A isquemia intestinal (trombose mesentérica) é causa frequente de dor incaracterística no abdome do idoso. E para piorar, dá poucos sinais no exame...

A isquemia intestinal (trombose mesentérica) é causa frequente de dor incaracterística no abdome do idoso. E para piorar, dá poucos sinais no exame físico abdominal. Quando chama atenção no exame físico agitação, torpor, taquicardia, estaremos com sinais insidiosos de sepse e retenção hídrica. Estes sintomas são típicos de peritonite, nas formas em que há perfuração de alças ocas, ou processos inflamatórios agudos intestinais, mas nestes casos, teremos irritação peritoneal no exame físico, ou melhor DB+ localizado ou difuso. Assim não sobra nenhuma outra hipótese para o caso acima, a não ser isquemia intestinal. Pancreatite poderia gerar alguma confusão, pois o processo é retroperitoneal, e desta forma também não costuma deixar sinais clínicos no exame físico abdominal, porém dor em faixa, vômitos, sinais de Cullen, Grey-Turney podem aparecer e ajudar ao diferencial no momento do diagnóstico.

a) Este paciente de 70 anos, cardiopata, apresenta quadro de dor abdominal de início súbito, de grande intensidade, difusa com predomínio nas regiões periumbilical e epigástrica, tem como diagnóstico mais provável isquemia mesentérica. Observe que a dor abdominal é fora de proporção com os achados do exame físico do abdome. Por isso mesmo se diz, “em todo paciente com dor abdominal intensa e prolongada, mas com o exame clínico do abdome normal ou pouco significativo” deve ser levantada a suspeita de isquemia intestinal aguda. A suspeita deve aumentar se o paciente for idoso, com história de cardiopatia, arritmia cardíaca ou sinais de aterosclerose avançada. Neste caso, os dados são todos compatíveis com esse diagnóstico. Resposta a.
b) A colonoscopia deve ser evitada na avaliação dos quadros agudos pelo risco de perfuração do cólon inflamado, quer pelo manuseio do aparelho, desfazendo bloqueios peritoneais, quer pela insuflação de ar, determinando hiperpressão intraluminal. Nos casos em que o diagnóstico de diverticulite aguda está indefinido, é possível considerar o uso da sigmoidoscopia flexível, de forma limitada, cautelosa, com mínima insuflação e sem emprego de força para vencer resistências à progressão do aparelho. Resposta b.
c) Neste paciente, enquanto você procura afastar outras causas de abdome agudo, as medidas iniciais devem incluir reposição volêmica e antibióticos. Caso a arteriografia possa ser realizada e não retarde o procedimento cirúrgico, essa deve ser realizada. A operação oferece a melhor chance de tratamento bem sucedido. A laparotomia exploradora permite a confirmação rápida do diagnóstico e a exclusão de outras doenças. Se todo o intestino estiver francamente necrótico, a probabilidade de sobrevida é praticamente nenhuma, e não se deve fazer outro tipo de tratamento, na maioria das vezes. Se houver uma necrose intercalada ou segmentar ou ainda isquemia generalizada que pareça ser reversível, disseca-se a artéria mesentérica superior, na base do mesocólon transverso. A pulsação e o fluxo são avaliados na artéria principal e em seus ramos, utilizando a ultrassonografia com Doppler perioperatório. Em geral, o êmbolo provoca uma oclusão acessível distal em relação à origem da artéria mesentérica superior, alojando-se no primeiro ponto de bifurcação da artéria. Na maioria das vezes, a artéria mesentérica superior proximal deve ser aberta longitudinalmente, realizando-se uma tromboembolectomia e utilizando-se um remendo para fechar a artéria. Se a artéria estiver macia e li