É por isso 
necessário estudar as implicações que os factores humanos têm na segurança de voo. 
Há já algum tempo que a importância dos factores humanos na aviação tem sido 
considerada, mas o foco nos factores humanos no desempenho humano ao nível da 
manutenção aeronáutica é recente e advém da investigação das causas dos acidentes 
(como o de ALOHA em 1988 e o do BAC 1-11 em 1990) e da avaliação das tendências 
da indústria aeronáutica (aumento da utilização das aeronaves e aumento do uso de 
tecnologia e de equipamentos complexos) que fizeram emergir a necessidade de abordar 
os temas de factores humanos neste contexto, o que não significa que tais factores não 
tivessem estado presentes ou que o erro humano não tenha contribuído para outros 
incidentes/acidentes anteriores. 
Uma melhor compreensão de como as nossas condições físicas e psíquicas interagem 
com os vários aspectos das operações de manutenção e, a aplicação desse 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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conhecimento, melhora o desempenho humano e a segurança, permitindo ainda um 
aumento de satisfação no cumprimento dessa tarefa e são os conceitos básicos dos 
factores humanos. A formação nesta área pretende mostrar, como as capacidades e 
limitações humanas, podem influenciar o desempenho e a segurança no ambiente de 
manutenção. 
O objectivo da formação em factores humanos é o aumento da segurança, qualidade e 
eficiência das operações de manutenção de aeronaves, através da redução de erros 
humanos e do seu impacto, ou seja, permitir aos TMA’s reconhecer as limitações 
humanas em si próprios e nos outros, tornando-os capazes de evitar, detectar e corrigir 
erros ou comportamentos e práticas de propensão para o erro. Isto é possível através da 
integração do pessoal em categorias apropriadas, do conhecimento técnico e das 
competências e da promoção de uma atitude positiva de segurança, envolvendo: 
 
 Conhecimento e compreensão da informação que deverá ser adquirida ao longo 
do curso, permitindo uma consciencialização acerca dos temas de factores 
humanos, individuais e organizacionais, positivos e negativos, que podem 
afectar a navegabilidade aérea; 
 Desenvolvimento de Competências que possam ser aplicadas ao local de 
trabalho, como as de comunicação, resolução de problemas, tomada de decisão, 
consciência da situação, trabalho de equipa, gestão da tarefa e da carga de 
trabalho, estratégias de cópia, escrita de procedimentos, etc.; 
 Encorajamento de Atitudes positivas e desencorajamento de práticas e 
comportamentos pouco seguros, procurando o desenvolvimento ou reforço de 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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uma atitude consciente de segurança, como seguir procedimentos, usar dados 
referenciados em vez de usar a memória, verificar o trabalho em vez de assumir 
que este foi correctamente desenvolvido, resistir à pressão para “abreviar” 
quando há limitações de tempo, etc. 
De acordo com investigações recentes sobre segurança na aviação (JAA, 2001), cerca 
de 70 a 80% dos acidentes estão relacionados com factores humanos. Numa parte 
significativa, os erros de manutenção são uma das causas apontadas ou, pelo menos, um 
factor contributivo. 
Com os avanços da tecnologia ao longo dos tempos verificou-se uma redução de 
acidentes de aviação. No entanto, nos últimos anos, este nível tem-se mantido sem 
reduções significativas. Assim, com o aumento do tráfego aéreo previsto para os 
próximos anos, o n.º de acidentes fatais irá certamente aumentar, transmitindo a 
impressão errada de que o “céu” se tornou menos seguro. 
De forma a estabilizar o n.º de acidentes fatais/ano, as principais autoridades mundiais 
em segurança na aviação têm tomado uma série de iniciativas, incluindo levar em 
consideração os factores humanos na manutenção. 
O termo factores humanos é utilizado de muitas formas diferentes na indústria 
aeronáutica. Talvez seja mais conhecido no contexto do “design” do “cockpit” e da 
gestão de recursos do cockpit (CRM – Crew Ressource Management), contudo, estas 
actividades constituem apenas uma pequena parcela dos factores humanos na aviação, 
dado que estes se referem a todas as actividades humanas. 
9.1.1 O QUE SÃO FACTORES HUMANOS 
Genericamente, podemos definir Factores humanos pelo o estudo da forma como as 
pessoas interagem com os seus ambientes: o seu relacionamento com máquinas, com 
procedimentos e no ambiente que as rodeia e também no seu relacionamento com 
outras pessoas. 
No contexto da manutenção aeronáutica, refere-se ao estudo das capacidades e 
limitações humanas no local de trabalho, envolvendo o estudo da interacção do pessoal 
da manutenção com o equipamento utilizado, regras e normas que seguem, 
procedimentos escritos ou orais e condições ambientais. O objectivo é a optimização da 
relação entre o pessoal da manutenção e os sistemas com que interagem, tendo em vista 
uma melhoria da segurança, eficiência e bem-estar (CAA, 2002). 
Factores humanos é uma expressão utilizada em termos de segurança de voo, para 
designar uma disciplina que estuda pessoas trabalhando em grupo, conjuntamente com 
máquinas. 
Esta disciplina visa a segurança e eficiência nos trabalhos executados, mediante a 
optimização do papel das pessoas cujas actividades estão relacionadas com sistemas 
arriscados e complexos, como a aviação. 
É também um campo multidisciplinar dedicado à optimização do desempenho humano 
e à redução de erros humanos, e ele incorpora os métodos e princípios das ciências 
comportamentais e sociais e também da fisiologia e da engenharia. 
Observamos que a aviação é um dos meios de transporte mais seguros do mundo. E por 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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é que tantos acidentes ainda são catalogados e estudados? 
