No exame físico, o pediatra deve ter atenção especial à avaliação da pele, mucosas, fâneros, região genital, anal, oral e locais de inserção de cat...

No exame físico, o pediatra deve ter atenção especial à avaliação da pele, mucosas, fâneros, região genital, anal, oral e locais de inserção de cateteres, visando a identifi cação do foco infeccioso2,5. Os sinais infl amatórios e os possíveis focos de infecção podem estar ausentes nos pacientes com neutropenia devido a resposta diminuída à infl amação. A presença de dor, ou eritema local, mesmo que discretos, podem sinalizar a possibilidade de infecção. Os sinais visuais de infl amação podem se tornar evidentes somente quando hou ver a recuperação da contagem de neutrófi los. Assim, a realização de exame físico seriado é essencial nesses pacientes2.

• Laboratorial e por imagem
Hemograma completo, provas de função renal e hepá tica, eletrólitos, lactato, proteína C reativa, procalcitoni na (quando disponível), exame qualitativo de urina em menores de 5 anos de idade, hemocultura e cultura de secreções ou de feridas, quando presentes, são fun damentais na avaliação desses pacientes. A urocultura pode ser útil em meninas com neutropenia febril ou em crianças pequenas que podem não se queixar de sinto mas urinários5,7,12,24. A aspiração ou biópsia está indica da em crianças com lesões cutâneas e de tecidos mo les, devendo ser enviadas para microbiologia, cultura, histologia e citologia22. A hemocultura deve ser coletada imediatamente, e deve ser retirada de cada lúmen do cateter, quando este acesso estiver disponível1,2.

O raciocínio clínico para solicitar cultura do cateter cen tral e, também do sangue periférico é diferenciar uma infecção relacionada ao cateter, de uma bacteremia de outra fonte, e orientar a decisão sobre a retirada ou não do cateter central. A infecção sanguínea relacionada ao cateter pode ser diagnosticada se a contagem de co lônias do sangue obtido do cateter for pelo menos três vezes superior à obtida do sangue periférico, ou se a cultura obtida do cateter for positiva pelo menos duas horas antes da coletada do sangue periférico, quando utilizado o sistema de leitura contínuo. No entanto, como as recomendações para o tratamento das infecções re lacionadas ao cateter central e para a bacteremia de outras fontes são semelhantes, muitas instituições não recomendam a cultura rotineira do sangue periférico, mesmo que as culturas obtidas do sangue periférico se jam necessárias para confi rmar o diagnóstico de infec ção relacionada ao cateter23,25,26.

A obtenção de mais de uma hemocultura é útil na in terpretação dos resultados. A bacteremia verdadeira é mais provável, do que contaminação, se houver cres cimento bacteriano em duas ou mais amostras27,28. Li e revelou que valor preditivo po sitivo da β-D-glucano foi de 49% (IC 95%: 32-66%) e 5 DIRETRIZES PARA O MANEJO INICIAL DA NEUTROPENIA FEBRIL, APÓS QUIMIOTERAPIA, EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM CÂNCER Sociedade Brasileira de Pediatria o valor preditivo negativo de 96% (IC 95%: 89-99%), prejudicando sua utilidade clínica36. Outro estudo pu blicado por Koltze e e colaboradores, avaliando pa cientes pediátricos submetidos ao transplante alogê nico de medula óssea mostrou baixo valor preditivo positivo, tornando sua utilidade limitada37.

– Não utilizar Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) para fungos no sangue: forte recomendação, mode rada qualidade de evidência. Com a PCR é possível detectar o DNA do agente causador da doença por meio da replicação in vitro de uma sequência alvo característica do microrganismo pesquisado. A base para forte recomendação contra seu uso são os po bres valores preditivo positivo e preditivo negativo, os quais não são sufi cientemente altos para serem cli nicamente úteis. Outro problema a ser considerado neste exame é a falta de padronização da técnica, atribuída principalmente à grande quantidade de al vos moleculares e amostras biológicas que podem ser utilizadas. Além disso, o tipo de plataforma mo lecular escolhida e as variações quanto aos métodos de extração e purifi