Verificamos que a maior aventura tecnológica do homem foi pilotar as máquinas 
voadoras, pois, desde a mitologia, com Ícaro e Dédalo, até os dias de hoje, dominar o 
espaço aéreo faz parte da realidadehumana. 
Como não nascemos com asas, pilotar as grandes máquinas voadoras traz um "glamour" 
e uma sensação de poder. O poder de liberdade, de sentir-se como um pássaro que vai a 
busca do infinito. Porém isto tem um preço. 
O acto de pilotar uma aeronave exige muito do piloto. Ele deve reagir a estímulos, 
elaborar julgamentos, analisar alternativas possíveis para decidir qual a mais adequada 
e, executá-las através de uma resposta motora, a qual, frequentemente o leva a recorrer à 
sua memória. 
Os aspectos cognitivos envolvem grande limitação, principalmente em final de jornada 
ou em missão que exija mais do piloto. Influências relacionadas às condições 
individuais de sua personalidade, que podem ser tanto fisiológicas quanto psicológicas, 
podem ser encontradas, somando a estas, as características do tipo de missão executada, 
as quais aumentam as limitações do intelecto nesse momento. 
Observamos que o homem é a parte mais flexível e a mais valiosa do sistema 
aeronáutico, porém, é o mais vulnerável às influências que podem afectar 
negativamente seu comportamento. 
E quando ocorre um incidente ou acidente aeronáutico, o júri popular de imediato 
delega a culpa no piloto, mas esquecem-se dos factores subjacentes que envolvem as 
verdadeiras evidências do facto. 
Então, o psicólogo passou a ter outro papel, não só de seleccionador, mas também de 
auxiliar nas investigações, levantando os factores contribuintes que levaram ao acidente, 
ou seja, as causas que encobriam a suposta falha do piloto. Ao se estudar estes factores 
observou que a psicologia poderia contribuir muito mais. 
Com a leitura dos CVR's (Cockpit Voice Recorder), constatou-se que, 70% a 80% dos 
acidentes aconteceram por falha humana, ou seja, houve uma sequência de falhas que 
estavam relacionadas com Factores Humanos, das quais podemos citar: 
 Falta de comunicação clara e precisa entre tripulantes e com as demais pessoas 
envolvidas com a operação. 
 Falhas no relacionamento interpessoal que dificultam a sinergia da equipe, 
principalmente em situações de emergência. 
 Comprometimento do processo decisório em situações de emergência. 
 Falta de percepção de todos os elementos que envolvem uma determinada situação 
em um curto espaço de tempo, faltando por vezes consciência situacional. 
 Falta de liderança, surgindo dificuldade em delegar tarefas em situações de 
emergência. 
Através das investigações dos acidentes e das pesquisas feitas pela NASA (National 
Aeronautics and Space Administration), concluiu-se que o ideal seria que o piloto 
passasse por formação em Factores Humanos como CRM (Crew Resource 
Management) e posteriormente acompanhamento psicológico, dando-lhe (piloto) a 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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oportunidade de se auto-conhecer, de identificar seus sentimentos e atitudes possíveis 
de "panes psicológicas" que a sua máquina (homem) pode apresentar, com a finalidade 
de quebrar o elo antes de se tornar um comprometimento maior para a sua conduta, 
colocando-se dessa forma em risco a segurança do voo. 
Com isto a psicologia de aviação tem o objectivo de auxiliar a segurança de voo, dando 
suporte ao tripulante e todos os demais envolvidos directa, ou indirectamente, com a 
actividade aérea, a fim de minimizar factores que poderiam ser possíveis causadores de 
incidentes e acidentes. 
9.1.1.1 DESENVOLVIMENTO DO INTERESSE PELOS FACTORES 
HUMANOS 
O tema factores humano diz respeito á interacção do homem com os utensílios, os 
equipamentos, os meios, os procedimentos e o meio ambiente do trabalho. 
A antropometria é o estudo das medições do corpo humano. 
Os estudos dos factores humanos têm dois grandes objectivos: o primeiro tem a ver com 
a eficiência do trabalho, com a redução dos erros e o aumento da produtividade; o 
segundo objectivo diz respeito aos valores humanos, o que inclui o incentivo da 
segurança, a redução da fadiga e do “stress”, o incremento ao conforto, à satisfação no 
trabalho e ao aumento da qualidade de vida. 
A aproximação aos factores humanos relaciona-se com a aplicação sistemática das 
informações relevantes acerca das capacidades, limitações, características, 
comportamentos e motivação dos trabalhadores de forma a garantir o aumento da 
produtividade, segurança e conforto. 
Partimos do princípio que as máquinas e os equipamentos são construídos para servir os 
homens e têm de ser desenhados e desenvolvidos de forma a simplificar e facilitar o 
trabalho a executar. 
O ser humano tem capacidades e limitações individuais que têm de ser levadas em 
conta. Existe a convicção que os procedimentos influenciam o comportamento humano 
e o seu bem-estar. 
Podemos dizer que o interesse petos factores humanos começou quando o homem 
iniciou a usar ferramentas e utensílios, e que o seu desenvolvimento tecnológico se deu 
com a revolução industrial, no fim de 1800 e princípios de 1900. 
É implícita a consideração do parâmetro dos factores humanos quando 
compatibilizamos as exigências com as capacidades humanas. 
Podemos atender a um exemplo bastante linear, simples e prático, relativamente ás 
alterações nos procedimentos com o objectivo de simplificar os métodos do trabalho 
como por exemplo é o caso do cirurgião procurava o instrumento necessário de um 
tabuleiro onde estavam todos dispostos, despendendo mais tempo a olhar para os 
instrumentos do que a olhar para o paciente; hoje em dia o cirurgião pede o instrumento 
de que necessita á enfermeira, bastando para isso falar e estender a mão. 
Nos primórdios da aviação com motor, a concepção, a construção e os controlos do 
avião eram os factores predominantes. Os principais atributos de um piloto eram a sua 
coragem e o domínio de um conjunto de técnicas que lhe permitiam comandar o avião. 
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À medida que os aspectos técnicos foram sendo melhorados e as dificuldades 
ultrapassadas, o papel das pessoas envolvidas nas actividades da operação, controlo e 
manutenção de aviões foi ganhando cada vez mais uma maior exposição e a necessidade 
de ser considerado numa perspectiva de análise do desempenho humano. 
Estas questões são desde há vários anos formalmente abordadas nas actividades de 
operação de voo, quer ao nível da concepção e desenvolvimento de cockpits quer ao 
nível da forma como a tripulação técnica e de cabine interage (CRM - Crew Resource 
Management), bem como no que diz respeito ás actividades de controlo de tráfego 
aéreo. No entanto estas não são, com toda a certeza, os únicos intervenientes que 
contribuem para a segurança operacional de um avião nem as únicas onde os conceitos 
de "Factores Humanos" têm aplicação. 
A utilização dos conceitos de "Factores Humanos" na indústria de Manutenção e 
Engenheira de aviões, e seus componentes, é relativamente recente. Acidentes de 
aviação, como o avião da ALOHA nos E.U.A. em 1998 e o BAC 1-11 no Reino Unido 
em 1990, deram grande ênfase à necessidade de ter em consideração os conceitos de 
"Factores Humanos" nas actividades de manutenção. 
Isto não significa que, anteriormente, estes mesmos conceitos não fossem abordados na 
indústria de manutenção nem tão pouco que erros humanos com origem em actividades 
de manutenção não tivessem já contribuído para acidentes anteriores; apenas quer dizer 
que o ponto de viragem para abordar estes conceitos de uma forma sistemática e iniciar 
os processos de regulamentação, nas actividades de manutenção, se deu após trágicos 
acidentes e exposição mediática de acidentes. 
Ergonomia significa: "Adequar o Trabalho ao Ser Humano". 
No contexto da manutenção de aviões os "Factores Humanos" dedicam-se ao estudo das 
capacidades e limitações humanas no seu local de trabalho. Os investigadores destas 
matérias analisam o desempenho do sistema. Isto é, analisam as interacções dos 
trabalhadores da manutenção, o equipamento/ferramentasutilizadas, os procedimentos 
verbais e escritos utilizados, e as condições do meio onde as actividades são 
desenvolvidas. O objectivo principal da preocupação com os "Factores Humanos" é a 
optimização das relações entre o técnico de manutenção e os sistemas onde estes 
actuam, de forma a melhorar a segurança, a eficiência e o bem-estar. 
O erro humano é uma decisão ou comportamento inapropriado e indesejável, que reduz 
a segurança, a eficácia e o rendimento de trabalho. 
Na aviação comercial a maioria dos incidentes são atribuídos a factores humanos, ou 
numa visão mais radical ao erro humano. 
9.1.1.1.1 Estatísticas 
Em 1940 foi calculado que aproximadamente 70% dos acidentes de aviação eram 
atribuíveis à performance humana, ou seja a erro humano. 35 anos mais tarde a 
International Air Transport Association (IATAL reviu a situação, verificando a ausência 
de qualquer redução (CAA, 2002. 
A partir de uma análise detalhada, conduzida por Sears, de acidentes ocorridos entre 
1959 e 1983 foram apontadas, em 1986, as principais causas de acidentes e a sua 
presença em percentagens: 
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Causas % 
Desvio do piloto de procedimentos padronizados 33 
Cross-check inadequado pelo 2º piloto 26 
Falhas de concepção 13 
Deficiências de manutenção e inspecção 12 
Falta de guia de aproximação 10 
Desprezo do comandante em relação a inputs da restante tripulação 10 
Erro/falha do controle de tráfego aéreo 9 
Resposta inapropriada da tripulação durante condições anormais 9 
Informação meteorológica insuficiente ou incorrecta 8 
Perigo na pista 7 
Decisão para aterrar inadequada 6 
Deficiências de comunicação tripulação / ATC 6 
 % das causas de acidentes aéreos 
22%
17%
9%8%
7%
7%
6%
6%
5%
5% 4%
4%
Piloto desvia-se de procedimentos
2º piloto erra verificação cruzada
Falhas de concepção
Manutenção / inspecção deficientes
Falha de guia na aproxição 
Comandante despreza inputs da
tripulação
Erro/falha controle de tráfego aéreo
Reacção errada tripulação em
anormalidades
Inform. meteorológica
insufic./incorrecta
Perigos na pista
Decisão de aterragem inadequada
Comunicação deficiente tripulação
/ ATC
 
Através da análise de ocorrências documentadas numa companhia, no período de 1989 a 
1991, envolvendo erros humanos relacionados com a manutenção verificou-se que as 
principais categorias de erros de manutenção foram: 
Causas % 
Omissões 56% 
Instalações incorrectas 30% 
Componentes erradas 8% 
Outras 6% 
% das causas de acidentes aéreos
56%30%
8% 6%
Omissões
Instalações incorrectas
Componentes erradas
Outras
 
Somando as causas exclusivamente atribuíveis a factores humanos temos o gráfico 
seguinte: 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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% atribuível a falhas humanas
70%
30%
Humanas
Outras
 
Torna-se óbvio, a partir destes dados que os problemas envolvendo factores humanos na 
manutenção aeronáutica são um tema importante, que exige sérias considerações. 
 
9.1.1.1.2 Taxa de Acidentes e Óbitos por Ano 
Os relatórios dos acidentes surgidos no decurso de trabalhos na manutenção de 
aeronaves estão a aumentar de ano para ano. 
 
Os acidentes com aviões são actualmente muito menos frequentes do que há 20 anos 
atrás. Infelizmente porém, o enorme aumento de aviões a operar em simultâneo, cada 
vez com maiores capacidades de transportar passageiros desse aumento não se 
traduziram em menos fatalidades; aircraft in operation and their increasing capacity 
cannot result in a reduction of onboard fatalities. 
 1959-2008 1999-2008 
Número de acidentes 1 630 370 
Número de fatalidades no interior das 
aeronaves 
27 877 4 717 
Número de fatalidades no exterior das 
aeronaves 
1 171 253 
(*) As fatalidades no exterior, incluem as fatalidades também as provocadas nas outras 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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aeronaves envolvidas. 
É importante referir o inevitável aumento do tráfego aéreo com consequente aumento 
do número de unidades de avião fabricadas para a aviação comercial. 
Os incidentes / acidentes devidos à manutenção, tendo como causa o erro humano, são 
principalmente atribuídos a erros organizacionais. Geralmente um acidente é um 
resultado de muitos incidentes que coincidem num dado momento. 
Em seguida apresentam-se dois gráficos que pretendem ilustrar essa mesma evolução. 
Na verdade o número total de acidentes tem aumentado todos os anos. Isto deve-se a um 
aumento regular de tráfego aéreo como podemos verificar através dos gráficos. 
Podemos igualmente dizer que a indústria da aviação tem feito grandes progressos na 
segurança de voo e que a taxa de acidentes não apresenta alterações significativas desde 
os anos 60/70. 
 
Número de fatalidades a bordo, versus número de acidentes por milhões de horas de voo 
Infelizmente isso não significa que o número total de acidentes se tenha mantido. Se a 
taxa de acidentes não for reduzida, e se a taxa de crescimento de transporte aéreo 
aumentar, tal como se espera, então é previsto que exista pelo menos um grande 
acidente por semana, e os acidentes de aviação não custam apenas vidas. O seu impacto 
na comunidade é considerável, sendo mesmo dramático na comunidade ligada à 
actividade de transporte aéreo. 
 
Fabrico de aviões comerciais a jacto, acima dos 2.700 kg de peso 
A causa de acidentes é frequentemente devida a quebras no desempenho humano do 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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grupo. Em 1940 foi calculado que aproximadamente 70% de todos os acidentes de 
aviação tinham na sua origem falhas no desempenho humano, ou seja em erros 
humanos. 35 anos depois, a IATA (International Aviation Transport Association) fez de 
novo os cálculos, chegando à conclusão de que não se apresentavam reduções destes 
valores (figura abaixo). 
Outras causas
Factores Humanos
 
Importância do desempenho humano em acidentes na aviação civil (IATA, 1975) 
Como se verifica acima, falhas a nível de manutenção/ inspecção de aviões é um dos 
principais factores na origem dos acidentes de aviação. Existem diversos estudos 
semelhantes, e todos eles colocam este factor no designado Top 10. Desta forma, fica 
bem expresso a necessidade de ter em consideração os conceitos de "Factores 
Humanos" nas actividades de manutenção e engenharia de aviões e seus componentes. 
De acordo com dados fornecidos pela Boeing, os erros de manutenção e inspecção estão 
em segundo lugar na incidência dos acidentes de aviação. 
Nick McDonald, da Aerospace Research Group do Trinity Colige de Dublin, referiu que 
em resultado de estudos que efectuaram, o erro ou falha pode aumentar por diversas 
razões: 
 Complexidade do trabalho; 
 Alterações de tecnologia; 
 Pressão do tempo; 
 Pressões comerciais, downsizing, reengenharia. Seleccionou como erros mais 
comuns: 
 Falha do seguimento dos procedimentos comuns; 
 Instalação incorrecta de componentes; 
 Discrepância nas ligações eléctricas; 
 Objectos deixados no avião; 
 Deficiente informação na mudança de turnos; 
 Não existência de auditorias do desempenho humano da tarefa. 
 Reconheceu no sentido da melhoria no desempenho: 
 O operador cumprir cabalmente a regulamentação; 
 Demonstrar um desempenho humano efectivo que garanta a segurança; 
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 Existe uma tendência entre os humanos para a complacência. 
A ideia de que um acidente só acontece aos outros pode ser um problema quando se 
pretende alertar indivíduos ou organizações, da necessidade de considerar os factores 
humanos, reconhecer os riscos e implementar melhorias. 
9.1.1.2 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES 
Os investigadores devem ser capazes de recolher informação que lhes permita a 
elaboração de um "plano cronológico" que possibilite saber os acontecimentos 
importantes ocorridosantes do acidente. Estes ditos "planos cronológicos" têm uma 
particular relevância na descoberta do contexto comportamental que estiveram na 
sequência que conduziu á ocorrência. Em suma, os investigadores devem ser capazes de 
reter toda a informação que lhes permita obter uma resposta sobre "o que" aconteceu e 
"o porquê" de ter acontecido, na perspectiva dos factores humanos. Esta informação 
recolhida deve considerar as decisões, as acções e comportamentos de todas as pessoas 
envolvidas numa determinada ocorrência, e não apenas as acções e falhas activas do 
pessoal operacional. É, então, prioritário uma análise sistemática de todas as falhas 
latentes no sistema, para que se possa obter um profundo conhecimento e melhorar algo 
a partir das investigações. 
Para facilitar a recolha de dados, o modelo SHELL, que se desenvolve a seguir, 
constitui uma mais valia. A sigla SHELL é constituída pelas iniciais das seguintes 
S = Software (producers, symbology. etc.) 
H - Hardware (machine, equipment, etc.) 
E = Environment (internal and externa) 
L = Liveware (humans) 
9.1.1.3 MODELO SHELL 
Um diagrama prático para ilustrar este modelo conceitual utiliza blocos para representar 
os diversos elementos componentes dos Factores Humanos. O modelo pode então 
construir-se, bloco a bloco, oferecendo-se uma impressão gráfica da necessidade de se 
ajustar os elementos. 
O conceito SHELL, cuja concepção gráfica é semelhante a um jogo de “puzzle”, deve o 
seu nome às letras iniciais dos seus componentes, em inglês: Software (suporte lógico); 
Hardware (equipamento máquina); Environment (ambiente); Liveware (elemento 
humano) foi concebido inicialmente por Edwards em 1972, e posteriormente, 
modificado por Hawkins em 1975. Para aqueles familiarizados com o já clássico 
homem-meio-máquina, se sugerem as seguintes interpretações: elemento humano (ser 
humano), suporte lógico (procedimentos, simbologias etc.), ambiente (situação na qual 
deve funcionar o sistema L-H-S). Este diagrama de blocos não envolve as ligações que 
se encontram fora dos factores humanos (máquina-máquina; máquina-ambiente; suporte 
lógico-máquinal e só se apresenta como uma ajuda básica para a compreensão dos 
factores humanos. 
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SHELL – Um modelo conceptual dos factores humanos 
S = Software (procedimentos de manutenção, manuais de manutenção, símbolos, 
normas e regras, checklists, etc.) 
H = Hardware (avião, seus sistemas e equipamentos, ferramentas, equipamentos de 
teste, etc.) 
E = Environment (ambiente interno e externo: ambiente físico, político, 
organizacional, económico) 
L = Liveware (pessoas: os técnicos e o pessoal com que interagem). 
L = Liveware - indivíduo, na sua dimensão física, fisiológica, psicológica e 
psicossocial, constituindo a peça central do modelo em interacção com todos os outros 
componentes. O Liveware, corresponde ao indivíduo único, ele constitui a peça central 
de todo o modelo e comunica com todos os outros elementos. Tem quatro dimensões: a 
física, a fisiológica, a psicológica e a psicossocial. 
Elemento humano (Liveware) - No centro do modelo proposto encontra-se o 
indivíduo, o componente mais crítico e mais flexível do sistema. Entretanto as pessoas 
estão sujeitas a consideráveis variações em seu desempenho e sofrem muitas limitações, 
a maioria das quais são actualmente previsíveis, em termos gerais. As superfícies de 
contacto desses blocos não são componentes do sistema devem ajustar-se 
cuidadosamente ao bloco central se pretende evitar tensões no sistema e sua eventual 
ruptura. 
A fim de lograr êxito neste ajustamento, é indispensável compreender as características 
deste componente central do modelo. Algumas das características individuais mais 
importantes: 
Tamanho e forma física - Na concepção de qualquer lugar de trabalho e de maior parte 
dos equipamentos, desempenha uma função vital as medidas e movimentos do corpo, 
que variarão de acordo com a idade, os grupos étnicos e o sexo. As respostas e decisões 
nesta área podem advir da Antropometria e da Biomecânica. 
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Necessidades físicas - As necessidades de alimento, água e oxigénio que têm as pessoas 
são estudadas pela Fisiologia e a Biologia. 
Características contribuintes - Os seres humanos estão dotados de um sistema 
sensorial que lhes permite perceber e sentir informações do mundo que os rodeia e os 
faculta para responder aos efeitos externos e para realizar as tarefas necessárias. Porém, 
todos os seus sentidos estão sujeitos à degradação por uma razão ou outra, e neste caso, 
as fontes de conhecimento são a Fisiologia, a Psicologia e a Biologia. 
Tratamento da informação - Esta capacidade humana tem graves limitações. 
Frequentemente, a concepção deficiente de instrumentos e sistemas de advertência, tem 
sido resultado de não se ter levado em conta a capacidade e limitações do sistema 
humano de tratamento da informação. Neste aspecto, se vêem incluídas a memória a 
curto e longo prazo, assim como a motivação e o “stress”. A Psicologia é a fonte de 
conhecimentos básica para este assunto. 
Características salientes - Uma vez detectada e processada a informação, mensagens 
são enviadas aos músculos para se iniciar a resposta desejada, seja um movimento de 
controlo físico ou princípio de alguma forma de comunicação. É necessário conhecer as 
forças de controlo aceitáveis e a direcção do movimento, e isto é do campo da 
Biomecânica, da Fisiologia e da Psicologia, ciências que gerem os conhecimentos 
requeridos. 
Tolerâncias ambientais - A temperatura, a pressão, a humidade, o ruído, a hora, a luz e 
a escuridão são elementos que podem reflectir-se no comportamento e no bem-estar das 
pessoas. Também cabe prever que as alturas, os espaços fechados e um ambiente de 
trabalho cheio de tensões influenciam no comportamento e no rendimento. Nesse caso, 
a informação é obtida na Fisiologia, na Biologia e na Psicologia. 
O Indivíduo é o núcleo central da actividade do modelo SHELL sobre os Factores 
Humanos. Os componentes restantes devem adaptar-se e ajustar-se a este componente 
central. 
Liveware – Liveware - todas as relações existentes entre a pessoa e as outras pessoas. 
Algumas deficiências podem ser detectadas a este nível, como por exemplo a falta de 
recursos humanos, falta de supervisão, falta de apoio dos gestores. A ligação entre 
Liveware e Liveware diz respeito a todas as relações existentes entre a pessoa e todas as 
outras pessoas com quem se comunica, e que estão envolvidas com ele no local de 
trabalho. 
Liveware – Hardware - sistema Homem–Máquina. Exemplos de uma má ligação são a 
falta de ferramentas e o uso de equipamento inadequado, A ligação Liveware-Hardware 
diz respeito à relação entre o indivíduo e a máquina. Tem a ver com o sistema Homem-
Máquina. A ligação Elemento Humano-Equipamento (relação Homem-Máquinal é a 
mais correntemente considerada, quando falamos de sistemas Indivíduo-Máquina: o 
projecto dos assentos para ajustá-los às características do corpo humano sentado, dos 
ecrãs que se ajustem às características sensoriais, de controlo dotados de movimento, 
codificação e localização apropriados. Pode ser que o utilizador nunca se dê conta de 
uma deficiência na ligação Homem-Máquina, mesmo que desta deficiência resulte um 
desastre, porque a característica humana natural de se adaptar aos desajustes Homem-
Máquina encobrirá esta deficiência, mas não eliminará sua existência. Isto constitui um 
perigo potencial dos quais devem estar advertidos os projectistas. 
Módulo 09 – Factores Humanos 
 
 
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Liveware – Software - relação entre o Homem e os sistemas de suporte existentes no 
seu local de trabalho, como os manuais. As discordâncias envolvem, nomeadamente 
uma má interpretação de procedimentos,manuais mal escritos e checklists mal 
concebidas. A terceira relação tem a ver com conjunção entre o homem e os sistemas de 
suporte existentes no posto de trabalho, como sejam os manuais, o checklist, etc. No 
Elemento Humano-Suporte Lógico, esta relação envolve o ser humano e os aspectos 
não físicos do sistema, tais como procedimentos, apresentação geral de manuais e listas 
de verificação, simbologias e os programas de computador. Nesta ligação, os problemas 
são menos palpáveis e, em consequência, de resolução mais difícil (a má interpretação 
de manuais, procedimentos, programas de manutenção, dificuldade em interpretar 
diagramas etc.). 
Liveware – Environment - interface entre o indivíduo e os ambientes, tanto externos 
(ambiente organizacional, político e económico) como internos (temperatura, luz, 
ruído), ou seja, a situação em que L-S-H tem que funcionar, nem sempre adequados, 
como a fraca iluminação, ruído excessivo, temperaturas extremas, local de trabalho 
desconfortável, etc. Por último o interface entre a pessoa e os ambientes, tanto internos 
como externos. Nos internos encontramos factores como a temperatura, o barulho, a 
qualidade do ar, as vibrações, entre outras. Como características externas temos a 
visibilidade, a turbulência, as condições do terreno, etc. No Elemento Humano-
Ambiente, a ligação entre o ser Indivíduo e o Ambiente foi uma das que primeiro se 
reconheceu nos Factores Humanos. Inicialmente, todas medidas adoptadas tinham por 
objectivo adaptar o ser humano para fazer face ao ambiente (na pilotagem, por exemplo, 
trajes de voo, facto anti-G, máscaras, etc.). Mais tarde a tendência foi inverter este 
procedimento, adaptando o ambiente às necessidades humanas (pressurização e 
sistemas de ar condicionado, isolamento acústico). Novos desafios têm surgido hoje 
sobre outros perigos como os problemas relacionados com a perturbação dos ritmos 
biológicos e os correspondentes transtornos pela falta de sono, cansaço etc.. Dado que 
as ilusões e a desorientação constituem a raiz de muitos acidentes de aviação, na ligação 
L-E (Individuo-Ambiente) deve considerar os erros de percepção provocados pelas 
condições ambientais, por exemplo, as ilusões experimentadas durante as fases de 
aproximação e aterragem. Ainda que a possibilidade de modificar estas influências 
esteja fora do alcance dos profissionais dos factores humanos, sua incidência é central, e 
deveriam ser foco de atenção e preocupação por aqueles que têm a responsabilidade de 
conduzir as acções voltadas aos Factores Humanos. 
9.1.1.4 DESAJUSTE NAS LIGAÇÕES DO MODELO SHELL 
Cada uma das ligações do modelo SHELL tem um potencial de erro quando ocorre um 
desajuste entre os seus componentes. Por exemplo: 
• A ligação entre o elemento humano e a máquina (Indivíduo-Máquina) é uma fonte 
frequente, de erros: os botões e as alavancas mal localizadas ou que necessitam de 
identificação adequada provocam os desajustes nesta ligação. 
• Na ligação Indivíduo-Suporte Lógico, podem produzir-se erros ao procurar 
informações vitais, devido a que as documentações e as cartas são confusas, 
enganosas, ou compostas de excessivos elementos. A automatização também 
pode conduzir a falhas nesta ligação. 
• Os erros correspondentes à ligação Individuo-Meio ambiente originam-se nos 
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factores ambientais (o ruído, o calor, a luz e a vibração), e na alteração dos ritmos 
biológicos resultantes de padrões irregulares de trabalho e de sono. 
• Na ligação Individuo-Outros Indivíduos, a focagem reside na interacção entre 
pessoas, uma vez que este processo afecta a deficiência da população. Esta 
interacção inclui também a liderança e o comando, e os defeitos nesta ligação 
reduzem a eficiência operacional e são causa de equívocos e erros. 
9.1.2 INCIDENTES / ACIDENTES ATRIBUÍDOS A FACTORES 
HUMANOS 
9.1.2.1 INCIDENTES E ACIDENTES – UMA RUPTURA AO NÍVEL DOS 
FACTORES HUMANOS 
Como em muitos acidentes e incidentes, todos os exemplos mencionados envolveram 
uma serie de problemas relacionados com factores humanos, os quais constituíram uma 
cadeia de erros, sendo os erros de manutenção um elo na cadeia dos acontecimentos. 
Se algum elo tivesse quebrado a cadeia, o acidente não teria acontecido. Se quebrarmos 
a cadeia ao nível da manutenção, o acidente não se dá! 
Vários incidentes e acidentes tiveram o erro humano de manutenção como factor 
contributivo (www.aaib.gov.uk). Vejam-se as seguintes descrições (optou-se pelo 
original em inglês): 
9.1.2.1.1 NTSB/AAR-84/04. Eastern Airlines, L-1011, N334EA, Miami, May 
1983 
During maintenance, technicians failed to fit O-ring seals on the master chip detector 
assemblies. This led to loss of oil and engine failure. The aircraft landed safely with one 
engine. 
 
Local na aeronave e peça responsável pelo incidente 
 
Cadeia de erros (Boeing, 1993) 
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Technicians had been used to receiving the master chip detectors with O-ring seals 
already fitted and informal procedures were in use regarding fitment of the chip 
detectors. This problem has occurred before, but no appropriate action had been carried 
out to prevent a re-occurrence. 
9.1.2.1.2 NTSB/AAR-89/03. Aloha Airlines, B737-200, N73711, Hawaii, April 
1988 
The Aloha accident involved 18 feet of the upper cabin structure suddenly being ripped 
away, in flight, due to structural failure. The Boeing 737 involved in this accident had 
been examined, as required by US regulations, by two of the engineering inspectors. 
One inspector had 22 years experience and the other, the chief inspector, had 33 years 
experience. Neither found any cracks in their inspection. 
 
Foto da aeronave após aterragem ainda com passageiros a bordo 
Post-accident analysis determined there were over 240 cracks in the skin of this aircraft 
at the time of the inspection. The ensuing investigation identified many human-factors-
related problems leading to the failed inspections. 
9.1.2.1.3 AAIB/AAR 1/92, British Airways BAC 1-11, G-BJRT, Didcot, June 
1990 
In 1990, in the UK, a BAC1-11 was climbing through 17,300 feet on departure from 
Birmingham International Airport when the left windscreen, which had been replaced 
prior to flight, was blown out under the effects of cabin pressure when it overcame the 
retention of the securing bolts, 84 of which, out of a total of 90, were smaller than the 
specified diameter. The commander was sucked halfway out of the windscreen aperture 
and was restrained by cabin crew whilst the co-pilot flew the aircraft to a safe landing at 
Southampton Airport 
The Shift Maintenance Manager (SMM), short-handed on a night shift, had decided to 
carry out the windscreen replacement himself. He consulted the Maintenance Manual 
(MM) and concluded that it was a straightforward job. He decided to replace the old 
bolts and, taking one of the bolts with him (a7D), he looked for replacements. The 
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storeman advised him that the job required 8Ds, but since there were not enough 8Ds, 
the SMM decided that 7Ds would do (since these had been in place previously). 
However, he used sight and touch to match the bolts and, erroneously, selected 8Cs 
instead, which were longer but thinner. He failed to notice that the countersink was 
lower than it should be, once the bolts were in position. He completed the job himself 
and signed it off, the procedures not requiring a pressure check or duplicated check. 
1.3.3 There were several human factors issues contributing to this incident, including 
perceptual errors made by the SMM when identifying the replacement bolts, poor 
lighting in the stores area, failure to wear spectacles, circadian effects, working 
practices, and possible organisational and design factors. The fulltext of the 
investigation can be found in AAIB relato 1/92 and in the AAIB website, and an 
indepth discussion of the human factors aspects of this accident can be found in the 
book “Beyond Aviation Human Factors”1, by Maurino et al. 
9.1.2.1.4 NTSB/AAR-92/04. Britt Airways, (d/b/a Continental Express), 
EMB-120, N33701, Eagle Lake, September 1991 
The EMB-120 suffered in-flight structural break up and crashed with no survivors. The 
accident occurred because the attaching screws on the top of the left side leading edge 
of the horizontal stabiliser had been removed during maintenance, leaving the leading 
edge/de-ice boot assembly secured to the horizontal stabiliser by only the bottom 
attachment screws. 
The report of this accident is of particular interest to human factors because, although 
the wording of the accident report placed the blame upon the individual technician(s) 
who failed to refit the horizontal stabiliser de-ice boots correctly, there was a dissenting 
statement by John Lauber (then of the NTSB) which referred to corporate culture being 
partially to blame, in addition to the many contributory factors leading to the incorrect 
re-fitment. 
9.1.2.1.5 AAIB/ AAR 2/95, Excalibur Airways, A320-212, G-KMAM, Gatwick, 
August 1993 
Another incident in August 1993 involved an Airbus 320 which, during its first flight 
after a flap change, exhibited an undemanded roll to the right after takeoff. The aircraft 
returned to Gatwick and landed safely. The investigation discovered that during 
maintenance, in order to replace the right outboard flap, the spoilers had been placed in 
maintenance mode and moved using an incomplete procedure; specifically the collars 
and flags were not fitted. The purpose of the collars and the way in which the spoilers 
functioned was not fully understood by the technicians. This misunderstanding was due, 
in part, to familiarity of the technicians with other aircraft (mainly 757) and contributed 
to a lack of adequate briefing on the status of the spoilers during the shift handover. The 
locked spoiler was not detected during standard pilot functional checks. 
The full text of the investigation can be found in AAIB relato 2/952 and a synopsis can 
be found in the AAIB website. 
9.1.2.1.6 NTSB/SIR-94/02. Northwest Airlines, B747, N637US, Narita, March 
1994 
On March 1st, 1994, a B747 landed at Narita Airport, Japan, with the front of the No.1 
engine touching the ground. A fire developed but was quickly extinguished and there 
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were no casualties. During maintenance, the No.1 pylon aft diagonal brace primary 
retainer had been removed but not re-installed. The NTSB special investigation relato3 
findings included: 
a) “maintenance and inspection personnel who worked on the airplane were not 
adequately trained and qualified to perform the required maintenance and 
inspection functions. Critical functions had been taught by on-the-job training 
and were not standardized or formalized in an initial or recurrent training 
program”. 
b) “The ‘OK to close’ inspection of the pylon area was hampered by inadequate 
lighting and perceived dangers of the scaffolding”. 
c) “The CITEXT used by [the airline] was inadequate”. 
d) “The work environment for the heavy maintenance of the airplane was 
inadequate and contributed to an error-producing situation for the workers”. 
9.1.2.1.7 AAIB/ AAR 3/96, British Midland, B737-400, G-OBMM, Daventry, 
February 1995 
In February1995, a Boeing 737-400 suffered a loss of oil pressure on both engines. The 
aircraft diverted and landed safely at Luton Airport The investigation discovered that 
the aircraft had been subject to borescope inspections on both engines during the 
preceding night and the high pressure (HP) rotor drive covers had not been refitted, 
resulting in the loss of almost all the oil from both engines during flight. 
The line engineer was originally going to carry out the task, but, for various reasons, he 
swapped jobs with the base maintenance controller. The base maintenance controller 
did not have the appropriate paperwork with him. The base maintenance controller and 
a fitter carried out the task, despite many interruptions, but failed to refit the rotor drive 
covers. No ground idle engine runs (which would have revealed the oil leak) were 
carried out. The job was signed off as complete. 
The full text of the investigation can be found in AAIB relato 3/961 and in the AAIB 
website2. A detailed discussion of the incident can be found in Professor James 
Reason’s book “Managing the Risks of Organizational Accidents”3. 
9.1.2.1.8 AAIB Bulletin 5/97, British Airways, B747, GBDXK, Gatwick, 
November 1996 
The 4L door handle moved to the ‘open’ position during the climb. The Captain elected 
to jettison fuel and return to Gatwick. An investigation revealed that the door torque 
tube had been incorrectly drilled/fitted. The Maintenance Manual required a drill jig to 
be used when fitting the new undrilled torque tube, but no jig was available. The LAE 
and Flight Technical Liaison Engineer (FTLE) elected to drill the tube in the workshop 
without a jig, due to time constraints and the operational requirement for the aircraft. 
The problem with the door arose as a result of incorrectly positioned drill holes. 
9.1.2.1.9 AAIB Bulletin 7/2000. Airbus A320; G-VCED; 20/1/2000 
As the A320 rotated for take-off, both fan cowl doors detatched from the No 1 engine 
and struck the aircraft. It is likely that the doors had been closed following maintenance 
but not latched. There are no conspicuous cues to indicate an unlatched condition, and 
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no flight deck indication. Similar incident have occurred on at least 7 other occasions. 
9.1.2.1.10 Lufthansa A320 incident, 20 March 2001 
During maintenance, two pairs of pins inside one of the elevator/aileron computers were 
cross connected. This changed the polarity of the Captain’s side stick and the respective 
control channels, bypassing the control unit which might have sensed the error and 
would have triggered a warning. Functional checks post maintenance failed to detect the 
crossed connection because the technician used the first officer’s side stick, not the 
pilot’s. The pilots’ pre-flight checks also failed to detect the fault. The problem became 
evident after take-off when the aircraft ended up in a 21° left bank and came very close 
to the ground, until the co-pilot switched his sidestick to priority and recovered the 
aircraft. 
9.1.2.2 BREVE RESUMO DAS CONCLUSÕES 
Em vários destes casos, concretamente no do BAC 1-11, A320 e B-737, os técnicos 
envolvidos eram considerados pelas respectivas companhias como qualificados, 
competentes e fiáveis e os incidentes foram caracterizados por : 
 Haver pouco pessoal; 
 Existirem pressões de tempo; 
 Todos os erros terem ocorrido no período da noite; 
 Envolvimento de alternância de turnos ou de tarefas; 
 Envolvimento de supervisores a realizar tarefas longas; 
 Ocorrência de interrupções; 
 Existência de um elemento de “pode ser feito”; 
 Falha em utilizar informação ou procedimentos aprovados; 
 Existência de manuais confusos; 
 Inadequação de pré-planeamento, equipamento ou componentes 
9.1.2.2.1 Estudo Desenvolvido do Caso do Pára-Brisas do AAIB/AAR 1/92, 
British Airways BAC 1-11, G-BJRT, Didcot, June 1990 
Acidente com o BAC1-11, voo 5390 da British Airways, no Reino Unido, 10 de Junho 
de 1990, durante um voo regular de Birmingham, Inglaterra, para Málaga, Espanha, 
com 81 passageiros e 6 tripulantes. 
Uma vez em linha de subida, ambos os pilotos tiraram o cinto dos ombros e o 
comandante alargou o cinto de segurança. 
Às 07:33 o avião estava ainda a 17.300 pés quando se ouviu um grande estrondo e a 
fuselagem encheu-se com névoa de condensação. O para